Liste des abréviations PO : Perforation œsophagienne HB : Hemoglobine GB : Globule blanc PLQ : Plaquette CRP : Protéine c réactive TP : Taux de prothrombine GSC : Score de Glasgow
FOGD : Fibroscopie oeso-gastro-duodenale
TDM : Tododensitométrie
Vvp : Voie veineuse périphérique
HDM : Histoire de la maladie
C : Vertèbre cervicale
T : Vertèbre thoracique
L : Vertèbre lombaire
AD : Arcade dentaire
IPP : Inhibiteurs de la pompe à proton
TRt : Traitement
RGO : Reflux gastro œsophagien
TA : Tension artérielle
PC : Produit de contraste
P/A : Paquet année
Liste des figures
Figure 1 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne avec
collection sus diaphragmatique gauche.
Figure 2 : TDM thoracique montrant le pneumo médiastin, l’œsophage perforé
etl’emphysème sous cutanée.
Figure 3 : vue opératoire de la perforation Figure 4 : Fistule cutanée
Figure 5 : La perforation de l’œsophage cervical sur matériel d’ostéosynthèse
cervical
Figure 6 : Perforation œsophagienne suturée et renforcée par un lambeau
dumuscle sterno-cléido-mastoïdien droit
Figure 7 : transit de l’œsophage montrant une fuite œsophagienne Figure 8 : la répartition des patients en fonction de l’âge
Figure 9:topographie de la perforation dans notre série
Figure 10 : Le délai entre l’apparition des symptômes et l’initiation du
traitement.
Figure 11 : le pourcentage des différents signes cliniques. Figure 12 : Examens de confirmation de la perforation Figure 13 : Anatomie descriptive de l’œsophage Figure 14 : Rapports de l’œsophage
Figure 15 : schéma d’une vue droite du contenu thoracique montrant les
Figure 16 : vascularisation de l’œsophage Figure 17 : Innervation de l’œsophage
Figure 18 : coupe histologique de la paroi œsophagienne
Figure 19 : représentation schématique du péristaltisme primaire enregistré par
manométrie intraluminale
Figure 20 : Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la
perforation. En ordonnée, pourcentage de présence au moment du diagnostic.
Figure 21 : Traitement endoscopique d’une perforation œsophagienne.
Figure 22 : Phrénotomie radiaire par voie abdominale sous protection de l’index
refoulant le péricarde (A, B).
Figure 23 : technique de suture
Figure 24 : Lambeau musculo-cutané du grand pectoral
Figure 25 : Lambeau musculaire du sterno-cléido-mastoïdien. Figure 26 : Lambeau de la plèvre pariétal
Figure 27 : Lambeau gastrique
Figure 28 : Lambeau du muscle intercostal Figure 29 : Lambeau diaphragmatique
Figure 30 : Renforcement de la suture par une fundoplicature de 360 Figure 31 : Exclusion œsophagienne bipolaire
Figure 32 : Arbre décisionnel. Traitement chirurgical d’une perforation de
Figure 33 : Arbre décisionnel. Traitement chirurgical d’une perforation de
l’œsophage thoracique
Figure 34 : Arbre décisionnel. Traitement d’une perforation de l’œsophage abdominal
Liste des tableaux
Tableau 1 : les étiologies de la perforation de l’œsophage dans notre série
Tableau 2: tableau récapitulatif des traitements chirurgicaux de la perforation
œsophagienne
Tableau 3: caractéristiquesdémographiques dans la littérature.
Tableau 4 : Etiologies des perforations œsophagiennes. Analyse de la
littérature.
