DOSSIER
Quoi de neuf en neuro-infectiologie ?
Atteinte neurologique et parasitoses
Parasitic diseases and neurological damages
A. Paugam*
* Service de parasitologie-mycologie, hôpital Cochin, université Paris- Descartes, Paris.
E
n Europe, seules quelques parasitoses sont associées à une atteinte neurologique (toxo- plasmose, cysticercose). Pour le voyageur, en dehors du paludisme, rares sont les parasitoses ayant un tropisme neurologique marqué (trypano- somes, angiostrongylose). Toutefois, nombre de parasites, en raison de possibles localisations erratiques, peuvent exceptionnellement être res- ponsables d’une sympto matologie neurologique (tableau) .Parasitoses autochtones (France métropolitaine)
Toxoplasmose (Toxoplasma gondii)
La toxoplasmose cérébrale, maladie opportuniste du sujet immunodéprimé, survient essentiellement chez les patients antérieurement infectés par Toxoplasma gondii . Au scanner cérébral, on observe une ou plusieurs zones hypodenses prenant le produit de contraste enTableau. Atteinte neurologique et parasitoses.
Symptomatologie Parasitose
Tumeur cérébrale Toxoplasmose
Cysticercose Hydatidose
Échinococcose alvéolaire Trypanosome américaine Bilharzioses
Paragonimose Sparganose Amibiase Cénurose
Encéphalite Paludisme
Trypanosome africaine et américaine Toxoplasmose
Amibiases à amibes libres (méningoencéphalite primitive amibienne, méningoencéphalite amibienne granulomateuse)
Trichinellose Méningite à éosinophiles Toxocarose
Angiostrongyloïdose Paragonimose Gnathostomose lymphocytaire Paludisme
Trypanosome africaine Trypanosome américaine
Amibiases à amibes libres (méningoencéphalite primitive amibienne, méningoencéphalite amibienne granulomateuse)
Atteinte médullaire Cysticercose Hydatidose Bilharzioses
Échinococcose alvéolaire Gnathostomose Paragonimose
La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 4 - juillet-août 2017 | 165
» Le diagnostic est difficile à établir en raison de la difficulté à isoler les parasites des lésions.
Highlights
»Only a few parasitoses have marked neurological tropism:
malaria, African trypanosomi- asis, cysticercosis, amoeboses with free ameba, angiostron- gyloidosis.
»For some parasitic diseases (toxoplasmosis, Chagas disease, anguillulose) it is during immunosuppression (AIDS, transplant, cortico- therapy) that the cerebral attacks occur.
»The erratic locations of the parasites may be at the origin of various neurological forms (hydatidosis, alveolar echino- coccosis, bilharziasis).
»The diagnosis is hard to establish due to the difficulty of isolating the parasite from the lesions.
Keywords
Parasite Meningitidis Meningoencephalitis Brain tumor périphérie et entourées d’une zone d’œdème. Chez
les transplantés, l’infection du système nerveux central (SNC) est diagnostiquée dans 4 à 29 % des cas, les infections purement cérébrales ou localisées ne représentant que 0,36 à 1 % des cas (1). Les situa- tions les plus à risque sont les allogreffes de moelle et les réactions de greffon contre l’hôte. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’ADN toxoplas- mique par PCR. En cas d’encéphalite toxoplasmique, la sensibilité de la PCR a pu être estimée à 62 % ; elle est d’autant plus performante que le patient n’a pas reçu de traitement spécifique (2). Bien que différentes études aient montré une association significative entre infection par le toxoplasme (sérologie positive) et cer- taines maladies psychiatriques, telle la schizophrénie, il faut souligner que la toxoplasmose acquise prend exceptionnellement une forme encéphalique aiguë associée à des manifestations psychiatriques.
Toxocarose (Toxocara spp.)
