Progrès en urologie (2009)19, 830—838
ARTICLE ORIGINAL
Prévalence de la dysfonction érectile chez les
patients consultant en urologie : l’enquête ENJEU (Enquête nationale de type 1 Jour sur la prévalence de la dysfonction Érectile chez des patients
consultant en urologie) 夽
Prevalence of erectile dysfunction in patients consulting urological clinics: the ENJEU survey (one day national survey on prevalence of male sexual
dysfunction among men consulting urologists)
S. Droupy
a, F. Giuliano
b, B. Cuzin
c, P. Costa
d, E. Vicaut
e, F. Levrat
f,∗,
Enquête menée en partenariat avec l’Association franc ¸aise d’urologie (AFU)
aService d’urologie, CHU de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le-Kremlin-Bicêtre, France
bUnité neuro-uro-andrologie, service de médecine physique et de rééducation, hôpital Raymond-Poincaré, AP—HP, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
cService d’urologie et de la transplantation, groupement hospitalier E.-Herriot, 69437 Lyon cedex, France
dService d’uro-andrologie, CHU Carémeau, avenue Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
eUnité de recherche clinique Lariboisière—Saint-Louis, hôpital F.-Widal, 200, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris, France
fPfizer, 23—25, avenue du Docteur-Lannelongue, 75014 Paris, France
Rec¸u le 19 mai 2009 ; accepté le 29 juin 2009 Disponible sur Internet le 27 aoˆut 2009
MOTS CLÉS
Dysfonction érectile ;
Résumé
But. —L’objectif de cette enquête était de réaliser un état des lieux de la prise en charge de la dysfonction érectile (DE) par les urologues franc¸ais en décrivant les motifs de consultation
夽 Niveau de preuve : 3.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail :fleur.levrat@pfizer.com(F. Levrat).
1166-7087/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.purol.2009.06.012
Épidémiologie ; Prévalence ; Dysfonction sexuelle ; Urologie
en urologie des hommes de plus de 18 ans et en estimant la prévalence des troubles sexuels, en particulier de la DE un jour donné.
Matériel. —Cette enquête a été réalisée, en partenariat avec l’Association franc¸aise d’urologie (AFU), auprès de 150 urologues constituant un échantillon représentatif de la profession en France en termes de répartition géographique, d’âge et de type d’exercice. L’enquête nationale de type 1 Jour sur la prévalence de la DE chez des patients consultant en urologie (ENJEU) a été proposée à tous les hommes adultes se présentant en consultation d’urologie un jour donné (le mardi 19 juin 2007 ou un jour proche). Au total, 1848 (92,5 %) patients ont accepté de participer, l’analyse a porté sur 1740 patients. Le recueil des données patient était basé sur un auto-questionnaire portant sur les données sociodémographiques, les co-morbidités, les affections urologiques et la santé sexuelle. La recherche d’une DE était réalisée par la question unique de John B. McKinlay.
Résultats. —Parmi les patients (âge moyen 63±14 ans), 68 % (IC95 % = [65,2 % ; 70,7 %]) avaient une DE, sévère pour 44 % d’entre eux ; 25 % étaient traités médicalement (dont les deux tiers traités par IPDE5 seuls ou en association). Après les maladies prostatiques (62 %), les troubles sexuels représentaient le premier motif de consultation (14 %). Près de 60 % des patients indi- quaient en avoir déjà parlé à un médecin (médecin qui était un urologue dans 44,6 % des cas).
La perspective de passer le reste de leur vie avec leur trouble était«inacceptable»pour 21,1 % des patients ayant une DE et«moyennement acceptable»pour 34,4 %.
Conclusion. —Cette première enquête de pratique dans la communauté urologique franc¸aise souligne l’importance des troubles sexuels chez les patients consultant en urologie. Bien que la prévalence de la DE soit importante, peu de patients consultent spécifiquement pour ce motif.
En conséquence, le traitement demeure limité, malgré l’intérêt déclaré des urologues.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Erectile dysfunction;
Epidemiology;
Prevalence;
Sexual dysfunction;
Urology
Summary
Objective. —The objective of this survey was to describe medical reasons disclosed by men over 18 years old when visiting an urologist, to estimate the prevalence of male sexual dysfunction (MSD) including erectile dysfunction (ED) and to describe treatment options for ED.
Methods. —This survey was performed, with Urology French Association (AFU) partnership, in 150 urological clinics, sample representative of urologists in France regarding age, geographical distribution and practice. The survey was proposed to all adults’ men consulting a participating urologist the defined day (Tuesday the 19th of June 2007 or an imminent day). A total of 1848 (92.5%) patients agreed to participate; analysis was performed on 1740 patients. Information related to urological disorders, sexual dysfunctions, their treatment and their impact on the patient’s life were gathered by a patient auto-questionnaire. Erectile dysfunction was assessed through the single question of John B. McKinlay.
