Guide de prise en charge en médecine générale des symptômes du bas appareil urinaire de l’homme liés à une hyperplasie bénigne de la prostate

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ARTICLE ORIGINAL

Guide de prise en charge en médecine générale des symptômes du bas appareil urinaire de l’homme liés à une hyperplasie bénigne de la prostate

Guide dedicated to general practitioner for the management of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia

A. Descazeaud

, N. Barry Delongchamps

, J.-N. Cornu

, A.R. Azzouzi

, D. Buchon

, A. Benchikh

, P. Coloby

, O. Dumonceau

,

M. Fourmarier

, O. Haillot

, S. Lebdai

, R. Mathieu

, V. Misrai

, C. Saussine

, A. de La Taille

, G. Robert

, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association franc ¸aise d’urologie (CTMH-AFU)

aServicedechirurgieurologique,hôpitalDupuytren,CHUdeLimoges,2,avenue Martin-Luther-King,87042Limoges,France

bServiced’urologie,CHUCochin,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,75014Paris,France

cUnitéInserm1151,InstitutNecker—Enfants-Malades,75015Paris,France

dServiced’urologie,universitéParis-6,hôpitalTenon,Assistancepublique—Hôpitauxde Paris,75020Paris,France

eServiced’urologie,CHUd’Angers,49933Angers,France

fDépartementdemédecinegénérale,facultédemédecine,universitédeLimoges,2,ruedu Dr-Marcland,87000Limoges,France

g9-bis,ruePorte-de-Buc,78000Versailles,France

hServiced’urologie,centrehospitalierRené-Dubos,6,avenueÎle-de-France,95300Pontoise, France

iServiced’urologie,cliniqueTurin,9,ruedeTurin,75008Paris,France

jServiced’urologie,centrehospitalierAix-en-Provence,13616Aix-en-Provence,France

kServiced’urologie,CHUdeTours,2,boulevardTonnellé,37000Tours,France

DisponiblesurInternetle2avril2015

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:aureliendescazeaud@gmail.com(A.Descazeaud).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.02.008

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

lServiced’urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou,35000 Rennes,France

mServiced’urologie,cliniquePasteur,45,avenuedeLombez,31300Toulouse,France

nServiced’urologie,CHU,1,placedel’hôpital,67000Strasbourg,France

oServiced’urologie,CHUMondor,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,94000Créteil, France

pServiced’urologie,universitédeBordeaux,CHUdeBordeaux,33000Bordeaux,France

MOTSCLÉS Hyperplasiebénigne delaprostate; Symptômesdubas appareilurinaire; Médecinegénérale

Résumé

Objectif.—Établirunguidedepriseenchargeàdestinéedesmédecinsgénéralistespourla démarchediagnostique,lesuivietletraitementdesymptômesdubasappareilurinaire(SBAU) liésàunehyperplasiebénignedelaprostate(HBP)

Méthode.—Lesrecommandationsétabliespourlesurologuesontétémodifiéespourlesrendre applicablesàla médecine générale.L’indication durecoursauspécialiste aétédéfinie.Le contenududocumentaétéétabliselonlatechniqueduconsensus formaliséeparunpanel d’urologuesetd’enseignantsdemédecinegénérale.

Résultats.—Les objectifs du bilan initial sontmultiples: affirmerque les SBAUsont liés à l’HBP, évaluer la gêneprovoquée parlesSBAU, décelerunecomplication. L’interrogatoire, l’examenphysiquecomprenantuntoucherrectal,etl’examend’urineconstituentlebilande premièreintention.Certainesexplorationstellesquelaréalisationd’uncataloguemictionnel, ledosageduPSAoudela créatininémieetl’échographiedel’appareilurinairesontjugées optionnelles, c’est-à-direqu’ellesnesont nécessairesquedanscertaines circonstances.Un avisspécialiséestjustifiésilesSBAUneparaissentpasliésàuneHBP(notammentenprésence d’urgenturiesisolées),ousiuneobstructionsévèreestsuspectée(symptômessévères,globe vésicalpalpable,résidupost-mictionnel>100mL),ousiunecomplicationestconstatée.Une surveillancesanstraitementestjustifiéepourlespatientsprésentantdesSBAUnongênantsen rapportavecuneHBPnoncompliquée.Différentesclassesmédicamenteusessontutilisables dansletraitementdesSBAUliésàuneHBPresponsablesd’unegênepourlepatient.Lesalpha- bloquantsetlesextraitsdeplantepeuventêtreproposésenmonothérapie.Lesinhibiteursdela 5alpharéductasepeuventêtreproposésseulsouenassociationavecunalpha-bloquant,àdes patientsprésentantdesSBAUgênantsenrapportavecunehypertrophieprostatiquemarquée (>40cc).L’associationd’unanticholinergiqueetd’unalpha-bloquantpeutêtreproposéeaprès avisspécialisé àdespatients ayantdesSBAU dela phasederemplissage persistantmalgré untraitementalpha-bloquant.Lesinhibiteursdelaphosphodiestérasedetype5peuventêtre proposésauxpatientsprésentantunedysfonctionérectileassociéeàdesSBAUenrapportavec uneHBP.En casd’HBP compliquée,oulorsqueletraitementmédicalest inefficaceoumal toléré,unesolutionchirurgicaledoitêtrediscutée.

