mictionnels en rapport avec hyperplasie bénigne de prostate : recommandations du CTMH de l’AFU

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RECOMMANDATION

Bilan initial, suivi et traitement des troubles

mictionnels en rapport avec hyperplasie bénigne de prostate : recommandations du CTMH de l’AFU

Initial assessment, follow-up and treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: Guidelines of the LUTS committee of the French Urological Association

A. Descazeaud

, G. Robert

, N.B. Delongchamps

, J.-N. Cornu

, C. Saussine

, O. Haillot

, M. Devonec

, M. Fourmarier

, C. Ballereau

, B. Lukacs

,

O. Dumonceau

, A.R. Azzouzi

, A. Faix

,

F. Desgrandchamps

, A. de la Taille

, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’association franc ¸aise d’urologie

aServicedechirurgieurologique,hôpitalDupuytren,CHUdeLimoges,2,avenue Martin-Luther-King,87042Limoges,France

bEA3842,facultédemédecine,universitédeLimoges,87000Limoges,France

cServiced’urologie,universitéBordeauxSegalen,CHUdeBordeaux,2,Victor-Segalen,33076 Bordeauxcedex,France

dServiced’urologie,CHUCochin,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,75014Paris,France

eServiced’urologie,hôpitalTenon,universitéParisVI,Assistancepublique—Hôpitauxde Paris,75020Paris,France

fServiced’urologie,hôpitauxuniversitaires,1,placedel’Hôpital,67091Strasbourgcedex, France

gServiced’urologie,CHUdeTours,37044Tours,France

hServiced’urologie,CHULyonSud,69000Lyon,France

iServiced’urologie,centrehospitalierAix-en-Provence,13616Aix-en-Provence,France

jHôpitalprivédelaLouvière,59000Lille,France

kServiced’urologie,hôpitalSaint-Joseph,75014Paris,France

lServiced’urologie,CHUd’Angers,49933Angers,France

mCliniquemutualisteBeausoleil,34070Montpellier,France

nServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,75012Paris, France

oServiced’urologie,CHUMondor,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,75000Paris,France

pInsermU955Eq07,94000Créteil,France

Rec¸ule20septembre2012;acceptéle1^eroctobre2012

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:aureliendescazeaud@gmail.com(A.Descazeaud).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.10.001

MOTSCLÉS Hyperplasiebénigne delaprostate; Symptômesdubas appareilurinaire; Recommandations

Résumé

Objectif.—Établirdesrecommandationsdebonnepratiquepourladémarchediagnostique,le suivietletraitementd’unehyperplasiebénignedeprostate(HBP).

Méthode.—Unerevuesystématiquedelalittératureaétéréalisée.Leniveaudepreuvedes publicationssélectionnéesaétéévalué.Desrecommandationsontensuiteétéétabliesetgra- déesparungroupedetravail,puisreluesparungroupederelecteursselonlatechniquedu consensusformalisé.

Résultats.—La terminologie del’International Continence Society (ICS)aétéadoptée. Les objectifsdubilaninitialsontmultiples:affirmerquelessymptômesdubasappareilurinaire (SBAU)sontliésàl’HBP,évaluerlagêneprovoquéeparlesSBAUetrechercheruneobstruc- tionsous-vésicalecompliquée.L’interrogatoireavecréalisationd’unscoresymptomatique,et l’examenphysiquecomprenantuntoucherrectal,l’examend’urine,ladébitmétrieetlamesure durésidupost-mictionnelfontpartidubilandepremièreintentionrecommandépourexplorer desSBAUd’unhommeafinderépondreauxquestionsposéesci-dessus.Lecataloguemiction- nelest optionneldans ce bilan initial,mais recommandési lessymptômes de la phase de remplissagesontprédominants.LedosageduPSAestutilechezlespatientspourlesquelsle diagnosticd’uncancermodifieraitlapriseenchargedesSBAU.Lorsqu’untraitementchirurgical estenvisagé,undosagedelacréatininémieetduPSA,ainsiqu’uneéchographiedel’appareil urinairesontrecommandés.L’informationdupatientsurlecaractèrebéninmaiséventuelle- mentprogressifdesapathologieestrecommandée.Enl’absencedegèneetdecomplication, unesurveillanceannuelleestrecommandée.Letraitementmédicalreposesurlaphytothéra- pie,lesalpha-bloquantsetlesinhibiteursdela5-alpha-réductase,lesdeuxdernierspouvant êtreassociés.L’associationd’unanticholinergiqueetd’unalpha-bloquantpeutêtreproposée àdespatients déjàtraités paralpha-bloquantseulayantdes SBAUdela phasederemplis- sagepersistants, et enl’absence d’obstruction sous-vésicale sévère (résidupost-mictionnel supérieur à200mL ou débitmaximum inférieur à10mL/s). Les inhibiteursde la phospho- diestérasedetype5peuvent êtreproposésaux patientsprésentantunedysfonctionérectile associéeàdesSBAU.Encasd’HBPcompliquée,oulorsqueletraitementmédicalestineffi- caceoumaltoléré,unesolutionchirurgicaleestdiscutée.Touttraitementdoitêtredécidéen tenantcomptedelasymptomatologieetdelagênedupatient,del’anatomieprostatique,du degréd’obstructionetduretentissementéventuelsurl’appareilurinaire,desco-morbiditésdu patient,del’expériencedupraticien,etduchoixdupatiententermesdebénéfice,derisque etd’effetsindésirablesattendus.Outrelachirurgieclassique(adénomectomiesus-pubienne, résectiontrans-urétrale de prostate, incision cervivo-prostatique), les options chirurgicales ayantleplushautniveaudepreuvequantàleurefficacitésontlarésectionélectriquebipolaire, laphotovaporiationlaserenlongueurd’onde532nm,etl’énucléationparlaserHolmium.

