E´DITORIAL / EDITORIAL
Cancer du rectum : comment ame´liorer la prise en charge,
rationaliser et mieux ge´rer des ressources qui sont devenues finies ?
M. Pocard
Unite´ de chirurgie digestive, Inserm U689, hoˆpital Lariboisie`re, faculte´ de Paris-VII, 2, rue Ambroise-Pare´, F-75010 Paris, France
La rationalisation de la prise en charge des cancers du rectum a e´te´ au cœur du meeting tripartite qui vient de se de´rouler a` Boston, associant les socie´te´s de chirurgies colorectales ame´ricaines, anglaises et australiennes. Cette proble´matique est actuellement ge´ne´rale, du fait de la mise a` disposition d’informations de plus en plus pre´cises et du fait de la perception, y compris par nos colle`gues ame´ricains attache´s a` la sacro-sainte loi de l’offre et de la demande que la sante´ a un couˆt et que nos organismes payeurs sont arrive´s a` leurs limites. A` titre d’exemple, l’E´tat anglais refuse actuellement de prendre en charge les traitements anti-angioge´niques pour les cancers coliques me´tastatiques du fait de leur couˆt.
Mais paralle`lement, les re´flexions issues de ce congre`s nous incitent non pas a` re´clamer de nouveaux traitements pour gagner quelques mois de plus de survie, mais a` investir la` ou` cela peut eˆtre extreˆmement rentable pour les patients, a` savoir dans la rationalisation et l’organisation des soins.
Il va falloir aller plus loin que les crite`res de l’INCa. Aller plus loin que les 30 cas par an et par centre de cancer digestif. Faut-il faire comme nos voisins anglais qui viennent avec le National Bowel Cancer Audit Project de poser des objectifs chiffre´s de´termine´s par le NICE :
– mortalite´ de moins de 20 % pour les cancers coliques pris en charge en urgence ; – moins de 7 % pour les interventions programme´es ;
– obligation d’analyser plus de 12 ganglions sur les pie`ces ope´ratoires.
Pour y parvenir, une recette simple et e´prouve´e : la mise en ligne sur l’internet des taux de mortalite´
hoˆpitaux par hoˆpitaux, accessible a` tous ! Ah ces Anglais !
Faut-il suivre la me´thode anglaise ou chercher des indicateurs de qualite´ plus pertinents que ce nombre moyen de ganglions qui me´lange, indicateur personnel lie´ a` la tumeur (moins de ganglions apre`s une irradiation), ou au patient (moins de ganglions chez les patients aˆge´s), ou aux me´decins (diffe´rence pour un meˆme chirurgien exerc¸ant dans deux hoˆpitaux diffe´rents), ou a` la structure (diffe´rence selon le type de prise en charge publique, PSPH, prive´e, comme cela a e´te´ publie´ dans la re´gion parisienne) ?
L’expe´rience des Norve´giens, rapporte´e par le Dr Arne Wibe, est une mine d’enseignements que nous ne pouvons plus ignorer. Ce petit pays avait, en 1985, un taux de re´cidive des cancers du rectum de 28 %. Au de´but des anne´es 1990, il est passe´ a` 9 % pour eˆtre actuellement a` 7 %, avec une ame´lioration de chacun des centres prenant en charge les cancers du rectum. Les calculs sont incroyables ! Le nombre de vies sauve´es a e´te´ de 2 500 et le couˆt de chaque vie sauve´e de 800 dollars ! Le chirurgien et e´lu de la Nouvelle-Orle´ans, le Dr Frank Opelka, qui assistait a` cette communication, n’en croyait pas ses oreilles et moi non plus !
La « recette norve´gienne » ? Elle nous a e´te´ explique´e par le menu. Faire un e´tat des lieux et se comparer avec les meilleurs, le fameux benchmarking! Adresser a` tous les chiffres des autres, mais en les rendant anonymes, ce que nous oublions de faire syste´matiquement en France, de´clenchant des passions ste´riles car ruinant les re´flexions et ne laissant la place qu’aux exaltations. La plupart des centres qui avaient des activite´s faibles et des mortalite´s e´leve´es ont spontane´ment arreˆte´ de prendre en charge des cancers du rectum, par des de´cisions internes associant les directions me´dicales de l’e´tablissement et des re´gions. Pour les autres, un peu de persuasion et d’ordre du payeur principal et unique ont facilite´ les prises de de´cisions, puis les formations centralise´es des chirurgiens et la constitution d’e´quipes pluridisciplinaires ; obligation de re´aliser cette chirurgie tre`s spe´cialise´e, avec trois chirurgiens en salle d’ope´ration, les chirurgiens en
Correspondance :[email protected] Colon Rectum (2008) 2: 121–122
©Springer 2008
DOI 10.1007/s11725-008-0100-1
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formation faisant partie du nombre. On re´fle´chit mieux a` trois en perope´ratoire que seul face a` une dissection difficile ! « Ce n’est pas moi, c’est le Norve´gien qui le dit ». Puis, mise en place d’indicateurs et de suivi re´gulier. De 55 centres qui ope´raient des cancers du rectum, la Norve`ge est passe´e tre`s vite a` 25.
Augmenter la file active, pour augmenter les compe´tences !
Mais gare a` l’effet, c’est moi le plus gros et le plus beau ! Forte activite´ ne rime pas force´ment avec un taux de survie tre`s bas ! Les Canadiens nous expliquent cela depuis plus de dix ans. Ce qui fait la diffe´rence, la validation de la formation. Nos colle`gues de Toronto ont ainsi rapporte´ par Mme Robin McLeod, le fait que le taux de re´cidive est me´diocre avec moins de dix rectums ope´re´s par an, puis moyen entre 20 a` 30, mais meilleur entre 10 et 19 et encore un peu meilleur, mais pas beaucoup plus, au-dessus de 30 par an. Les courbes pre´sente´es par les Norve´giens vont exactement dans le meˆme sens.
Il est urgent de proposer, nous-meˆmes, ces indicateurs pour re´orienter les ressources de notre pays la` ou`
elles sauveront des vies, et non pour rembourser une nouvelle mole´cule encore plus one´reuse.
Ces indicateurs d’efficience et de qualite´ doivent e´valuer :
– la qualite´ des structures (activite´, nombre de cas), cela est facile a` faire et simple ;
– l’efficience des proce´dures (taux de patients pre´sente´s en RCP, consultation de psychologie, stomathe´rapeute), c’est de´ja` plus complexe, mais nous commenc¸ons a` l’accepter ;
– les suites cliniques (pourcentage de fistules, taux de re´cidives, implication des patients, etc.), qu’il va bien falloir communiquer a` tout le monde et non comme une simple EPP...
Nous devons nous me´fier d’indicateurs qui ne font qu’e´valuer trop de champs et ge´ne`rent des de´bats comme la controverse des 12 ganglions. Ce chiffre ne peut e´valuer chacun des cas sus-cite´s et est donc non pertinent.
Cette re´flexion est complexe, perc¸ue par beaucoup comme nous e´loignant encore un peu plus de la me´decine que nous avons choisie et par certains comme une ve´ritable alie´nation a` ce management qui broie structures et individus. Mais, chers colle`gues, avec 2 500 vies sauve´es, j’ai des envies de recette norve´gienne !
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