Charvier , F. Giuliano Perrouin-Verbe , F. Courtois ,K. B. Sexuality of women with neurologic disorders Sexualité de la patiente neurologique

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Sexualité de la patiente neurologique ^夽

Sexuality of women with neurologic disorders

B. Perrouin-Verbe

, F. Courtois

, K. Charvier

, F. Giuliano

aServicedeMPRneurologique,hôpitalSt-Jacques,CHUdeNantes,85,rueSt-Jacques, 44093Nantescedex,France

bDépartementdesexologie,universitéduQuébecàMontréal,CP8888succursaleMontréal, MontréalQuébecH3C3P8,Canada

cServicedeMPRneurologique,départementdeneuro-périnéologie,hôpitalHenry-Gabrielle, hospicescivilsdeLyon,69230St-Genis-Laval,France

dNeuro-uro-andrologie,servicedemédecinephysiqueetréadaptation,universitéde VersaillesSaint-QuentinenYvelines,hôpitalRaymond-Poincaré,92380Garches,France Rec¸ule12janvier2013;acceptéle14janvier2013

MOTSCLÉS Femmesblessées médullaires; Sexualité; Examen neurologique; Sexothérapie

Résumé

Introduction.—Cetarticleabordelaproblématiquedelasexualitéchezlafemmeprésentant unelésionmédullaire.

Méthodes.—Unerevuedelalittératuremédicaleaétéeffectuéeenconsidérantlesarticles répertoriéstraitantdecestroubles.Leursélections’estbaséesurl’avisd’expertsdesauteurs.

Résultats.—Laphysiologiedelaréponsesexuelleféminine,incluantlesphénomènesvasocon- gestifsetmusculairesàl’originedel’excitationetdel’orgasme, ainsiqueleurinnervation sensitivomotriceetautonome(nerfspudendal,pelvien,hypogastrique,vague)estbrièvement exposée.Lesétudesphysiologiquesdémontrentlemaintiend’unevasocongestionréflexesacrée ouvasocongestionpsychogènethoracolombaire.Cinquantepourcentdesfemmesobtiennent l’orgasme, plussouvent parstimulation génitale,ce quisuggère uneréponseréflexe auto- nome,maissaperceptionpeutêtretransmiseparlenerfvague.Silafréquencedesactivités sexuellesdiminue, le coïtreste d’actualité, toutcomme lesrapports orogénitaux, baisers, étreintes,caresses,fantasmes,etstimulationsérogènessus-lésionnelles.Soixante-neufpour centdesfemmessedisentsatisfaites.Lesfacteurslimitatifscomprennentlesproblèmesposi- tionnels,laspasticité,l’incontinenceurinaireetfécaleetlesphénomènesdysréflectifsencas delésionhaute.Onnoteégalementunealtérationdel’estimesexuelleetdel’imagecorpo- relle.Lesfacteursfacilitantsontl’éducation,unpartenairedurable,lalésionsurvenueàl’âge

夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«MédecineSexuelle»du106^econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésousla directiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:brigitte.perrouinverbe@chu-nantes.fr(B.Perrouin-Verbe).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013PubliéparElsevierMassonSAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.004

adulte,etlereculpost-traumatique.Lapriseenchargecomprendl’évaluationdelasensibilité thoracolombaireetdelaréflectivitésacrée.L’éducationsexuelle,préconiséedèslaphasede rééducation,portesurdiversaspectsdelaréponsesexuelle,lacapacitédeprocréationetla grossesse(risques,prévention),ainsiquelesprécautions faceauxmodesdecontraception.

Lapriseenchargedevraitcomprendreuneévaluationaffinéedelasensibilitépérinéalepour favoriserlaréappropriationdel’imagedelavulve,etdesessaisparvibromassageetpharma- cologique(inhibiteursdephosphodiestérase5,midodrine)pouroptimiserlaréponsesexuelle etfavoriserlaperceptiondeplaisiretd’orgasme.

Conclusion.—Les dysfonctionssexuellesdes patientes blesséesmédullaires nécessitentune priseenchargequidoits’intégrerdansunepriseunechargeglobaleduhandicap.

