Matériel et méthodes
II. Période et type de l’étude :
Notre travail est une étude descriptive rétrospective portant sur une série de huit patients traités dans notre service pour une perforation de l’œsophage durant une période de 6 ans allant décembre 2010 à décembre 2016
III. Observations :
1. Observation n°:1
+Mr.: G.M +Age: 64ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : diabète type 2 sous anti diabétiques oraux. Résection prostatique en 2006.
+HDM : notre patient était suivi dans le service de gastro-entérologie de HMI M5 RABAT pour achalasie diagnostiquée sur des données cliniques endoscopiques et manométriques.
Il a bénéficié d’une dilation œsophagienne endoscopique le 03/12/15 vers 13h. Le soir, le malade a présenté une discrète douleur basi-thoracique et l’examen clinique a révélé un emphysème sous-cutané diffus intéressant la région cervicale. L’abdomen était souple, l’examen pleuro-pulmonaire était
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normal et il n’y avait pas de fièvre. Le bilan biologique était à la limite de la normale. Le scanner thoraco-abdominal (fig.1) fait en urgence a montré un pneumomédiastin diffus avec rupture œsophagienne. Le diagnostic de perforation endoscopique de l’œsophage est retenu et le malade est mis d’emblée sous antibiothérapie à large spectre (ciproxine + gentamycine+ Flagyl). Arrêt de l’alimentation orale et mise en place d’une sonde gastrique en aspiration douce et d’une sonde vésicale.
Le lendemain matin, le malade est toujours apyrétique mais devient légèrement polypnéique. L’emphysème sous cutané est resté stable. Par contre le bilan biologique de contrôle a montré :
- NFS : HB : 11.5g/dl GB : 11200 E/mm³ PLQ : 140000 E/mm³.
- Fonction rénale : urée : 0.71 g/l ; créatinine : 18 mg/l. - CRP : 431.2mg/l
- TP : 78% ; TCA : 34.2 - Glycémie : 3.12g/l
- NA+ :141 meq/l ; k+ :4meq/l ; cl- :112meq/l
L’opacification œsogastrique aux hydrosolubles (fig.2) a confirmé la perforation de l’œsophage avec une collection du PC en sus diaphragmatique gauche.
Devant cette aggravation clinique (polypnée) et biologique (insuffisance rénale, CRP) nous avons décidé d’opérer le malade.
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Figure 1 : TDM thoracique montrant le pneumo médiastin, l’œsophage perforé et l’emphysème sous cutanée. Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
Figure 2 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne avec collection sus diaphragmatique gauche.Service de chirurgie viscérale
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+Traitements :
Admission au bloc le 4/12/16 vers midi, soit moins de 24 heures après la perforation. Après l’installation, monitorage, VVP, ligne artérielle, induction, intubation sélective gauche, le malade est abordé par une thoracotomie basse passant par le 7ème espace intercostal gauche.
Le médiastin postérieur est en médiastinite avec issue de pus et de liquide digestif.
La dissection de l’œsophage a objectivé une rupture d’environ 25 mm de longueur longitudinale sur le bord latéral gauche du tiers inférieur.
Après une toilette abondante au sérum et à la Bétadine, on a réalisé undébridement des berges de la plaie œsophagienne avec une suture en deux plans avec des points séparés au PDS 3/0. Les sutures ont été renforcées par un lambeau de la plèvre mediastine avec interposition d’une mèche hémostatique de Surgicel.
La thoracotomie a été fermée sur un drainage large médiastinal et pleural. Une jéjunostomie d’alimentation a été mise en place par unemini-laparotomie sus ombilicale.
Le patient fut transféré en réanimation chirurgicale intubé ventilé avec une fréquence cardiaque à 145 bat/min et une TA à 134/66 mmHg sous faibles doses de noradrénaline. Il est mis sous antibiothérapie à large spectre visant les germes nosocomiaux : Tazocilline + Amiclin + Triflucan.