Conclusion.—Le comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association franc¸aise d’urologieetun paneld’enseignants deMédecineGénéraleproposenticiunguidedeprise chargedesSBAUliésàuneHBPàdestinéedesmédecinsgénéralistes.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Lowerurinarytract symptoms;

Generalpractitioners

Summary

Objective.—Toestablishaguidededicatedtogeneralpractitionerforthediagnosis,thefollow- up,and thetreatment oflower urinary tract symptoms(LUTS) related to benignprostatic hyperplasia(BPH).

Method.—Guidelinesalreadypublishedforurologistsweremodified tomakethem relevant forgeneralpractitioners.Theroleofspecialist’sreferralwasdefined.Thewholecontentof thedocumentwassubmittedtotheformalconsensusprocessinwhichurologistsandgeneral medicineteacherswereinvolved.

Results.—Initialassessmenthasseveralaims:makingsurethatLUTSarerelatedtoBPH,asses- singbotherrelatedtoLUTS,andcheckingforapossiblecomplication.Initialassessmentshould include:medical history,physicalexamination with digitalrectalexamination, andurinaly- sis.Someotherexplorationssuch asfrequencyvolume chart,serumPSAorcreatinine,and ultrasonographyoftheurinarytractwerefoundoptional,meaningtheyarenecessaryonlyin specificsituations.Referringtourologist isjustifiedwhenLUTSmightnotberelatedtoBPH (particularlywhenurgenciesarepredominant),orwhenaseverebladderoutletobstructionis suspected(severesymptoms,palpablebladder,post-voidingresidualvolume>100ml),orwhen acomplicationisassessed.Follow-upwithouttreatmentisjustifiedforpatientswithnobother- somesymptomsrelatedtonotcomplicatedBPH.Severaldrugsareavailableforthetreatment ofbothersomesymptomsrelatedtoBPH.Alpha-blockersandplantsextractsmightbeoffered asmonotherapy.FivealphareductaseinhibitorsmightbeofferedtopatientswithLUTSrelated toasignificantprostatehypertrophy(>40ml);theymightbegivenforaminimumduration ofoneyear,aloneorinassociationwithalpha-blocker.Theassociationofantimuscarinicand alpha-blockermightbeusedinpatientswithpersistentstorageLUTSinspiteofalpha-blocker treatment.Phosphodiesterase5inhibitorsmightbeofferedtopatientswitherectiledysfunction associatedwithLUTSrelatedtoBPH.IncaseofcomplicatedBPH,orwhenmedicaltreatment isnotefficaciousornottolerated,asurgicaloptionshouldbediscussed.

Conclusion.—ThemalelowerurinarytractsymptomcommitteeoftheFrenchUrologicalAsso- ciationandgeneralpractitionerpresentthefirstguideforthemanagementofLUTSrelatedto BPHdedicatedtogeneralpractitioner.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Objectif

L’objectif dece travail étaitd’établir unguide de bonne pratiqueàdestinéedesmédecinsgénéralistespour:

• poser le diagnostic d’hyperplasie bénigne de prostate (HBP)cliniquefaceàunpatientayantdessymptômesdu basappareilurinaire(SBAU);

• traiteretsuivreunpatientayantdesSBAUliésàuneHBP;

• identifierlessituationspourlesquellesunavisspécialisé estrequis.