©2013PubliéparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Spinalcordinjured women;

Sexuality;

Neurologicaland physiological assessment;

Sexualcounselling;

Sexualtherapy

Summary

Introduction.—Theprevalenceofsexualdysfunctioninspinalcordinjured(SCI)womenishigh.

Methods.—MedicalliteratureonsexualityinwomenwithSCIwasreviewedandcombinedwith expertopinionoftheauthors.

Results.—Thephysiologyofthefemalesexualresponseincludingvasocongestionandmuscular contractionsoccurringduringsexualarousalandorgasm,andtheirinnervationthroughsoma- tosensoryandautonomicpathways(pudendal,pelvic,hypogastric,vagusnerves)isdescribed.

StudiesonwomenwithSCIdemonstratethepresenceofasacralreflexvasocongestionand/or thoracolumbarpsychogenicvasocongestion.Fifty percentofwomenwithSCIreportorgasm, mostoftenwithgenitalstimulation,suggestingthatanautonomicreflexresponse,butwhich canbeperceivedbyvagusnervetransmission.Studiesonsexualexperienceshowthatthefre- quencyofsexualactivitiesdecreases,butinterestforintercourseremains.Moreemphasisis placedonoral-genitalstimulation,kisses,cuddling,caresses,fantasies,anderogenousstimu- lationabovethelesionlevel.Sixty-ninepercentofwomenwithSCIreportsexualsatisfaction.

Limitationsconcernpositionsduringintercourse,spasticity,incontinenceandautonomicdys- reflexia.Alterationofthesexualsenseofselfandbodyimagearealsoreported.Facilitating factorsincludeeducationlevel,havingastablepartner,occurrenceofthelesioninadulthood, andincreasedposttraumaticdelay. Treatmentshouldemphasizeneurological assessmentof thoracolumbarsensitivityandpresenceofsacralreflexes.Sexualeducationshouldbeencou- ragedduringrehabilitationandcoverthefemalesexualresponse,procreationandpregnancy (risks,prevention),alongwithprecautionsconcerningvariouscontraceptives.Treatmentshould includearefinedassessmentofperinealsensitivitytoallowamentalimageofthevulva,and trialswithvibrostimulationandmedication(PDEI5,midodrine)tomaximizesexualresponses andfacilitateperceptionofsexualpleasureandorgasm.

Conclusion.—ManagementofsexualdysfunctioninSCIwomenmustbeholisticandbiopsycho- social.

©2013PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

Unelésionneurologiquepeutaffecterlafonctionsexuelleà troisniveaux:lepremierniveau,i.e.effetprimaire,estlié auxconséquencesdirectesdelalésion,fonctiondesalocali- sationetdesonintensité(pertedesensibilité,demotricité, dysfonction végétative). Cet impact négatif est souvent amplifiépardesproblèmesfonctionnelsetpratiques,consé- quencedelalésionneurologique(vésicosphinctérien,ano- rectalspasticité,douleur)ainsiquepardesproblèmespsy- chologiques(pertedel’estimedesoi),i.e.effetsecondaire.

Enfin,laconditiondedéficienceneurologiquepeutaffecter la vie sexuelle par un manque de relations interindivi- duellesetdeviesociale,i.e.effettertiaire[1].Minoritédes minorités,lafemmediteneurologiquedoitsubirle regard dévastateur d’une société (soignants compris) qui consi- dère lespersonnes handicapées commedes êtresasexués [2,3].Abordericilesdifférentesétiologiesneurologiquesà

l’origined’unedysfonctionsexuellesembledifficile.Quoide comparableentrelesséquellesd’untraumatismecrânien, lesconséquencesd’unemaladiedeParkinson,etcelled’une lésion médullaire sur la dysfonction sexuelle induite [4]? Nousaborderonsdonciciessentiellementlaproblématique des lésions médullaires ou radiculaires acquises (trauma- tiquesoumédicales)oucongénitalestantd’unpointdevue delaphysiopathologiequedesapriseencharge.

Physiologie de la réponse sexuelle féminine

Sinos connaissancesde laneurophysiologiedela réponse sexuelle féminine sont embryonnaires notamment sur le planneurochimique,lesvoiesetcircuitsneurologiquessont bienidentifiés,notammentàpartird’étudesexpérimentales chezl’animal[5,6].