+Suites post opératoires : L’évolution en réanimation a été marquée par une amélioration clinique avec sevrage de la noradrénaline à J1 et extubation du
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malade à J3 de l’intervention. La cinétique de la CRP a été en baisse passant de 431 à 87 mg/l.
Les drains thoraciques ont ramené un liquide louche de faible quantité les premiers jours avant de se tarir, ils ont été enlevés au 4ème jour.
Le malade est resté en réanimation pendant 10 jours avant d’être transféré dans le service. L’alimentation entérale est poursuivie par la sonde de jéjunostomie. Un transit à la gastrograffine de contrôle est réalisé à j15, il à montré une petite fuite dans le médiastin mais sans retentissement clinique. L’alimentation orale liquide et semi-liquide est autorisée à partir de la 3ème semaine.
Le malade a quitté l’hôpital à j 24 de l’intervention. A 2 mois de la perforation, le contrôle clinique a retrouvé un malade asymptomatique qui s’alimente normalement par voie orale sans signes de dysphagie avec une prise de poids d’environ 4kg. La sonde de jéjunostomie a été enlevéeau 3ème mois.
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Figure 3 : vue opératoire de la perforation. Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
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2. Observation n°:2
+Mr.:I.E2011 +Age : 65 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : tabagique chronique à raison de 20 P/A
+HDM : Le malade était victime d’un accident domestique suite à une chute sur un objet contondant, il s’est fait blessé au niveau de la partie inférieure droite du cou.
+L’examen clinique à l’admission 3 heures après la blessure, a trouvé un patient anxieux conscient avec un GCS 15/15, stable sur le plan hémodynamique avec une TA 110/70 mm Hg. Il souffrait de douleurs cervicales avec une légère dyspnée sans fièvre.
L’examen du cou a montré une plaie franche de 1,5 cm de longueur au niveau de la partie inférieure droite du cou sur le bord latéral droit du relief de la trachée avec issue de salive associée à un discret emphysème sous-cutané cervical droit. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
+Examens paracliniques:
- FOGD : montre uneplaie punctiformesur la paroi antérieure de l’œsophage cervical à 16 cm des arcades dentaires.
- TDM cervico-thoracique : solution de continuité au niveau du bord latéral droit de la trachée cervicale.
- Le transit à la gastrograffine a montré une petite fuite de l’œsophage cervical.
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- Bilan biologique : est sans particularité
+Traitements : Admission au bloc, installation, monitorage, VVP, ligne artérielle, induction, intubation.
Après une cervicotomie antérieure de Kocher, on a noté la présence d’une plaie du lobe droit de la thyroïde d’où la réalisation d’une lobectomie droite pour une meilleure exposition. La dissection minutieuse a mis en évidence une plaie trachéale entre 2 et 3 anneaux trachéaux sans pouvoir retrouver la plaie œsophagiennevraisemblablement cachée derrière la face postérieure de la trachée et dont un acharnement pour la retrouver aurait causé des dégâts trachéaux.
+Suites post opératoires : Les suites opératoires étaient simples avec ablation des drains et reprise de l’alimentation liquide à partir du 5ème jour après un test au bleu de méthylène négatif.
3. Observation n°:3
+Mr.: A.E2014 +Age: 28ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : Sans antécédents
+HDM : Notre patient avait été victime d’un accident de la voie publique avec tétraparésie sur fracture du corps de C6. Il avait bénéficié d’une ostéosynthèse cervicale par voie antérieure avec mise en place d’une plaque de Louis. Les suites opératoires étaient marquées par la survenue à j+3 d’un abcès cervical du site opératoire avec choc septique. Le patient a été opéré en urgence
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avec mise àplat de l’abcès avec lavage et drainage large puis le malade est transféré en réanimation chirurgicale. Une antibiothérapie à large spectre a été prescrite avec des soins locaux biquotidiens associée à une oxygénothérapie hyperbare. A partir de J2 de la mise à plat de l’abcès, on a assisté à une réduction importante de l’écoulement purulent laissant place à un liquide plus clair contenant de la salive faisant suspecter une brèche du tractus digestif.
