La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 347 - octobre-novembre-décembre 2016 | 37
CAS CLINIQUE
Abcès rétropharyngé
Corps étranger
▼ Figure 2. Vue peropératoire et arête de poisson extraite.
▲ Figure 1. Radiographie du rachis cervical objectivant un abcès rétropharyngé avec un corps étranger radio-opaque.
Mots-clés
Corps étranger - Abcès rétropharyngé - Médiastinite
Keywords
Foreign body - Retropharyngeal abscess - Mediastinitis
Abcès rétropharyngé et médiastinite compliquant un corps étranger
œsophagien
Retropharyngeal abscess and mediastinitis complicating esophageal foreign body
K.V. N’gattia*, B.T.S. Vroh*, R. Ouede**, J.E. Kouassi-Ndjeundo*, N.M. Mobio***, I.H. Dje Bi****
* Service ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU de Bouaké, Côte d’Ivoire.
** Institut de cardiologie d’Abidjan, Côte d’Ivoire.
*** Service ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU de Treichville, Côte d’Ivoire.
**** Service de pneumo-phtisiologie, CHU de Bouaké, Côte d’Ivoire.
L
a prise en charge des corps étrangers (CE) œsophagiens doit être précoce pour minimiser les risques de complications, en particulier infectieuses, pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient (1). L’objectif de cette observation est de rapporter un cas de CE œsophagien compliqué d’abcès retropharyngé, puis de médiastinite.O b s e r v a t i o n
Un patient de 27 ans nous a été adressé du CHR de Korhogo (ville située à 215 km de Bouaké) pour une tuméfaction cervi- cale douloureuse et fébrile survenue 10 jours après l’ingestion d’une arête de poisson au cours d’un repas. Après plusieurs tentatives d’extraction à domicile sans succès et devant l’ap- parition d’une tuméfaction cervicale, il a consulté au CHR de Korhogo qui l'a orienté vers notre service. L’examen clinique à l’admission a mis en évidence un état général altéré, une tumé- faction cervicale antérolatérale gauche douloureuse avec un torticolis et un bombement de la paroi pharyngée postérieure.
La radiographie cervicale a objectivé un abcès rétropharyngé avec présence d’un CE radio-opaque (figure 1). La sérologie VIH était négative. Le traitement médicamenteux institué par voie parentérale était à base de ceftriaxone, métronidazole et dexaméthasone. Une cervicotomie latérale gauche sous anesthésie générale a été réalisée avec drainage de l’abcès rétropharyngé et ablation de l’arête de poisson (figure 2).
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CAS CLINIQUE
▲ Figure 4. Tomodensitométrie thoracique montrant une médiastinite et des empyèmes pleuraux droits.
▲ Figure 3. Pleuropneumopathie droite à la radiographie pulmonaire de face.
▲ Figure 5. Radiographie pulmonaire de contrôle postopératoire.
La paroi œsophagienne a été suturée sur une sonde naso-gastrique d’alimentation sans fermeture de la plaie opératoire ; la suture secondaire a été réalisée à J4 post-cervicotomie après l’application de pansements biquotidiens à l’hypochlorite de sodium. L’examen bactériologique du pus a isolé un streptococcus sp.
À J6, le patient a présenté une pleuropneumopathie droite (figure 3) et une tuméfaction cervicale collectée. Il a été trans- féré au service de pneumophtisiologie du CHU de Bouaké où des ponctions exploratrice et évacuatrice ont ramené du liquide citrin.
L’exploration du site opératoire cervical a mis en évidence du pus abondant provenant du thorax. Le scanner cervico-thoracique avec opacification œsophagienne redemandé à l’admission n’a été réalisé qu’à J10 post-cervicotomie ; il a objectivé une médiastinite avec des empyèmes pleuraux droits (figure 4) sans fistule œsophagienne. Le patient a été transféré à l’institut de cardiologie d’Abidjan (située au sud à 336 km de Bouaké) où une mise à plat du médiastin et une décortication pleurale droite par thoracotomie postérolatérale droite ont été réalisées. L’évolution clinique et radiologique (figure 5) à J8 post-thoracotomie était favorable, autorisant sa sortie. Les suites opératoires étaient simples après 4 mois de suivi.
D i s c u s s i o n
Les médiastinites peuvent être secondaires à une pharyngite, un abcès péritonsillaire, rétropharyngé, ou dentaire, ou à une infection sinusienne (2, 3). Dans notre observation, l’abcès rétro- pharyngé faisait suite à une perforation œsophagienne due à un corps étranger avec diffusion secondaire de l’infection au médiastin. Cette diffusion est liée à la continuité des fascias cervico- médiastinaux, les 3 voies de diffusion étant l’espace rétro- pharyngé, l’espace périvasculaire et l’espace prétrachéal (4, 5).
Les facteurs de risque incriminés sont l’immunodépression, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes, le diabète et le VIH (1, 4). Dans notre observation, chez ce patient immuno- compétent, la diffusion de l’infection pourrait être due à l’auto- médication et au retard à la consultation.
Le diagnostic précoce de la médiastinite est souvent difficile (5).