Conclusion.—Sont iciprésentéesles premièresrecommandations del’Association franc¸aise d’urologiesurlebilaninitial,lesuivietletraitementdestroublesmictionnelsenrapportavec uneHBP.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Lowerurinarytract symptoms;

Guidelines

Summary

Aim.—Toelaborateguidelinesforthediagnosis,thefollow-up,andthetreatmentofbenign prostatichyperplasia(BPH).

Method.—Asystematicreviewoftheliteraturewasconductedtoselectmorerelevantpubli- cations.The levelofevidence was evaluated.Graded recommendations were writtenby a workinggroup,andthenreviewedbyareviewergroupaccordingtotheformalizedconsensus technique.

Results.—TerminologyoftheInternationalContinenceSocietywasused.Initialassessmenthas severalaims:makingsurethatlowerurinarytractsymptoms(LUTS)arerelatedtoBPH,asses- singbotherrelatedtoLUTSandcheckingforapossiblecomplicatedbladderoutletobstruction (BOO).Initialassessmentshouldinclude:medicalhistory,LUTSassessmentusingasymptomatic score,physicalexaminationincludingdigitalrectalexamination,urinalysis,flowraterecording, andresidualurinevolume.Frequencyvolumechartisrecommendedwhenstoragesymptoms arepredominant.SerumPSAshouldbedonewhenthediagnosisofprostatecancercanmodify themanagement.Whenasurgicaltreatmentisdiscussed,serum PSA,serum creatinineand ultrasonographyoftheurinarytractarerecommended.BPHpatients shouldbe informedof the benign and possibly progressive patterns of the disease. When LUTS cause no bother, annualfollow-upshouldbeplanned.Medical treatmentincludessome phytotherapyagents,

alpha-blockersand5-alphareductaseinhibitors.Thelasttwocanbeassociated.Theassociation ofantimuscarinicsandalpha-blockerscanbeofferedtopatientswithresidualstoragesymp- tomswhenalreadyunderalpha-blockerstherapy,aftercheckingfortheabsenceofsevereBOO (residualvolumemorethan200mLormaxurinaryflowlessthan10mL/s).Phosphodiesterase- 5inhibitorscouldbeusedinpatientscomplainingforbothLUTSanderectiledysfunction.In caseofcomplication,orwhenmedicaltreatmentisinefficientornottolerated,thenasurgical treatmentshouldbediscussed.TreatmentdecisionshouldbedoneaccordingtotypeofLUTS andrelated bother,prostateanatomy,levelofobstructionand itsconsequences onurinary tract,patientco-morbidities,experienceofpractitioner,andchoiceofpatient.Surgicaltreat- mentswiththehigherlevelofevidenceofefficacyincludemonopolarorbipolartransurethral resectionoftheprostate,openprostatectomy,transurethralincisionoftheprostate,photose- lectivevaporizationoftheprostate,andHolmiumlaserenuclationoftheprostate.Conclusion HerearethefirstguidelinesoftheFrenchUrologicalAssociationfortheinitialassessment,the follow-upandthetreatmentofurinarydisordersrelatedtoBPH.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Objectif

L’objectifdecetravailétaitdouble:

• établir desrecommandationsdebonnepratiquepour la démarchediagnostiquefaceàunpatientayantdessymp- tômes du bas appareil urinaire (SBAU) pour permettre deposerlediagnosticd’hyperplasiebénignedeprostate (HBP)clinique;

• établir des recommandations de bonne pratique sur la priseenchargethérapeutiqueetlesuividel’HBP.

Méthode

Groupe de travail et de relecture

La méthode utilisée était de type «consensusformalisé» définie parla HauteAutoritéde santé. Le groupe detra- vail initial était composé d’un chef de projet (AD) et de trois membres (NBD, GR, JNC) du comité des troubles mictionnels del’homme(CTMH)del’Association franc¸aise d’urologie (AFU).Ce groupe aréalisé unerevue dela lit- térature qui a servi à la rédaction de la version initiale desrecommandations[1—5].Lemanuscritinitialaensuite étéconfiéauxautresmembresduCTMHquiconstituaitle groupedetravail,afind’établirdesrecommandationsgra- dées.Lesrecommandationsgradéesontensuiteétécotées séparément par 15experts extérieurs au comité (groupe de relecture). Les recommandations qui ne faisaient pas consensus ont fait l’objet d’une rediscussion au sein du groupedetravail.

Analyse de la littérature et niveau de preuve

La recherche bibliographique a été réalisée via le moteurderecherche PubMed^® (http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/) jusqu’en septembre2012. Des recomman- dations déjà établies par d’autres sociétés savantes ont aussi été analysées, comprenant les recommandations de l’AmericanUrologicalAssociation(AUA)[6],del’European Association of Urology (EAU) [7], du National Institute of HealthandClinicalExcellence(NICE)[8],deL’organisation mondialedelasanté(OMS)[9],etdeL’agencenationalede l’accréditationetd’évaluationensanté(Anaes)[10].

Chaquearticlesélectionnéaétéanalysépourluiaffec- terunniveaudepreuve. Lebarèmeutilisépour attribuer desniveauxdepreuveàchaquerecommandationétaitcelui adaptéduscoreOxford[11].

