20 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016
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INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH
Commentaire
Référence bibliographique
Makharia GK, Ghoshal UC, Ramakrishna BS et al. Intermittent directly observed therapy for abdominal tuberculosis: a multicenter randomized controlled trial comparing 6 months versus 9 months of therapy. Clin Infect
Dis 2015;61(5):750-7. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Trois commentaires se dégagent de cette étude :
• Il n’y a pas de bénéfice à traiter 9 mois plutôt que 6 mois les tuberculoses abdominales ou péritonéales ;
• la délivrance des antituberculeux par DOT intermittente est efficace ;
• un traitement court n’augmente pas le risque de récidive.
Quelle durée de traitement pour les tuberculoses abdominales ?
Jean-Luc Meynard
(Service des maladies infectieuses, hôpital Saint-Antoine, Paris)
Contexte
La durée de traitement des tuberculoses abdominales continue à être débattue.
Bien que la majorité des recommandations préconise un traitement de 6 mois, les preuves à l’origine de cette recommandation restent faibles. L’observance aux antituberculeux reste un problème majeur de santé publique. Pour tenter d’y remédier, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis en place la stratégie de Directly Observed Treatment (DOT), où chaque prise est vérifiée “en direct”, qui a démontré un bénéfice dans les tuberculoses pulmonaires.
Objectif
Cette étude visait à déterminer si un traitement intermittent de courte durée, administré 3 fois par semaine par DOT pendant 6 mois (DOT, 6 mois), était aussi efficace qu’un traitement prolongé (DOT, 9 mois). Les auteurs ont réalisé un essai prospectif randomisé multicentrique entre septembre 2008 et avril 2014.
Méthode
Les patients ayant reçu un traitement antituberculeux dans les 5 ans pré cédents, les patients infectés par le VIH ou atteints d’une maladie inflam
matoire du tube digestif, étaient exclus.
Les tuberculoses abdominales étaient classées comme “certaines” si au moins 2 des paramètres suivants étaient présents :
➤ argument clinique, radiologique ou endoscopique d’une atteinte gastrointestinale ;
➤ présence de bacilles acidoalcoolorésistants (BAAR) à l’examen direct ou en culture des biopsies ;
➤ nécrose caséeuse.
Un diagnostic présomptif reposait sur des arguments cliniques ou endoscopiques, histologiques avec une réponse au traitement. Le diagnostic de tuberculose péritonéale reposait sur la présence d’une ascite exsudative lymphocytaire avec une inflammation péritonéale au scanner, Mycobacterium tuberculosis en culture ou une nécrose caséeuse sur les biopsies péritonéales.
Le traitement antituberculeux reposait sur rifampicine 450 mg/j, INH 600 mg, pyrazinamide 1 500 mg, éthambutol 1 200 mg, 3 fois/semaine pour 2 mois, suivi de 4 mois (traitement court) ou de 7 mois (traitement long) de rifampicine + INH.
Cent quatrevingtdixsept patients atteints d’une tuberculose abdominale ont été inclus (gastrointestinale 154, péritonéale 40, mixte 3) et randomisés (diapositive 1). L’ensemble des patients a été suivi pendant 1 an après la fin du traitement. Le critère principal de jugement était une réponse clinique complète (disparition de tous les symptômes et normalisation des paramètres biochimiques et hématologiques).
Résultats
Les analyses per protocole (PP) ou en intention de traiter (ITT) montrent des résultats similaires en termes de réponse clinique complète (PP : 91,5 % versus 90,8 %, p = 0,88 ; ITT : 75 % versus 75,8 % p = 0,89) [diapositive 2]. Le suivi à 1 an montre une seule récidive dans le groupe traitement court.
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016 | 21
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