Results. —Among patients (mean age 63±14 years), 68% (IC95% = [65.2%; 70.7%]) had ED (44%
severe); 25% were treated (of which 2/3 with IPDE5 alone or in association). Male sexual dys- function was the first reason for visiting urologists (14%) following prostatic diseases (62%).
About 60% of the patients had already talked about their ED to a physician, who was an uro- logist in 44.6% of cases. The perspective of living the rest of their life with this trouble was
‘‘unacceptable’’ for 21.1% of patients with ED and ‘‘fairly acceptable’’ for 34.4%.
Conclusions. —This first survey in French urologists’ community emphasizes the high prevalence male sexual dysfunctions for inpatients visiting their urologists. Despite declared urologists’
interest for male sexual dysfunction, the discrepancy between the high prevalence of ED and the low rate of patients consulting for this condition probably explains the low rate of patients using treatments.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Définie comme l’incapacité persistante d’obtenir et/ou de maintenir un degré d’érection suffisant pour permettre une activité sexuelle [1], la dysfonction érectile (DE) est une maladie fréquente pouvant affecter de manière importante la qualité de vie des hommes qui en souffrent et de leurs partenaires[2,3].
En France, la prévalence de la DE chez les hommes de 40 ans et plus a été estimé à 31,6 % par une enquête nationale réalisée en 2002[4]; cette prévalence est appa- rue corrélée à l’âge [5]. Plusieurs enquêtes récentes ont montré que la majorité des hommes interrogés éprouvaient des difficultés à évoquer leurs difficultés sexuelles avec un médecin. Le médecin consulté est le plus souvent un médecin généraliste (72 %), parfois un urologue (25 %) ou
832 S. Droupy et al.
un sexologue (13 %). Seuls 22,2 % des hommes ayant une DE avaient consulté et 36,9 % d’entre eux avaient bénéficié d’un traitement. Le recours à un urologue ou l’intention de consulter un urologue étaient plus importants après 45 ans (26 % versus 19 % avant 45 ans)[5].
Enquête nationale de type 1 Jour sur la prévalence de la dysfonction érectile chez des patients consultant en urologie (ENJEU) est la première enquête documentant, à l’échelle nationale, la fréquence et les caractéristiques des dysfonc- tions sexuelles masculines parmi les patients suivis par les urologues.
Les objectifs secondaires de l’enquête étaient de décrire les motifs de consultation en urologie, d’estimer la préva- lence des troubles sexuels autres que la DE et d’étudier le retentissement des difficultés sexuelles sur les patients concernés.
Matériel et méthodes
Pour cette enquête menée en partenariat avec l’AFU, tous les urologues de France métropolitaine et d’outre- mer (soit plus de 1200) ont été contactés parmi lesquels 560 ont répondu. Deux cent soixante-quatre (47 %) ont refusé et 296 (53 %) ont accepté dont 150 ont activement participé. Cet échantillon était représentatif de la popu- lation des médecins urologues en termes de répartition géographique, d’âge (âge moyen = 48±9 ans) et de type d’exercice (activité libérale = 51 %, activité hospitalière non universitaire = 22 %, activité hospitalo-universitaire = 17 %, autres activités ou association d’activités = 9,3 %).
Les motifs de refus de participation des 264 urologues étaient variés et aucune tendance n’a pu être identifiée :
• 27 % (n= 73)«ne fait jamais d’étude»;
• 23 % (n= 63)«n’a pas le temps»;
• 21 % (n= 57)«n’est pas intéressé par l’étude»;
• 19 % (n= 50)«aucune raison mentionnée»;
• 10 % (n= 27)«autres raisons»dontn= 10«Pas de patient ou ne consulte pas».
Cette enquête descriptive, transversale, de type 1 Jour donné s’est déroulée le 19 juin 2007. En cas d’indisponibilité ce jour là, le médecin pouvait choisir un jour voisin, dans la limite du 29 juin.
Le jour donné, le médecin proposait l’enquête à l’aide d’une notice d’information à tous ses patients adultes (âge supérieur ou égal à 18 ans) de sexe masculin se présentant à sa consultation d’urologie. Le médecin notait sur un registre de consultation le motif de consultation des patients ayant accepté de participer ou, dans le cas contraire, le motif de leur refus.
Les données-patient étaient recueillies sur un ques- tionnaire auto-administré dont la pertinence avait été préalablement évaluée (phase test du questionnaire réalisée auprès de quatre urologues et 52 patients) (Annexe A).