- La tomodensitométrie du rachis cervical avec opacification œsophagienne montrait une fistule dirigée de l’œsophage à la peau.
- La fibroscopie digestive objectivait une perforation œsophagienne.
On était donc devant une perforation œsophagienne cervicale secondaire à la chirurgie du rachis cervical avec abcès des parties molles cervicales et choc septique.
L’évolution était favorable sous traitement médical et alimentation entérale par jéjunostomie d’alimentation. On a assisté à la transformation de l’abcès cervical en une fistule oeso-cervicale productive sans aucune tendance à la fermeture spontanée. La décision de réopérer le malade a été retenue.
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Figure 4 : Fistule cutanée
Le patient a été opéré 2 mois après la chirurgie rachidienne. Il a été abordé par une cervicotomie latérale droite. L’exploration chirurgicale a trouvé effectivement une ouverture de la face antérolatérale droite de l’œsophage cervical, en regard du matériel d’ostéosynthèse qui n’était ni infecté ni altéré (Fig. 5).
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Figure 5 : La perforation de l’œsophage cervical sur matériel d’ostéosynthèse cervical
+Traitements : Le traitement a consisté en une suture directe de la perforation suivie d’une interposition d’un lambeau du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) droit (Fig. 6).
+Suites post opératoires immédiates : Les suites opératoires étaient simples, le contrôle par un transit œsophagien à la gastrograffine réalisé deux semaines après montrait l’absence de fistule, ce qui permettait le début d’une alimentation liquide par voie orale.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : Un deuxième contrôle réalisé un mois plus tard, ne montrait ni fistule ni sténose de l’œsophage cervical.
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Figure 6 : Perforation œsophagienne suturée et renforcée par un lambeau du muscle sterno-cléido-mastoïdien droit
4. Observation n°:4
+Mr.: S.N +Age : 24 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : sans antécédentsnotables et sans habitudes toxiques
+HDM : c’est un patientchez qui on a découvert de façon fortuite, sur une radiographie thoracique de face, une opacité de l’angle cardiophrénique gauche de tonalité hydrique. La TDM thoracique a révélé qu’il s’agit d’une masse kystique à paroi épaisseprenantlégèrement le produit de contraste. Cette masse est située entre le péricarde, l’aorte descendante et le diaphragme. Cette masse a été abordée par thoracoscopie avec résection de la partie apparente du kyste qui était très adhèrent au structure de voisinage tout en laissant le fond du cocotier du kyste avec destruction de sa muqueuse par coagulation au bistouri électrique
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monopolaire. A J3 le drain thoracique commence à ramener un liquide franchement purulent avec installation d’un syndrome infectieux clinique et biologique avec choc septique. Devant l’aggravationde l’état du patient, il a été repris par thoracotomie classique. L’exploration avait trouvé une cavité pleurale pleine de pus et de fausses membranes ; après aspiration et toilette pleurale, on a découvert une plaie au niveau de la face antérieure du tiers inferieur de l’œsophage.
Figure 7 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne Service de chirurgie viscérale 1HMIMV
+Traitement : La plaie œsophagienne, dont les berges étaient saines, a été suturée endeux plans et couverte par un lambeau pédiculé du muscle intercostal prélevé lors de la thoracotomie. Une jéjunostomie d’alimentation a été réalisée en même temps et une sonde gastrique a été laissée en place.