Terminologie

Comptetenudel’importancedeparlerunlangagecommun quel que soient les troubles urinaires étudiés, la termi- nologiedel’ICS (InternationalContinenceSociety)[12,13]

a été utilisée pour la rédaction de ce document. Pour mémoire,lesSBAUsontséparés enSBAUdelaphasemic- tionnelle(difficulté à démarrer lamiction, diminutionde laforce dujet,interruption dujet,nécessitéde pousser, gouttesterminales),SBAUdelaphasederemplissage(nyc- turie,pollakiurie,urgenturie,incontinenceparurgenturie), et SBAU de la phase post-mictionnelle (gouttes retarda- taires,impressiondevidangeincomplète).Parconvention, les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères selon que le score IPSS est compris entre 0et 7, 8et 19, ou 20et 35.Lesyndromed’hyperactivitévésicale(overactiveblad- der) est défini selon l’ICS par des urgenturies, avec ou sans incontinence en général associées à une pollakiu- rie et une nycturie. L’obstruction sous-vésicale(OSV) est caractériséeenurodynamiqueparl’associationd’uneaug- mentationdelapressiondétrusorienneetd’unediminution du débit urinaire. Elle est habituellement diagnostiquée parl’étudesimultanéedudébit urinaireetdela pression détrusorienne.

Cible professionnelle

Lacible essentielle était représentée parl’ensemble des chirurgiensurologues.

Une version destinée aux médecins généralistes sera publiéeultérieurement.

Patients concernés

Lespatientsconcernésparcesrecommandationssonttous leshommesdeplusde45ayantdesSBAUapriorienrapport avecuneHBP.SontexcluslespatientsayantdesSBAUenrap- portavecunautrediagnosticétabliresponsabledesSBAU, tels que l’hyperactivité vésicale idiopathique, une vessie

neurologique,une sténosedel’urètre,une cystiteouune tumeurdevessie.

Résultats

Définition de l’hyperplasie bénigne de prostate

Histologiquement, l’HBP est définie par une hyperplasie stromale(fibromusculaire)etépithéliale(glandulaire)dela zonedetransitionetpériurétraledelaprostate.

Classiquement, l’HBP développe deux lobes droit et gauchemaisparfoiselleaffecteuntroisièmelobeditlobe médiansitué àlafacepostérieure ducolvésical.Celobe médiannedoitpasêtreignorécarilconstitueunfacteur d’obstructionetd’irritationvésicale,etsapriseencharge thérapeutiqueestsouventchirurgicale.

La définitionclinique de l’HBPn’est pas consensuelle.

L’«HBP clinique» correspond à l’intrication de plusieurs composantes: une OSV, une augmentation de volume de la prostate, et des SBAU. La relation entre ces trois composantesestcomplexe.Despatientspeuventavoirune augmentationduvolumedelaprostatesansSBAUniOSV; touslesSBAUnesontpasliésàuneHBP.L’OSVliéeàl’HBP peutêtreasymptomatique.L’OSVpeutavoird’autrescauses quel’HBP.TouslesSBAUnesontpasgênantspourlepatient.

Enfin,unedesconséquencesdel’OSVestlasurvenued’une hyperactivitévésicale.

On parle d’«HBP clinique» pour un homme ayant des SBAUgênantsetchezlequelilexistedesargumentscliniques etparacliniquespermettantdelesrelieràuneHBP.

Ladéfinitiondel’«HBPcompliquée»n’estpasconsen- suelle.Ilestclassiquedeparlerd’HBPcompliquéelorsque l’HBPestresponsabled’infectionsurinairesàrépétition,de rétentionaiguëd’urine,decalculsvésicaux,dediverticules vésicaux, d’hydronéphrose, d’incontinence par regorge- ment,oud’hématurierécidivante.

Diagnostic différentiel de l’hyperplasie bénigne de prostate

Les mécanismes principaux impliqués dans la survenue desSBAUdel’homme sontl’OSV, l’hyperactivitévésicale, l’hypoactivitévésicale,etlapolyuriedes24heuresounoc- turne.

En présence d’une OSV avérée et d’une augmentation marquéeduvolumedelaprostate,ilestcohérentderelier desSBAUàuneHBP.Endehorsdecettesituation,d’autres causesdoiventêtreévoquées.

L’hyperactivitévésicalepeutêtreidiopathique,d’origine neurologique,êtresecondaireàunepathologievésicaleou àuneOSVtellequel’HBP.Levieillissementvésicalestaussi évoquécommecausepossibled’hyperactivitévésicale.

Une nycturie peut être le fait soit d’une polyurie sur 24heures,soitd’unepolyurienocturne,soitd’unediminu- tiondelacapacitévésicale.Lanycturieobservéedansl’HBP estlefaitd’unediminutiondelacapacitévésicalenocturne.

Les causes d’une OSV peuvent être neurologiques par hypertonie sphinctérienne lors de la miction (dyssynergie vésico-sphinctérienne),prostatiques(HBP,maladieducol, prostatite aiguë, cancer évolué) ou urétrales (sténoses,

traumatisme). La rétention vésicale aiguë ou chronique peut êtrela conséquence soitd’une OSVsoitd’une hypo- activité vésicale. Cette hypoactivité peut être d’origine neurologique, iatrogène, ou secondaire à une distension vésicaleaiguëclassiquementappelée«vessieclaquée».Le vieillissement vésical est aussi considéré comme respon- sabled’hypoactivitévésicalechezl’hommeâgé.

Bilan initial, préopératoire et suivi de l’hyperplasie bénigne de prostate (Recommandation 1)

L’objectifdubilaninitialestderépondreàplusieursques- tions:de quelstypes deSBAU s’agit-il? LesSBAUsont-ils liésàuneHBP?QuelleestlagêneprovoquéeparlesSBAU? Existe-iluneOSVcompliquée?Siceladoitmodifierlaprise encharge,existe-t-ilunadénocarcinomedelaprostate?