C’est une parasitose largement répandue. La conta- mination s’effectue par ingestion de sable (maladie des bacs à sable) ou d’aliments souillés par les déjec- tions de chiens ou de chats. Les formes neurologiques sont exceptionnelles. Dans le sang, une éosinophilie n’est présente que dans 50 % des cas ; dans le liquide cérébrospinal (LCS), elle est présente dans 80 % des cas (3). Le plus souvent, la recherche d’anticorps sériques est négative (4). Le diagnostic de certitude repose sur l’isolement d’une larve (LCS, biopsie céré- brale) ou sur une sérologie positive dans le LCS. L’IRM révèle habituellement des lésions multiples corticales, subcorticales ou de la substance blanche. Enfin, signa- lons le seul cas décrit d’atteinte psychiatrique isolée : il s’agit d’une malade de 65 ans présentant un tableau de démence, chez qui le diagnostic de toxocarose a été porté à la suite d’une éosinophilie du LCS et d’une sérologie positive et qui, sous traitement par albendazole, a eu une amélioration clinique (5).
Trichinose ou trichinellose (Trichinella spp.)
C’est une parasitose cosmopolite. L’homme s’infecte par ingestion de viande insuffisamment cuite (porc,sanglier, cheval). La symptomatologie associe fièvre, myalgies et œdèmes. Le diagnostic est porté sur l’as- sociation d’une hyperéosinophilie à des enzymes mus- culaires sériques élevées. Les troubles neurologiques, rares, sont polymorphes. Les manifestations méningo- encéphalitiques sont contemporaines de la contami- nation, alors que la symptomatologie déficitaire focale s’observe plusieurs semaines après. Des cas de ménin- gites et d’encéphalites mortelles ont été décrits (6).
On peut également observer des signes neurologiques déficitaires focaux, diversement associés (hémiparésie, hémiplégie, tétraparésie, aphasie, déficit sensitif central, syndrome cérébelleux) ou une encéphalopathie (déso- rientation temporo spatiale, déficit cognitif et mné- sique, syndrome frontal, troubles du comportement, troubles du sommeil). D’autres manifestations neuro- logiques, plus rares, ont été décrites : pan encéphalite, infarctus hémorragique, thrombophlébite cérébrale intéressant le plus souvent le sinus sagittal supérieur ou le sinus transverse. Le scanner cérébral révèle des lésions nodulaires hypodenses, multifocales, bilaté- rales, de topographie cortico-sous-corticale ou au sein de la substance blanche hémisphérique, en particulier au niveau des centres semi-ovales. L’atteinte cérébrale observée au cours des formes mortelles consiste en une méningite ou une panencéphalite souvent œdé- mateuse et hémorragique.
Échinococcose alvéolaire (Echinococcus multilocularis)
Cette parasitose est endémique en Europe centrale, en Russie, en Turquie, au Japon, en Chine, en Amérique du Nord et dans l’est de la France, avec une exten- sion vers l’ouest. Cette parasitose évolue comme un cancer hépatique. Parmi les localisations secondaires, les localisations cérébrales sont particulièrement rares
− inférieures à 1 %. Elles sont observées au stade ter- minal de la maladie. Au scanner, elles apparaissent comme une ou plusieurs masses nodulaires en forme de grappes, entourées d’un œdème périphérique, au sein desquelles les calcifications sont fréquentes (7). Le diagnostic histologique n’est pas toujours obtenu, aussi la recherche d’anticorps sériques est-elle d’un apport indéniable, notamment lorsque celle-ci est réalisée par immunoblot.
Atteinte neurologique et parasitoses
DOSSIER
Quoi de neuf en neuro-infectiologie ?
Figure. Cysticercose cérébrale. IRM pondérée T1.
Lésion liquidienne pariéto-occipitale gauche de 11 mm de diamètre (CD-rom Anofel 4 - photo A. Coussement, Nice). À noter, au centre, une image hyperdense de 2-3 mm correspondant à la larve cysticerque.