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+Suites post opératoire immédiates : amélioration progressive du patient aussi bien sur le plan clinique que biologique. Le patient est sorti de l’hôpital à J+15 et l’alimentation orale liquidienne a été maintenue pendant 1 mois.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : un control TOGD réalisé avait montré une petite fuite du produit de contraste mais sans conséquences cliniques se qui nous avait poussé à prolonger l’alimentation liquidienne pendant 1 mois supplémentaire. Un nouveau contrôle TOGD réalisé à 2mois avait été normal et sans notion de sténose œsophagienne et le patient a été autorisé à reprendre progressivement l’alimentation oral normale. Le control à 6 mois était satisfaisant puis le malade a été perdu de vue.
5. Observation n°:5
+Mr.: S.Z +Age : 54 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : Cholécystectomie pour cholécystite aigue opéré par voie médiane sus ombilicale en 2009.
Suivie pour reflux gastro-œsophagien résistant au traitement médical depuis 1an.
+HDM : notre patient avait un reflux gastro-œsophagien résistant au traitement médical depuis 1 an et chez qui L'indication chirurgicale était posée. Il était programmé pour une fundoplicature de Nissen.
En per-opératoire, l’abord de la région hiatale était difficile et laborieux en raison des adhérences et la rétraction du bas œsophage. Lors de la confection de
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la valve en s’aperçoit de l’issue d’un suintement noirâtre anormal de l’orifice hiatal. L’exploration minutieuse du bas œsophage a objectivé une petite plaie latérale gauche de l’œsophage abdominal étendue sur environ 0,5 cm avec un décalage entre la muqueuse et la musculeuse.
+Traitements : On a réalisé un débridement des berges avec une suture de la plaie œsophagienneen deux plans avec des points séparés au vicryl 3/0, renforcée par un manchonnage gastrique à la Nissen.
+Suites post opératoires immédiates : les suites opératoires étaient simples. L’alimentation orale est reprise à J6 après opacification aux hydrosolubles.
+Suivi au cours des consultations postopératoires : bonne évolution du reflux avec arrêt des IPP sans signe de dysphagie avec un suivi régulier.
6. Observation n°:6
+Mr.: T.A2011 +Age : 68 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédent : Sans antécédent particulier
+HDM : le 12-06-11 ; à son admission aux urgences, notre patient se plaignait de douleurs épigastriques survenues brutalement après un effort de vomissement apparue depuis 24 heures.
+Examen clinique à l’admission :
Les constantes hémodynamiques étaient conservées. On retrouvait une dyspnée avec des râles bronchiques à l'auscultation pulmonaire, un abdomen
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douloureux à la palpation profonde de la région épigastrique. L’examen cardio-vasculaire était sans particularité et le tout évoluant dans un contexte apyrétique
+Examens paracliniques:
- TDM thoraco-abdominale le 13-06-11: a montré un épaississement suspect du bas œsophage et du cardia associés à un pneumomédiastin et à un pneumopéritoine péri-gastrique.
Après ingestion de gastrograffine, on note un trajet fistuleux antérieur du bas œsophage, juste au dessus du cardia, avec petite collection en regard mesurant 38x24 mm. Epanchement pleural bilatéral de faible abondance.
- Bilan biologique : on retrouvait une hyperleucocytose à 11 000/mm 3 avec une CRP à 450 mg/l.
+Traitements : mise en place d’une sonde naso-gastrique placée en regard de la perforation et mise en aspiration douce.
Restriction diététique et hydrique Antibiothérapie : ciproxine 500mg/12h Augmentin 1g /8h
IPP : Mopral injectable 40mg Nutrition parentérale
La ponction du liquide pleural gauche a montré un liquide réactionnel non infecté.
+Suites post opératoires : L’évaluation clinique et biologique du malade après 24 heures de traitement médical conservateur énergique a montré une stabilité et surtout il n’avait pas d’éléments d’aggravation ce qui nous a incités à
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continuer le traitement médical. Le 23-06-11, soit 10 jours de son hospitalisation, on met en place une jéjunostomie d’alimentation.