Le bilan préopératoire a pour objectif à la fois de confirmerl’indicationchirurgicaleetdechoisirl’optionchi- rurgicale.

L’interrogatoireavecréalisation d’un scoresymptoma- tique(IPSS),etl’examenphysiquecomprenantuntoucher rectal, l’examen d’urine par bandelette urinaire ou exa- men cytobactériologique, la débitmétrie et la mesure du résidupost-mictionnelfontpartidubilandepremièreinten- tionrecommandépourexplorerdesSBAUd’unhommepour répondreauxquestionsposéesci-dessus.Ilestadmisqueles SBAUetlestraitementsdel’HBPontunimpactsurlasexua- lité. Par conséquent,l’évaluationde lafonctionsexuelle, notammentparunquestionnaire,estrecommandéedansle bilaninitialetpréopératoired’uneHBP.

Lecataloguemictionnelestoptionneldanscebilanini- tial, mais recommandé si les symptômes de la phase de remplissagesontprédominants.LedosageduPSAestutile chez les patients pour lesquels le diagnostic d’un can- cer modifierait la prise en charge des SBAU, et chez les patients pour lesquels la valeur du PSA pourrait changer lapriseenchargedel’HBP.LePSAestjugéoptionnellors dubilaninitialetrecommandéavanttraitementchirurgical toutenindiquantaupatientlesconséquenceséventuelles d’undiagnosticdecancerdelaprostate.L’échographiede l’appareil urinaire est unexamen optionnel dans le bilan initial et recommandéen préopératoire del’HBP. La voie abdominalepermetderechercheruneanomalieduparen- chymerénal,unedilatationduhautappareil,uneanomalie vésicale (polype,épaississement,diverticule,calcul)etle résidupost-mictionnel. Ellepermetd’apprécier levolume delaprostate,laprésenced’unlobemédian,laprotrusion vésicaledelaprostate.Lavoieendorectaleestinvasiveet nedoitdoncpasêtresystématiquementpratiquée.Elleper- metd’analyserl’anatomiedelaprostateplusprécisément queletoucherrectal.

Ledosagedelacréatininémieestoptionneldanslebilan initial d’une HBP en sachant que la plupart des insuffi- sances rénales associées àune HBP ne sont pas d’origine obstructive. La créatininémie est recommandée avant un traitementchirurgicaldel’HBP.

Le bilanurodynamique avecmesure pression-débit est d’indicationtrèspeufréquentedanslebilaninitialetpré- opératoire d’une HBP; son indication est limitéeaux cas oùunehypoactivitévésicaleestsuspectée,ousil’HBPest associéeàunevessieneurologique.

Dans le bilan initial ou préopératoire, l’uréthro- cystoscopie ne doit pas être systématique. Elle est recommandéesisontsuspectéssoitunrétrécissementuré- thral(ouunemaladie ducol)surla débitmétrie,soit une pathologievésicalesurl’échographieoul’analysed’urine.

Concernantlesuivi,lespatientsayantuneHBPsympto- matiquestabletraitéeounondoiventêtrerevusà12mois, ouplustôtencasd’aggravationoupourévaluerl’indication d’unemodificationdutraitement.Laréalisationd’unscore symptomatiqueetl’évaluationdelasexualitésontrecom- mandées. Le catalogue mictionnel, le toucher rectal, la débitmétrie, et la mesure du résidu post-mictionnel sont optionnels. Pour les patients sous traitement médical, la toléranceetleseffetssecondairesdoiventêtreévaluéset lacompatibilitéaveclestraitementsconcomitantsdoitêtre vérifiée.

Ces recommandations pour le diagnostic et le suivi de l’HBPconstituentunavisd’expertquis’appuiesurunelit- tératuredontleniveaudepreuveestessentiellementde3et 4.LegradederecommandationcorrespondantestdoncC.

Traitements médicaux

RECOMMANDATION2

Le patient doit être informé des différentes options thérapeutiques etdes avantages etinconvénients de chacuned’elles(GradeC).

Après avoir été informé, il doit être en mesure d’exprimer ses préférences et de participer à la décisionquiserapriseleconcernant(GradeC).

Surveillance

Le risquede complicationd’une HBPcorrectement suivie est faible.Ila été trèsbien évaluédans plusieurs études observationnelles etdans denombreuses étudesrandomi- sées[14,15](niveaudepreuve1).

Une explicationclairesurl’origine destroubles etleur caractèrebénin permetà elleseule uneaméliorationdes SBAU[16](niveaudepreuve1).Enrevanche,bienqu’elles soientefficacesdemanièretransitoire,lesrègleshygiéno- diététiquesnesontpassuffisantespourmodifierl’histoire naturelledelamaladie[17](niveaudepreuve4).

RECOMMANDATION3

• Unesurveillanceestrecommandéepourlespatients présentant des SBAU en rapport avec une HBP non compliquée et responsables d’une gêne peu importante(GradeA).

• Des explications claires sur l’HBP, son caractère bénin,sonfaiblerisquedecomplicationetlerythme de lasurveillance doiventêtre donnéesau patient car ellespermettent une améliorationsignificative desSBAU(GradeA).

• La surveillance des patients peut être assortie de conseilshygiéno-diététiquesbienqueleurimpactsur l’évolutiondelapathologiesoitmodéré(GradeC).

Traitementsalpha-bloquants

Lesalpha-bloquantsontfaitl’objetdenombreusesétudes randomisées qui ont permis d’établir leur efficacité mais également leur profil de tolérance [18,19] (niveau de preuve1).

