etudes
Le coût de la chirurgie
de la
prostate en
Rue Saint-Hubert, 19 - 1150 Bruxelles
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—
Rédaction > Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Coordination > Pascale Janssens
Layout > Marinella Cecaloni Photos > Reporters
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(©) Mutualités Libres / Bruxelles, Mars 2012 (N° d’entreprise 411 766 483)
Le coût de la chirurgie
de la
prostate en
Belgique
en 2010
L
a prostatectomie est une intervention chirurgicale qui va principalement dépendre de deux diagnostics : l’adénome de la prostate et le cancer de la prostate.Sur base des données de la cellule technique et des données des Mutualités Libres, nous pouvons estimer que 10.000 interventions sur la prostate sont réalisées chaque année. Ce nombre est en constante progression du fait du vieillissement de la population et de l’amélioration du dépistage.
En 2010, sur base des données de facturation des affiliés des Mutualités Libres, quasi 100 % des interventions se sont faites en hospitalisation classique. Les patients qui se font opérer d’un cancer de la prostate sont, en moyenne, 10 ans plus jeunes que les personnes hospitalisées pour un adénome de la prostate (tumeur bénigne de la prostate), soit 62 ans vs. 72 ans. La durée moyenne de séjour à l’hôpital, quelle que soit la pathologie sous-jacente, dépend de l’emploi ou non de matériel endoscopique. L’usage de matériels endoscopiques induit une durée de séjour moyen de 1à 2 jours inférieurs par rapport à la chirurgie ouverte (6 jours vs. 7-8 jours).
Actuellement, 75 % des interventions sur la prostate sont liées à l’adénome de la prostate et 25 % au cancer de la prostate. La résection endoscopique (de l’adénome) de la prostate est l’intervention chirurgicale sur la prostate la plus fréquente. 34 % des prostatectomies totales sont réalisées avec l’assistance du robot.
Les prostatectomies avec assistance par robot sont réservées à des centres agréés. En 2010, nous avons 18 centres reconnus (dont 13 en région flamande).
Le coût pour la mutualité d’un séjour hospitalier pour une prostatectomie totale par robot revient à 6.983€ et une prostatectomie totale traditionnelle 5.801 € soit 20 % de plus, en moyenne. Le coût de la prestation chirurgicale en elle-même est de 976 € (le ticket modérateur est égal à 0) auxquels il faut ajouter le forfait de 1.065 € pour l’assistance du robot.
Une prostatectomie partielle (traditionnelle ou endoscopique) coûte 5.022 € et une résection endoscopique 3.579 € soit 40 % de plus, en moyenne. Le coût de la prestation chirurgicale est de 410 € pour ces deux types d’intervention (TM=0).
En ce qui concerne les suppléments à charge du patient, la prostatectomie totale par robot et la prostatectomie totale traditionnelle coûtent chacune environ 2.000 €, une prostatectomie partielle traditionnelle 893 € et une résection laparoscopique 652 €. Les suppléments d’honoraires (chirurgiens et anesthésiste) doivent être pointés du doigt puisqu’ils représentent 65 à 85 % de ce montant. Ensuite viennent les suppléments pour les chambres individuelles.
Les patients BIM fréquentent plus souvent les chambres à deux lits ou communes que les patients non BIM et sont, de manière significative, sous-représentés dans la chirurgie assistée par robot.
robot, cette COM était absente. Cela nous a permis de mettre en évidence les cas particuliers de patients sous convention internationale.
En l’absence d’indicateurs de qualité sur les résultats médicaux des prestations chirurgicales, nous ne pouvons calculer les rapports coût-efficacité de chaque prestation. Les coûts seuls ne permettent de juger de l’opportunité d’une prestation plutôt qu’une autre.
Par contre, le financement forfaitaire "automatique" de la chirurgie assistée par robot mérite une attention particulière des organismes assureurs. En effet, cette mesure est à l’essai pour 3 ans. Et nous arrivons au bout de ces trois ans.
Rudy Van Tielen Chantal Neirynck
• Contexte de l'analyse . . . 6
• Analyse descriptive . . . 7
• Analyse du type de dépenses par prestations . . . .15
• Analyse des dépenses par type de statut socio-économique . . . .20
• Analyse des dépenses par type de chambre . . . .22
• COM et type d'intervention chirurgicale . . . .23
• Discussion . . . .24
• Recommandations . . . .25
• Annexe 1 : centres agrées pour le remboursement des prestations via un robot (2010) . . . .26
• Annexe 2 : analyse descriptive des diverses variables . . . .27
• Annexe 3 : détails des suppléments en fonction du type de chambre . . . .31
• Annexe 4 : détails des suppléments dans le groupe des prestations . . . .32
Sommaire
* Les 7 Mutualités Libres sont :
Contexte de l’analyse
Les prestations chirurgicales liées à la prostatectomie recouvrent une réalité médicale multiple. Des techniques assistées par robot sont venues compléter les techniques chirurgicales traditionnelles (à ciel ouvert ou par voie laparascopique).
La prostatectomie recouvre 4 réalités chirurgicales : la résection endoscopique de prostate (prostatectomie partielle par voie endoscopique cystoscopique), la prostatectomie partielle chirurgicale (en cas d’adénome non résécable par voie endoscopique), la prostatectomie radicale chirurgicale classique (avec curage ganglionnaire en cas d’adénocarcinome de la prostate) et la
prostatectomie radicale avec assistance d’un robot.
Actuellement, les interventions se déroulent essentiellement en hospitalisation classique.
La résection endoscopique de la prostate est principalement pratiquée lorsqu’un adénome de la prostate a été diagnostiqué chez un patient. Le but de l'opération est de rétablir le passage de l'urine et de prélever des éléments de tissus pour une évaluation anatomopathologique afin de détecter une anomalie de la prostate.
A côté de cela, une petite partie des interventions chirurgicales radicales (avec et sans robot) et les chirurgies à "ciel ouvert" peuvent être pratiquées en cas de cancer avéré de la prostate.
En tant qu’organisme assureur, nous n’avons pas le diagnostic lié à l’intervention. Nous pouvons éventuellement avoir une confirmation de l’existence d’une pathologie cancéreuse si une COM (Concertation oncologique multidisciplinaire) a été mise en place pour le patient.
Cette étude vise à donner une image des coûts relatifs aux prestations de chirurgie liées à la prostatectomie (partielle et totale) en Belgique, sur base des données de facturation des patients affiliés à l’une des sept mutualités* qui forment les Mutualités Libres-Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ), et ce pour l’année 2010.
Elle cadre, de plus, dans un projet plus large de mise à disposition d’une base de données spécifique pour les 7 Mutualités Libres concernant les principales pathologies ou prestations chirurgicales effectuées dans les hôpitaux belges au cours d’une année déterminée.
Analyse descriptive
Nous avons travaillé sur les données de facturation des affiliés aux Mutualités Libres (MLOZ pour "Mutualités libres-Onafhankelijke Ziekenfondsen)".
Les patients ont été sélectionnés sur base des codes de la nomenclature INAMI suivants :
260632-260643 : Prostatectomie partielle
261553-261564 : Résection endoscopique de la prostate, y compris la cystoscopie
261796-261800 : Prostatectomie totale, y compris l'exérèse du bloc vésiculaire avec suture urétro-vésicale
Cette dernière prestation est réalisable par voie chirurgicale classique ou assistée par robot. L’assistance par robot est financée complémentairement par un forfait repris par le code de nomenclature 777114-777125.1+2 Ce forfait existe depuis le 1 octobre
2009.