Le questionnaire entièrement anonyme comportait des questions d’ordre sociodémographique (âge, principale profession exercée et statut professionnel actuel), des ques- tions relatives à la raison de la consultation (surveillance d’un traitement médical, surveillance après chirurgie, pre- mière consultation, autre) et à son ou ses motifs (problème de prostate, de vessie, de rein, de testicule, de dou-
leur, trouble sexuel, hématurie, infection urinaire, autre) ; des questions d’ordre médical (prise de traitements pour pathologies ou facteurs de risque cardiovasculaires, dia- bète, dépression, maladie de Parkinson, insuffisance rénale, pathologie prostatique, autre pathologie) et des ques- tions explorant spécifiquement d’éventuelles difficultés sexuelles (nature, ancienneté, traitement et impact sur la vie du patient). Ce questionnaire pouvait être rem- pli avec ou sans l’aide du médecin, à la convenance du patient.
La présence d’une DE et sa sévérité étaient évaluées grâce à la réponse à la question unique de John B.
McKinlay [6] traduite en franc¸ais (traduction linguis- tique validée) : «Comment décririez-vous votre état actuel ?»: «Toujours. . .», «Généralement (pas toujours mais la plupart du temps). . .»; «Seulement parfois. . .»
ou «Jamais. . .». . .capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Cette question validée a été utilisée dans la Massachusetts Male Aging Study afin de classer le degré de DE en légère, modérée ou sévère grâce à une question unique[6].
Les autres troubles sexuels recherchés étaient :
• un problème d’éjaculation ;
• un manque de jouissance ;
• un manque de désir ;
• une douleur pendant les rapports ;
• une courbure de la verge ;
• un autre trouble sexuel.
L’impact des troubles sexuels sur la vie du patient était estimé en réponse aux questions suivantes :
• si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos troubles sexuels actuels, serait-ce ? «Tout à fait acceptable»,
«Acceptable», «Moyennement acceptable», «Pas du tout acceptable»;
• est-ce que votre partenaire souffre de vos troubles sexuels ?
• avez-vous déjà parlé à un médecin de vos troubles sexuels ?
S’agissant d’une enquête épidémiologique, les analyses effectuées ont été essentiellement descriptives. Pour les paramètres quantitatifs, les résultats ont été exprimés en termes de moyenne, d’écart-type, d’intervalle de confiance (IC) à 95 %, de minimum, maximum et médiane.
Les paramètres qualitatifs ont été décrits en termes de fréquence et pourcentage par modalité, d’IC à 95 % (quand cela était pertinent) et de nombre de données manquantes.
Les calculs des fréquences prenaient en compte le type d’échantillonnage en grappe.
La fréquence des DE a été calculée avec l’intervalle de confiance à 95 % pour chacune des quatre réponses possibles.
L’âge des patients des quatre groupes a été comparé à l’aide d’une analyse de variance suivie de comparaisons deux à deux en cas de différence statistiquement significative.
Les facteurs âge, profession principale, raison et motifs de consultation de l’urologue, prise de médicaments pour pathologie chronique et présence d’autres troubles sexuels ont été analysés dans des modèles univariés et multivariés.
La fréquence de chacun des troubles sexuels et de leurs associations a été décrite avec les intervalles de confiance à 95 % sur l’ensemble de la population patient analysable
deladysfonctionérectilechezlespatientsconsultantenurologie833
Tableau 1 Prévalence des troubles sexuels dans la population totale des patients consultant en urologie et selon le motif de consultation.
Paramètre Population totale
(n= 1740)
Motif de consultation (n= 1601)
1reconsultation chez un urologue (n= 394)
Surveillance après chirurgie (n= 504)
Surveillance d’un traitement médical (n= 474)
Autrea (n= 229) Âge (années)
moyenne±écart-type
63,0±13,9 55,2±16,0 65,6±11,4 66,2±12,5 62,0±13,8
Réponse à la question de John B. McKinlay
n= 1349 n= 314 n= 400 n= 385 n= 172
«Toujours capable. . .» 433 (32,1 %) 151 (48,1 %) 96 (24,0 %) 90 (23,4 %) 75 (43,6 %)
«Généralement
capable. . .»
230 (17,1 %) 62 (19,8 %) 56 (14,0 %) 73 (19,0 %) 26 (15,1 %)
«Seulement parfois
capable. . .»
281 (20,8 %) 49 (15,6 %) 70 (17,5 %) 117 (30,4 %) 27 (15,7 %)
«Jamais capable. . .» 405 (30,0 %) 52 (16,6 %) 178 (44,5 %) 105 (27,3 %) 44 (25,6 %)
Prévalence de la dysfonction érectile
916 (67,9 %) 163 (51,9 %) 304 (76,0 %) 295 (76,6 %) 97 (56,4 %)
Prévalence d’un autre trouble sexuel
555/1402 (39,6 %) 108/313 (34,5 %) 175/403 (43,4 %) 172/400 (43,0 %) 58/192 (30,2 %)
Prévalence totale des troubles sexuels (DE et/ou autre trouble)
1080/1390 (77,7 %) 200/307 (65,2 %) 345/413 (83,5 %) 340/404 (84,2 %) 123/180 (68,3 %)
a Autre : autres motifs de consultation.