L’efficacitédesalpha-bloquantssurlesSBAUenrapport avec une HBP est rapide, significative et stable sur une périodedeplusieurs années[20,21] (niveaudepreuve1).

Chez les patients ayant présenté une rétention aiguë d’urine,ilspermettentd’améliorerleschancesdesevrage de la sonde [22] (niveau de preuve2). En revanche, en comparaisonavecleplacebo,ilsnepermettentpasdedimi- nuerlerisquederécidived’unerétentionurinairesurlelong terme[23](niveaudepreuve1).Cinqmédicamentssontdis- ponibles:alfuzosine,doxazosine,térazosine, tamsulosine, etsilodosine. Aucuneétudedeniveaudepreuvesuffisant nepermetderecommanderunalpha-bloquantplutôtqu’un autre.

RECOMMANDATION4

• Les alpha-bloquants peuvent être proposés à des patientsprésentant desSBAUgênantsresponsables d’unretentissementsurlaqualitédevie(GradeA).

• Lesalpha-bloquantssont efficaces sur lesSBAUde laphasemictionnelleetdelaphasederemplissage et leur action est rapide et stable dans le temps (GradeA).

• Encasderétentionurinaire,laprescriptiond’alpha- bloquants 48heures avant la tentative de retrait de la sonde vésicale améliore les chances de succès de reprise d’une miction de bonne qualité (GradeB).

Traitementsparinhibiteursdela5-alpha-réductase Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride et dutastéride) sont la seule classe thérapeutique permet- tantd’obtenir une réductionduvolumede laprostate et unediminution du risquede progressiondu volumede la prostateetderétentionaiguë d’urine[24—27] (niveaude preuve1).Ilsentraînentunediminutionde50%delavaleur duPSAtotalsérique(quidoitêtrepriseencomptelorsde l’analysedesdosagesdePSAultérieurs)[24—27](niveaude preuve1).

La diminutiondu volume prostatique et l’amélioration des SBAUsont obtenues aprèsenviron six moisde traite- ment,maislesinhibiteurs dela5-alpha-réductasedoivent êtreprescritsencontinu plusieurs annéespourpermettre unediminutionsignificativedurisquedecomplication.Leur efficacité est plus importante lorsque le volume prosta- tique est supérieur à 40mL [26,27] (niveau depreuve1).

• Les patients doivent être informés des effets indésirables attendus en fonction de la molécule choisie et des interactions médicamenteuses possibles(GradeC).

Administrée plusieurs années, cette classe thérapeutique est associée à une diminution globale de l’incidence du cancerdeprostate[28,29],maisilexisteundoutenontota- lement élucidé surun risquede survenue d’uncancer de prostatedehautgradeassociéautraitement[28].Aucune donnéenepermetderecommanderunmédicamentplutôt qu’unautreàcejour.

RECOMMANDATION5

• Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase peuvent être proposés à des patients présentant des SBAU gênantsmaisleurefficacitéestplus marquéepour lesprostatesdeplusde40mL(GradeA).

• Les patients doivent être informés des effets secondairesenparticulierssexuelsavantledébutdu traitement(GradeC).

Associationalpha-bloquantetinhibiteurdela 5-alpha-réductase

L’associationthérapeutiqueentreunalpha-bloquantetun inhibiteurdela5-alpha-réductase estplus efficaceàlong terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des monothérapies, mais les effets secondaires se cumulent [24—27](niveaudepreuve1).

Pourque l’association d’alpha-bloquant etd’inhibiteur de la 5-alpha-réductase permette une réduction signi- ficative du risque de complications par rapport à une monothérapie par alpha-bloquant, le traitement doit être maintenu plus d’un an. Néanmoins, après plu- sieurs années de traitement, la différence entre une bithérapie et une monothérapie par inhibiteur de la 5- alpha-réductasen’est passignificative[24—27](niveau de preuve1).

RECOMMANDATION6

• L’associationd’alpha-bloquantetd’inhibiteur dela 5-alpha-réductasepeutêtreproposéeàdespatients présentantdes SBAUenrapportavecuneHBPetà uneprostatedeplusde40mL(GradeA).

• Lorsqu’une bithérapie est retenue, les patients doivent être prévenus de la nécessité d’un traitement prolongé (plus d’un an) et de l’accumulation des effets secondaires des différentesclassesthérapeutiques(GradeA).

Extraitsdeplante

LeseffetsdesextraitsdeplantesurlesSBAUsontmodestes mais significatifs et ils ont un excellent profil de tolé- rancequi lesrend faciles d’utilisation [30,31] (niveau de preuve2).

Ilexistedesétudescontradictoiresetdesécueilsmétho- dologiques dans la littérature disponible. [32] (niveau de preuve1).L’associationdelaphytothérapieavecunautre traitementn’ajamaisétéétudiée.

RECOMMANDATION7

• Les extraits de plante peuvent être proposés aux patients présentant une HBP associée à une symptomatologieurinaire(GradeD).

Traitementsanticholinergiques

Plusieursétudesrandomiséesontconfirméquel’association d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait d’améliorer les SBAUen rapport avecune HBP, sans aug- mentationdurisquederétentionurinaire[33—35](niveau depreuve1).

RECOMMANDATION8

• LesanticholinergiquessontefficacessurlesSBAUde la phasede remplissage, maisn’ont pas à l’heure actuelle d’indication dans l’HBP en monothérapie (GradeC).

• L’associationd’un anticholinergiqueetd’un alpha- bloquant peut être proposée à des patients déjà traités par alpha-bloquants ayant des SBAU de la phasederemplissagepersistants(GradeC).