L’apparition de la pleuropneumopathie avec fièvre, douleur thora- cique et dyspnée au cours du traitement faisait craindre une médiastinite comme rapporté dans la littérature (1, 2). La tomo- densitométrie (TDM) demeure l’examen de choix pour le diagnostic précoce et le choix de la voie d’abord chirurgicale (1, 2, 5). Cette chirurgie comprend le drainage par les ORL de l’abcès retropharyngé par voie de cervicotomie ou par voie transorale et le drainage de la médiastinite par les chirurgiens thoraciques par diverses voies selon
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CAS CLINIQUE
C o n c l u s i o n
Le diagnostic et le traitement de la médiastinite doivent être précoces. L’approche doit être multidisciplinaire, et la préven- tion repose sur une meilleure prise en charge des CE pharyngo-
œsophagiens et des infections ORL. ■
1. Kovacić M, Kovacić I, Dželalija B. Descending necrotizing mediastinitis secondary to retropharyngeal abscess. Acta Clin Croat 2015;54(4):541-6.
2. Kilic D, Findikcioglu A, Ates U, Hekimoglu K, Hatipoglu A.
Management of descending mediastinal infections with an unusual cause: a report of 3 cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2010;16(3):198-202.
3. Palma DM, Giuliano S, Cracchiolo AN et al. Clinical fea- tures and outcome of patients with descending necrotizing mediastinitis: prospective analysis of 34 cases. Infection 2016;44(1):77-84.
4. Blancal JP, Kania R, Sauvaget E et al. Prise en charge des cellulites cervicofaciales en réanimation. Réanimation 2010;19(4):297-303.
5. Marty-Ané CH, Berthet JP, Alric P, Pegis JD, Rouvière P, Mary H. Management of descending necrotizing medias- tinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease.
Ann Thorac Surg 1999;68(1):212-7.
6. Smati B, Boudaya MS, Marghli A et al. La prise en charge des médiastinites nécrosantes descendantes. Chirurgie Tho- racique Cardio-Vasculaire 2007;11:53-7.
Références bibliographiques
K.V. N’gattia déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les coauteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
l’extension du processus infectieux (3, 6). Nous avons fermé secon- dairement la plaie cervicale après contrôle de l’infection, comme recommandé par J.P. Blancal et al. (4) ; a posteriori, la fermeture secondaire à J4 a été probablement trop précoce avant contrôle total de l’infection, expliquant en partie la diffusion au médiastin.
L’antibiothérapie d’une médiastinite doit être à large spectre et de longue durée. La mortalité était de 16,5 % pour C.H. Marty Ané et al. (5) et de 12 % pour D.M. Palma et al. (3). Ce taux élevé de mortalité est lié en partie au retard diagnostique (5).
Campagne d’information sur l’anaphylaxie
Afin de favoriser une meilleure compréhension et gestion du choc anaphylactique, le groupe pharmaceutique suédois MEDA Pharma mène une campagne de sensibilisation auprès du grand public, en partenariat avec l’Association française pour la prévention des allergies (AFPRAL).
Cette campagne de grande envergure a essentiellement pour objectifs :
➤ d’avertir tout un chacun de la prévalence élevée des allergies liées aux aliments (3,5 % de la population française, soit un peu plus de 2 millions de personnes en souffrent) [1] ;
➤ de faire prendre conscience au grand public que les allergies alimentaires peuvent être fatales chez certaines personnes… et ce, avec des produits de consommation courante parfois ingérés en très faibles quantités ;
➤ d’expliciter les signes d’alarme d’une réaction anaphy- lactique et d’indiquer comment réagir en cas d’urgence.
Une enquête nationale de l’IFOP menée en juillet-août 2016 auprès de 319 personnes à risque anaphylactique et 392 de leurs “proches”, sujets issus d’un échantillon de plus de 8 000 individus représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, révèle notamment que :
➤ près de 30 % des personnes concernées sont dans l’incapacité d’identifier clairement ce qui a été à l’origine de leur choc anaphylactique ou de celui de leur proche ;
➤ moins de 20 % des patients “à risque” connaissent le traitement de l’anaphylaxie… et se sont vu prescrire un auto-injecteur d’adrénaline !
D’autres travaux concernant les enfants font état de chiffres tout aussi inquiétants. Ainsi, une récente étude menée en Europe montre que trois quarts des enfants ayant présenté un choc anaphylactique ne disposent pas d’adrénaline…
faute de prescription, et que plus de la moitié des enfants qui ont la chance d’en posséder ne l’ont pas sur eux ou ne savent pas l’utiliser (2).
Le laboratoire MEDA Pharma apporte en outre son soutien à la campagne européenne “Stop Anaphylaxie” lancée par l’European Academy of Allergy and Clinical Immuno- logy (EAACI). Celle-ci a pour mission d’avertir de l’aug- mentation alarmante des cas d’anaphylaxie alimentaire, notamment chez les enfants, et de permettre à chacun de détecter aisément les personnes à risque via un court questionnaire.
Dr P. Léonard, Mandres D’après le dossier de presse du laboratoire MEDA Pharma
de septembre 2016
Références bibliographiques
1. Cianferoni A, Murano A. Food-induced anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 2012;32(1):165-95.
2. Grabenhenrich LB, Dölle S, Moneret-Vautrin A et al. Anaphylaxis in children and adolescents: The European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2016;137(4):1128-37.
No uv elles de l’industrie pharmaceuti que
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