Méthode

Méthode de travail

La méthode utilisée était de type «consensus formalisé» définieparlaHauteAutoritédesanté(www.has-sante.fr).

Unephasederevuesystématiqueetsynthèsedelalittéra- tureaétépréalablementréalisée(AD,NBDetGR)[1—5].Le manuscritinitialaétérédigéparlemêmegroupe(groupe de pilotage) sur la base des recommandations publiées en2012à destinée des urologues [6]. Le document a été modifiépourle rendreapplicableàlamédecinegénérale.

Chaquechapitreaensuitefaitl’objetd’unecotationindé- pendante. Le groupe de cotation était constitué par les membresdu Comitédes troubles mictionnels del’homme del’Associationfranc¸aised’urologieetdesenseignantsde médecinegénérale.Legroupederelectureétaitconstitué pardesurologuesextérieursaucomitéetdespraticiensde

médecinegénérale.LesystèmeOxford[7]aétéutilisépour établirleniveaudepreuvedelalittérature.

Terminologie

Comptetenude l’importanced’un langagecommunquels quesoientlestroublesurinairesétudiés,laterminologiede l’ICS(InternationalContinenceSociety)[8,9]aétéutilisée pourlarédactiondecedocument.Pourmémoire,lesSBAU sontséparésenSBAUdelaphasemictionnelle,SBAUdela phasepost-mictionnelleetSBAUdelaphasederemplissage (Tableau1).Unedysuriepeutêtreprovoquéeparuneobs- tructionsous-vésicaleouunehypoactivitévésicale(défaut decontractionvésicale).Lesyndromed’hyperactivitévési- caleestdéfiniselonl’ICSpardesurgenturies,avecousans incontinenceengénéralassociéesàunepollakiurieetune nycturie.

Patients concernés

Les patients concernés par ce guide de bonne pratique étaientleshommesdeplusde45ayantdesSBAU.Ontété excluslespatientsayantdesSBAUenrapportavecunautre diagnosticétabliresponsable desSBAU,telsqu’unevessie neurologique, unesténose del’urètre,unecystiteouune tumeurdelavessie.

Cible professionnelle

Lespraticiensdemédecinegénérale.

Tableau1 Classificationdessymptômesdubasappareil urinaire(SBAU)del’homme.

Symptômesdelaphasemictionnelle

Faiblessedujet:perceptionparlepatientd’une diminutiondelaforcedujeturinairependantla miction

Jetenarrosoir

Jethaché:mictioninterrompueàuneouplusieurs reprises

Jethésitant:retardàl’initiationdelamiction Mictionparpoussée:jeturinaireobtenuavecune pousséeabdominaleconcomitante

Gouttesterminales,mictiontraînante:achèvement progressifetlentdelamictionquisetermineparun écoulementengoutteàgoutte

Symptômesdelaphasepost-mictionnelle

Sensationdevidangevésicaleincomplète:impression subjectivequelavessienes’estpastotalementvidée aprèslamiction

Gouttesretardataires:perteinvolontaired’urine survenantimmédiatementaprèslamiction,leplus souventenquittantlestoilettes

Symptômesdelaphasederemplissage

Pollakiuriediurne:augmentationdelafréquence mictionnellependantlajournée

Nycturie:besoind’urinerréveillantlepatient Urgenturie:désirsoudain,impérieuxetfréquemment irrépressibled’uriner

Incontinenceurinaire:fuiteinvolontaired’urine

Résultats

Définition de l’HBP

Histologiquement, l’HBP est définie par une hyperplasie stromale(fibro-musculaire) etépithéliale (glandulaire) de lazonedetransitionetpéri-urétraledelaprostate.

La définition cliniquede l’HBP n’est pas consensuelle.

L’«HBP clinique» correspond à l’intrication de plusieurs composantes:uneobstruction sous-vésicale,uneaugmen- tation devolume de laprostate etdes SBAU. Larelation entrecestroiscomposantesestcomplexe.Certainspatients peuvent avoir une augmentation du volume de la pros- tatesansSBAUniobstruction sous-vésicale;demêmeque tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP. L’obstruction sous-vésicale liée à l’HBP peut être asymptomatique.

L’obstructionsous-vésicalepeut avoird’autres causesque l’HBP. Tousles SBAUnesont pas gênantspour le patient.

