Traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate par laser : revue de littérature du CTMH de l’AFU

ARTICLE DE REVUE

Traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate par laser : revue de littérature du CTMH de l’AFU

Surgical management of BPH by laser therapies: A review of the literature by the LUTS committee of the French urological association

N. Barry Delongchamps

, G. Robert

, A. Descazeaud

, J.-N. Cornu

,

A. Rahmene Azzouzi

, O. Haillot

, M. Devonec

, M. Fourmarier

, C. Ballereau

, B. Lukacs

,

O. Dumonceau

, C. Saussine

, A. de la Taille

, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association franc ¸aise d’urologie

aServiced’urologie,hôpitalCochin,CHUdeCochin,Assistancepublique-HôpitauxdeParis, universitéParis-Descartes,27,rueduFaubourg-Saint-Jacques,75014Paris,France

bServiced’urologie,CHUPellegrin,CHUdeBordeaux,universitédeBordeaux2 Victor-Segalen,placeAmélie-Raba-Léon,33076Bordeauxcedex,France

cServicedechirurgieurologique,hôpitalDupuytren,CHUdeLimoges,2,avenue Martin-Luther-King,87042Limoges,France

dEA3842,facultédemédecine,universitédeLimoges,87000Limoges,France

eServiced’urologie,hôpitalTenon,CHUTenon,Assistancepublique—HôpitauxdeParis, universitéParis-6,4,ruedelaChine,75020Paris,France

fServiced’urologie,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers,France

gServiced’urologie,CHRUdeTours,37044Tourscedex9,France

hServiced’urologie,CHULyon-Sud,165,cheminduGrand-Revoyet,69310Pierre-Bénite, France

iServiced’urologie,centrehospitalierduPaysd’Aix,avenueTamaris,13660 Aix-en-Provence,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:nicolasbdl@hotmail.com(N.BarryDelongchamps).

1Lestroispremiersauteursontcontribuédefac¸onégaleàcetravail.

1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2011.07.008

jPolycliniquedubois,cliniquedelaLouviere,69,ruedelaLouvière,59800Lille,France

kServiced’urologie,hôpitalSaint-Joseph,185,rueRaymond-Losserand,75014Paris,France

lServiced’urologie,nouvelhôpitalcivildeStrasbourg,CHUdeStrasbourg,67091Strasbourg cedex,France

mServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,51, avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteilcedex,France

nInsermU955Eq07,94110Créteil,France Rec¸ule17juin2011;acceptéle27juillet2011 DisponiblesurInternetle21septembre2011

MOTSCLÉS

Hypertrophiebénigne delaprostate; Résection; Vaporisation; Laser

Résumé

Objectif.—Réaliserunemiseaupointsurletraitementchirurgicalparlaserdel’hyperplasie bénignedeprostate(HBP).

Méthodes.—Unerevuesystématiquedelalittératureaétéréaliséedanslabasededonnées Pubmedsurune périodeallantde 1980à2011.Le niveau depreuvedes publicationsaété évalué,etseuleslespublicationslesplusrécentesetdeplushautniveaudepreuveontété sélectionnées.

Résultatsetconclusions.—Lesdeuxtechniquesderéférencesontlarésectiontransuréthrale de prostate(RTUP) monopolaireet l’adénomectomievoie haute. Les alternativesendosco- piquesutilisantlelasersontlavaporisationphotosélective(potassium-titanyl-phosphate[KTP]

oulithiumtriborate[LBO]),l’énucléationàl’holmium(HoLEP)etlarésectionauthulium.Ces techniquessemblent apporter des résultatsfonctionnelsproches deceuxde la RTUPetde l’adénomectomie,ainsiqu’unavantageentermesderéductiondurisquehémorragique.

©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;

Resection;

Vaporisation;

Laser

Summary

Purpose.—Toperforman updateonthe surgicaltreatmentofbenign prostatichyperplasia (BPH)bylaser.