La réponse sexuelle de la femme est une succes- siond’évènementsincluant,durant laphased’excitation, des phénomènes vasocongestifs et évènements muscu- laires dans le tractus génital et le plancher pelvien, à l’origine de l’engorgement sanguin du vagin(lubrification vaginale), l’érection clitoridienne et une expansion vagi- nale;lepointculminantétant,durantlaphased’orgasme, une série de contractions cloniques des muscles lisses et striés.

L’innervation périphérique, impliquée dans la réponse sexuelle féminine est constituée d’un ensemble de nerfs végétatifs et somatiques qui en constitue les voies effé- rentesetafférentes.Lesvoiesvégétativessontconstituées du nerf hypogastrique et du nerf pelvien. Le nerf hypo- gastrique issu du centre sympathique thoracolombaire (T10-L2) véhicule les efférences sympathiques (contrac- tionsrythmiquesdel’utérus, destrompes deFallope,des glandes para-urétrales et de la musculature pelvienne) etles afférencesessentiellement d’origine utérine(corps et col). Le nerf pelvien issu du centre parasympathique sacré (S2-S4) véhicule les efférences parasympathiques (lubrification vaginale, érection clitoridienne via le nerf caverneux) et les afférences essentiellement à point de départvaginal.Lenerfpudendalsomatiqueissuducentre somatiquesacré(cornesventralesS2-S4)véhiculeleseffé- rences somatiques innervant les muscles striés périnéaux et les afférences sensitives du périnée. À cette organi- sation périphérique et segmentaire, s’ajoute un réseau interneuronalau niveaude la moellelombosacrée, impli- qué dans la coordination et la genèse de cette réponse sexuelle; des voies ascendantes etdescendantespermet- tantl’intégrationetlarégulation dela réponse sexuelle; descentressupramédullairesetcérébrauxrégulant etini- tiant cette réponse sexuelle (cortex cingulaire, insula et amygdale).

Sexualité de la femme blessée médullaire, revue de la littérature

L’impact de la lésion médullaire sur la fonction sexuelle féminine a été particulièrement peu étudié jusqu’à la fin des années 1980, le rôle de la femme étant consi- déré comme passif durant l’acte sexuel et la fonction de procréation considérée comme préservée [7]. Deux types d’études sont retrouvés dans la littérature: des étudespar interviewsetquestionnaires [2,3,8—12]etdes études physiologiques basées sur des explorations phy- siologiques explorant essentiellement deux phases de la réponsesexuellequesontlaphased’excitationetl’orgasme [13—16]. Plus récemment, des études en imagerie fonc- tionnelle évoquent d’autres voies afférentes que celles empruntantlamoelleépinièredanslagenèsedel’orgasme [17].

Physiopathologie de la réponse sexuelle de la femme blessée médullaire

Sil’on aborde cettephysiopathologieselon le cycle dela réponse sexuelle, la phase ditede repos est caractérisée pardes troublesmoteurs,l’existence detroublessensitifs

etdetroublesvégétatifs.Schématiquement,leslésionsau- dessusduniveauneurologique T10,sont à l’origined’une pertecomplète:

• desafférencesprovenantdutractusgénital(organesgéni- tauxinternesetexternes)et;

• d’uncontrôledescendantsurlaréponsesexuelle.

Leslésionssacréessontàl’origined’unepertedesaffé- rences sensitivesvenantdes organes génitauxexterneset d’une perteducontrôlemoteurpérinéaletdelaréponse sexuelledépendantdescentressacrés.