• Le risque de rétention urinaire induite par les anticholinergiquesestfaiblemaisilrestedéconseillé de les prescrire en cas de dysurie franche (débit maximum inférieur à 10mL/s) ou de résidu post- mictionnelsignificatif(>200mL)(GradeB).

Traitementsparinhibiteursdela phosphodiestérasedetype5

Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de type5ont tous fait l’objet d’études randomisées pour le traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP.

LeurefficacitésurlesSBAUestsupérieureauplacebomais leureffet urodynamiquen’est pas certain[36](niveaude preuve1). L’association avec un alpha-bloquant est plus efficacequelamonothérapieparinhibiteurdephosphodies- térasedetype5.

RECOMMANDATION9

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type5peuventêtreproposésauxpatientsprésentant une dysfonction érectile associée à des SBAU (GradeA).

Traitements chirurgicaux de l’hyperplasie bénigne de prostate

Indicationschirurgicales

La chirurgiepeut êtreproposée ensecondeintention aux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquels letraitement médicalbienconduit estsoitinsuf- fisammentefficace,soitmaltoléré.

La chirurgie est recommandée d’emblée en cas d’HBP responsable d’une insuffisance rénale obstructive, d’une rétention aiguë récidivante malgré un traitement alpha- bloquant, d’une rétention aiguë d’urine avec échec de sevragededrainagevésicale,d’unehématuriemacroscopi- querécidivante, d’infectionsurinairesrécidivantes,d’une lithiasevésicale,oud’uneincontinenceurinaireparregor- gement.

Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevrage desonde, d’hématurie ou d’infection urinaire ne constituepasuneindicationchirurgicaleformelle.

La simple présence de diverticules vésicaux ne consti- tue pas une indication chirurgicale, sauf si leurprésence entraînedesinfectionsurinairesàrépétition.Demême,les signesmorphologiquesdevessiedelutteoulaprésenced’un résidupost-mictionnelnoncompliquéneconstituentpasà euxseulsdesindicationschirurgicales.

Traitementschirurgicauxderéférence

Résectiontrans-urétraleélectriquedelaprostate Résectiontrans-urétraleélectrique delaprostate monopolaire. La Résection trans-urétraleélectrique de la prostate (RTUP) est latechnique endoscopique dont le suivicliniqueestleplusimportant.Elleentraîneuneamé- lioration moyenne de 71% des SBAUet de120% dudébit urinaire maximum [37] (niveau de preuveIa). Les résul- tats fonctionnels àcourt etmoyen termessont similaires à ceux des autres techniques chirurgicales endoscopiques [37](niveau depreuveIa).Lestauxrapportésderetraite- mentaprèsunepremièreRTUPsontde12à15%àhuitans [38](niveaudepreuveIIb).

RECOMMANDATION10

LaRTUPmonopolaireestunetechniquevalidéeen casdevolumeprostatiqueinférieurà80mLvoireplus pourdesopérateursexpérimentés(GradeA).

Résection électrique bipolaire. La RTUP bipolaire estréaliséedansdusérumphysiologiqueetn’entraînedonc pas de syndrome de résection trans-urétrale. Les études disponibles n’ont pas permis pour l’instant de démontrer une diminution du risque hémorragique par rapport à la RTUPmonopolaire(niveaudepreuveIa)[39,40].Lesrésul- tatsfonctionnelsàcourttermesontsimilairesàceuxdela RTUPmonopolaire(niveaudepreuveIa)[39,40].

RECOMMANDATION11

LaRTUPbipolaireestunealternative possibleàla RTUPmonopolaire(gradeA).Lebasniveaudepreuve concernantla diminutiondurisquedesaignementne permetpasderecommandercettetechniquechezles patientsàrisquehémorragique.

Incisioncervico-prostatique

Les études randomisées ayant comparé la RTUP monopo- laireàl’incisioncervico-prostatique(ICP)n’ontpasmontré

de différence significative en termes de résultat fonc- tionnel chez les patients ayant une prostate de petit volume (<30mL) et sans lobe médian [37,41] (niveau de preuveIa).Lerisquederéinterventionestnéanmoinsplus élevé après ICP (17% versus 9%) (niveau de preuveIa) [37].

RECOMMANDATION12

L’ICPestlatechniquedechoixchezlespatientsjeunes et/ou souhaitant conserver une éjaculation. Elle est possibleencasdevolumeprostatiqueinférieurà30mL etenl’absencedelobemédian(GradeA).

Adénomectomieparvoiehaute

Par rapport aux techniques chirurgicales réalisées par voietrans-urétrale,l’adénomectomieparvoiehaute(AVH) permet l’extraction la plus anatomique du tissu adéno- mateux.Lesrésultats fonctionnels sontdurables, avecun risque de réintervention quasi-nul à cinq ans (niveau de preuveIb)[37,38].Néanmoins,cetteinterventionestasso- ciée à une morbidité significative (niveau de preuveIIb) [38].

RECOMMANDATION13

L’AVH est une technique adaptée en cas de volume prostatiquesupérieurà60mL(GradeA).

Alternativesauxtraitementschirurgicauxde référence

Chirurgieendoscopiqueutilisantlelaser

Troistechniques ontétévalidéespardesétudescompara- tives,prospectivesetrandomisées:ils’agitdel’énucléation parlaserHolmiumYAG(HoLEP),delaphotovaporisationen longueur d’onde 532nm (PVP), et plus récemment de la résectionaulaserThulium.