Tableau 5: délai entre l’apparition des symptômeset le traitement Sommaire
Introduction ...1 Matériel et méthodes ...3
I. Objectif de l’étude : ...4 II. Période et type de l’étude : ...4 III. Observations : ...4 Résultats ... 23 I. Données épidémiologiques ... 24 1. Age : ... 24 2. Sexe : ... 24 II. Etiologies ... 25 III. La topographie de la perforation : ... 26 IV. Présentations cliniques ... 26 1. Délai préthérapeutique : ... 26 2. Signes cliniques : ... 27 V. Examens paracliniques : ... 29 1. Tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale ... 29 2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) ... 29 3. Endoscopie œsophagienne ... 29 VI. Traitements : ... 30 1. Traitement médical: ... 30 1.1. Traitement médical exclusif... 30 1.2. Traitement médical de préparation à la chirurgie ... 30 2. Traitement chirurgical : ... 31 2.1. Voies d’abord ... 31 2.2. Gestes opératoires ... 31 VII. Suites opératoires immédiates : ... 33 VIII. Evolution : ... 33
Discussion... 34
I. Anatomie ... 35 1. Anatomie descriptive de l’œsophage ... 35
1.1. Limites ... 35 1.2. Direction ... 35 1.3. Longueur ... 35 1.4. Forme ... 36 2. Rapports: ... 37 2.1. L’œsophage cervical: ... 37 2.2. L’œsophage thoracique : ... 38 2.3. L’œsophage diaphragmatique : ... 39 2.4. L’œsophage abdominal : ... 39 2.5. Les espaces celluleux qui entourent l’œsophage ... 39 3. Vascularisation et innervation de l’œsophage ... 43 3.1. Les artères ... 43 3.2. Les veines ... 45 3.3. Lymphatiques ... 45 3.4. Nerfs ... 46 4. Histologie : ... 49 II. Physiologie de l’œsophage ... 51 1. La déglutition : péristaltisme primaire ... 51 1.1. Le temps pharyngien : ... 51 1.2. Le temps œsophagien : ... 52 2. Le péristaltisme secondaire : ... 53 3. La fonction du sphincter œsophagien supérieur : ... 53 4. Le péristaltisme du corps œsophagien : ... 53 5. Fonction du sphincter œsophagien inférieur : ... 53 III. Rappel historique... 55 IV. Epidémiologie ... 55 V. Etiopathogénie. ... 57 VI. Physiopathologie ... 59 1. Propagation de la médiastinite. ... 59 2. Conséquences ... 60
VII. Etiologies ... 61 1. Perforations iatrogènes ... 61 1.1. Perforation per-endoscopique ... 61 1.2. Traumatismes opératoires ... 62 1.3. Intubation trachéale ... 63 1.4. Sonde gastrique ... 64 1.5. Échographie trans-œsophagienne... 64 1.6. Sonde de Blakemore ... 65 2. Corps étrangers... 65 3. Traumatismes pénétrants ... 66 4. Rupture spontanée ... 66 5. Caustiques ... 68 6. Barotraumatismes ... 68 VIII. Présentation clinique ... 69 1. Les signes cliniques ... 69 2. Formes cliniques ... 71 3. Diagnostic différentiel ... 73 IX. Examens complémentaires ... 74 1. Radiologie conventionnelle ... 74 2. Tomodensitométrie (TDM) cervico-thoraco-abdominale ... 76 3. Transit œsogastroduodénal (TOGD) ... 77 4. Endoscopie œsophagienne ... 78 5. Tests biologiques ... 79 X. Evolution : ... 79 XI. Traitements ... 81 1. Traitement médical ... 81 1.1. Indications ... 81 1.2. Modalités pratiques ... 82 2. Radiologie interventionnelle ... 83 3. Traitements endoscopiques ... 84
3.1. Prothèses endoscopiques ... 84 3.2. Clips endoscopiques ... 85 3.3. Collage endoscopique ... 85 4. Traitements Chirurgicaux ... 87 4.1. Voie d’abord et exposition de l’œsophage ... 87 4.1. Abord cervical ... 87 4.2. Abord thoracique ... 88 4.3. Abord abdominal ... 90 4.2. Les techniques chirurgicales ... 91 5. Indications ... 109 5.1. Perforation de l’œsophage cervical ... 109 5.2. Perforations de l’œsophage thoracique ... 111 5.3. Perforation de l’œsophage abdominal ... 113 XII. Les complications : ... 115 XIII. Pronostic ... 116
Conclusion ... 118 Résumés ... 120 Référencesbibliographiques ... 124
1
2
La perforation de l’œsophage est un accident qui se traduit par la survenue d’une déchirure ou d’une rupture de l’œsophage au décours d’une instrumentation, d’un effort de vomissement, de l’ingestion d’un corps étranger, d’une procédure chirurgicale ou d’un traumatisme externe. [1]
La perforation de l’œsophage est une pathologie dont l’incidence a nettementaugmenté ces dernières années, du fait de la généralisation de l’endoscopie diagnostique et Interventionnelle qui en sont devenues les causes principales.
Elle est considérée comme la plus sérieuse et la plus rapidement fatale de toutes les perforations du tractus digestif. [2]
Malgré les progrès récents de la réanimation, des moyens diagnostiques et du traitement, la mortalité globale des perforations de l’œsophage reste proche de 15% à 30%,surtout en relation avec les complications septiques rapidement extensives [3].
Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité du diagnostic et du choix du traitement instauré en première ligne. Cependant, les options thérapeutiques sont variées et aucune ne fait l’unanimité [2].
A travers notre étude d’une série de 8 observations cliniques, nous essayerons de mettre l’accent sur les différents tableaux cliniques des perforations œsophagiennes, décrire les moyens thérapeutiques et confronter des résultats obtenus à ceux de la littérature.
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