Phased’excitation

Cettephaseaparticulièrementétéétudiéeparlestravaux physiologiquesdeMarcaleeSipskietal.[13].Leparadigme expérimentalcommunestlasoumissiondefemmesblessées médullairesàunestimulationpsychogèneet/ouàunestimu- lationgénitaleetl’évaluationdel’effetdecesstimulations surlavasocongestionvaginale(poulsvaginal). Cestravaux démontrentl’absencedevasocongestionvaginaled’origine psychogène chez les femmes blessées médullaires thora- ciqueshautescomplètes,laprésenced’unevasocongestion réflexe lors des stimulations génitales. Par ailleurs, ces étudesmontrentlacapacitédecesfemmesàêtresubjecti- vementexcitéesmaisl’inefficacitésurledegréd’excitation subjectived’unstimulustactilesurajoutéenzoneanesthé- sique. Ainsi, lesfemmes présentantune lésionmédullaire thoraciquecomplète ontunelubrificationvaginaleréflexe liée à la préservation du centre parasympathique sacré et n’ont pas de lubrification d’origine psychogène. La comparaisondefemmesblesséesmédullaires,séparéesen différentssous-groupesdéfinisselonl’existenced’unepré- servation delasensibilité dans lesterritoires deT11àL2, danslesterritoiressacrés(S2-S5),laréflectivitésacrée,le caractère complet ouincomplet de lalésion, par rapport à des sujets témoins, objectiveune corrélation significa- tive entrepréservation sensitiveen T11-L2,témoind’une préservation de l’innervation sympathique et la survenue d’une lubrification psychogène. La lubrification d’origine psychogèneestdoncmédiéeetréguléeparlesympathique thoracolombaire[15].

Orgasme

Le même paradigme expérimental a permis d’étudier la phase d’orgasme chez des femmes blessées médul- laires divisées en même sous-groupes versus des sujets témoins[14,16].44à50%desfemmesblesséesmédullaires atteignentl’orgasme,l’originedelastimulationestleplus souventgénitale,lasurvenued’un orgasmen’est pascor- rélée aucaractèrecomplet ouincomplet delalésionni à sonniveau, enoutre ladescription del’orgasmeest simi- laireàceluidesfemmestémoins.Enrevanche,laduréede stimulation nécessaireà sasurvenueest significativement pluslonguechezlesfemmesblesséesmédullaires(26,37mn versus 16,33mn). La comparaison des lésions du premier neurone versus celles du second neurone, semble objec- tiver que leslésions du second neurone avecabsence de réflectivitésacréeontunecapacitéorgasmiquesignificati- vementdiminuée.L’orgasmeseraitcorréléàl’intégritéd’un arcréflexesacré[16].Lacapacitéorgasmiqueseraitdonc

uneréponsevégétative réflexesansinterventioncognitive ouémotionnelle.

La survenue d’un orgasme chez les femmes présen- tantunelésion médullairecomplètedeniveauthoracique supérieur pose le problème d’une voie afférente extra- spinale et particulièrement du rôle des nerfs vagues.

Cette hypothèse repose sur des travaux expérimentaux chezl’animal demarquage rétrograde (marquagedu gan- glion inférieur du vague après injection de peroxydase de raifort [HRP] dans le col et le corps de l’utérus) et des expériences de section successives des afférences génitales sur les réponses médiées par le cerveau à la stimulationcervicovaginale chezla rate.Cette hypothèse semble aujourd’hui confirmée par les études d’imagerie fonctionnelle démontrant l’activation de la partie infé- rieure du noyau du tractus solitaire (zone de projection du nerf vague) lors de stimulation cervicovaginale chez des femmes présentant une lésion médullaire thoracique complète[17].

Comportementsexueletvécudesfemmes

Lesétudes par interviews etquestionnairesviennent cor- roborer ces données physiologiques. Concernant la phase d’excitation, 48,3% des femmes pensent avoir une lubri- fication adéquate, 27,6% non, et 24,1% ne savent pas.

Cinquante pour cent des femmes ont un orgasme, mais la durée de stimulation nécessaire est plus longue, son intensité etsafréquence desurvenue sont diminuées. La fréquencedel’activitésexuellediminue,ledésirsemodifie, maisglobalement69%desfemmessontsatisfaites.Letype d’activitésemodifie,lecoïtrested’actualité(de67à77%), est corrélé au niveau d’atteinte (les tétraplégiques ont plus de difficultés),mais plus deplace est faiteaux rap- portsorogénitaux,baisers,étreintes,caressesetfantasmes.

Le développement de zones érogènes sus-lésionnelles est positivementcorréléàladuréepost-traumatiqueetnéga- tivement corrélé à l’existence d’une lésion incomplète [2,9,12].