Method.—A systematicreviewofrecentliteraturewasperformed.Thelevelofevidenceof eachreportwasevaluated,andonlyrecentpublicationsofhighlevelofevidencewereincluded.

Resultsandconclusions.—Monopolartransurethralresectionoftheprostate(TURP)andopen prostatectomyremainthegoldstandards.Alternativeendoscopicoptionsarelaserphotoselec- tivevaporisation,holmiumenucleationandthuliumresection.Thesetechniquesseemtoshow functionalresultssimilartothoseobtainedafterTURPandopenprostatectomy,aswellasan advantageintermsofbleeding.

©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Objectifs

Bien que la résection transuréthrale de prostate (RTUP) monopolaireetl’adénomectomievoiehaute(AVH)restent lestechniquesderéférencepourletraitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP), le dévelop- pement du laser a permis de proposer des alternatives endoscopiques.

L’objectifdecetravailétaitdefaireunemiseaupointsur lestechniquesutilisantlelaserdansletraitementdel’HBP.

Matériel et méthodes

Legroupedetravailinitialétaitcomposédetroismembres (NBD, GR, AD) du comité des troubles mictionnels de l’homme(CTMH)del’Associationfranc¸aised’urologie(AFU).

Cegroupearéaliséunerevuedelalittératuredanslabase dedonnéesPubmedensélectionnantlesmotsclés«benign prostatic hyperplasia, resection, vaporisation, laser» sur unepériodeallantde1980à2011.Leniveaudepreuvedes publicationsaétéévalué[1].Lespublicationsdeplushaut

niveaudepreuveetlesplusrécentesontétésélectionnées.

Lemanuscritinitialaensuiteétéconfiépourrelectureaux autresmembresduCTMH,puisdiscutédefac¸oncollégiale.

Résultats

Le laser (light amplification by stimulated emission of radiation) est une onde électromagnétique caractérisée par deux paramètres, sa longueur d’onde et son ampli- tude. La longueur d’onde dépend de la source utilisée, etpeut varier del’ultraviolet (<300nm) versl’infrarouge (>700nm).L’amplitudeestcorréléeàlapuissanceetpeut êtremoduléequellequesoitlasource.

Cinq types de sources laser ont été développées suc- cessivement pour la chirurgie de l’HBP: le neodymium: ytrium-aluminium-garnet(Nd:YAG),lelaserdiode,lehol- mium:YAG(Ho:YAG),lepotassium-titanyl-phosphate:YAG (KTP:YAG)etlethulium.Enfonctiondelalongueurd’onde etdelapuissancedu faisceaulaser,celui-cientraîneune coagulationouunevaporisationtissulaire.Pourobtenirun effet de vaporisation tissulaire, une longueur d’onde de

532nm(laserGreenlight) estconsidérée commeoptimale.

Néanmoins,unevaporisationpeutaussiêtreobtenue avec d’autreslongueurs d’ondeenaugmentant lapuissancedu faisceau.Lorsquelatempératuretissulairedépasse100^◦C, lestissussevaporisent.Lorsqu’elledemeureendessousde 100^◦C,uneffetdecoagulationestobtenu.

Les propriétés d’ablation tissulaire et d’hémostase du laser,de mêmeque son utilisationdans dusérumphysio- logique,sontàl’originedudéveloppementdelatechnique, l’objectifétantdediminuerlamorbiditéassociéeàlaRTUP classique.Lespropriétéshémostatiquesdulaseronteneffet étéconfirméesparuneméta-analysedel’institutCochrane publiéeen2004etayantanalysélesrésultatsde20études randomisées.ParrapportàlaRTUPmonopolaire,lestech- niquesutilisantlelaserdiminuaientlerisquedetransfusion etladuréed’hospitalisation[2].Néanmoins,cesrésultatsne distinguaientpaslesdifférentestechniquesutilisantlelaser, quisontnombreuses.Cestechniquesontévoluédemanière significativeces 20dernières années grâce notamment au développement des sources laser holmium (Ho: YAG) et KTP.Àl’heure actuelle,troistechniquesdechirurgielaser mini-invasivesontétévalidéespardesétudescomparatives, prospectivesetrandomisées:ils’agit del’énucléationpar laserHo:YAG (HoLEP),dela vaporisationau laserKTP et plusrécemmentdelarésectionaulaserthulium.