Il y a donc 4 types d’interventions chirurgicales qui recouvrent le vocable "prostatectomie".
En bref, les prostatectomies partielles et endoscopiques recouvrent le traitement des adénomes de la prostate (tumeur bénigne de la prostate) alors que les prostatectomies totales "à ciel ouvert" et par robot sont réservées au traitement chirurgical du cancer de la prostate. Dans quelques cas, il est vraisemblable qu’une prostatectomie partielle soit réalisée dans le cadre d’un cancer de la prostate.
Une fois les patients détectés par ces codes de prestations chirurgicales, nous avons extrait toutes les prestations (médicales, chirurgicales, pharmaceutiques et autres) qui ont été réalisées lors du séjour hospitalier du patient.
Nous obtenons ainsi un ensemble de données pertinentes permettant d’obtenir une image précise de l’utilisation des ressources durant une hospitalisation dans laquelle une prestation de prostatectomie semble la raison principale de l’admission à l’hôpital. Chaque hospitalisation a été résumée par un seul type de prostatectomie. Si un patient subit deux prestations différentes durant son séjour, nous avons classé le patient dans la prestation chirurgicale de "gravité " la plus haute selon la clef suivante : 261796-261800 (avec ou sans 777114-777125)> 260632-260643 > 261553-261564.
Les techniques chirurgicales ont été comparées sous l’angle des coûts et non en termes de résultats. Pour cela, il aurait fallu disposer de données autres que celles issues de la facturation, telles que l’expérience de l’opérateur, des données médicales sur le patient ou des critères pertinents sur le résultat.
1 Cette mesure sera à l'essai durant 3 ans avant une éventuelle insertion dans la nomenclature après une évaluation du Conseil Technique des Implants.
2 Règles : l'intervention doit être considérée comme un forfait et la prestation est cumulable avec la prestation 694610-694621 : 'Ensemble du matériel de consommation et du matériel implantable utilisé lors de la prestation 261796-261800, par voie endoscopique. U 645'
Graphique 1 : Nombre total d’interventions liées à une prostatectomie, MLOZ 2010
- Le nombre d’interventions - La durée de séjour
- L’âge du patient lors de l’opération
- Le coût pour l’assurance obligatoire (INAMI-Mutuelles) de l’hospitalisation par type d’intervention
- Le coût pour le patient (Ticket modérateur et suppléments)
Les données permettent, de plus, de ventiler les résultats par zone géographique (régions, arrondissement,…), par statut socio-économique (BIM-non BIM), par type de chambre (1 lit ou 2 lits et communes), par groupe d’âge,…
2. Analyse transversale des données
3 Annexe 1 : les centres reconnus pour l’utilisation et le remboursement de la chirurgie par robot (2010)
2.1. Analyse descriptive des données
Comme souvent dans ce type d’analyse, nous devrons exclure certains patients car leurs données s’éloignent par trop du reste des autres patients. Les raisons de cet écart sont multiples mais en général, il s’agit de différences liées à la morbidité des individus.
Un patient avec une morbidité élevée à l’admission risque de rester plus longtemps à l’hôpital qu’une personne en meilleure santé mais pour des raisons qui ne sont pas liées à l’acte de prostatectomie en lui-même.
(a) Le nombre d’interventions
Par ordre de fréquence et sans surprise, les résections partielles de prostate par voie endoscopique (60,5 %) et par voie chirurgicale dans une moindre mesure (14,5 %) occupent la première place (soit 75 %). En effet, la pathologie la plus fréquente est bien l’adénome de prostate.
25 % des interventions sont plus radicales que la voie chirurgicale soit assistée ou non par un robot (34% des prostatectomies totales se font avec assistance par robot). Les prostatectomie avec assistance par robot sont réservées à des centres agréés. En 2010, nous avons 18 centres reconnus (dont 13 en région flamande).3
Pour chaque type d’interventions chirurgicales, nous pouvons calculer divers paramètres dont les plus importants sont les suivants :
Tableau 1 : Analyse descriptive de la durée de séjour (facturée) avec outliers
Tableau 2 : Analyse descriptive de la durée de séjour (facturée) sans outliers (b) La durée de séjour
Au départ, nous avons 2 057 hospitalisations pour une prostatectomie en 2010. L’analyse descriptive de la variable "durée de séjour" montre que chaque type d’intervention a une durée de séjour spécifique.
Afin de perdre le minimum d’information (max.3 % des données), nous avons considéré comme "outliers" les données situées au-delà du percentile 97 de chaque type d’intervention.
Cela nous donne :
- Pour la prostatectomie partielle : 30 jours - Pour la prostatectomie totale : 16 jours
- Pour la prostatectomie totale par robot : 14 jours
- Pour la résection endoscopique de la prostate + cystoscopie : 34 jours
En appliquant ce filtre, nous obtenons 1.997 hospitalisations pour prostatectomie sans outliers.
Les outliers représentent donc 2,9 % de l’ensemble des données disponibles pour 2010.
Pour les 1.997 hospitalisations prises en compte dans notre analyse, nous obtenons les valeurs suivantes pour la durée de séjour par type d’intervention.
Divers tests statistiques indiquent que ces interventions concernent des populations différentes, ce qui semblerait correspondre à l’idée que chaque type d’intervention concerne une pathologie sous-jacente différente (prostatectomie totale = cancer de la prostate, prostatectomie partielle = adénome de la prostate (tumeur bénigne de la prostate)).
Type intervention finale
Type intervention finale
Variable d'analyse : Duree facturée
Variable d'analyse : Duree facturée
N Obs Moyenne Ecart-type Minimum Maximum Quartile Quartile inférieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 297 10,06 10,75 2 117 6 10
PROSTATECTOMIE TOTALE 337 7,88 4,39 1 40 5 9
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 173 6,65 3,6 2 32 4 7
RESECTION ENDOS,PROSTATE+CYSTOSCOP, 1250 7,56 13,02 1 221 3 6
N Obs Moyenne Erreur-type Variance Minimum Maximum Quartile Médiane Quartile inférieur supérieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 289 8,62 0,26 20,17 2 30 6 8 9
PROSTATECTOMIE TOTALE 327 7,28 0,14 6,1 1 15 5 7 9
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 168 6,18 0,17 4,95 2 14 4 6 7
Nous constatons qu’il est possible de discerner 2 groupes de patients :
- Pour les prostatectomies partielles, nous avons un âge moyen de 72,8 ans et 71,8 ans dont les intervalles de confiance se chevauchent.
- Pour les prostatectomies totales, il est intéressant de constater que les hommes sont nettement plus jeunes et ce, de 10 ans en moyenne.
Le box-plot ci-dessous synthétise l’information par type d’intervention.
(c) Age des patients
L’analyse descriptive des données concernant l’âge de ces 1.997 patients lors de l’intervention chirurgicale montre que les données sont distribuées "normalement" autour de leur moyenne.
(d) Les dépenses de l’assurance obligatoire (Mutuelles-INAMI)
Les dépenses de l’assurance obligatoire (via les mutuelles) reprennent l’ensemble des prestations remboursables qui ont été réalisées lors de l’hospitalisation du patient.