834 S. Droupy et al.
et dans les sous-groupes définis par les différentes raisons de consultation en urologie.
L’impact des troubles sexuels a été analysé sur l’ensemble des patients ainsi que dans les sous-groupes de patients définis par la raison de consultation.
Résultats
Les 150 urologues ont proposé l’enquête ENJEU à 1998 patients, soit en moyenne 13 patients par urologue. Mille huit cent quarante-huit (1848) patients (92,5 %) ont accepté de participer à cette enquête, 1774 auto-questionnaires patients ont été renvoyés parmi lesquels 1740 étaient analysables.
Caractéristiques de la population des patients
L’âge moyen des patients était de 63±14 ans. Ces patients étaient en majorité retraités (66,6 %). La catégorie«cadre ou profession intellectuelle supérieure» était la plus représentée.
Les raisons les plus fréquentes de la consultation en urologie étaient la surveillance après chirurgie (504/1601 ; 31,5 % des patients) et le suivi d’un traitement médical (474/1601 ; 29,6 %). Pour un quart des patients (394/1601 ; 24,6 %), il s’agissait d’une première consultation chez l’urologue (Tableau 1).
Le principal motif de consultation indiqué par les patients (62,2 %) était un problème de prostate, unique motif dans 45,4 % des cas. Le trouble sexuel venait en deuxième posi- tion, cité par 14,2 % des patients. Il s’agissait le plus souvent (8,8 %) d’un motif de consultation associé à un ou plusieurs autres (dont des troubles prostatiques dans 85 % des cas) que de l’unique motif de la consultation (5,4 %). Un problème vésical était cité en troisième position (13 %).
Selon les registres de consultation des urologues, le motif de consultation était dans 52,5 % des cas une pathologie prostatique uniquement et dans 8,3 % des cas un trouble sexuel, associé pour 1,7 % des patients à un ou plusieurs autres motifs.
Un traitement au long cours était suivi par 72,1 % des patients. Il s’agissait le plus souvent d’un traitement anti-hypertenseur (27,2 % des patients), pour une patho- logie prostatique (24 %), pour une hypercholestérolémie (19,4 %), pour une cardiopathie (15 %) et pour un diabète (10,7 %).
Prévalence et caractéristiques de la dysfonction érectile
Mille trois cent quarante-neuf patients (77,5 % de la population d’analyse) ont répondu à la question unique de John B. McKinlay. Seuls 32,1 % (IC95% = [29,4 % ; 34,9 %]) d’entre eux ont répondu être«toujours capables d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels». La fréquence de la DE était globalement de 67,9 % (IC95 % = [65,2 % ; 70,7 %]) dont DE légère «généralement capable. . .»= 17,1 %, DE modérée
«seulement parfois capable. . .»= 20,8 % et DE sévère
«jamais capable. . .»= 30 % (Tableau 1). Les analyses ont été effectuées en prenant en compte une prévalence de la DE de
67,9 % correspondant la définition en trois niveaux (légère, modérée et sévère) de l’échelle de John B. McKinlay.
La comparaison de l’âge des patients en fonction de la réponse à la question de John B. McKinlay faisait apparaître une différence statistiquement significative entre les quatre groupes (p< 0,0001). L’âge moyen des patients ayant déclaré être«toujours»,«généralement»,«parfois»et«jamais» capables d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels était respectivement de 53±15 ans, 62±10 ans, 66±10 ans et 70±10 ans.
L’ancienneté de la DE était supérieure à trois ans pour 44,4 % des patients concernés, comprise entre un et trois ans pour 36,1 % d’entre eux et inférieure à un an pour 17,7 %. L’ancienneté de la DE augmentait avec sa sévérité (DE présente depuis plus de trois ans chez respectivement 28,9 %, 41,9 % et 52 % des patients ayant une DE légère, modérée et sévère).
Seuls 25,4 % des patients ayant une DE déclaraient suivre un traitement pour ce trouble sexuel. Il s’agissait d’un inhibiteur de la phosphodiéstérase de type 5 en monothérapie dans 12,4 % des cas, d’un médicament injec- table par voie intracaverneuse en monothérapie dans 7,7 % des cas et d’une association thérapeutique ou d’un autre traitement dans 5,2 % des cas.
Facteurs associés à la DE
L’analyse multivariée a trouvé plusieurs facteurs signifi- cativement corrélés à la DE (toute sévérité confondue).