Amibiases
◆Entamœba histolytica
En dehors de la forme digestive et d’une atteinte hépatique, de très rares abcès cérébraux (sans autre localisation) ont été décrits (8). Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite, qui peut parfois être isolé par ponction de l’abcès, mais le plus souvent, seule la sérologie est positive.
◆Amibiases à amibes libres
Naegleria fowleri (méningoencéphalite primitive amibienne)
La contamination a lieu lors de bains en eau douce.
Parmi les pratiques à risque ont été identifiés les plongeons et la nage sous l’eau. L’incubation varie de 2 à 15 jours, puis apparaissent rhinopharyngite, céphalées et syndrome méningé fébrile qui se com- pliquent rapidement d’un coma, le décès survenant en quelques jours. La possibilité de contamination domestique par l’eau courante a récemment été évoquée en Arizona (9). Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le LCS (micro- scopie ou PCR).
Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris (méningoencéphalite amibienne
granulomateuse)
Cette infection se distingue de la méningoencépha- lite primitive amibienne, d’une part par son évolution subaiguë, d’autre part par le fait qu’Acanthamoeba spp. et Balamuthia mandrillaris ne sont pas isolées du LCS et nécessitent des biopsies cérébrales pour être identifiées (10).
Parasitoses d’importation
Paludisme (Plasmodium falciparum)
Le neuropaludisme réalise une encéphalopathie diffuse. Chez l’enfant, l’atteinte neurologique se traduit souvent par des convulsions. Pour l’adulte, les troubles de la conscience sont au premier plan. Il faut souligner le rôle de l’hypoglycémie qui favorise la survenue de coma et de séquelles neurologiques.Les signes de localisation sont exceptionnels. Les séquelles neurologiques (dans 10 % des cas) s’ob- servent essentiellement chez les enfants. Certaines sont transitoires (ataxie), d’autres mettent plusieurs mois à régresser sans disparaître totalement (hémi- parésie par exemple) [11].
Cysticercose (Taenia solium)
C’est l’helminthiase le plus souvent à l’origine d’at- teintes neurologiques chez le patient immuno- compétent. Cette parasitose cosmopolite est endémique dans les pays en développement. C’est la première cause infectieuse d’épilepsie. Selon l’OMS, elle occasionnerait, dans le monde, plus de 50 000 décès par an. Elle est de plus en plus dia- gnostiquée dans les pays industrialisés en raison de l’augmentation des voyages et de la présence de populations émigrées. L’homme s’infecte par inges- tion d’aliments souillés par des selles de malades (embryophores de T. solium) ou par consommation de viande de porc parasitée. Les manifestations neurologiques sont en rapport avec le nombre et la localisation des larves. Dans 60 % des cas environ, le ou les kystes cérébraux obstruent la circulation du LCS et entraînent hydrocéphalie et hypertension intracrânienne. La localisation intraventriculaire des formes larvaires, exceptionnelle, ne survient que dans 20 % des cas. En dehors de la mise en évidence histo- logique du parasite, rarement obtenue, le diagnostic repose sur la sérologie et l’imagerie. Au scanner, les kystes apparaissent sphériques et hypodenses. L’IRM (figure) est plus performante que le scanner pour les petits kystes ou en cas de localisations au niveau de la fosse postérieure (12). Dans le LCS, on observe
La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 4 - juillet-août 2017 | 167 cifiques (ELISA ou Western Blot). Le diagnostic de
certitude repose sur la mise en évidence du parasite.
La détection de l’ADN parasitaire dans le LCS par PCR a une sensibilité de l’ordre de 96,7 %. Dernièrement, la valeur des critères diagnostiques, biologiques et par imagerie a été revue (13). Une revue récente de la littérature a analysé 75 articles correspondant à 133 cas (14). L’atteinte médullaire était isolée dans 43 % des cas et multiple dans 32 % des cas. Pour les atteintes multiples (n = 43), il s’agissait dans 41 % des cas d’une localisation cérébrale et dans 11 %, d’une atteinte sous-cutanée. La symptomatologie et l’imagerie apparaissent différentes selon la zone géographique de contamination.