Graphique 2 : Box-plot des différentes distributions des âges par type d’intervention Tableau 3 : Analyse descriptive de l’âge des patients au moment de l’intervention
Type intervention finale
Variable d'analyse : Age au moment de la prestation
N Obs Moyenne Erreur-type Minimum Maximum Quartile Médiane Quartile inférieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 289 73 0,5 51 91 67 73 79
PROSTATECTOMIE TOTALE 327 62 0,4 46 78 57 63 67
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 168 62 0,5 48 77 58 62 67
• La prostatectomie totale par robot coûte plus cher que la
prostatectomie totale "traditionnelle" qui coûte plus cher que la prostatectomie partielle qui coûte elle-même plus chère que la résection de la prostate par endoscopie.
• Le coût d’un séjour hospitalier pour une prostatectomie
totale par robot coûte 6.983 € et une prostatectomie totale traditionnelle 5.801 € soit 20 % de plus, en moyenne. Le coût de la prestation chirurgicale en elle-même est de 976 € (le ticket modérateur est égal à 0) auxquels il faut ajouter le forfait de 1.065 € pour l’assistance du robot.
• Une prostatectomie partielle (traditionnelle ou endoscopique)
coûte 5.022 € et une résection endoscopique 3.579 € soit 40 % de plus, en moyenne. Le coût de la prestation chirurgicale est de 410 € pour ces deux types d’intervention (TM=0).
Nous détaillerons au point 3 les raisons des ces différences de coûts.
L’analyse descriptive montre que les données par type de prestation chirurgicale ne sont pas distribuées "normalement". Les moyennes et les médianes sont loin d’être identiques. Visuellement, l’information peut être résumée par le box-plot du graphique 3.
Graphique 3 : Box-plots des dépenses AO par type d’intervention, MLOZ 2010
Tableau 4 : Analyse descriptive des montants à charge de l’assurance obligatoire, MLOZ 2010
Type intervention finale
Variable d'analyse : MONTANT Assurance Obligatoire
N Obs Moyenne Erreur-type Minimum Maximum Quartile Médiane Quartile inférieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 289 5.022 132 1.275 17.566 3.640 4.408 5.366
PROSTATECTOMIE TOTALE 327 5.801 75 3.001 11.604 4.766 5.610 6.440
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 168 6.983 151 4.204 15.368 5.863 6.423 7.108
La prostatectomie totale par robot coûte 515 € et une prostatectomie totale traditionnelle 345 € soit 50 % de plus, en moyenne. Une prostatectomie partielle traditionnelle coûte 186 € et une résection laparoscopique 153 € soit 21 % de plus, en moyenne. Le tableau 5 peut être complété par le box-plot du graphique 4 ci-dessous.
Alors que les tickets modérateurs sur les prestations chirurgicales sont nuls, nous constatons que les tickets modérateurs pour toutes les prestations annexes à la chirurgie représentent des montants non négligeables d’autant plus si la prestation chirurgi-cale nécessite du matériel de viscérosynthèse. Le graphique 5 montre, par type d’intervention chirurgichirurgi-cale, la grande variabilité de ces coûts en fonction de l’hospitalisation.
(e) Le ticket modérateur du patient
Les montants des tickets modérateurs sont corrélés au niveau de remboursement par l’assurance obligatoire des diverses prestations (chirurgicales, médicales, pharmaceutiques,….). Le statut social du patient (BIM ou non) intervient également comme nous le verrons plus loin.
Du point de vue statistique, un coup d’œil à la variance des TM par type de prestation indique immédiatement que les 4 groupes ne sont pas issus d’une même population (Tableau 5).
(f) Les suppléments à charge du patient
Comme pour les autres types de coûts, l’analyse descriptive des suppléments permet de visualiser la variabilité interpersonnelle de ces coûts qui s’explique elle-même par la grande variabilité inter- et intrahospitalière de la politique de facturation des hôpitaux.4
Tableau 5 : Analyse descriptive des montants des tickets modérateurs par type de prestation, MLOZ 2010
Type intervention finale
Variable d'analyse : Montants Ticket Modérateur
N Obs Moyenne Erreur-type Minimum Maximum Quartile Médiane Quartile inférieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 289 186 5 30 612 139 178 211
PROSTATECTOMIE TOTALE 327 339 10 25 765 211 374 473
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 168 515 7 185 844 481 504 548
RESECTION ENDOS,PROSTATE+CYSTOSCOP, 1213 153 8 8 1.191 104 132 161
Graphique 4 : Box-plots des tickets modérateurs par type d’intervention, MLOZ 2010
La prostatectomie totale par robot coûte 1.939 € et une prostatectomie totale traditionnelle 2.090 € soit 3 % de moins, en moyenne (différence statistique non significative). Une prostatectomie partielle traditionnelle coûte 893 € et une résection laparoscopique 652 € soit 37 % de plus, en moyenne (différence significative au niveau statistique).
La variabilité des montants des suppléments est plus explicite sur le box-plot du graphique 5.
Tous ces suppléments dépendent d’un ensemble de facteurs connus dont les plus importants sont le type de chambre choisi par le patient et les suppléments d’honoraires demandés par le chirurgien et l’anesthésiste.
(g) Synthèse des coûts par prestation chirurgicale
Le graphique 6 synthétise l’information globale que nous avons pu recueillir sur les patients de MLOZ opérés en 2010 dans les divers établissements hospitaliers belges.
Le traitement de l’adénome de la prostate par résection endoscopique induit des dépenses AO nettement moindres que l’alternative pour le même diagnostic, à savoir la prostatectomie partielle. On a déjà vu cela plus haut.
Tableau 6 : Analyse descriptive des montants des suppléments par type de prestation, MLOZ 2010
Type intervention finale
Variable d'analyse : Montants Supplements
N Obs Moyenne Erreur-type Minimum Maximum Quartile Médiane Quartile inférieur supérieur
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 289 893 61 - 4.776 80 218 1.556
PROSTATECTOMIE TOTALE 327 2.090 118 - 8.539 94 1.988 3.635
PROSTATECTOMIE TOTALE PAR ROBOT 168 1.939 185 24 10.311 95 966 3.077
RESECTION ENDOS,PROSTATE+CYSTOSCOP, 1213 652 27 - 7.651 36 90 1.057
En moyenne, il y a presque 3 jours d’hospitalisation en plus pour une prostatectomie partielle que pour une résection endoscopique de la prostate. Ces 3 jours supplémentaires induisent une augmentation de 50 % de ce poste. Un impact sur le ticket modérateur et surtout sur les suppléments pour les chambres à 1 lit pour le même poste de dépenses est le corollaire de ces jours additionnels. Il est vraisemblable que l’état du patient justifie, à lui seul, le choix de telle ou telle intervention par le chirurgien.
La prostatectomie totale (avec ou sans robot) coûte plus cher que la prostatectomie partielle mais la population sous-jacente est aussi différente. L’intensité des soins est plus intense. Un cancer n’est pas un adénome.
La prostatectomie radicale via robot coûte 20% de plus qu’une prostatectomie totale "traditionnelle". Nous verrons plus loin les inducteurs de coûts liés à cette différence .
Les TM sont fortement dépendants de la technique chirurgicale utilisée et des actes chirurgicaux annexes à la prestation principale. La voie endoscopique induit des coûts additionnels du fait de l’existence de marges de délivrance et de sécurité sur le matériel de viscérosynthèse utilisé lors de la prestation chirurgicale principale (prestation 684283) et des prestations annexes (par exemple prestations 694702, 694783 ou encore 618741). Cela signifie qu’une prostatectomie au sens large peut être accompagnée d’une urètrectomie, d’une résection du rectum ou une laparotomie.