Parmi ces facteurs, les plus importants étaient la pré- sence d’autres dysfonctions sexuelles, un diabète traité, une hypertension artérielle (HTA) et une consultation motivée par ce trouble sexuel (Tableau 2).
Tableau 2 Facteurs associés à la dysfonction érectile.
Facteurs associés à la dysfonction érectile
Odds Ratio (OR)
IC 95 %
Âge 1,09 1,07 ; 1,10
Présence
D’une HTA traitée 2,42 1,59 ; 3,70 D’un diabète traité 3,39 1,71 ; 6,73 Présence d’autres troubles sexuels
Problème d’éjaculation 2,73 1,65 ; 4,52 Manque de jouissance 4,36 1,41 ; 13,45 Manque de plaisir 4,40 2,13 ; 9,09 Consultation
Dont l’objet était un trouble sexuel seul
8,28 3,33 ; 20,60 Motivée par un trouble
sexuel associé à d’autres motifs
6,56 2,80 ; 15,38
Consultation En raison d’une surveillance après chirurgie
1,82 1,14 ; 2,92
De la surveillance d’un traitement médical
1,71 1,07 ; 2,73
Tableau 3 Prévalence et nature des troubles sexuels autres que la dysfonction érectile.
Critères n= 1402
n; % [IC 95 %]
Prévalence des
troubles sexuels autres que DE
555 ; 39,6 [36,5 % ; 42,6 %]
Présence de chacun des autres troubles sexuels Problème
d’éjaculation
279 ; 19,9 [17,6 % ; 22,2 %]
Manque de désir 184 ; 13,1 [10,8 % ; 15,4 %]
Manque de jouissance
92 ; 6,6 [5,2 % ; 7,9 %]
Courbure de la verge 87 ; 6,2 [4,8 % ; 7,6 %]
Douleur pendant les rapports
38 ; 2,7 [1,8 % ; 3,6 %]
Prévalence et nature des autres troubles sexuels
Mille quatre cent deux patients (80,6 %) ont répondu à la question «Souffrez-vous d’autres troubles sexuels»? La prévalence des troubles sexuels autres qu’une DE était de 39,6 % (IC95 % [36,5 % ; 42,6 %]), les plus souvent cités étant un problème d’éjaculation (précoce, retardée ou anéjaculation) 19,9 %, un manque de désir 13,1 %, un manque de jouissance 6,6 % et une courbure de la verge 6,2 % (Tableau 3).
La prévalence des troubles sexuels était statistiquement différente selon le motif de la consultation (p< 0,0001). Ils étaient rapportés par 39 % des patients indiquant consulter pour un problème de vessie uniquement et par 34,8 % de ceux consultant uniquement pour un problème de prostate.
Les troubles sexuels les plus fréquemment associés à une DE étaient un problème d’éjaculation (7,4 %), un manque de désir (5,3 %) et une courbure de la verge (2,1 %).
Prévalence globale des troubles sexuels
La prévalence des troubles sexuels (DE et/ou autre trouble) était de 77,7 % IC95 % (75,2 % ; 80,2 %) dans la population totale des patients. Si nous considérons comme patients souffrant de DE seuls les hommes «jamais capable» ou
«seulement parfois capable de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels», la prévalence de troubles sexuels serait de 68,1 % (IC95 % avec design effect: [65,4—70,7 %]). Cependant les analyses suivantes ont été effectuées en prenant en compte la définition appliquée par John B. McKinlay pour le scoring de son échelle (les analyses portent donc sur une fréquence de troubles sexuels à 77,7 %).
Cette fréquence s’élevait à 84,2 % dans la sous- population des patients venant consulter pour une surveillance du traitement médical et à 83,5 % chez les patients consultant dans le cadre d’une surveillance postopératoire. Elle était plus faible dans la population plus jeune des patients consultant pour la première fois un urologue (Tableau 1).
Souffrance associée aux troubles sexuels
Pour 55 % des patients mentionnant un trouble sexuel (DE et/ou autre trouble), envisager de passer le reste de leur vie avec ce trouble serait«pas du tout»ou«moyennement» acceptable. S’agissant de la DE, respectivement 21,1 % et 34,4 % des sujets concernés considéraient cette perspective
«pas du tout acceptable»et«moyennement acceptable».
La proportion des sujets jugeant«pas du tout acceptable» l’idée de passer le reste de leur vie avec une DE augmentait avec le niveau de sévérité de celle-ci (Tableau 4).
Par ailleurs, 20,4 % des patients ayant un trouble sexuel (DE et/ou autre trouble) estimaient que leur partenaire en souffrait et 19,7 % répondaient«peut-être». Des résultats proches étaient observés pour la seule DE (respectivement 19,9 % et 20,1 %).