Maladie du sommeil ou trypanosome africaine (Trypanosoma brucei)
Parasitose strictement africaine, Trypanosoma brucei est exception nellement diagnostiquée en dehors des zones d’endémie. En 2001, 8 cas sont survenus chez des touristes ayant séjourné dans des parcs anima- liers du Kenya et de Tanzanie (15). La maladie est une affection fébrile due à la présence du parasite dans le système lymphaticosanguin et nerveux. L’incubation, habituellement de 8 à 15 jours, peut durer plusieurs années. Non traitée, la maladie est toujours létale.
Le malade présente des troubles de la conscience, de la sensibilité, de la motricité (coordination) et une inversion du cycle du sommeil (somnolence diurne et agitation nocturne). Les parasites peuvent être isolés du LCR qui est alors clair et hypertendu avec une hypercytose (5 à 1 000 cellules/ ml) constituée de lymphocytes. La protéinorachie est augmentée ; elle est composée en partie d’immunoglobulines M (IgM). Les méthodes immunologiques spécifiques mettent en évidence les anticorps antitrypanosomes dans le sérum et le LCS.
Maladie de Chagas ou trypanosome sud-américaine (Trypanosoma cruzi)
Cette parasitose est présente uniquement sur le continent sud-américain. Chez le patient immuno- compétent, les atteintes neurologiques sont excep- tionnelles. Chez les enfants (< 2 ans), elle est associée à une forte létalité dans les semaines suivant l’infec- tion. La symptomatologie est faite de convulsions, de troubles cérébelleux ou psychiatriques. Chez le sujet immuno déprimé, c’est une maladie opportu-CD4 < 200/mm3) ; le décès survient dans les 10 à 20 jours qui suivent le diagnostic. Le tableau clinique se résume à un syndrome tumoral cérébral, associé ou non à une méningoencéphalite. Le scanner met en évidence une lésion de la région sous-corticale. En dehors du sida sont concernés les patients atteints d’hémopathies malignes (maladie de Hodgkin), les transplantés rénaux, cardiaques et les greffés de moelle. Le parasite peut être isolé du LCS, par examen microscopique, ou par PCR, plus sensible (16).
Anguillulose (Strongyloides stercoralis)
C’est une parasitose des pays tropicaux et sub- tropicaux. L’homme se contamine par contact avec un sol humide souillé par des déjections de malades. C’est seulement dans les formes graves dites “anguillulose maligne” des patients immuno- déprimés (transplantés ou sous corticothérapie à forte dose) que des signes méningés peuvent sur- venir. Le LCS est celui d’une méningite aseptique ou celui d’une infection bactérienne véhiculée par les larves d’anguil lules qui ont envahi le LCS (17).Jusqu’à présent, aucune méningite à éosinophiles n’a été rapportée. En dehors du LCS dans ces formes disséminées, les larves peuvent être isolées du sang, des crachats, des liquides pleuraux ou péritonéaux.
Hydatidose (Echinococcus granulosus)
Cette parasitose est endémique dans de nom- breuses régions du monde (Moyen-Orient, Australie, Nouvelle- Zélande, Amérique du Sud, Amérique centrale, sud de l’Europe). L’homme se contamine par ingestion d’aliments souillés par des excréments de chiens. L’atteinte cérébrale est exceptionnelle : elle ne représente que 1 à 3 % des localisations.Elle peut être associée à une localisation hépa- tique (80 % des cas), mais, le plus souvent, elle est isolée (18). La localisation cérébrale intéresse le plus souvent la substance blanche. La symptomatologie, très atypique, associe céphalées, vomissements et crises comitiales. L’imagerie par IRM et scanner est essentielle au diagnostic. On observe, le plus souvent, une lésion kystique bien limitée, sphérique, à paroi lisse et fine, au contenu homogène sans calci- fication et sans œdème périlésionnel. Certaines localisations osseuses sont susceptibles d’être à l’origine d’une symptomatologie neurologique par compression médullaire (19).