Enucléation laser (HoLEP)

LelaserHo:YAGfutd’abordtestépourvaporiser(HoLAP) ouréséquerletissuprostatique(HoLRP).LaHoLRPnéces- sitaitenparticulierd’extrairelescopeauxavecunepince.

Ledéveloppementd’unmorcellateur/aspirateurmécanique a permis la résectionde larges fragments de prostate et ledéveloppement dela techniqued’énucléation (HoLEP).

Celle-ci consistait eneffet à réséquer enun bloc chaque lobeprostatiquedemanièrerétrograde,puisdelesrefou- lerdanslavessie,delesfragmenteretlesaspireravecle morcellateur.Malgrécesaméliorationstechniques,ladurée del’interventionétaitplusélevéequepouruneRTUPclas- sique, bien que la différencen’était en moyenne que de 17minutes[3].

Résultatsfonctionnels

L’HoLEPaétéévaluéeparplusieursétudescomparativespar rapportàlaRTUPmonopolaire[4—8]etl’AVH[9,10].

D’après deux méta-analyses récentes, le résultat de l’HoLEPsurlessymptômes(mesurésparl’InternationalPros- tate Symptom Score [IPSS]) et la qualité de vie (QDV) apparaissaitau moinséquivalentàlaRTUP monopolaireà troiset12mois[3,11](niveaudepreuve1).Uneétudepros- pectiveasuggéréunlégeravantagedel’HoLEPsurlaRTUP monopolaireentermesdediminutiondel’IPSSàquatreans, bienqueladifférencen’étaitpassignificative[6].Surleplan urodynamique, une étude comparant les deuxtechniques chezdespatientsayantunvolumeprostatiquesupérieurà 40mLamontréuneaugmentationplusrapidedudébituri- nairemaximal(Qmax)aprèsHoLEP,maisladifférenceàun ann’étaitpassignificative[7].Uneautreétudearapporté desparamètresurodynamiquessimilairesàquatreans[6].

L’HoLEPaétéévaluéeparrapportàl’AVHtransvésicale chezdespatientsayantuneprostatedegrosvolume[9,10].

Dansuneétudeprospectiverécenteayantinclusexclusive- ment des patients ayant un volumeprostatique supérieur à 70g (volumemoyende 117g), lesauteurs ont comparé 41patients traités par HoLEP avec39patients traités par adénomectomie [9].Lesrésultats symptomatiques eturo- dynamiques étaient équivalentsà deux ans. Cesrésultats ontété confortésparceuxd’une autre étudeprospective réaliséechezdespatientsayanttousunvolumeprostatique supérieur à 100g [10]. Après cinq ans de suivi, les résul- tatsentermesdesymptômes,dedébiturinaireetderésidu postmictionnelétaientéquivalentsentreHoLEPetadéno- mectomie.Letauxdechirurgieitérativeétaitsimilaire.

Complications

L’éjaculationrétrogradeétaituneffetsecondaireclassique de l’HoLEP (96%). Les complications rapportées étaient principalement: la sténose urétrale (10%), la perforation vésicaleparlemorcellateur(9%),larétentionaiguëd’urine (8%)etladysfonctionérectile(8%)[12].