Enfin,unedesconséquencesdel’obstructionsous-vésicale estlasurvenued’unehyperactivitévésicale,pouvantelle- mêmepersisteraprèslevéedel’obstruction.

On parle d’«HBPclinique»chezles hommesayantdes SBAUgênantsetchezlesquels ilexistedesargumentscli- niquesetparacliniquespermettantdelesrelieràuneHBP.

Ladéfinitiondel’«HBPcompliquée»n’est pasconsen- suelle.Ilestclassiquedeparlerd’HBPcompliquéelorsque l’HBPestresponsabled’infectionsurinairesàrépétition,de rétentionaiguëd’urine,d’uncalculoud’undiverticulede lavessie,d’unehydronéphroseoud’uneinsuffisancerénale

obstructive,d’uneincontinenceparregorgement,oud’une hématurierécidivante.

Étiologie des SBAU de l’homme

Lesprincipauxdysfonctionnementsimpliquésdanslasurve- nuedesSBAUdel’hommesontl’obstructionsous-vésicale, l’hyperactivitévésicale,l’hypoactivitévésicale(Tableau2).

La nycturie a des mécanismes étiologiques qui lui sont propres(Tableau3).

En présence d’une obstruction sous-vésicale avérée et d’uneaugmentationmarquéeduvolumedelaprostate,il estcohérent derelier des SBAU àune HBP. En dehorsde cettesituation,d’autrescausesdoiventêtreévoquées.

Tableau2 Causes et mécanismes des symptômes du basappareilurinaire(SBAU)del’homme.

Dysfonctionnement responsabledeSBAU

Causesetmécanismes

Hyperactivitévésicale: SBAUdelaphasede remplissage

Neurologique

Pathologievésicale(tumeur, infection,calcul,radique...) Obstructionsous-vésicale (HBP,sténoseurétrale) Idiopathique

Vieillissementvésical Hypoactivitévésicale Neurologique

Vieillissementvésical Vessieclaquéepost-rétention aiguë

Iatrogène(médicamentsà actionanticholinergique) Obstruction

sous-vésicale

Prostate(HBP,canceravancé) Sphincterhypertonique Urètre(sténose, traumatisme)

HBP:hyperplasiebénignedelaprostate;SBAU:symptômesdu basappareilurinaire.

Tableau3 Mécanismesetétiologiesdelanycturiechez l’homme.

Mécanisme Principalesétiologies

Polyurienocturne Syndromed’apnéesdusommeil Syndromeœdémateux

Hypertensionartérielle Insuffisancecardiaque Polyuriesur24heures Potomanie

Diabète Diminutiondela

capacitévésicale nocturne

Causessimilairesà l’hyperactivitévésicale

Troubledusommeil

Bilan initial et suivi des SBAU de l’homme

L’objectifdubilaninitialestderépondreàplusieursques- tions:dequelstypesdeSBAUs’agit-il?Quelleestlacause possibledecesSBAU?Quelleestlagêneprovoquéeparles SBAU?Existe-iluneobstructionsous-vésicalecompliquée?

L’interrogatoire,l’examenphysiquecomprenantuntou- cher rectal, et l’examen d’urine par bandelette urinaire ouexamencytobactériologiqueconstituentlebilandepre- mièreintentionpourexplorerlesSBAUd’unhommeetpour répondre aux questions posées ci-dessus. L’interrogatoire doitexplorerlesdifférentstypesdeSBAU(phasesmiction- nelle,deremplissageetpost-mictionnelle),ens’appuyant éventuellementsurunscoretypeIPSS(International Pros- tate Symptom Score). Il est admis que les SBAU et les traitementsdel’HBPontunimpactsurlasexualitécequi justifieuneévaluationdelafonctionsexuelledanscebilan initial.Le toucher rectal étant jugé indispensable lorsdu bilaninitial, sile praticien n’ena pasl’habitude, unavis spécialiséestjustifié.