Atteinte neurologique et parasitoses
DOSSIER
Quoi de neuf en neuro-infectiologie ?
Angiostrongyloïdose ou méningite épidémique à éosinophiles
(Angiostrongylus cantonensis)
Cette parasitose est présente en Asie, en Amérique du Sud, en Afrique, aux États-Unis et dans le Paci- fique. L’homme s’infecte par ingestion de mollusques aquatiques ou terrestres (escargots, planaires), de crustacés (crabes, crevettes), de poissons d’eau douce consommés crus. Les manifestations neurologiques consistent en des céphalées intenses et prolongées pouvant être associées à une atteinte des nerfs crâniens et de la moelle épinière. Un tiers des malades ont une hyperesthésie des membres ou du tronc. C’est souvent sur l’éosinophilie du LCS que le diagnostic est posé (20). Les larves sont rarement mises en évidence dans des biopsies ou le LCS. La détection d’anticorps sériques spécifiques n’est pas disponible en France.
Gnathostomose (Gnathostoma spinigerum)
Cette parasitose est endémique en Asie du Sud-Est et en Amérique latine. C’est une parasitose d’impor- tation émergente. La contamination est due à la consommation de poissons, crabes, crevettes, écre- visses d’eau douce, de grenouilles ou de viandes (poulets) insuffisamment cuits. Les atteintes neuro- logiques, rares, peuvent prendre différents aspects : encéphalite, atteinte des nerfs crâniens, myélite avec paralysie (paraplégie, quadriplégie), radiculite, hémorragies sous-arachnoïdiennes (21). L’étude du LCS retrouve le plus souvent une hyperéosinophilie.
La sérologie n’est pas disponible en France.
Bilharzioses ou schistosomoses (Schistosoma spp.)
Les atteintes neurologiques, exceptionnelles, s’observent avec les espèces Schistosoma japonicum (Japon, Chine, Corée, Taïwan), S. mansoni (Afrique noire, Égypte, Madagascar, Amérique centrale, Amé- rique du Sud, Antilles) et S. haematobium (Afrique noire, oasis du Sahara, Égypte, Proche et Moyen- Orient, Madagascar). L’homme se contamine lors d’un contact cutané avec de l’eau douce. Les formes neurologiques sont surtout observées chez les hommes jeunes et surviennent à la phase chronique de l’infection. Les manifestations dépendent du site de la lésion. Céphalées, épilepsie, troubles de la sen- sibilité, hémiparésie, nystagmus et ataxie en sont les
signes le plus souvent observés. L’atteinte myélo- radiculaire débute le plus souvent par des douleurs radiculaires localisées au niveau des lombes ou des membres inférieurs. Après quelques heures ou jours surviennent une faiblesse musculaire et des troubles de la sensibilité des membres inférieurs, presque tou- jours associés à des troubles vésicaux. Le tableau clinique le plus fréquent correspond à une atteinte myéloradiculaire basse (syndrome de la queue-de- cheval possible) d’installation rapide. Le LCS est habi- tuellement inflammatoire avec une augmentation de la protéinorachie et une hyper cellularité constituée principalement de lymphocytes. Des éosinophiles sont plus souvent observés en cas de myéloradiculo- névrite qu’en cas d’atteinte cérébrale. La recherche d’anticorps antischistosomes dans le LCS est une aide au diagnostic, même si les limites de cette recherche méritent d’être précisées. La PCR à la recherche d’ADN dans le LCS apparaît comme une technique promet- teuse (22). S. mansoni et S. haematobium sont des espèces presque toujours associées à une atteinte myéloradiculaire, alors que l’espèce S. japonicum est associée à une atteinte cérébrale (de 2 à 4 % des cas).