Signalement des troubles sexuels au médecin
Seuls 58,8 % des patients mentionnant un trouble sexuel (DE et/ou autre trouble) et 59,3 % de ceux ayant une DE indiquaient en avoir déjà parlé à un médecin. Lorsqu’un seul praticien avait été consulté, il s’agissait d’un médecin généraliste dans 23,1 % des cas et d’un urologue dans 44,6 % des cas. La consultation d’un médecin généraliste associée à celle d’un urologue était citée dans 22,6 % des cas. Le recours à un sexologue seul ou associé à un autre médecin concernait une minorité des patients (respectivement 1,4 % et 3,9 %).
Dans le sous-groupe des patients ayant déjà fait part de leurs troubles sexuels à un médecin, le taux de traitement de la DE atteignait 45,1 % alors qu’il n’est que de 25 % sur l’ensemble des patients identifiés comme présentant une DE.
La présence d’un trouble sexuel a été comparée à sa déclaration comme motif de consultation (unique ou associé à d’autres) le jour de l’enquête. Selon cette analyse, le trouble sexuel n’était pas l’objet de la consultation pour 73,4 % des patients concernés.
Pratiques de prise en charge des troubles sexuels par l’urologue
La prise en charge des DE était habituelle dans la pratique quotidienne de 87,9 % des urologues. Seuls 8,7 % d’entre eux indiquaient la limiter aux DE postopératoires et 2,7 % adres- ser les patients à un confrère.
Le nombre moyen de patients souffrant de DE pris en charge par semaine était de 8±8 (médiane = 5).
Environ la moitié des urologues (48,7 %) déclaraient questionner «souvent» leurs patients sur d’éventuelles difficultés sexuelles ; 27,3 % le faisaient parfois ; 16 % sys- tématiquement et 8 % rarement ou jamais.
Caractéristiques des troubles selon le profil du patient
Les patients qui consultaient pour la première fois un uro- logue étaient en moyenne plus jeunes (55,2±16,0) que les patients suivis après une intervention chirurgicale ou pour un traitement médical (Tableau 1). Ces nouveaux patients
836 S. Droupy et al.
Tableau4Acceptabilitédestroublessexuels. Idéedepasserle restedesavie avecsontrouble
Touttroublesexuel confondu(n=955)DysfonctionérectileAutretrouble sexuel(n=515) Minime(n=172)Modérée(n=265)Sévère(n=380)Total(n=817) «Pasdutoutacceptable»206(21,6%)25(14,5%)56(21,1%)91(24%)172(21,1%)135(26,2%) «Moyennementacceptable»319(33,4%)49(28,5%)120(45,3%)112(29,5%)281(34,4%)184(35,7%) «Acceptable»220(23%)49(28,5%)57(21,5%)77(20,3%)183(22,4%)108(21%) «Toutàfaitacceptable»132(13,8%)37(21,5%)17(6,4%)59(15,5%)113(13,8%)49(9,5%) Nesaitpas78(8,2%)12(7%)15(5,7%)41(10,8%)68(8,3%)39(7,6%)
rapportaient comme motif de consultation un problème prostatique dans 45 % des cas et un problème sexuel dans 18 % des cas. La prévalence de la DE et des autres troubles sexuels était moins importante dans cette population que parmi les patients déjà suivis par les urologues (DE : 52 % ver- sus 76%, autres troubles sexuels : 34 % versus 45 %). Parmi ces nouveaux patients, 50 % en avaient déjà parlé à un méde- cin avant de consulter l’urologue et seulement 8,2 % avaient bénéficié d’un traitement.
La majorité (78,4 %) des urologues ayant participé à cette enquête a estimé que les résultats d’ENJEU pouvaient pré- senter un intérêt dans leur pratique quotidienne.
Discussion
Cette première enquête dans la communauté des urologues franc¸ais a mis en évidence une prévalence très élevée des troubles sexuels (77,7 %) et en particulier de la DE (67,9 %) chez les patients consultant en urologie. Avec une définition plus restrictive de la DE (patient «jamais. . .»
ou«seulement parfois capable de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels»), les chiffres diminuaient à 68,1 % pour les troubles sexuels et 50,8 % pour la DE mais restaient importants. Ces données ont confirmé la place prépondérante des maladies urologiques comme facteur de risque de dysfonctions sexuelles. Comme le diabète, les maladies cardiovasculaires et les maladies neurologiques [7], les maladies urologiques sont fréquem- ment associées à la DE et ce en dehors de toute iatrogénie médicamenteuse ou chirurgicale puisque plus de la moitié des hommes consultant pour la première fois un urologue avaient une DE (Tableau 1).