Lecataloguemictionnelestoptionneldanscebilanini- tial. Complété parle patient lui-même sur une duréede troisjours, il est particulièrementutile pour explorer les symptômes de la phase de remplissage. Y seront notés l’horaire et le volume des mictions, ainsi que les évène- mentstelsquel’heureducoucher,dulever,etlesépisodes d’urgenturiesoudeperteinvolontaired’urine. LePSAest optionnellors dubilan initialen informantle patientdes conséquenceséventuelles d’undiagnosticdecancer dela prostate.L’échographiedel’appareilurinaireestunexamen optionnel,quipermettantd’éliminerundiagnosticdifféren- tiel,enparticulier lorsquel’obstruction estjugéeapriori sévère.Ellepermetderechercheruneanomalieduparen- chymerénal,unedilatationduhautappareil,uneanomalie vésicale(tumeur,épaississement,diverticule,calcul)etun résidupost-mictionnel. Elle permetd’apprécierle volume delaprostateetlaprésenced’unlobeprostatiquemédian faisantprotrusiondanslavessie.Ledosagedelacréatininé- mieestoptionneldanslebilaninitiald’uneHBPensachant quelaplupartdesinsuffisancesrénalesassociéesàuneHBP nesontpasd’origineobstructive.

Tableau4 Examens nécessaires (N) et optionnels(O) danslebilaninitialetlesuividesSBAUaprioriliésàune HBP.

Bilaninitial Suivi Interrogatoiredirigésurles

SBAUetlasexualité

N N

Toucherrectal N O

Analysed’urine N —

Cataloguemictionnel O O

PSA O —

Créatininémie O —

Échographiedel’appareil urinaire(voieabdominale)

O —

HBP:hyperplasiebénignedelaprostate;SBAU:symptômesdu basappareilurinaire.

Le suivi d’un patient ayant des SBAU stables est uni- quement clinique. Des échographies répétées n’ont pas d’indication en l’absence d’évolution clinique franche.

Après introduction d’un traitement, une évaluation de l’efficacitéetdelatoléranceestrequisedansles6premiers moispuisdefac¸onannuelle.LeTableau4récapitulelesexa- mensjugésnécessairesetoptionnelsdanslebilaninitialet lesuivi.

Traitement des SBAU liés à une HBP

Surveillance sans traitement

Le risquede complication d’une HBP correctementsuivie est faible [10,11] (niveau de preuve 1). Une explication clairesurl’originedestroublesetleurcaractèrebéninper- met à elle seule une amélioration des SBAU [12] (niveau depreuve1).Parcontre,bienqu’ellessoientefficacesde manièretransitoire,lesrègleshygiéno-diététiquesnesont passuffisantespourmodifierl’histoirenaturelledelamala- die[13,14](niveaudepreuve4).

• Unesurveillancesanstraitementestpréconiséepour lespatientsprésentantdesSBAUenrapportavecune HBPnoncompliquéeetresponsablesd’unegênepeu importante.

• Des explications claires sur l’HBP, son caractère bénin,sonfaiblerisquedecomplicationetlerythme delasurveillance doivent êtredonnéesau patient carelles permettentune améliorationsignificative desSBAU.

• La surveillance des patients peut être assortie de conseilshygiéno-diététiquesbienqueleurimpactsur l’évolutiondelapathologiesoitmodéré.

Traitement médical

Le Tableau 5 synthétise lesoptions médicamenteusesuti- lisablesdans le traitement des SBAUenrapport avecune HBP.Laduréedutraitementn’estpaspréciséemaischaque année, l’indication des traitements de l’HBP doit être réévaluéeentenantcomptedelasymptomatologie,dela tolérancedutraitement,etduvolumeprostatique.

Alpha-bloquant

Lesalpha-bloquantsontfaitl’objetdenombreuses études randomisées qui ont permis d’établir leur efficacité mais égalementleurprofildetolérance[15,16](niveaudepreuve 1).

L’efficacité des alpha-bloquants sur les SBAU en rap- port avec une HBP est rapide, significative et stable sur unepériodedeplusieursannées[17,18](niveaudepreuve 1). Chez les patients ayant présenté une rétention aiguë d’urine,ilspermettentd’améliorerleschancesdesevrage delasonde[19](niveaudepreuve2).Parcontre,encompa- raisonavecleplacebo,ilsnepermettentpasdediminuerle risquederécidived’unerétentionurinairesurlelongterme [20](niveaudepreuve1).Aucuneétudedeniveaudepreuve suffisantnepermetderecommanderunalpha-bloquantplu- tôtqu’unautre.

• Lesalpha-bloquantssontefficacessurlesSBAUdela phasemictionnelleetdelaphasederemplissageet leuractionestrapideetstabledansletemps.

• Les alpha-bloquants peuvent être proposés en première intention aux patients ayant des SBAU gênants.