Les taux de rétention et d’incontinence urinaire, de sténose urétrale et d’infection urinaire n’étaient pas statistiquementdifférentsaprèsHoLEPetaprèsRTUPmono- polaire[3].Enrevanche,plusieursétudescomparativesont suggéré unbénéfice potentielde l’HoLEP surle risquede saignement, bien que le nombre trop faible de patients nepermettaitpasdeconclure[4,6].Cesrésultats ontété néanmoins appuyés par une méta-analyse de cinq études comparatives,concluantquelerisquedetransfusionaprès RTUPmonopolaireétaitquatrefoisplusimportantqu’après HoLEP[3] (niveau depreuve 1).Ce bénéfice potentiel de l’HoLEP en a fait pour certains une technique de choix chez les patients à risque de saignement. Elzayat et al.

[13] ont évalué la technique dans une étude rétrospec- tivelongitudinaleeffectuéechez83patientsàrisque,dont 81sousanticoagulantouantiagrégantplaquettaire,etdeux patients hémophiles. Le traitement anticoagulant a été poursuivi pendant la période opératoire chez14patients, etunrelaisparhéparinedebaspoidsmoléculaire(HBPM) a été institué en peropératoire chez34d’entre eux. Une fenêtresansanticoagulantaétédécidéechez33patients.

Aucoursdusuivipostopératoireprécoce,septpatients(8%) onteuune transfusiondeculotsglobulaires.Cinqd’entre euxétaientsousHBPM,unautresousantivitamineK,etle derniern’étaitpasanticoagulé[13].

Bien que ces résultats ont suggéré la faisabilité de l’HoLEP chezlespatients àrisquedesaignement, aucune étude comparative n’a été effectuée à ce jour. Il n’existaitpasnonplusdedonnéesclairesquantauxtypes d’anticoagulantouantiagrégantlesplusàrisquespourles patientsenpériopératoire.

Suiteschirurgicales

Bien que la durée opératoire ait été rapportée comme plus longue qu’une RTUP classique [3—8], la durée d’hospitalisation a été en revanche évaluée comme plus courte. Certains auteurs ont rapporté des durées plus courtesdesondagevésical[6](niveaudepreuve2).

Conclusions

L’énucléationparlaserHoLEPapparaîtêtreéquivalenteàla RTUPmonopolaireetàl’AVHsurlesrésultats fonctionnels

Tableau1 Suiteschirurgicalesrapportéesaprèsvaporisationphotosélective dela prostate(VPP) (potassium-titanyl- phosphate[KTP]).

n Volume

prostatique moyen(mL)

Duréeopératoire moyenne(min)

Duréemoyenne deSAD

Durée

d’hospitalisation moyenne(jours)

Bouchier-Hayes,2006[18] 76 33 30 12h 1

Heinrich,2007[14] 140 43 53 1,4j 3,6

Ruszat,2007[26] 116 62 67 1,8j 3,8

Horasanli,2008[19] 39 86 87 1,7j 2

Pfitzenmaier,2008[22] 173 45 76 1 NR

Ruszat,2008[15] 500 56 66 1,8 3,7

Alivizatos,2008[25] 65 93 80 1 2

Hamann,2008[20] 45 48 48 NR NR

à court et moyen terme (niveau de preuve 2). L’HoLEP apporteunbénéficeentermesdemorbiditépostopératoire carlerisquedesaignementestsignificativementplusfaible qu’après une RTUP classique (niveau de preuve 1). Cette techniquepourraitdoncbénéficierplusspécifiquementaux patients sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (niveaudepreuve4).Cesindicationspotentiellesdel’HoLEP nécessitentd’êtreévaluéesplusprécisémentpardesétudes comparativesrandomisées.

Vaporisation laser

Lelaserutiliséactuellementpourvaporiserlaprostate,bien quegénéré parunesourcedeNd:YAG, estensuitemodi- fié àtravers uncristaldeKTP ouLBO(lithium triborate).

Lefaisceauobtenu(laserGreenlight)aunelongueurd’onde de532nm, quicorrespondà cellepourlaquelle l’effetde vaporisationtissulaireestmaximal.Cettetechnique,bapti- séevaporisationphotosélectivedelaprostate(VPP),peut doncêtreréaliséeavecunlaserKTPouLBO.Néanmoins,la majoritédesétudesontévaluélavaporisationlaseravecle laserKTPàunepuissancede80W.