Les urologues ayant participé à ENJEU constituaient un échantillon représentatif de cette population de médecins spécialistes en termes de répartition sur le territoire natio- nal, d’âge et de type d’exercice (vérification a posteriori sur les sources CEGEDIM 2007 [8]et AFU[9]). Néanmoins, nous n’avons pas pu éliminer la possibilité que les urologues participants fussent plus intéressés par la prise en charge des troubles sexuels que les urologues non participants. Il ressortait en effet des questionnaires-médecin une prise en charge habituelle et relativement fréquente des patients souffrant de DE parmi la grande majorité des urologues participant. Cependant, nous pouvons considérer que la majorité des urologues participant n’avaient pas une pra- tique spécialisée en médecine sexuelle car ils déclaraient voir en moyenne huit patients atteints de DE par semaine.
De plus, parmi les médecins ayant refusé de participer, seuls 4 % (n= 10) ont spécifié ne pas avoir de patients ou ne pas prendre en charge les patients atteints de DE.
La population des patients enquêtés semblait représen- tative de la population générale en termes de pathologies traitées. En effet, un traitement au long cours extra- urologique était observé dans notre enquête dans 27 % des cas pour HTA et 10,7 % des cas pour diabète ; taux proches de ceux retrouvés dans la population générale (respectivement 29,5 % et 8,4 %) pour un sous-groupe d’hommes d’âge compa- rable (45—74 ans) dans l’enquête monitoring national du risque artériel (enquête Mona Lisa) (données préliminaires) [10]. Le taux de traitement pour hypercholestérolémie (19,4 %) apparaissait en revanche inférieur (40,4 %)[10].
La mise en évidence d’une DE et sa classification (légère, modérée ou sévère) reposait ici sur la réponse des patients à la question unique de John B. McKinlay. Cette approche en accord avec le type de notre enquête et son objectif premier n’était pas habituellement celle des études épidé- miologiques évaluant la prévalence et la sévérité de la DE.
L’utilité d’un questionnaire bref pouvant être rempli par le patient à l’occasion d’une consultation est aujourd’hui soulignée dans les dysfonctions sexuelles[1,6,11]. Pour ces troubles principalement rapportés par les patients eux- mêmes, des questions simples permettent de mettre en évidence un problème et d’initier une discussion, un pre- mier pas vers l’investigation. Les DE reconnues de cette manière dans notre enquête étaient d’ailleurs associées à plusieurs co-facteurs classiques : l’âge, le diabète, l’HTA ou un problème de prostate[11—13].
La fréquence très élevée des troubles sexuels chez les patients consultant en urologie contrastait avec le faible pourcentage de consultations qu’ils généraient (14,2 %), même s’il s’agit ici du deuxième motif de consultation d’un médecin urologue après les problèmes prostatiques (62 %).
Deux raisons pouvaient être avancées pour expliquer ces données ; soit les hommes n’osaient pas aborder le sujet avec leur médecin, soit ils considéraient que leurs troubles sexuels étaient acceptables.
Dans notre enquête, 36,8 % des patients interrogés considéraient leurs troubles sexuels comme«acceptables» ou «tout à fait acceptable» et 45,1 % pensaient que leur partenaire n’en souffrait pas. L’âge et le handicap lié à certaines pathologies (notamment le cancer de la prostate) pouvaient expliquer, dans cette population, que les couples aient orienté leur vie vers d’autres centres d’intérêt que la sexualité.
S’il est évident que les hommes tardaient, voire se refusaient à parler de leurs dysfonctions sexuelles avec leur médecin il y a quelques années, il semble, si l’on analyse la littérature récente, que ce point particulier ait évolué avec le temps grâce à l’information et la formation délivrée par les médias et les médecins. En effet, si en 2002 seuls 22,2 % des hommes atteints de DE en avaient parlé à un médecin [5], ils étaient près de 60 % dans notre étude réalisée en 2007. Notre enquête était en accord avec les données issues d’une enquête menée en Italie auprès de 12 671 hommes ayant appelé un numéro vert d’information sur la DE[13]et qui a montré que les hommes parlaient plus souvent de leur troubles sexuels aux médecins spécialistes (urologues [23 %]
ou aux andrologues [24 %]) qu’aux médecins généralistes (28 %). L’ancienneté de la DE était un élément décisif de cette démarche, réalisée par 57,9 % des hommes souffrant de DE depuis plus de trois ans contre 33,6 % de ceux dont les troubles dataient de moins de six mois (p< 0,01). Plus les difficultés sexuelles étaient anciennes, plus le recours à un médecin spécialiste était important[13].