• Les patients doivent être informés des effets indésirables attendus en fonction de la molécule choisie et des interactions médicamenteuses possibles.

Inhibiteursdela5alpharéductase

Les inhibiteurs de la 5alpha réductase (finastéride et dutastéride) semblent être la seule classe thérapeutique permettantd’obteniruneréductionduvolumedelapros- tate, une diminutiondu risquede progressionclinique et de rétention aiguë d’urine[20—23] (niveau de preuve 1).

Ils entraînent unediminution de50% de lavaleurdu PSA totalsérique(quidoitêtrepriseencomptelorsdel’analyse des dosagesdePSAultérieurs) [20—23](niveau depreuve 1).Ladiminution duvolumeprostatiqueetl’amélioration desSBAUsont obtenuesaprèsenviron6à9moisdetraite- ment,maislesinhibiteursdela 5alpharéductasedoivent être prescrits en continu pendant plusieurs années pour permettreunediminutionsignificativedurisquedecompli- cation. Leur efficacité est plus importante lorsque le volume prostatique est supérieur à 40cc [22,23] (niveau

de preuve 1). Administrée plusieurs années, cette classe thérapeutique est associée à une diminution globale de l’incidenceducancerdelaprostate[24,25],maisilexiste undoutenontotalementélucidésurunrisquedesurvenue d’uncancerdelaprostatedehautgradeassociéautraite- ment[25].Enconséquence,unPSAannueldoitêtreréalisé chez les patients traités par cette classe thérapeutique.

Touteaugmentation duPSAjustifieuncontrôle rapproché etpeutjustifierunavisspécialisé.Aucunedonnéeneper- metderecommanderunemoléculeplutôtqu’uneautreàce jour.Selonunesynthèsed’avisdelacommissiondetrans- parencedelaHauteAutoritédesanté(HAS)deseptembre 2012(www.has-sante.fr),cetteclassethérapeutiquedevrait êtreutiliséeensecondeintentionaprèséchecd’unemono- thérapieparextraits deplanteoupar alpha-bloquant.Le rationnelscientifiquedecetavisn’estpasclair.

• Les inhibiteurs de la 5alpha réductase peuvent être proposés pour unedurée>1an à des patients présentant des SBAU gênants enrapport avecune hypertrophieprostatique(>40cc).

• Les patients doivent être informés que l’amélioration clinique ne se fera qu’après 6mois de traitement, etprévenus des effets indésirables enparticulierssexuels.

• Une augmentationdu PSAchezlespatients traités par I5AR doit être contrôlée et peut conduire à demanderunavisspécialisé.

Tableau5 Optionsthérapeutiquesmédicamenteusesdansl’HBP.

Classe DCIdisponibles Remarque

Alpha-bloquant Alfuzosine2,5mg/5mg/10mg Doxazosine4mg/8mg Prazosine1mg/5mg Silodosine4mg/8mg Tamsulosine0,4mg Térazosine1mg/5mg

SBAUgênants

I5AR Finastéride5mg

Dutastéride0,5mg

SBAUgênantsetprostate>40cc^a

Alpha-bloquantset I5AR

Priseséparée

Tamsulosine0,4mgetdutastéride0,5mg

SBAUgênantsetprostate>40cc^a

Alpha-bloquantet anticholinergique

SBAUdelaphasederemplissagepersistants sousalpha-bloquant

Traitementdesecondeintentionaprèsavis spécialisé

IPDE5 Tadalafil5mg DysfonctionérectileetSBAU

Extraitsdeplante Serenoarepensextraitlipidostérolique 160mg

Serenoarepens160mg

Pygeumafricanum(Prunierd’Afrique)50mg

SBAUgênants

I5AR:Inhibiteurdela5alphareductase;IPDE5:Inhibiteurdephosphodiestérasedetype5;DCI:dénominationcommuneinternationale; SBAU:symptômesdubasappareilurinaire.

a Selonunavisdelacommissiondetransparencedelahauteautoritédesantéde2012,cetteclassethérapeutiquedevraitêtreutilisée aprèséchecd’unemonothérapieparextraitsdeplanteouparalpha-bloquant.