Enpratique,laVPPpermetderéaliserunchenallevant l’obstructionprostatique.Toutcommelavaporisationélec- trique,l’absencederécupérationdematérieltissulairene permet pas d’effectuer d’analyse histologique. Plusieurs études longitudinales ontrapporté le caractère reproduc- tibleetsansdangerdelatechnique[14—16].Latechniquea étécomparéeàlaRTUPmonopolaireetàl’adénomectomie pardesétudesprospectivesrandomisées.

Suiteschirurgicales

Les durées opératoires moyennes variaient entre 30et 140minutesen fonctiondesséries[17]. Bienque latech- nique était considérée par certains comme plus lente et laborieusequ’uneRTUPclassique,laméta-analysedeLou- rencoetal.[3]n’apasidentifiédedifférencesignificative entre la durée opératoire de la VPP et celle de la RTUP monopolaire(Tableau1).

Uneétudeprospectiverandomiséearapportédesdurées desondagevésicalmoinslonguesaprèsVPP(12heuresver- sus44heures)encasdeprostatedefaiblevolume(<50mL), maiscetteétudeconcernaitpeudepatients(38danschaque groupe)[18].D’autresétudescomparatives[17],ainsiquela méta-analysedeLourenco,n’ontpasidentifiédedifférence

significativeentermesdedurée desondagevésicaletde duréed’hospitalisation(niveaudepreuve1).

Résultatsfonctionnels

Bienque la VPP soit jugéeefficace sur lessymptômes et le débit urinaire, plusieurs études prospectives récentes [18,19], ainsi qu’une méta-analyse [3], ont suggéré une supérioritéde la RTUP monopolaire à trois,sixet12mois surlescoreIPSS(niveaudepreuve1).Eneffet,destroubles irritatifs invalidants à type d’urgenturie etde pollakiurie sontsouventrapportésaprèsVPP.Cessymptômesirritatifs concernententre10et26%despatients[18,20—22].Ilssont le plus souventspontanément résolutifs. Certainsauteurs ontsuggérél’efficacitédesanti-inflammatoiresnonstéroï- diens pour endiminuer l’intensitéet la durée(niveau de preuve4)(Tableau2).

Sur le plan urodynamique, une méta-analyse de plu- sieurs études comparatives a suggéré une augmentation plusrapide duQmax aprèsRTUP monopolaire [3].La dif- férenceentrelesdeuxgroupesdiminuaitavecletempset n’étaitplussignificativeaprèslapremièreannée.D’après lesauteurs,cettedifférencededébiturinaireconstatéela premièreannée,bienquesignificative,étaitfaibleetpro- bablementnoncliniquement appréciableparlespatients.

Après trois ans, il n’existait pas de différence urodyna- miqueaprèsVPPouRTUPmonopolairedanslesdeuxétudes comparatives au suivi le plus long [23,24] (niveau de preuve2).

Encasdevolumeprostatiqueélevé,laVPPpermettrait aussid’obtenirdebonsrésultats àcourttermeselondeux étudesprospectives. Pfitzenmaieretal. [22]ontcomparé demanière prospective lesrésultats dela VPP entre des patientsayant unvolumeprostatique inférieur à80mL et supérieurà80mL.Au boutd’unsuivide12mois,leQmax moyen était équivalent dans chaque groupe et supérieur à 20mL/s. Chez ces patients ayant une prostate de gros volume,la VPPaétécomparée àl’adénomectomie trans- vésicale.Dansuneétuderécenteayant comparécesdeux techniqueschezdespatientsayant unvolumeprostatique supérieurà80mL,iln’existaitpasdedifférencesignifica- tiveà12moisentermesdeQmax(15,1mL/sversus16mL/s, p>0,05)[25].

