Perforations iatrogènes

1.1. Perforation per-endoscopique

L’endoscopie digestive haute est le principal pourvoyeur de PO (plus de la moitié des cas recensés :J-Jougon[15]55% des cas, N.Cheynel [16]52%des cas, Joseph zengo [20]68% des cas,) Alors que dans notre série elle ne représente que 12.5% de l’ensemble des étiologies(1seul cas).

Si le risque de perforation est faible au cours de l’endoscopie diagnostique (1 pour 2500 à 1 pour 11 000) [27][28], il est nettement augmenté pour l’endoscopie interventionnelle. Les techniques les plus à risque sont la dilatation pneumatique ou par bougies, le laser et la sclérothérapie [29].Dans notre série, la dilatation pneumatique était la cause de la perforation.

L’œsophage présente des zones de fragilité anatomiques qui sont le site privilégié des perforations instrumentales.

La région considérée comme la plus à risque est représentée par le triangle de Killian, délimité par le muscle constricteur inférieur du pharynx en haut et le muscle cricopharyngé en bas ; à cet endroit, la muqueuse postérieure de l’œsophage n’est pas protégée par une musculeuse et n’est séparée de l’espace rétro-œsophagien que par le fascia buccopharyngé.

Des ostéophytes cervicaux, une cyphose ou une hyperextension du cou tendent à fragiliser encore cette région.

62

Par ailleurs, plusieurs zones de rétrécissement physiologique de la lumière œsophagienne sont particulièrement exposées au risque de perforation : au-dessus du cardia, en regard de l’arche aortique et de la bronche souche gauche.

L’endoscopie sur œsophage pathologique est plus à risque de perforation. Le manque d’expérience de l’opérateur est aussi un facteur de risque [28]. Le risque de perforation est augmenté en cas de dilatation endoscopique sur œsophage cancéreux, caustique et plus généralement sur des structures dites « complexes », c’est-à-dire qui ne peuvent pas être franchies par un endoscope standard, qui ont une longueur de plus de 2 cm, un diamètre de moins de 12 mm ou sont tortueuses[29][30]. Dans le cas du traitement endoscopique des varices œsophagiennes, la sclérothérapie est nettement plus à risque que la ligature.

Une des particularités des perforations per-endoscopiques est qu’elles peuvent être immédiatement identifiées au cours de l’acte, permettant de localiser d’emblée la perforation et d’en évaluer la taille. Ceci doit être consigné sur un schéma par l’opérateur.

1.2. Traumatismes opératoires

Dans notre série, les traumatismes opératoires étaient les principales causes des perforations œsophagiennes, ils représentaient 62.5% des étiologies (5 cas) contrairement à l’ensemble des autresséries (Jougon [15] 4%, Cheynel [16] 0%, Griffiths [19] 0%, Joseph [20] 11%).

Des traumatismes opératoires de l’œsophage peuvent survenir lors des interventions chirurgicales portant sur l’œsophage ou les organes de voisinage.

Ces perforations sont liées soit à un traumatisme per-opératoire (dans 4cas), soit à la migration du matériel d’ostéosynthèse (1 cas) .

63

Ainsi, le taux de PO après ostéosynthèse d’une fracture du rachis cervical par voie antérieure peut atteindre 3,4 % [31].

Des perforations de l’œsophage thoracique ont été rapportées après embolisation des artères bronchiques, pneumonectomie et transplantation pulmonaire [32], aucun cas n’a été rapporté dans notre série.

À hauteur du tiers inférieur de l’œsophage, les chirurgies du reflux gastroœsophagien et de l’achalasie se compliquent de perforation dans 3,9 % et 7 % des cas, respectivement [33].

Dans notre série nous avons rapporté 1 cas de perforation œsophagienne survenu après une chirurgie du reflux gastroœsophagien et deux cas survenus après une chirurgie coelioscopique pour achalasie

1.3. Intubation trachéale

Si la PO est une complication bien connue de l’intubation trachéale chez le nouveau-né prématuré ou hypotrophique [34], elle est exceptionnelle chez l’adulte. Quelques cas ou séries de cas seulement ont été rapportés dans la littérature [4][35]. Il s’agit de déchirures de l’œsophage cervical provoquées par l’extrémité de la sonde d’intubation, généralement situées au niveau de la zone de fragilité représentée par le triangle de Killian, plutôt postérieures ou latérales. À partir de leurs observations, les auteurs suggèrent le rôle favorisant de l’intubation difficile (en urgence, estomac plein, Cormack élevé) et du manque d’expérience de l’anesthésiste.

L’utilisation d’un mandrin est aussi régulièrement retrouvée. Le pronostic dépend pour beaucoup du délai diagnostique. Il faut donc savoir évoquer une PO

64

devant l’apparition de signes cliniques évocateurs dans les suites d’une intubation trachéale, d’autant plus si celle-ci était difficile.

On notera toutefois que, du fait de la localisation cervicale de ces perforations, qui restent souvent contenues et dont le diagnostic est plus régulièrement précoce chez un patientresté à jeun, un traitement non-chirurgical est plus souventpossible.

Aucun cas dans notre série.

1.4. Sonde gastrique

La PO est une complication tout aussi exceptionnelle de la pose de sonde gastrique. [36.37]

Les cas rapportés concernent des patients de caractéristiques variées par leur sexe, leur âge et leurs antécédents.

Les sondes gastriques étaient posées en per-opératoire comme en dehors d’une intervention. Dans la plupart des cas, il était noté que la pose était difficile. La localisation cervicale était la plus fréquente. On peut conclure là aussi qu’il faut savoir évoquer une PO devant des signes cliniques évocateurs survenant dans les suites d’une pose de sonde gastrique, surtout si celle-ci était difficile.

Aucun cas n’a été rapportédans notre série.

1.5. Échographie trans-œsophagienne

Une revue de littérature de 2013 retrouvait 35 cas rapportés de PO secondaire à une échographie trans-œsophagienne (ETO) [38]. Il s’agissait le plus souvent de femmes âgées et d’ETO réalisées en per-opératoire, sans qu’il

65

ait été noté de difficulté particulière à la réalisation du geste. La majorité des perforations étaient de siège thoracique.

Aucun cas n’a été rapportédans notre série.

1.6. Sonde de Blakemore

L’hémostase par sonde de Blakemore est utilisée comme solution d’attente dans des situations souvent catastrophiques d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes. La PO en est une complication redoutée mais extrêmement rare en pratique. [39]

Aucun cas n’a été rapportédans notre série.