Association alpha-bloquant et inhibiteur de la 5alpharéductase

L’associationd’un alpha-bloquantet d’uninhibiteur dela 5alpha réductase est plus efficace à long terme sur la symptomatologieurinairequechacunedesmonothérapies, maisleseffetsindésirablessecumulent[20,23](niveaude preuve 1). Pour que l’association d’un alpha-bloquant et d’uninhibiteurdela5alpharéductasepermetteuneréduc- tionsignificativedurisquede complicationsparrapportà une monothérapie par alpha-bloquant, le traitement doit être maintenu plus d’un an. Néanmoins, après plusieurs annéesde traitement, la différence entreune bithérapie etunemonothérapieparinhibiteurdela5alpharéductase n’estpassignificative[20,23](niveaudepreuve1).Unavis delacommission de transparencedel’HAS deseptembre 2012 (www.has-sante.fr) a établi que la forme pharma- ceutiquecombinéedeces deuxclasses thérapeutiques ne devaitêtreutiliséequ’aprèspriseséparéedechaqueclasse pendant une période minimum de six mois. Le rationnel scientifiquedecetavisn’estpasclair.

• L’associationd’unalpha-bloquantetd’uninhibiteur de la 5alpha réductase peut être proposée à des patients présentant des SBAUenrapport avecune HBPetayantuneprostatedeplusde40cc.

• Lorsqu’une bithérapie est retenue, les patients doivent être prévenus de la nécessité d’un traitement prolongé pour obtenir une efficacité (>1an), et du cumul des effets indésirables des différentesclassesthérapeutiques.

Extraitsdeplante

LeseffetsdesextraitsdeplantesurlesSBAUsontmodestes maissignificatifsetilsontunexcellentprofildetolérance quilesrendfacilesd’utilisation[26—28](niveaudepreuve 2).

Ilexistedesétudescontradictoiresetdesécueilsmétho- dologiques dans la littérature disponible [28] (niveau de preuve1).L’associationdelaphytothérapieavecunautre traitement n’a pas montréde bénéfice etn’est doncpas préconisée.

• Les extraits de plante peuvent être proposés en monothérapie aux patients présentant des SBAU gênantsliésàuneHBP.

Anticholinergiques

Plusieursétudesrandomiséesontconfirméquel’association d’un alpha-bloquant etd’un anticholinergique permettait d’améliorerlesSBAUdelaphasederemplissageenrapport avecune HBP [29—31] (niveau de preuve 1). Néanmoins, étantdonné:

• lerisquedemajorationd’unedysuriesous anticholiner- giques;

• etleproblèmeposédediagnosticdifférentielenprésence desymptômesdelaphasederemplissageprédominants, cetteassociation n’est paspréconiséesans unavisspé- cialisépréalable.

• L’associationd’un anticholinergiqueetd’un alpha- bloquantpeut êtreproposéeaprèsavisspécialiséà despatientsdéjàtraitésparalpha-bloquantsayant desSBAUdelaphasederemplissagepersistants.

Inhibiteursdelaphosphodiestérasedetype5 Lesdifférentsinhibiteurs delaphosphodiestérase detype 5ont tous fait l’objet d’étudesrandomisées pour le trai- tement des SBAUa priori en rapport avec une HBP. Leur efficacité sur lesSBAU est supérieure au placebo [32,33]

(niveaudepreuve1).Letadalafil5mgenprisequotidiennea uneautorisationdemisesurlemarchédansletraitementde l’HBPmaisn’estpasrembourséparl’assurancemaladie.La priseoccasionnelled’uninhibiteurdelaphosphodiestérase detype5pourtraiterunedysfonctionérectileenassociation àuntraitementdel’HBPd’uneautreclassethérapeutique n’estpascontre-indiquée.

• Chez les patients ayant à la fois une dysfonction érectile et des SBAU en rapport avec une HBP, le tadalafil5mg en prise quotidienne est une option thérapeutiqueàconsidérer.

Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical peut être proposé en seconde intentionauxpatientsayantdesSBAUliésàuneHBPgênants etpourlesquelsletraitementmédicalbienconduitestsoit insuffisamment efficace,soit mal toléré. L’information et l’acceptation du patient sont un préalable à la décision.