Les suppléments sont principalement liés aux suppléments d’honoraires (chirurgien(s) et anesthésiste) et du type de chambre choisi par le patient. Un patient non-BIM en chambre particulière aura des suppléments nettement plus élevés qu’un patient BIM (voir annexes 2 et 3).
Pour l’année 2010, nous avons 289 hospitalisations pour une prostatectomie partielle.
En détaillant les différents postes de dépenses pour la prostatectomie partielle (essentiellement à "ciel ouvert"), nous obtenons la ventilation des tableaux 7 et 7bis.
En valeur absolue et en moyenne, cette prestation coûte, aux organismes assureurs, un montant de 5.022 € dont quasi 65 % concerne uniquement les frais de séjour et de soins du patient lors d’un séjour en hospitalisation classique, soit 3.248 €. Nous avons vu dans l’analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour une prostatectomie partielle s’élève à quasi 9 jours (facturés).
Le deuxième poste concerne les divers honoraires liés à la chirurgie (chirurgien(s), anesthésiste,…) pour un montant de 823 € (16,4 % des dépenses AO).
Le troisième poste couvre les dépenses liées aux médicaments consommés (ou non) lors du séjour du patient. Depuis la forfaitarisation d’une partie des médicaments à l’hôpital, en moyenne, 150 € sont attribués d’office à l’hôpital lors de l’admission d’un patient. Ces 150 € sont sensés couvrir 75 % du coût réel des médicaments forfaitarisés qui sont réellement consommés. Les 25 % restant sont remboursés "à la pièce" comme c’est encore le cas pour les médicaments non forfaitarisés. Notons que le poste "Médicaments" contient également le sang et le plasma qui sont gérés par l’officine hospitalière ainsi que les médicaments non remboursables consommés pendant le séjour.
Le poste "Autres" regroupent de nombreux éléments disparates dont le plus important concerne les examens anatomopathologiques (140 € en moyenne lorsqu’il y a un tel examen lors du séjour hospitalier).
La biologie clinique et l’imagerie médicale représentent 7,1 % des dépenses AO lors d’un séjour hospitalier pour une prostatectomie partielle à ciel ouvert.
En ce qui concerne les tickets modérateurs, 68,2 % couvrent la quote-part du patient pour ses frais de séjour et de soins (presque 130 € en moyenne). La quote-part du patient pour les examens techniques complémentaires (examens anatomopathologiques) et les soins par kinésithérapie représentent 16,9 % du total des tickets modérateurs. Pour les suppléments à charge du patient, sur un total moyen de 893 € par séjour hospitalier, nous constatons que les suppléments d’honoraires médicaux (chirurgien(s) (2/3) et anesthésiste (1/3)) atteignent 63,6% de ce montant, soit 568 € ! En outre, les suppléments de chambre à 1 lit représentent 163 € en moyenne (dans frais de séjours et de soins). En réalité, si nous examinons uniquement les patients qui fréquentent effectivement une chambre à 1 lit pour
3.1. Prostatectomie partielle
3. Analyse du type de dépenses par
prestation
Tableaux 7 et 7bis : Répartition des principaux postes de dépenses pour la prostatectomie partielle, MLOZ 2010
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 3.248 127 172
CHIRURGIE 823 8 568
AUTRES (dont ex.anapath.) 327 32 53
BIOLOGIE CLINIQUE 263 6 12
MEDICAMENTS 260 5 76
IMAGERIE MEDICALE 97 6 11
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 4 2 1
5021,61 186,42 892,53
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 64,7 % 68,2 % 19,3 %
CHIRURGIE 16,4 % 4,5 % 63,6 %
AUTRES (dont ex.anapath.) 6,5 % 16,9 % 5,9 %
BIOLOGIE CLINIQUE 5,2 % 3,5 % 1,3 %
MEDICAMENTS 5,2 % 2,8 % 8,6 %
IMAGERIE MEDICALE 1,9 % 3,0 % 1,2 %
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 0,1 % 1,0 % 0,1 %
prostatectomie partielle, ce supplément s’élève à 446 €. Les suppléments à charge du patient pour les examens techniques complémentaires (dont les examens anatomo-pathologiques) et les soins par kinésithérapie représentent 85 % du groupe "Autres" soit 42 € en moyenne.
En conclusion, une hospitalisation pour une prostatectomie partielle coûte 6.050€
dont 1.029€ de la poche du patient.
En valeur absolue, cette prestation coûte, en moyenne, aux organismes assureurs un montant de 5.801 € dont 47,3 % concerne uniquement l’hôtellerie et les soins du patient lors d’un séjour en hospitalisation classique, soit 2.741 €. Nous avons vu dans l’analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour une prostatectomie totale s’élève à un peu plus de 7 jours (facturés).
Le deuxième poste concerne les divers honoraires liés à la chirurgie (chirurgien(s), anesthésiste,…) pour un montant de 1.838 € (quasi 32 % des dépenses AO).
Les troisième et quatrième postes couvrent les dépenses liées aux matériels de viscérosynthèse (agrafes,…) et celle du groupe "Autres" (examens anatomo-pathologiques, principalement la prestation 588291-588302). Le montant de 322 € pour le matériel de viscérosynthèse est la moyenne sur 327 patients. Or, il n’y a que 205 patients (62 % des 327 patients avec prostatectomie totale) qui ont subi cette opération par voie laparoscopique. Cela représente donc 515,67 € attribués pour le matériel endoscopique5 lié à la prestation
261796-261800 pour chacun de ces 205 patients.
Dans le groupe "Autres", se trouvent principalement les honoraires liés à l’examen anatomopathologique pour un montant moyen de 219 € (prestation 588291-588302). Pour les médicaments consommés (ou non) lors du séjour du patient, sur les 270 €, nous avons en moyenne 135 € attribués d’office à l’hôpital lors de l’admission d’un patient à l’hôpital (forfait).
Nous avons également une moyenne de 50 € pour un médicament spécifique (Tachosyl medical spons) qui permet d’améliorer l’hémostase. Notons que le poste "Médicaments" contient également le sang et le plasma pour un montant de 24 € en moyenne.
La biologie clinique et l’imagerie médicale présentent des montants tout à fait comparables à ceux constatés pour une prostatectomie partielle.
En ce qui concerne les tickets modérateurs, 47,8 % (162 €) couvrent la quote part du patient pour le matériel de viscérosynthèse utilisé lors des interventions laparoscopiques uniquement (1/3 pour la marge de délivrance et 2/3 comme TM du matériel utilisé).
Pour l’année 2010, nous avons 327 hospitalisations par une prostatectomie totale à ciel ouvert.
La prostatectomie totale (261796-261800 : Prostatectomie totale, y compris l'exérèse du bloc vésiculaire avec suture urétro-vésicale) peut se faire via laparoscopie (205 hospitalisations) ou à ciel ouvert (122 hospitalisations).
En détaillant les différents postes de dépenses pour la prostatectomie totale (à ciel ouvert ou par laparoscopie), nous obtenons la ventilation des tableaux 8 et 8bis ci-dessous.