L’hypothèse d’une difficulté pour certains sujets souf- frant de troubles sexuels à aborder ce problème a donc été retenue. Elle était soutenue par le taux de non-réponse élevé (22,5 % de la population enquêtée) à la question unique de John B. McKinlay, comparativement aux autres données de l’auto-questionnaire. Une analyse descriptive sur la population des 391 patients n’ayant pas répondu à la question de John B. McKinlay a montré un taux de réponses manquantes important à l’autre question liée au thème de
la sexualité «Souffrez-vous d’autres troubles sexuels ?».
Ainsi, 41,2 % des sujets n’ayant pas répondu à la question sur la DE n’ont pas non plus répondu à celle relative aux autres troubles sexuels, tandis que chez les sujets ayant renseigné la question de John B. McKinlay, le taux de non-réponse à la question sur les autres troubles sexuels allait de 4,6 à 20,7 % (selon la réponse, de«toujours»à
«jamais»). Cette donnée peut être rapprochée de trois autres indiquant que la sexualité et les difficultés sexuelles demeurent difficiles à exprimer : la proportion importante de patients ayant des troubles sexuels et n’ayant jamais abordé ce sujet auprès d’un médecin (41 %) ; le taux des patients ayant des troubles sexuels ne motivant pas la consultation du jour (73,4 %) ainsi que le faible pourcentage de patients traités pour leur DE (25,4 %).
Si les patients ne s’exprimaient pas toujours facile- ment sur leurs dysfonctions sexuelles, il était également possible que tous les médecins ne souhaitaient pas pour des raisons de contraintes de temps, de formation ou de sensibilité personnelle, prendre en charge les difficultés sexuelles des patients. Certaines de ces difficultés sexuelles n’avaient d’ailleurs parfois pas de réponse médicale simple.
C’est le cas par exemple des troubles de l’éjaculation ou des troubles du désir et de l’érection dans le cadre de l’hormonothérapie du cancer de la prostate. Cela pourrait expliquer la différence, dans notre étude, entre le pourcen- tage de patients qui répondaient consulter pour un trouble sexuel (14 %) et ceux reconnus par les urologues (8,2 %).
Cependant, la majorité des patients consultaient pour un trouble sexuel associé à un autre problème urologique (souvent prostatique) et il est probable que dans le temps limité de la consultation l’urologue privilégiait la maladie prostatique. Il est donc recommandé lorsqu’un symptôme sexuel est reconnu de convoquer à nouveau le patient pour une consultation spécifiquement dédiée à sa prise en charge. Cette prise en charge par l’urologue est d’autant plus importante que si la moitié des patients parlent de leurs troubles à leur médecin généraliste avant de consulter l’urologue, très peu de ces médecins initient une prescription puisque moins de 10 % des patients sont traités.
Conclusion
ENJEU a été la première enquête franc¸aise sur l’importance de la DE dans la patientèle des urologues. Plus de deux tiers des patients consultant en urologie ont rapporté une DE (un sur deux une dysfonction sévère ou modérée) et près de 80 % au moins un trouble sexuel (DE, troubles de l’éjaculation, manque de désir, courbure de verge. . .).
ENJEU confirme la persistance d’une sous-déclaration des difficultés sexuelles par les patients. Le jour de l’enquête, près de trois quarts des sujets identifiés comme ayant un trouble sexuel ne venaient pas pour cette raison.
De plus, un quart seulement des patients rapportant une DE ont rec¸u un traitement spécifique, le plus souvent un inhibiteur de phosphodiéstérase de type 5.
Bien que la prévalence de la DE soit importante, peu de patients consultent spécifiquement pour ce motif.
En conséquence, le traitement demeure limité, malgré l’intérêt déclaré des urologues.
838 S. Droupy et al.
La prise en charge de la DE et des troubles sexuels en général pourrait être améliorée en facilitant l’expression du besoin chez le patient et en accordant un temps suf- fisant et adéquat pour l’appréciation du trouble par le clinicien.
Remerciements
Nous souhaitons remercier l’Association franc¸aise d’urologie (AFU) pour son soutien à la réalisation de cette enquête, son aide précieuse lors de la phase de recrutement des urologues et de communication des résultats. Nous remercions également Pfizer pour son soutien financier, les sociétés Quintiles (mise en place administrative de l’enquête) et RCT (traitement des données et analyse sta- tistique).
Soutien financier: Pfizer.
Annexe A. Supplementary data
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur doi:10.1016/
j.purol.2009.06.012.
Références
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[8] Base de données nationale CEGEDIM. 2007.
[9] AFU, plaquette d’information de l’AFU intitulée :«Urologie et l’Association franc¸aise d’urologie». AFU 2005.
[10] Monitoring national du risque artériel (Mona Lisa). Inserm U508, service d’épidémiologie et de santé publique, institut Pasteur, Lille. Laboratoire d’épidémiologie et de santé publique, Stras- bourg. Inserm U558, département d’épidémiologie, économie de la santé et santé communautaire, Toulouse.
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