LesrésultatsàlongtermedelaVPPsontencoreinsuffi- sammentévaluésdufaitdel’absencederecul.Ilsemblerait

néanmoinsqueletauxdetraitementitératifsoitplusélevé aprèsVPP qu’après RTUP monopolaire [3].Dans la méta- analysedeLourenco,l’analysedesrésultatsdeneufétudes randomiséesa montréun taux global de retraitementde 9,3%aprèsVPPversus5,4%aprèsRTUPmonopolaire,mais la différencen’était pas significative (p=0,06). Le risque detraitementitératifsembleêtreassociéauvolumepros- tatique[22],lespatients ayant uneprostate supérieureà 80mLétantplusàrisquequeceuxayantuneprostateplus petite.

Complications

Le principal avantage de la VPP réside dans son faible risque hémorragique [3,17,19]. Dans une étude prospec- tiverécente ayant comparéVPP etRTUP monopolaire, le taux de transfusion était de 8% après RTUP alors qu’il était nul après VPP [19]. Ces résultats sont concordants avecceuxd’uneméta-analysededixétudescomparatives: le risque relatif de transfusion chez les patients traités par VPP était de 0,14 (p=0,0004) par rapport à ceux traités par RTUP monopolaire [3]. Ces propriétés hémo- statiques de la VPP ont été évaluées chez les patients sousanticoagulantetantiagrégantplaquettaire[26].Dans cette étude, 116patients à risque hémorragique (dont 36sous anticoagulant, 71sous aspirine et neufsous clopi- dogrel) ont été comparés à 92patients contrôles. Aucun des traitements anticoagulants ou antiagrégants n’a été arrêté. Les auteurs n’ont pas rapporté de transfusion sanguine dans aucun des deux groupes. Dans le groupe de patients sous anticoagulant et antiagrégant plaquet- taire, la durée de l’irrigation vésicale postopératoire a été significativement plus élevée. Le résultat fonction- nel à trois, six, 12et 18mois était équivalent dans les deuxgroupes.

Letaux derétentionurinairepostopératoireaété rap- porté entre 3,5et 15,3% en fonction des séries [17].

CettecomplicationapparaîtêtreplusfréquenteaprèsVPP qu’aprèsRTUPmonopolaire[3](niveaudepreuve1).Dans laméta-analysedeLourenco,lerisqueétaitmultipliépar 2,9.

Letauxdesténoseurétraleaétérapportéentre0et5%, celuidesténoseducolvésicalentre0et7%[17].Lerisque desténoseducolvésicalsembleêtremoinsélevéaprèsVPP qu’aprèsRTUPmonopolaire[3].

Conclusions

Le bénéfice majeur apporté par la VPP semble être la réduction du risque hémorragique (niveau de preuve 1). Les patients sous anticoagulant ou antiagrégant pla- quettaire pourraient donc être les candidats principaux pour cette technique (niveau de preuve 3). Néanmoins, les patients doivent être informés du taux de réten- tion postopératoire plus fréquent (niveau de preuve 1). En termes d’efficacité, la RTUP reste supérieure sur les symptômes, bien que les résultats urodyna- miques soient équivalents à cinq ans (niveau de preuve 2).

Vaporésection laser

Larésectionlaserdelaprostate,quiavaitétéabandonnée il ya quelques années avec le Nd: YAG, s’est à nouveau développéerécemmentavecl’avènementdulaserthulium (Tm: YAG),produisantunfaisceaud’une longueurd’onde modulableentre1,75et2,22nm,etdontlespropriétésde vaporisation et de coagulation ont été rapportées excel- lentesàunepuissancede50W [27,28].L’effetobtenuest unesectiondutissuprostatiqueavecvaporisationconcomi- tante.Latechniqueconsisteàpositionnerlafibrelaserplus oumoinstangentiellementaulobeprostatiqueetàeffec- tuer des mouvementsd’arcs decercle afinde couper des copeaux.