Les facteurs physiques interférents ou limitants: les quatre principaux problèmes relevés par Anderson et al.

[12] sont les difficultés positionnelles lors des préli- minaires (72%), pendant le coït (77%), la lubrification vaginale (65,5%) et la spasticité (63,2%). Un total de 51,7% des femmes disent êtreconcernées par uneincon- tinence urinaire pendant l’acte sexuel, 41,4% par de possiblesfuites deselles [12]. D’autresfacteurs tels dou- leur vaginale, survenue de phénomènes dysréflectifs sont rapportés par les femmes [10,12]. A contrario, les fac- teursprédictifsd’unbonajustementsexuelsont:leniveau d’éducation,l’existenced’unpartenairedurable,lasurve- nuede lalésionà l’âgeadulte, le reculpost-traumatique [12].

Les facteurs socioculturels et psychologiques sont déterminants. Soixante-quatorze pour cent des femmes considèrent que la lésion médullaire a altéré leur sexual senseof self [2,12], lesfemmes blessées médullaires ont uneimagealtéréedeleurcorps[3]etattestentdesdifficul- tésàêtrepsychologiquementexcitées.Lestressquotidien évoquéliésauxfacteursenvironnementauxetàladépen- dancevis-à-visd’unpartenaire,lorsdelésionshautes,est unedesraisonsinvoquées.

Évaluation et prise en charge des dysfonctions sexuelles de la femme blessée médullaire

Évaluation neurologique

Cette évaluation doit se faire selon les standards inter- nationaux de la classification neurologique des lésions médullaires [18]. Une attention toute particulière sera accordée,à la détermination duniveau de la lésion, son étendue,àsoncaractèrecompletouincomplet(examende lasphèresacrée),àl’existenced’unepréservationsensitive danslesmétamèresthoracolombairesdeT10àL2,etdans lesmétamèressacrésdeS2àS5,àl’existenced’uneréflec- tivité sacrée (réflexe anal, clitorido-anal). Un deuxième niveau d’évaluation centré sur la fonction sexuelle est l’utilisationdel’observationstandardiséeinternationaleou internationaldatasetdela fonctionsexuelleetreproduc- tivedelafemme.Cedataset,aprèsunepremièrequestion portantsurlamotivationounondelapatiented’aborderles problèmesexuels,permetd’objectiver l’existencedepro- blèmesspécifiquesliésàlalésionmédullaire,etd’apprécier l’existence d’une capacité d’excitation réflexe ou psy- chogène, d’une capacité orgasmique et évalue le cycle menstruel[19].

Éducation sexuelle post-lésionnelle et approches thérapeutiques

Trois niveaux d’approche sur le plan thérapeutique nous semblent déterminants, une éducation ou information ciblée,une évaluation plus affinée de la sensibilité péri- néaleetsibesoindes essaisenlaboratoired’exploration, enfin des propositions pharmacologiques. Cette informa- tionetpropositiond’approcheetdethérapieindividualisée a été formalisée et hiérarchisée selon le modèle Plissit: permission (P) de demander des renseignements et sug- gèred’yrépondreavecunminimumd’informations(limited informations); offredesuggestions plus précises(specific suggestions)pouraiderlafemmeetsonpartenaireàretrou- veruneharmoniesexuelle;etoffred’unethérapieintensive (intensivetherapy)pourlesguidersurleursexualitépost- lésionnelle[20].

Lesdonnéesdelalittératuredémontrentquelesfemmes sont globalement sous-informées, 61% des femmes de l’étude de Kreuter et al. n’ont rec¸u aucune information et40% d’entre elles sont demandeuses [21].Cette infor- mationdoit être effectuéedès la phasederéadaptation, sans tabou, portant d’abord sur les données connues sur la réponse sexuelle appliquées au niveau neurologique de la patiente, la capacité de procréation, la contra- ception.Lesfacteurs limitantsouinterférents (problèmes positionnels, incontinence, spasticité, douleur) doivent être abordés et faire l’objet d’une réponse thérapeu- tique. Groupe d’information et d’éducation comme en Amérique du Nord, entretien spécifique individuel et/ou avec le partenaire en sont les modalités. Ces cours ou entretiens individuels peuvent être suivis de proposi- tion d’une prise en charge spécifique d’évaluation plus approfondieetd’essaisenlaboratoired’exploration fonc- tionnelle.