3.2. Prostatectomie totale
Tableaux 8 et 8bis : Répartition des principaux postes de dépenses pour la prostatectomie totale, MLOZ 2010
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 2.741,47 116,32 214,89
CHIRURGIE (honoraires) 1.837,92 20,75 1.651,25
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 321,85 162,19 6,61
AUTRES (dont ex.anapath.) 298,94 23,61 111,57
MEDICAMENTS 270,07 4,41 78,16
BIOLOGIE CLINIQUE 236,86 6,48 14,41
IMAGERIE MEDICALE 94,38 5,65 13,43
5.801,48 339,42 2.090,33
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 47,3 % 34,3 % 10,3 %
CHIRURGIE 31,7 % 6,1 % 79,0 %
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 5,5 % 47,8 % 0,3 %
AUTRES (dont ex.anapath.) 5,2 % 7,0 % 5,3 %
MEDICAMENTS 4,7 % 1,3 % 3,7 %
BIOLOGIE CLINIQUE 4,1 % 1,9 % 0,7 %
IMAGERIE MEDICALE 1,6 % 1,7 % 0,6 %
100,0 % 100,0 % 100,0 %
Les frais de séjours et les soins représentent 34,3 % des TM pour un montant de 116 €. Le ticket modérateur pour les médicaments représente le montant moyen des 0,62 € par jour d’hospitalisation à charge du patient.
Pour les suppléments à charge du patient, sur un total moyen de 2.090 € par séjour hospitalier, nous constatons que les suppléments d’honoraires médicaux (chirurgien(s) (95 %) et anesthésiste (5 %)) atteignent quasi 80 % de ce montant, soit 1.651 € ! En outre, les suppléments de chambre à 1 lit représentent 210 € en moyenne. En réalité, si on ne prend
que les 160 hospitalisations pour prostatectomie totale qui ont réellement ce supplément pour une chambre à un lit, le montant s’élève à 426 €.
Les suppléments à charge du patient pour les examens techniques complémentaires (dont les examens anatomo-pathologiques) et les soins par kinésithérapie du groupe "Autres" représentent 111 € en moyenne. Les médicaments non remboursables induisent 78 € de dépenses à charge du patient.
En valeur absolue, cette prestation coûte, en moyenne, aux organismes assureurs un montant de 6.983 € dont 37 % concerne uniquement les frais de séjours et de soins du patient lors d’un séjour en hospitalisation classique, soit 2.580 €. Nous avons vu dans l’analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour une prostatectomie totale assistée par robot s’élève à un peu plus de 6 jours (facturés) soit un jour de moins que les patients opérés d’une prostatectomie totale sans robot.
Le deuxième poste concerne les divers honoraires liés à la chirurgie (chirurgien(s), anesthésiste,…) pour un montant de 1.914 € (quasi 28 % des dépenses AO).
Les troisième et quatrième postes couvrent les dépenses liées aux matériels de viscérosynthèse (agrafes,…) et du groupe "Autres" (examens anatomo-pathologiques). Le montant de 1.564 € pour le matériel de viscérosynthèse reprend les 1.065 € d’honoraires "automatiques" pour l’utilisation du robot (prestation 777114-777125). Les 500 € additionnels couvrent vraiment le matériel utilisé lors de cette intervention (agrafe, suture,…). Il est étonnant de constater que le total de ce matériel est supérieur de 50% par rapport à la prostatectomie totale classique.
Dans le groupe "Autres", se trouvent principalement les honoraires liés à l’examen anatomopathologique pour un montant moyen de 230 € (principalement prestation 588291-588302). Ici aussi, il est frappant que ce montant soit supérieur Pour l’année 2010, nous avons 168 patients MLOZ qui se sont
fait opérer d’une prostatectomie totale assistée par robot. La prostatectomie totale assistée par robot se fait par voie lapa-roscopique. Les centres agréés reçoivent pour cette prestation un "honoraire" spécial de 1.065 € par intervention pour couvrir certains frais liés à cette prestation (dont une partie couvre sans doute le coût d’achat et/ou l’entretien de l’appareil).
En 2010, moins de 20 hôpitaux ont été agréés pour ce type d’intervention. Cet honoraire est à charge de l’assurance obli-gatoire. Il n’y a pas de ticket modérateur (et pas de supplément sur cet "honoraire").
En détaillant les différents postes de dépenses pour la pros-tatectomie radicale assistée par robot, nous obtenons la ventilation des tableaux 9 et 9bis ci-dessous.
3.3. La prostatectomie radicale
assistée par robot
Tableaux 9 et 9bis : Répartition des principaux postes de dépenses pour la prostatectomie radicale assistée par robot, MLOZ 2010
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 2.580 106 179
CHIRURGIE 1.914 18 1.514
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 1.564 348 1
AUTRES (dont ex.anapath.) 304 26 143
MEDICAMENTS 292 4 77
BIOLOGIE CLINIQUE 227 7 11
IMAGERIE MEDICALE 102 6 14
6.983 515 1.939
Postes coûts Montant AO TM Suppl
FRAIS SEJOUR ET SOINS 36,9 % 20,6 % 9,2 %
CHIRURGIE 27,4 % 3,4 % 78,1 %
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 22,4 % 67,7 % 0,0 %
AUTRES (dont ex.anapath.) 4,4 % 5,0 % 7,4 %
MEDICAMENTS 4,2 % 0,7 % 4,0 %
BIOLOGIE CLINIQUE 3,3 % 1,4 % 0,5 %
IMAGERIE MEDICALE 1,5 % 1,2 % 0,7 %
Pour l’année 2010, nous avons 1.213 patients MLOZ qui se sont faits opérer d’une résection endoscopique de la prostate. Cette résection est principalement pratiquée en cas d’adénome de la prostate (tumeur bénigne de la prostate).
Comme son nom l’indique, une résection endoscopique de la prostate se fait par voie endoscopique (cystoscopie).
En détaillant les différents postes de dépenses pour la résec-tion endoscopique de la prostate, nous obtenons la ventilarésec-tion des coûts dans les deux tableaux ci-dessous.
3.4. Résection endoscopique
de la prostate
à celui constaté pour une prostatectomie totale classique mais peut s’expliquer par le fait qu’on retrouve proportionnellement plus d’examens anatomo-pathologiques extra-temporanés dont le coût moyen est de 119 €.
Pour les médicaments consommés (ou non) lors du séjour du patient, nous avons une moyenne 292 € dont 140 € attribués d’office à l’hôpital lors de l’admission d’un patient (dans le cadre de la forfaitarisation de certains médicaments à l’hôpital). Nous avons également une moyenne de 95€ pour le médicament spécifique (Tachosyl medical spons) qui permet d’améliorer l’hémostase.
La biologie clinique et l’imagerie médicale présentent des montants tout à fait comparables à ceux constatés pour les prostatectomies partielles et totales.
En ce qui concerne les tickets modérateurs (515€), nous constatons que la chirurgie assistée par robot induit une augmentation de 50 % par rapport à la chirurgie sans robot. Ces 50 % sont expliqués par le coût du matériel de viscérosynthèse, soit 180€ de plus en moyenne par opération à charge du patient!
L’hôtellerie et les soins en chambre commune représentent 20,6 % des TM pour un montant de 106 €.
Pour les suppléments à charge du patient, sur un total moyen de 1.939 € par séjour hospitalier, nous constatons que les suppléments d’honoraires médicaux (chirurgien(s) (66 %) et anesthésiste (33 %)) atteignent 78 % de ce montant, soit 1.514 € ! En outre, les suppléments de chambre à 1 lit représentent 167 € en moyenne. A nouveau, sur les 81 hospitalisations pour prostatectomie radicale par robot qui ont réellement ce supplément pour une chambre à un lit, le montant s’élève à 347 €.