L’atteinte cérébrale correspond à un lent processus d’expansion intracrânien. Le scanner révèle une lésion hyperdense entourée d’un halo hypodense (œdème) associée à un effet de masse. Pour les formes médul- laires, la myélographie révèle une masse médullaire.
Paragonimose (Paragonimus spp.)
Très fréquente en Asie (Extrême-Orient), la para- gonimose se rencontre également en Afrique et en Amérique du Sud. L’homme se contamine lors de la consommation de crustacés d’eau douce peu cuits (crabes, écrevisses). Les manifestations neurologiques représentent moins de 1 % des cas (23). Les lésions se situent au niveau des lobes occipitaux et frontaux. Au scanner, l’image typique est dite “en bulle de savon”.
La symptomatologie consiste, le plus souvent, en une méningoencéphalite persistante (de 6 à 8 semaines).
On observe rarement une myélopathie ou une myélite transverse. La mortalité est estimée à 5 %. Le dia- gnost ic est affirmé par la mise en évidence des œufs dans le LCS ou à partir de biopsies. La sérologie n’est réalisée que par les laboratoires des zones d’endémie.
Sparganose (Spirometra spp.)
C‘est une parasitose présente en Asie, en Afrique, en Australie et en Amérique du Sud. L’homme s’infecte
cuit ou, plus rarement, par ingestion d’eau conta- minée par un crustacé microscopique (cyclops). Les larves se localisent sous la peau, dans les muscles et parfois dans le cerveau. Les localisations de 34 cas observés en Thaïlande étaient les suivantes : ocu- laires (16), sous-cutanées (10), SNC (5), oculaire et auri culaire (1), pulmonaire (1), osseuse (1) [24].
En Europe, seuls 3 cas d’atteinte cérébrale ont été publiés (25). À notre connaissance, un seul cas d’at- teinte médullaire a été rapporté. Il s’agissait d’un homme de 42 ans ayant présenté une anesthésie péri-anale progressive accompagnée de troubles sphinctériens, le diagnostic ayant été posé par la mise en évidence d’anticorps spécifiques dans le LCS (26).
Cénurose (Taenia multiceps)
C’est une parasitose exceptionnellement diagnos- tiquée chez l’homme : seuls quelques cas ont été rapportés en Afrique, en Italie et en Amérique du Nord. L’homme, hôte accidentel, se contamine en consommant des aliments souillés par des canidés.
Les formes larvaires du parasite, sous forme de kystes, se localisent dans les tissus sous-cutanés, musculaires ou cérébraux. Le diagnostic n’est porté que lors de l’étude histologique des kystes (27).
Cette parasitose émergente (Allemagne, Pologne, République tchèque, États-Unis, Japon) est due à la présence de ratons laveurs parasités à proxi- mité de l’homme (28). La contamination est due à l’ingestion d’aliments ou de terre souillés par les déjections de ratons laveurs (Procyon lotor). Sur- vient une méningoencéphalite (irritabilité, asthénie, léthargie, troubles du comportement, difficultés d’élocution), souvent associée à des troubles de la vision. Le diagnostic repose sur l’hyperéosinophilie du LCS et la mise en évidence du parasite dans des biopsies cérébrales. La sérologie n’est réalisée qu’aux États-Unis (Purdue University, Indiana).
Conclusion
Les parasites potentiellement responsables d’atteintes neurologiques sont nombreux, diffé- rents selon les pays. Pour les très rares parasitoses erratiques et les parasitoses exotiques d’impor- tation pour lesquelles le dia gnostic est rarement suspecté, le recours à l’étude par métagénomique de biopsies cérébrales ou du LCS sera certainement la meilleure option diagnostique dans un avenir
proche (29). ■ A. Paugam déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
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bibliographique
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PRINCIPALES AVANCÉES SUR LE VIH
9th IAS Conference on HIV Science
EXPERTS
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Dr Antoine Chéret (Le Kremlin-Bicêtre) Dr Constance Delaugerre (Paris)
DOSSIER
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