Uneétudechinoiserécente,prospectiveetrandomisée, acomparécettetechniqueaveclaRTUPmonopolaire[29].

Centpatientsconsécutifsontétérandomiséspourêtreopé- résparlaserThulium(n=52)ouRTUPmonopolaire(n=48).

Iln’existait pasde différencededébit urinairepréopéra- toireentrelesdeuxgroupes.Lesauteursontrapporté des temps opératoires équivalents. Enrevanche, la durée de sondagevésicalainsiqueladuréed’hospitalisationétaient pluslonguesaprèsRTUP(p<0,0001).Enfin,lesauteursont rapporté unediminutionsignificativedusaignementaprès laserthulium.

Ces résultats préliminaires suggèrent donc à la fois la faisabilité et le bénéfice potentiel de cette technique en termes de saignement (niveau de preuve 2). D’autres étudessontnécessairespourconfirmerlespropriétéshémo- statiques du laser thulium et ses résultats à plus long terme.

Tableau2 Résultatsfonctionnelsrapportésaprèsvaporisationphotosélectivedelaprostate(VPP).

n Suivi

médian

IPSS préop

IPSS postop

Qmax préop

Qmax postop

Réintervention (%)

Bouchier-Hayes,2006[18] 76 12 NR NR NR NR 6

Heinrich,2007[14] 140 6 20 9 13 19 0

Ruszat,2007[26] 116 24 19 6 7 19 1,7

Horasanli,2008[19] 39 6 19 13 9 13 18

Pfitzenmaier,2008[22] 173 12 20 5 8 23 13

Ruszat,2008[15] 500 60 20 5 8 17 7

Alivizatos,2008[25] 65 12 20 9 9 16 1,5

Hamann,2008[20] 45 12 21 7 8 19 0

IPPSetQmax:valeursmoyennes;IPSS:InternationalProstateSymptomScore;Qmax:débiturinairemaximal.

Conclusions

Les techniques mini-invasives utilisant le laser sont nom- breuses et en plein essor. Les deux techniques les plus mûres sont l’HoLEP et la VPP (KTP). En cas de volume prostatiqueinférieur à60mL,letraitement chirurgicalde référencedel’HBPsymptomatiquerestelaRTUPmonopo- laire.Néanmoins,laVPPsembleêtrelatechniquedechoix chezlespatients à risquehémorragique élevé, etpermet d’obtenirdesrésultatsfonctionnelséquivalentsàlaRTUPà moyenterme(niveaudepreuve1).Encasdevolumepros- tatique supérieur à 60mL, la technique de référence est l’AVH,bienquel’HoLEPoulaVPPpermettentd’obtenirdes résultatssimilairesàcourt(VPP)etmoyenterme(HoLEP).

Le faible nombre d’études prospectives randomisées ne permet pas encore de considérer ces techniques comme équivalentes.

Déclaration d’intérêts

Grégoire Robert, Aurélien Descazeaud, Alevandre de la Taille,Abdel-RahmèneAzzouzi:essaiscliniques:enqualité deco-investigateur, expérimentateur nonprincipal, colla- borateuràl’étudepourAllergan,GSK.

BertrandLukacs:interventionsponctuelles:activitésde conseilpourAbbottetGSK.

AurélienDescazeaud:interventionsponctuelles:activi- tésdeconseilpourBoucharaRecordati.

Grégoire Robert, Conférences: invitations en qua- lité d’intervenant pour Pierre Fabre Médicaments, GSK, Bouchara Recordati, Zambon. Interventions ponctuelles: activitésdeconseilpourPierreFabreMédicaments.

Alexandre delaTaille:interventionsponctuelles:acti- vités de conseil pour Astellas, GSK, Zambon, Bouchara Recordati,PierreFabreMédicament.

Olivier Dumonceau, Marc Fourmarier, Nicolas Barry Delongchamps, Charles Ballereau, Jean Nicolas Cornu, MarianDevonec:aucunconflitd’intérêt.

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