Les suppléments à charge du patient pour les examens techniques complémentaires (dont les examens anatomo-pathologiques) et les soins par kinésithérapie du groupe "Autres" représentent 143 € en moyenne soit presque 7,5 % du total des suppléments. Ce montant est 30 % supérieur à celui observé par la prostatectomie totale conventionnelle. Les médicaments non remboursables représentent presque 80 € par hospitalisation (identique au montant constaté pour une prostatectomie totale classique).
Tableaux 10 et 10bis : Répartition des principaux postes de dépenses pour la résection endoscopique et la prostate, MLOZ 2010
Postes coûts Montant AO TM Suppl
PRIX JOURNEE ENTRETIEN 2.058 88 116
CHIRURGIE 742 5 428
AUTRES (dont ex.anapath.) 279 17 47
BIOLOGIE CLINIQUE 191 6 6
MEDICAMENTS 188 4 46
IMAGERIE MEDICALE 86 5 8
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 35 29 1
3.579 153 652
Postes coûts Montant AO TM Suppl
PRIX JOURNEE ENTRETIEN 57,5 % 57,2 % 17,8 %
CHIRURGIE 20,7 % 3,3 % 65,6 %
AUTRES (dont ex.anapath.) 7,8 % 11,0 % 7,2 %
BIOLOGIE CLINIQUE 5,3 % 3,9 % 1,0 %
MEDICAMENTS 5,2 % 2,3 % 7,0 %
IMAGERIE MEDICALE 2,4 % 3,5 % 1,2 %
MATERIEL VISCEROSYNTHESE 1,0 % 18,8 % 0,2 %
En valeur absolue, cette prestation coûte, en moyenne, aux organismes assureurs un montant de 3.579 € dont 57,5 % concerne uniquement l’hôtellerie et les soins du patient lors d’un séjour en hospitalisation classique, soit 2.058 €.
Nous avons vu dans l’analyse descriptive que la durée moyenne de séjour pour une prostatectomie totale s’élève à un peu moins de 8 jours (facturés). Les patients concernés par cette prestation ont 72 ans en moyenne. La durée de séjour est donc influencée par une éventuelle comorbidité plus importante induisant des soins plus spécifiques.
Le deuxième poste concerne les divers honoraires liés à la chirurgie (chirurgien(s), anesthésiste,…) pour un montant de 742 € (quasi 21 % des dépenses AO).
Le troisième poste est un groupe «autres» dont l’élément principal est lié aux examens anatomopathologiques pour un montant moyen de 130 € (prestation 588276-588280 principalement).
Un autre poste important de ce groupe est le coût entraîné par la dispensation de solutions pour irrigation vésicale remboursables telles que la glycine (repris dans la liste des moyens diagnostiques et du matériel de soins remboursables qui ne sont pas considérés comme des médicaments). Cela représente en moyenne ente 77 et 80 € par hospitalisation. Le reliquat de "Autres" est formé par de nombreux petits postes de dépenses différents.
Pour les médicaments consommés (ou non) lors du séjour du patient, nous avons une moyenne 188 € dont 132 € attribués d’office à l’hôpital lors de l’admission d’un patient à l’hôpital (forfait). Le Tachosyl medical spons ne semble pas être utilisé lors de cette intervention.
Le montant moyen de 56 € pour les médicaments (188 €-132 €) est la somme d’un ensemble très varié des médicaments susceptibles d’être utilisés lors de l’hospitalisation pour une telle opération. Notons que le poste "Médicaments" contient également le sang et le plasma qui sont gérés par l’officine hospitalière ainsi que les médicaments non remboursables. Donc, par rapport à une prostatectomie totale avec et sans robot, nous constatons une nette diminution du poste de coûts liés aux médicaments remboursables.
Le montant de 35 € pour le matériel de viscérosynthèse (principalement le code 699521 qui est le matériel utilisé lors d’une résection endoscopique de la prostate 260326-481) est peu important par rapport aux autres types d’intervention. La biologie clinique et l’imagerie médicale présentent des montants moindres par rapport à ceux constatés pour les prostatectomies partielles et totales (avec ou sans robot). En ce qui concerne les tickets modérateurs (153 €), les frais de séjours et les soins représentent 57,2% des TM pour un montant de 88 €. Le matériel de viscérosynthèse représente 19 % du TM (29 €). Ce dernier montant peut être réparti entre les TM "purs" (75 %) et la marge de délivrance (25 %).
Pour les suppléments à charge du patient, sur un total moyen de 652 € par séjour hospitalier, nous constatons que les suppléments d’honoraires médicaux (chirurgien(s) (70 %) et anesthésiste (30 %)) atteignent 66% de ce montant, soit 428 € ! En outre, les suppléments de chambre à 1 lit représentent 116 € en moyenne sur 1213 hospitalisations. En réalité, sur les 433 hospitalisations pour résection endoscopique de la prostate (36 % des hospitalisations pour résection endoscopique de la prostate) qui ont réellement ce supplément pour une chambre à un lit, le montant s’élève à 312 €.
Les suppléments à charge du patient pour les examens techniques complémentaires (dont les examens anatomo-pathologiques) du groupe "Autres" représentent 47 € en moyenne soit un peu plus de 7 % du total des suppléments.
Le statut de bénéficiaire d’une intervention majorée (BIM) est un avantage (financier) octroyé par un organisme, autre qu’une mutualité, en raison de la situation sociale particulièrement défavorisée du bénéficiaire. Cet avantage est accordé après que des conditions particulières au niveau des revenus du ménage du bénéficiaire aient été contrôlées par l'organisme qui octroie l'avantage. Lorsque les conditions sont remplies, le droit à l'intervention majorée est toujours accordé à un "ménage".
Dans le cadre de l’ assurance maladie-invalidité, le droit à l’intervention majorée permet de prétendre :
• à un remboursement plus élevé des soins de santé et donc à une réduction des tickets modérateurs
• à la réduction de la quote-part supportée par l’assuré dans les frais de séjours et de soins liés à une hospitalisation • au bénéfice du tiers-payant : le droit au tiers payant est
mentionné sur la carte SIS ou sur une attestation délivrée par la mutualité
• au maximum à facturer : certains clients qui bénéficient de l'intervention majorée ne paieront pas plus qu'un plafond déterminé de tickets modérateurs par an.
Nous avons calculé les dépenses moyennes pour les dépenses AO par type d’intervention selon le statut socio-économique de l’affilié MLOZ en 2010 (Graphique 7).
Nous constatons visuellement que le remboursement de l’organisme assureur est systématiquement supérieur pour les patients BIM par rapport aux non BIM.
La première raison est que le patient bénéficie d’un meilleur remboursement des prestations effectuées lors de son hospitalisation. Une deuxième raison, moins évidente, pourrait être liée au fait qu’un patient BIM soit en moins bonne santé qu’un patient non BIM. Cela a été mis en évidence par les diverses enquêtes de santé effectuées par l’Institut Scientifique de santé publique entre 1996 et 2008. Nous avons vérifié que les BIM restent, en moyenne, un jour plus longtemps à l’hôpital que les non BIM.