Évaluation de la sensibilité périnéale

Redécouvrirdes zones depréservation sensitive, seréap- proprier une image de leur vulve sont le but de cette évaluation.Cetteévaluation incluslesseuilsdedétection dutact léger(filaments de Von Frey), dela sensation de pression, de la sensibilité vibratoire et de la sensibilité douloureuse. Explorés au niveau du clitoris, des petites lèvres, de la marge postérieure du vagin et de la marge anale, les seuils de détection des différentes modalités sensitives sont comparés aux zones sus-lésionnelles éro- gènes secondaires et non érogènes. Cette évaluation est effectuéelesyeuxbandésavectroispassagesparpointde stimulationetmoyennagedesseuils.Àlafindecetteéva- luation,lafemmevisualiseavecunmiroirleszonessensibles préservées. Quatre-vingt-cinq pour cent des femmes tes- tées jugent, surune étude préliminaire,cette évaluation utile[22].

Essais en laboratoire d’exploration

Fonctiondelaphased’évaluationdelasensibilitépérinéale, unepriseenchargethérapeutique(highleveltherapy)sys- tématiséepeutêtreproposéeincluant:uneévaluationdela réponsesexuelleenstructurederééducation,desessaispar vibromassageutilisantlevibreurFerticare^®spécifiquement développé pour leshommes blessés médullaires [23], des essaispharmacologiques(inhibiteursdephosphodiestérase detype5[IPDE5]etmidodrine).

L’utilisation du Ferticare^® appliqué sur le clitoris [24]

defac¸on répétée(3×6min)augmente defac¸on significa- tiveledegrédevasocongestionvaginalemaisnonledegré d’excitation subjective de la femme blessée médullaire.

D’autres appareils tel l’EROS-CTD^TM, vacuum clitoridien, peuventaideràl’engorgementclitoridien.Lamiseenévi- denced’un générateur spinal de l’éjaculationchez le rat mâle[25]supportelathéoriedel’entraînementd’unpoten- tielgénérateurdel’orgasmepardesstimulationsrépétitives répétées.Pourfavoriserlaperception dessignes deréac- tivité sexuelle, des méthodes de biofeedback utilisant la photopléthysmographie(engorgementvaginal),oulavaria- tionthermiquedespetiteslèvrespeuventêtreutilisées.Lors decettethérapiesexuelle,laprésenceduthérapeuteper- metd’aider à lareconnaissance des réactions corporelles associées (spasmes, phénomènes végétatifs) et favoriser laprise deconscienced’une réactivitésexuelle. Unreca- dragecognitifparlebiaisdequestionnairesdessensations sexuellespermet d’identifierlessensations perc¸uesetde lesresituerdansuncontextepositifderessentisexuel[26].

Quiddesessaispharmacologiques?

Uneétuderandomiséeportantsurl’impactdesIPDE5versus placebosurlaphased’excitationchezdesfemmesblessées médullairesobjective unetendance à l’amélioration mais sanssignificativité statistiquesurlaproportiond’activités sexuellesabouties[27].

Lemidodrine,moléculealpha-stimulante,amontréson efficacitésurletraitementdel’anéjaculationchezl’homme blessémédullaire[28],uneétuderécenteobjectiveque20% decesfemmesanorgasmiquesobtiennentunorgasmesous midodrine[22].

Procréation et problèmes gynécologiques Procréation

Globalement,lafonctiondeprocréationestpréservée[29], la grossesseamplifielesrisques potentielsliésà la lésion médullaireetnécessiteuneanticipation,unbilanprécon- ceptionnel.L’accouchementparvoiebasseestpossibleen l’absencedesyringomyélie, maisimpose dansles niveaux supérieursàT6,uneanesthésielocorégionaledèsledébut dutravail(risquemajeurd’hyperréflexieautonome).