Photovaporisation de laprostate. Laphotovapori- sationdelaprostate(PVP)peutêtreréaliséeavecunlaser KTP(80W)ouLBO (120et180W). Néanmoins,lamajorité desétudesontévaluélavaporisationlaseraveclelaserKTP àunepuissancede80et120W.

LaPVPaunavantagesurlaRTUPetl’AVHentermesde taux detransfusion etde duréed’hospitalisation [42—47]

(niveau de preuveIa). Le taux de réintervention pourrait être supérieur à celui de la RTUP [46]. La PVP pourrait êtreutilisée préférentiellementchezlespatientsàrisque hémorragique[44](niveaudepreuve4).

RECOMMANDATION14

La PVPestune alternative àlaRTUP monopolaire etàl’AVHnotammentencasderisquehémorragique élevé(GradeB).

ÉnucléationparlaserHolmium. Lesrésultatsfonc- tionnels de l’HoLEP sont équivalents à ceux de la RTUP monopolaireàquatreans(niveaudepreuveIa)[48],àceux de l’AVH à cinq ans (niveau de preuveIb) [49]. Pour des volumessupérieursà60mL,ladésobstructionsembleplus complèteaprèsHolepquePVP[50],(niveau depreuve2).

L’Holep comporte un avantage sur la RTUP et l’AVH en termesde durées de sondageet d’hospitalisation (niveau de preuveIa) et de risque de transfusion [47] (niveau de preuveIa).

RECOMMANDATION15

L’HoLEPestunealternativeendoscopiqueàlaRTUP monopolaire et à l’AVH (GradeA). Néanmoins, cette technique est difficile et nécessite un apprentissage spécifique.

RésectionaulaserThulium. Lesrésultatsfonction- nelsprécocesdelarésectionlaserauThuliumontétéjugés similaires à ceux de la RTUP monopolaire, avec unavan- tagepotentiel entermesdeduréedesondagevésical,de risquedesaignement,etdeduréed’hospitalisation(niveau depreuveIb)[51].

RECOMMANDATION16

LarésectionendoscopiqueaulaserThuliumaprouvé safaisabilité,avecunbénéficepotentielsurlerisque hémorragique. Une meilleure évaluation de cette techniqueestnécessaireavantdepouvoirémettredes recommandations.

Vaporisationtrans-urétraleélectriquedelaprostate La vaporisation trans-urétrale électrique de la prostate (VTUP) monopolaire permet un résultat fonctionnel équi- valent à celui de la RTUP monopolaire à cinq ans [52]

(niveaudepreuveIb),avecunediminutiondurisquehémor- ragique [37] (niveau de preuveIa). Néanmoins, les taux de troubles irritatifs, de dysurie, et de rétention aiguë d’urine postopératoires semblent plus élevés (niveau de preuveIa).

LaVTUPbipolaireestdedéveloppementplusrécentet n’apasencoreétésuffisammentévaluée.

RECOMMANDATION17

LaVTUPmonopolaireestunealternativepossibleàla RTUPmonopolaire(GradeA).

Consultation pour SBAU Bilan initial: Tableau 1

SBAU à priori en rapport avec une HBP

SBAU à priori non en rapport avec une HBP

•Hyperactivité vésicale

•Nycturie isolée

•Suspicion de sténose urétrale

•Infection urinaire

•Pathologie vésicale

•Vessie neurologique

•Hématurie

•Douleur

•Suspicion de cancer de la prostate HBP compliquée de:

•Insuffisance rénale obstructive

•RAU récidivante

•RAU avec échec de sevrage de sonde vésicale

•Hématuries macroscopiques récidivantes

•Infections urinaires récidivantes

•Calcul de lavessie

•Incontinence urinaire par regorgement

•Diverticule symptomatique

SBAU sans gêne SBAU avec gêne

Traitement médical Tableau 2

Réévaluation 3-6 mois Tolérance / efficacité

Succés Echec

Surveillance annuelle

Tableau 1 Changement

traitement médical

TUNA Bilan

préopératoire Tableau 1

Traitement chirurgical

Tableau 2

Poursuite des investigations Traitement spécifique

Figure1. Algorithmedécisionnelpourlapriseenchargedessymptômesdubasappareilurinairedel’hommeàpriorienrapportavec unehyperplasiebénignedeprostate.

Techniquesmini-invasives

Les techniques dites mini-invasives évaluées avec le plus dereculsontlathermothérapieparmicro-ondes(TUMT)et radiofréquence(TUNA)etlesprothèsesurétrales.

Thermothérapieparmicro-ondes. LaTUMTapporte uneaméliorationfonctionnelleinférieureàlaRTUP(niveau de preuveIa) [37,53]. En comparaison avec les alpha- bloquants,elleaprouvésasupérioritéentermesdescore fonctionneletdedébiturinaireàmoyenterme[53].Soneffi- cacitéestdecourteduréeencasderétentionaiguëd’urine [53](niveaudepreuveIa).

RECOMMANDATION18

La TUMT n’est pas développée en France. C’est unealternativeàlaRTUPmonopolairemaisavecune efficacité moindre (GradeA). Cette technique peut aussi être utilisée comme alternative au traitement alpha-bloquantaulongcourschezlespatientsn’ayant pasd’antécédentderétentiond’urine(GradeA).

Thermothérapie par micro-ondes. Le TUNA entraîne une amélioration fonctionnelle dans 40à 70% descas,peut êtrefaiteenambulatoire,etn’entraînepas de troubles de l’éjaculation (niveau de preuveIIb) [54].

Néanmoins,cesrésultatssontlimitésdansletemps(niveau de preuveIa) [37]. Bien que de morbidité moindre à la RTUP,lesrésultats symptomatiquessontinférieurs(niveau depreuveIa)[37].Iln’existepasd’étuderandomiséeayant comparéleTUNAautraitementmédical.