Statistiquement, nous pouvons affirmer, avec les données dont nous disposons, que la moyenne des coûts AO des BIM, pour les prostatectomies partielles et les résections endoscopiques, est supérieure à celle des non BIM.
Par contre, pour les prostatectomies totales (avec ou sans robot), nous ne pouvons pas affirmer une différence statistique entre les BIM et les non BIM.
Les tickets modérateurs suivent le même canevas que les dépenses AO.
4. Analyse des dépenses par type de
statut socio-économique
Le graphique ci-dessous synthétise l’information.
Les patients non BIM paient des suppléments supérieurs par rapport aux BIM. Nous verrons par ailleurs que cela est dû au fait que les patients BIM occupent principalement des chambres à 2 lits ou communes pour lesquelles la demande de suppléments est particulièrement limitée.
Pour les prostatectomies radicales via robot, nous voyons que les suppléments à charge des BIM sont supérieurs, en moyenne, à ceux des non BIM. Statistiquement, nous avons constaté qu’il n’y a pas de différence (Wilcoxon p>0,05). De plus, la moyenne obtenue pour les BIM n’a été calculée que sur 8 individus.
Le tableau suivant résume toutes les valeurs numériques utilisées dans les graphiques ci-dessus.
La sous-représentation des patients BIM pour les prostatectomies assistées par robot est étonnante. Les BIM ne représentent que 5 % des patients "prostatectomisés" alors que les BIM dans l’ensemble de la population MLOZ est de 12 %.
Graphique 8 : Les montants des suppléments demandés lors d’une prostatectomie selon le statut socio-économique du patient, MLOZ 2010
Tableau 11 : Comparaison des dépenses selon le statut du patient, MLOZ 2010
N MONTANT AO Montant TM Montant Supplement
RESECTION ENDOS.PROSTATE+CYSTOSCOP. BIM 219 3.996 73 318
Non BIM 994 3.487 171 725
PROSTATECTOMIE PARTIELLE BIM 34 6.077 80 478
Non BIM 255 4.881 201 948
PROSTATECTOMIE TOTALE BIM 37 5.964 222 620
Non BIM 290 5.781 354 2.278
PROSTATECTOMIE RADICALE PAR ROBOT BIM 8 7.317 391 2.076
Non BIM 160 6.966 521 1.932 € € € € € €
Le tableau suivant détaille les effectifs des patients MLOZ lors de leur hospitalisation pour une intervention à la prostate.
Pour la prostatectomie partielle, il semble que le fait d’être BIM induise une probabilité plus élevée d’être hospitalisé dans une chambre à 2 lits ou commune (Khi-2 p=0,0189 ; OR=2,62 [1,15-6,00]).
Pour la prostatectomie totale, nous constatons le même effet (Khi-2 p<0,001 ; OR=8,45 [3,41-20,91]). Pour la prostatectomie radicale par robot, il n’y a pas de différence mais les effectifs sont trop réduits pour tirer une conclusion.6
Pour la résection endoscopique, nous tirons la même conclusion que pour les prostatectomies partielle et totales (Khi-2 p<0,001 ; OR=3,53 [2,46-5,07]).
En bref, le fait d’être BIM fait que l’on fréquente plus souvent une chambre à 2 lits ou commune qu’une personne non BIM. Venons-en maintenant aux dépenses selon le type de chambre occupée par un patient MLOZ en 2010. Le tableau 13 montre les dépenses AO brutes par type de chambre et par type d’intervention.
5. Analyse des dépenses par type
de chambre
Tableau 12 : Répartition selon le type de chambre choisi par le patient et son statut socio-économique, MLOZ 2010
Chambre 2 lits ou commune Chambre 1 lit
PROSTATECTOMIE PARTIELLE BIM 26 8
Non BIM 141 114
PROSTATECTOMIE TOTALE BIM 31 6
Non BIM 110 180
PROSTATECTOMIE RADICALE PAR ROBOT BIM 4 4
Non BIM 79 81
RESECTION ENDOS.PROSTATE+CYSTOSCOP. BIM 178 41
Non BIM 548 446
6 La conclusion reste identique après la correction de Yates.
Tableau 13 : Dépenses selon le type de chambre choisi par le patient et le type d’intervention, MLOZ 2010
N MONTANT AO Montant TM Montant Supplement
PROSTATECTOMIE PARTIELLE chambre 2 lits ou commune 167 5.255 188 228
chambre 1 lit 122 4.703 184 1.802
PROSTATECTOMIE TOTALE chambre 2 lits ou commune 141 5.821 341 227
chambre 1 lit 186 5.787 338 3.503
PROSTATECTOMIE RADICALE PAR ROBOT chambre 2 lits ou commune 83 6.972 526 253
chambre 1 lit 85 6.994 504 3.586
RESECTION ENDOS,PROSTATE+CYSTOSCOP chambre 2 lits ou commune 726 3.701 149 109
chambre 1 lit 487 3.397 159 1.461
Pour la prostatectomie partielle, le montant AO pour les patients occupant une chambre à deux lits ou plus n'est pas différent.7
On peut donc affirmer que la dépense moyenne AO en chambre à 2 lits ou plus est identique à la dépense AO en chambre individuelle.
Pour les prostatectomies totales (avec et sans robot), nous ne constatons, statistiquement, aucune différence entre les dépenses AO pour les patients en chambre à 1 lit et les autres.
Pour les résections endoscopiques de la prostate, même si cela n’est pas évident avec les chiffres bruts, il semble que nous ne puissions pas rejeter l’hypothèse d’égalité de la dépenses AO entre tous les patients et quel que soit le type de chambre occupé (Wilcoxon et Médiane, p>0,05).
Il en va de même pour les tickets modérateurs.
Pour les suppléments, il n’est pas utile de faire de nombreux calculs statistiques pour affirmer que le supplément moyen d’un patient occupant une chambre individuelle est nettement plus élevé que pour un patient occupant une chambre à deux ou commune.
6. COM
(Concertation oncologique multidisciplinaire)
et type d’intervention chirurgicale
7 Par le test non paramétrique de Wilcoxon ou le test de la médiane (test unilatéral p<0,05).
La concertation oncologique multidisciplinaire est une "procédure" préalable au traitement d'une pathologie oncologique. Dans notre analyse, cela permet de savoir si un patient souffre ou a souffert d’une pathologique oncologique (cancer de la prostate ou autre).
Pour la prostatectomie totale assistée par robot, il faut absolument que le prestataire apporte la preuve que le patient a eu une COM. Pour les autres prestations, cette COM n’est pas "exigée" mais peut être présente pour un cancer de la prostate ou autre. Le tableau 14 détaille la présence d’une COM par type d’intervention.
Nous constatons que la COM est "absente" dans 21 cas lors d’une prostatectomie radicale assistée par robot. Après analyse, il s’avère qu’il s’agit de patients qui ont été opérés dans le cadre de conventions internationales.
Assez logiquement la COM est très peu fréquente lorsqu’un patient se fait opérer d’une prostatectomie partielle (=adénome de la prostate).
Plus étonnant, peut-être, est la forte proportion de patients qui subissent une résection endoscopique de la prostate tout en étant "détenteur" d’une COM (21,3 %). Il en va de même pour les patients qui subissent une prostatectomie totale (= souvent un cancer de la prostate) alors qu’ils n’ont pas de COM (23 %). Or, ces patients devraient être signalés au registre national du cancer.