Lachirurgieestpréconiséed’embléeencasdeSBAUliésà uneHBPresponsabled’uneinsuffisancerénaleobstructive, d’unerétentionaiguëd’urineavecéchecdesevragededrai- nagevésical,d’unelithiasevésicale,oud’uneincontinence urinaire par regorgement. Un premier épisode de réten- tionaiguë d’urineavecsevragede sonde,d’hématurieou d’infectionurinaireenlienavecl’HBPneconstituepasune indicationchirurgicaleformelle.Dessignesmorphologiques devessiedelutteoulaprésenced’unrésidupost-mictionnel noncompliquéneconstituentpasàeuxseulsdesindications chirurgicales.

Desfichesd’informationrelativesauxtechniqueschirur- gicales développées par l’Association franc¸aised’urologie sont disponibles sur le site Urofrance.org. Une bacté- riurie asymptomatique doit être recherchée et traitée le cas échéant dans les jours précédant l’intervention.

Les troubles de l’éjaculation sont une conséquence de l’intervention qui doit être acceptée par le patient. Les urgenturiesetbrûluresmictionnellessontfréquentesdans lepremiermoispostopératoire.Quellequesoitlatechnique chirurgicalepratiquée,ilexisteunrisqued’hémorragie,de sténoseurétrale,d’infectionurinaireetderé-intervention.

Le risque d’incontinence urinaire définitive, de dys- fonction érectile, et d’accident thromboembolique est faible. La chirurgie de l’HBP ne prévient pas de la sur- venue ultérieure d’un adénocarcinome sur la prostate résiduelle.

EncasdeSBAUliésàuneHBPcompliquée,oulorsque letraitementmédicalestinefficaceoumaltoléré,une solutionchirurgicaledoitêtreproposéeaupatient.

Tableau6 Situationsjustifiantunavisspécialisé.

SBAUapriorinonliésàuneHBP:urgenturiesisolées, nycturieisolée,incontinenceurinaire,contexte particulier(maladieneurologique,sténosedel’urètre connue...)

Anomalieàl’examenclinique:globepalpable,nodule ouindurationautoucherrectal(outoucherrectalnon réalisable),phimosisserré

ECBUanormal(bactériurieouleucocyturieou hématurie)

Traitementmédicalinefficace(unavisspécialiséest conseilléavantmiseenrouted’untraitement anticholinergique)

AugmentationduPSAchezlespatientstraitésparI5AR Obstructionsévèreousurvenued’unecomplication

(Symptômessévères,rétentionaiguëd’urine, insuffisancerénaleobstructive,prostatiteaiguë, calculoudiverticuledevessie,résidu

post-mictionnel>100mL)

HBP:hyperplasiebénignedelaprostate;SBAU:symptômesdu basappareilurinaire;I5AR:Inhibiteurdela5alphareductase; IPDE5:Inhibiteurdephosphodiestérasedetype5.

Indications du recours à un avis spécialisé

LeTableau6listelesprincipalessituationspourlesquelles unavisspécialiséestindiqué.

Déclaration d’intérêts

AurélienDescazeauddéclareêtreconsultantponctuelpour GSK,Olympus,PierreFabre,Lilly, consultantrégulierpour BoucharaRecordati.

Jean-NicolasCornuarec¸udesboursesderecherche de l’AssistancePubliqueHôpitauxdeParis,deOakRidgeAsso- ciatedUniversities,del’AssociationFranc¸aised’Urologieet deGSK,ilestconsultantpourBard,AMS,EDAP-TMS,Colo- plast, Pfizer, MundiPharma, Astellas, Bouchara-Recordati, BiocompatiblesUKetTakeda,etestproctorpourAMS.

Marc Fourmarierdéclare être orateur pour Luménis et GSKetformateurpourEDAP-Tms.

Patrick Coloby déclare participer ou avoir participé à des interventionsponctuelles (activités deconseil,confé- rences, colloques,actionsdeformation) pour l’entreprise Abbott,BoucharaRecordati,GSK,Lilly.etdéclareavoirété pris en charge (transport, hôtel, repas), à l’occasion de déplacementpourcongrès,parl’entrepriseAMS,Bouchara Recordati,GSK,Lilly,PierreFabre,Rotapharm.

ChristianSaussinedéclareêtreconsultantpourGSK,AMS etLilly;formateurpour cooketallergan,etinvestigateur pourColoplast,GtUrologicaletMedtronic.

GrégoireRobert déclareavoirfait des interventionsen tant qu’orateur pour GSK, Lilly, Pierre Fabre, Zambon / ConseilscientifiquepourPierreFabre.

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