RECOMMANDATION19

Le TUNA peut être une alternative au traitement médicalparalpha-bloquantsaulongcours(GradeC).

Prothèsesurétrales. Cesprothèsespeuventêtreper- manentes outemporaires. Le taux d’échec des prothèses permanentesaétérapportéde16%à1anetde27%à5ans [55] (niveau de preuveIII). Quel que soit le type de pro- thèseutilisé,ellessontleplussouventmaltoléréesenraison del’exacerbationdesSBAUsetdedouleurspérinéales[55]

(niveaudepreuveIII).

RECOMMANDATION20

Lesprothèsespermanentes n’ontplus d’indication enraisondeleurmorbidité(gradederecommandation C).Lesprothèsestemporairespeuventêtreproposées comme alternative au sondagevésical à demeure en casdecontre-indicationchirurgicale(GradeC).

Techniquesémergentes

Injections intraprostatiques de toxine botulique.

Cettetechniquepeuinvasiveaprouvésafaisabilitéetson efficacitéparrapportauplaceboaétérapportéedansune étude[56](niveaudepreuveb).Sonévaluationparrapport autraitementmédicalestencoursdanslecadred’études dephaseII.

RECOMMANDATION21

L’injectionintraprostatiquedetoxinebotuliqueest encoreenphased’évaluation(GradeB).

Injections intraprostatiques d’éthanol. La tech- nique d’injection intraprostatique d’éthanol a prouvé sa faisabilité,maisdesincidentsrapportésfontdouterdeson caractèremini-invasif(niveaudepreuveII)[57,58].

Tableau1 Recommandation1:examens recommandés(R)etoptionnels(O)dansle bilaninitial,préopératoireetle suivid’uneHBPsymptomatique[GradeC].

Bilaninitial Bilan

préopératoire

Suivi

Toucherrectal R R O

Analysed’urine R R —

Scoresymptomatique R R R

Cataloguemictionnel O^a O O

Evaluationdelasexualité R R R

Débitmétrie R R O

Résidupost-mictionnel R R O

PSA O R —

Créatininémie O R —

Échographiedel’appareilurinaire(voieabdominale) O R —

Échographieendorectale O O —

Uréthro-cystoscopie O O —

Bilanurodynamiqueavecmesurepression-débit O O —

a Recommandéencasdesymptômedubasappareilurinairedelaphasederemplissageprédominantsoudenycturieisolée.

Tableau2 Optionsthérapeutiquesmédicamenteusesetchirurgicalesdansl’hyperplasiebénignedeprostate.

Optionthérapeutique Indicationpréférentielle

Traitementmédicamenteux Volumeprostatique Remarque

Alpha-bloquant Toutvolume SBAUgênants

Rétentionaiguëd’urine

I5AR >40mL SBAUgênants

Alpha-bloquantsetI5AR >40mL SBAUgênants

Alpha-bloquantetanticholinergiques Toutvolume SBAUdelaphasederemplissageprédominantsou persistantsaprèsalpha-bloquantseul

IPDE5±alpha-bloquant Toutvolume DysfonctionérectileetSBAU

Phytothérapie Toutvolume SBAUpeugênantseteffetsindésirablesdesautres classesthérapeutiquesnonacceptés

Traitementchirurgical Volumeprostatique Remarque

Incisioncervico-prostatique <30mL Inefficaceencasdelobemédian

RTUPmonopolaire <80mL Volumeplusimportantpourdesopérateurs expérimentés

RTUPbipolaire Toutvolume Pasderisqued’hyponatrémie

AVH >60mL Volumeplusimportantpourcertainsurologues

Laser(PVP,HoLEP) Toutvolume Indicationpréférentielle:patientsàrisque hémorragique

SBAU:symptômedebasappareilurinaire;RTUP:résectiontrans-urétraleélectriquedelaprostate;AVH:adénomectomieparvoie haute:PVP:photovaporisationdelaprostate:HoLEP:énucléationparlaserHolmium;I5Ar:inhibiteurdela5-alpha-réductase;IPDE5: inhibiteursdelaphosphodiestérasedetype5.

RECOMMANDATION22

L’injectionintraprostatiqued’éthanolestencoreen phased’évaluation(GradeB).

Synthèse

LaFig.1etlesTableaux1et2synthétisentlesrecomman- dationssur lapriseenchargedes SBAUapriorienrapport avecuneHBP.

Déclaration d’intérêts

AurélienDescazeaud:consultantpourBoucharaRecordati, PierreFabreMedicament,Lilly,investigateurpourAllergan, EDAPTMS,Takeda.

Gregoire Robert:consultant pour Pierre FabreMedica- ment,investigateurpourAllergan,Astellas,EdapTMS.

ChristianSaussine:consultantpourGSK,Astellas;Pierre Fabre;AMS;Allergan;Ipsen;Recordati,Coloplast.

OlivierHaillot:consultantpourGSK.

MarcFourmarier:consultantpourGSKetEDAP-TMS.

AbdelRahmeneAzzouzi:consultantpourZambon.

Antoine Faix: consultant pour AMS, Coloplast, Lilly, Takeda,Pfizer,Zambon,Cook,Bayer,Menarini.

Franc¸ois Desgrandchamps: consultant pour Bouchara Recordati,Recordati,GSK,Rottapharm,Astellas,Lilly.

Alexandre de la Taille: consultant pour Astellas, PFM, Sanofi,GSK,MSD,BoucharaRecordati,Storz,AMS,Olympus, Boerhinger.

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