La TDM de contrôle faite le 14-07-11 montre une évolution favorable avec absence de trajet fistuleux médiastinal et régression quasi-complète de la collection médiastinale inferieure avec disparition du pneumo-médiastin. Il persiste, par contre, l’épaississement circonférentiel du bas œsophage et du cardia qui a nettement diminué par rapport au dernier scanner. On a complété par une FOGD le 29-07-11 qui a objectivé une ulcération oeso-gastrique dont la biopsie était en faveur d’une oesogastrite subaiguë non spécifique.
L’alimentation orale liquide est reprise progressivement après un mois de traitement médical sans aucun incident avant de reprendre l’alimentation normale à partir de la 6ème semaine. La jéjunostomie a été enlevée à 3 mois.
A 6 mois de la perforation, le control endoscopique et scannographique était sans particularité. Le malade est toujours vivant et asymptomatique.
7. Observation n°:7
+Mr.: B.A2013 +Age : 35 ans. +Sexe : masculin.
+Antécédents : sans antécédent particulier.
+HDM : trois ans auparavant, notre patient avait commencé à ressentir des brulures épigastriques intermittentes, un an plus tard, il avait noté l’apparition d’une dysphagie initialement paradoxale. Progressivement, la dysphagie s’était étendue aux solides avec une perte pondérale croissante. Le diagnostic
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d’achalasie a été retenu sur les données cliniques, radiologiques, endoscopiques et manométriques.
Le patient est référé dans notre service pour une prise en charge chirurgicale. Nous avons opté pour la réalisation d’une seromyotomie de Heller par voie laparoscopique. Après l’installation, le patient a été abordé par 5 trocarts. La région hiatale a été exposée et l’œsophage inférieur a été exposé uniquement sur ses faces antérieures et latérales. La seromyotomie a été réalisée au crochet dissecteur sur une longueur d’environ 6 cm sur l’œsophage et 2cm sur le cardia et l’estomac. Au cours de l’affinement de la myotomie au crochet, on provoque une petite brèche de la muqueuse d’environ 5mm située sur l’œsophage diaphragmatique.
+Traitement : la constatation de la brèche au niveau de la partie inférieure de l’œsophage a conduisait à une conversion en une laparotomie médiane sus ombilicale avec suture de la brèche par des points séparés au PDS 5/0 renforcés par une fundoplicature partielle antérieure de type Dor pour colmater la brèche.
+Suites post opératoire immédiates : les suites opératoires étaientsimples. L’alimentation orale liquide est reprise à J6 après vérification par le transit aux hydrosolubles qui n’a pas montré de fistule. L’évolution à moyen terme était excellente avec disparition de la dysphasie.
8. Observation n°:8
+Mr.: H.S2015 +Age : 50 ans. +Sexe : masculin.
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+Antécédents : Patient suivi pour achalasie depuis 4 ans. Il a bénéficié de deux séances de dilatation pneumatique. L’évolution était favorable après la première séance avec régression nette de la dysphagie. Cette rémission a durée quelques semaines avant la réapparition et l’aggravation progressive de la dysphagie. Une deuxième séance de dilatation a été faite avec les mêmes résultats à court terme puis récidive rapide de la symptomatologie.
+HDM : vue l’échec de la dilatation pneumatique ; notre patient a été proposé pour une seromyotomie de Heller par voie laparoscopique.
La région hiatale, l’œsophage abdominal et thoracique inférieur ont été exposés. La seromyotomie a été réalisée sur l’œsophage au crochet dissecteur sans incident. La seromyotomie sur le versant gastrique était plus difficile et le plan sous muqueux n’était pas bien évident. Lors de la myotomie des fibres circulaires au crochet monopolaire on a provoqué une brèche muqueuse de quelques millimètres.
+Traitements : la perforation muqueuse œsophagienne a été réparée sous cœlioscopie, sans convertir, par deux points séparés au PDS 4/0 avec renforcement par une fundoplicature partielle antérieure type Dor.
+Suites post opératoires immédiates : étaient simples avec une bonne évolution.
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