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14 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017
INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH
Contexte
L’instauration d’un traitement précoce antituberculeux associé à une cortico- thérapie réduit signifi cativement la mortalité et les séquelles résultant d’une méningite tuberculeuse .
Les recommandations actuelles sont plutôt consensuelles quant à la néces- sité d’un traitement total de 9 à 12 mois, soit plus prolongé que dans les localisations pulmonaires ou ganglionnaires de cette infection.
Néanmoins, les recommandations ne prennent pas en compte les spécifi - cités de diffusion des antituberculeux au niveau méningé. Par exemple, les concentrations de rifampicine retrouvées au niveau du liquide cérébro spinal (LCS) sont inférieures de 30 % à celles retrouvées dans le plasma. Comme c’est une molécule majeure dans l’effi cacité du traitement, certains travaux ont démontré qu’une dose de 13 mg/kg/j (au lieu de 10 mg/kg/j) permettrait d’augmenter de 65 % les concentrations plasma tiques, avec une tolérance acceptable. Une étude pilote récente avait montré une réduction de 50 % de la mortalité lorsqu’une forte dose de rifampicine (13 mg/kg/j i.v.) était utilisée chez 60 patients indiens atteints de méningite (1).
Les fl uoroquinolones sont connues pour leur bonne diffusion au niveau du système nerveux central (SNC), et une étude préalable réalisée au Vietnam
avait montré un bénéfi ce sur la survie lorsque la lévofl oxacine était ajoutée à la quadrithérapie conventionnelle (2).
Méthode
L’objectif de cette étude publiée dans le New England Journal of Medicine était donc de tester si un régime “intensifié”, c’est-à-dire associant de fortes doses de rifampicine (15 mg/kg/j) à de la lévofloxa- cine (20 mg/ kg/j) en ajout à la trithérapie isoniazide , éthambutol et pyrazinamide pendant les 8 premières semaines de traitement d’une méningite tuberculeuse pouvait améliorer la survie (3). Pour tenter de répondre à cette question, les auteurs ont réalisé une étude prospective, randomisée en double aveugle, comparant 2 stratégies thérapeutiques (traitement intensifié vs traitement standard) chez des patients ayant une méningite tuberculeuse.
Résultats
Au total, 817 patients ont été inclus et randomisés. Au cours des 9 mois de suivi après la randomisation, 113 patients du bras “traitement intensifi é”
sont décédés, versus 114 dans le bras contrôle (HR = 0,94 ; IC95 : 0,73- 1,22 ; p = 0,66) [diapositive 1] . Il existe une tendance non signifi cative (95 vs 64 ; p = 0,08) à un plus grand nombre d’arrêt de traitement dans le bras “traitement intensifi é” (diapositive 2) .
Références bibliographiques
1. Ruslami R, Ganiem AR, Dian S et al. Intensifi ed regimen containing rifampicin and moxifl oxacin for tuberculous meningitis: an open-label, rando- mised controlled phase 2 trial. Lancet Infect Dis 2013;13(1):27-35.
2. Thwaites GE, Bhavnani SM, Chau TT et al. Ran- domized pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of fl uoroquinolones for tubercu- lous meningitis. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(7):3244-53.
3. Heemskerk AD, Bang ND, Mai NT et al.
Intensifi ed antutuberculosis therapy in adults with tuberculosis meningitis. N Engl J Med 2016;374(2):124-34.
Cet essai prospectif, randomisé et bien conduit ne met pas en évidence de bénéfi ce d’un traitement intensifi é au cours des tuber- culoses neuroméningées.
Commentaire
Faut-il intensifi er le traitement antituberculeux au cours des méningites ?
Jean-Luc Meynard
(Service des maladies infectieuses, hôpital Saint-Antoine, Paris)
0014_LIF 14 15/02/2017 15:25:58
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017 | 15
J.L. Meynard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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