L’étude de Jackson et Wadley, comparant la période pré- et post-traumatiques, n’objective pas de différence en termes de pathologie gynécologique pré- et post- traumatiques. Lecycle menstruel estcomparable, hormis la période d’aménorrhée post-traumatique. Le syndrome prémenstruel est plus marqué chez les femmes blessées médullaires, il n’existe pas de différence significative en termesd’âgemoyendelaménopause[10].

Contraception

L’étude d’Anderson etal. objectiveque 69%des femmes de son échantillon sont sexuellement actives au moment de l’étude, cependant 41% des femmes n’utilisent aucun moyendecontraception.Plusde20%desfemmesutilisent unecontraceptionchimique(orale,implants)ouundispo- sitifintra-utérin[12].Lerisqueaccrudethrombophlébites doitencouragerl’utilisationdepilulesprogestativesmicro- dosées, les dispositifs intra-utérins ne seraient réservés qu’auxfemmesayant unesensibilitéutérineetannexielle (risqued’infectionpassantinaperc¸u).

Accès aux soins primaires de prévention gynécologique

Lesfemmes présentant une lésion médullaireetplus glo- balementlesfemmes présentantunhandicap ontuntiers dechancesenmoinsd’accéderàdessoinsdedépistagede cancer gynécologiqueetdecancerduseinavecunrisque avérédediagnostictardif(barrières attitudinalesetenvi- ronnementales)[10,30].

Conclusion

Lapriseencharge destroublesdelafonctionsexuelle de lapatiente neurologiqueseconc¸oitdefac¸on holistiqueet selon une approche biopsychosociale. Les lésions médul- laires représentent un modèle de lésion sévère, mais y comprislesformescomplètes,sontaccessiblesàunethéra- piesexuellepermettantl’accèsàuneviesexuelleépanouie.

RECOMMANDATIONS

• L’impactd’une lésion neurologique chezla femme est triple: lésionnel, déficiences associées et problèmes psychologiques, enfin difficultés de relationssocialesliéesau handicap.L’approche de lasexualitédoitévaluercestroisaspects.

• Les femmes présentant une lésion neurologique doivent être considérées comme des êtres sexués etdoiventbénéficierd’uneapprochethérapeutique hiérarchisée: information sur leurs capacités sexuellesetdeprocréation,suggestionsspécifiques etpropositiondethérapiesciblées(modèlePlissit).

• L’approche du trouble de la réponse sexuelle doit être faite par un/une thérapeute capable d’évaluer le type de lésion, le retentissement physiopathologique de la lésion sur la fonction sexuelleetd’apporterdesréponsesthérapeutiques (médecin demédecine physiqueetderééducation rééducation (MPR) spécialisé et/ou neuro-urologue et/oumédecinsexologuespécialisé).

• Dans le cadredes lésionsmédullaires, l’évaluation deniveaudelalésionetdesoncaractèrecomplet ou incomplet doivent se faire selon les standards internationauxdelaclassificationneurologiquedes lésions médullaires. Une première classification au terme de cette évaluation doit distinguer troistypes d’atteintes: lésion au-dessus du centre thoracolombaireT11-T12-L1-L2préservantl’activité sacrée S2-S3-S4; lésion endessous de T11-L2mais au-dessusdeS2-S4etlésiondeS2-S4(côneouracines sacrées).

• À partir de cette évaluation neurologique, une évaluation clinique des potentiels d’excitation psychogèneouréflexedoitêtreproposée.

• L’utilisationdevibreursoudevacuumpeutfavoriser la lubrification réflexe, de même que la survenue d’un orgasme, les femmes blessées médullaires nécessitant untempsdestimulationpluslongpour accéderàl’orgasme.

• Les IPDE5peuvent favoriser la phase d’excitation, la midodrine (␣-stimulant) les manifestations orgasmiques et doivent être proposés après une évaluationciblée.

• L’urologue, souvent acteur central de la prise en charge des troubles urinaires associés de ces femmes doit s’enquérir: du statut sexuel de la patiente, deson degré d’information,de son suivi gynécologique et l’adresser à des acteurs ciblés (MPR etgynécologueréférents) dans lecadre d’un réseauderecoursassocianturologue,MPR,médecin sexologueetgynécologuespécialisésdanslapriseen chargedecespathologiesneurologiques.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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