COM
Tableau 14 : Répartition des concertations oncologiques multidisciplinaires (COM), MLOZ 2010
Non Oui Postes coûts N % N %
PROSTATECTOMIE PARTIELLE 262 90,66 27 9,34
PROSTATECTOMIE TOTALE 75 22,94 252 77,06
PROSTATECTOMIE RADICALE PAR ROBOT 21 12,50 147 87,50
8 Hohwü L, Borre M, Ehlers L, Pederden KV, A short-term cost-effectiveness study comparing robot-assisted laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy, Journal of Medical Economics, 2011, vol.14, n°4, p 403-409
9 Spurgeon D,Patients are less satisfied with robot assisted prostatectomy, survey shows BMJ 2008;337:doi:10.1136/bmj.a1557 (Published 5 September 2008)
10 Marchal F, Rausch P, Verhaeghe JL, Guillemin F, Perspectives de la chirurgie robotique et conclusions, Oncologie, 2011, 13, 51-56.
Parmi les principales constations de cette étude, nous relevons les suivantes :
• Les coûts des interventions chirurgicales sur la prostate sont
essentiellement fonction d’un gradient de sévérité de la pathologie sous-jacente. En d’autres termes, un adénome de la prostate va induire une prestation chirurgicale moins onéreuse qu’un cancer de la prostate.
• Pour un vraisemblable même diagnostic (cancer de la
prostate), une technique nouvelle et moins invasive (via l’utilisation d’un robot) coûte 20 % de plus que la technique traditionnelle. Cette technique est source de moins d’effets secondaires à court et moyen terme. En 2009, le KCE posait la question de savoir si le surcoût
était justifié par un résultat final nettement meilleur. Ainsi, pour les prostatectomies totales assistées par robot, il y aurait moins de saignement. En ce qui concerne les autres avantages attendus tels qu’un raccourcissement du séjour hospitalier ou de meilleurs résultats en termes d’incontinence ou d’impuissance, le KCE manquait de recul de 2009.
Très récemment (2011), une équipe danoise a pu conclure que la chirurgie avec le robot était plus efficace mais aussi trop onéreuse. Le critère d'efficacité de l’étude était le fait d'avoir à la fois une absence de cancer résiduel et pas d'incontinence ni de dysfonction érectile. Ce critère était atteint chez 34 % avec la chirurgie robot-assistée contre 27 % avec la chirurgie classique, soit un gain de sept points. La proportion de patients n'ayant pas de cancer résiduel (PSA inférieur à 0,2/mL) s'élevait à 94,8 % contre 86,4 % avec la chirurgie ouverte. La proportion de patients sans incontinence était supérieure (87 % contre 70 %). Celle de patients souffrant de dysfonction érectile était légèrement plus faible (40,3 % contre 44,2 %; bien que la proportion de prescriptions de médicaments pour ce problème était plus élevée: 35,1 % contre 24,7 %).8 En bref, cette équipe danoise
répondait aux questions du KCE de 2009.
Mais le rapport coût-efficacité de cette intervention chirurgicale restait quand même défavorable par rapport à la technique traditionnelle. De plus, une étude publiée en 2008, montrait que les patients opérés via robot étaient moins satisfaits des suites opératoires que ceux opérés selon la technique à ciel ouvert.9
• Depuis la publication du rapport du KCE (courant 2009), les
autorités ont répondu favorablement, avant toute évaluation du système et de l’utilisation des appareils, à la demande des hôpitaux concernant une intervention financière pour l’utilisation et l’entretien du robot. Actuellement, il existe donc un financement avec de l’argent public d’ initiatives privées de certains gestionnaires d’hôpitaux. Le KCE,
lui-même, avait relevé que la motivation d’achat d’un robot relevait plus d’une stratégie de marketing qu’autre chose.
• Le KCE ne prend pas en compte les avantages en termes
de santé… pour le chirurgien. En effet, nous trouvons dans la littérature des études sur la pénibilité des interventions chirurgicales classiques. Il semble que l’utilisation du robot réduise les troubles musculosquelettiques (TMS) générés par les techniques classiques.10 La qualité des soins
nécessite que le chirurgien travaille dans les meilleures conditions.
• L’honoraire spécifique de 1.065 € attribué à l’hôpital pour l’utilisation d’un robot mérite pourtant A POSTERIORI une justification approfondie. En effet, ce montant alourdit significativement la charge des organismes assureurs.
Le coût d’achat d’un tel appareil est de plus d’un million d’euro et l’entretien annuel représente 10 % de prix d’achat…
De plus, la firme qui vend ces appareils est en situation de quasi monopole ! Rappelons que la Belgique possède le deuxième parc de robots au monde (per capita)…après les Etats-Unis. Treize des 18 centres reconnus se trouvent dans des hôpitaux situés en Flandre.
C’est vraiment le moment de remettre en question ce forfait, cette mesure est à l’essai pendant 3 ans. Nous sommes actuellement au début de la troisième année d’application…
• Si la prostatectomie partielle traite les adénomes de
la prostate de façon aussi efficace que la résection endoscopique de la prostate (ce que nous ne savons pas en tant qu’organisme assureur), nous ne pouvons évaluer si l’une des prestations est meilleure que l’autre. D’autant plus que les indications ne sont pas 100 % identiques. En effet, la prostatectomie chirurgicale est réservée aux gros adénomes non extractibles par voie endoscopique. Les différences de coûts que nous avons constatées peuvent donc être, en partie, médicalement justifiées.
• L’utilisation du Tachosyl (mais aussi des autres médicaments
remboursables) dans la chirurgie radicale de la prostate par robot permet de réduire, entre autres, les transfusions sanguines. En effet, le poste "SANG ET PLASMA SANGUIN" ne représente que 2 € en moyenne par hospitalisation alors qu’il est de 23 € pour une prostatectomie radicale classique.
• Au niveau des suppléments à charge du patient (ou
de l’assurance hospitalisation), nous avons bien vérifié
que la réglementation sur les suppléments d’honoraires et les suppléments de chambres a été respectée si un patient est BIM ou non BIM. Lorsqu’un patient est BIM, nous constatons que les suppléments pour les chambres à 2 lits ou communes sont bien nuls (voir annexes 2 et 3). Par contre, en chambre à 1 lit, les BIM paient comme supplément de chambre à 1 lit quasi autant qu’un non-BIM (environ 350 Euro).
• Pour les suppléments d’honoraires (chirurgiens et
anesthésistes), nous constatons que les BIM dans une chambre à 2 lits ou commune ne paient pas de suppléments. Par contre les non BIM dans une chambre à 2 lits ou communes paient en moyenne 100 € de suppléments d’honoraires. Dans une chambre à 1 lit, les montants explosent : pour un BIM, nous constatons un montant moyen de 1.325 € et un non BIM 1.555 € (annexes 2 et 3).
Sur base du rapport KCE de 2009 et des constatations faites par la présente étude, les Mutualités Libres font les recommandations suivantes :
• Après la période d’évaluation, il conviendra d’analyser si le forfait attribué pour l’utilisation d’un robot dans le cadre d’une prostatectomie radicale est justifié ou non. A priori, ce matériel pourrait être financé via ce qu’on appelait le Budget des Moyens Financiers de l’hôpital comme d’autres matériels coûteux (mais non indispensables à la qualité des prestations ou à la sécurité des patients) utilisés à l’hôpital.
• Pour protéger le patient, les suppléments à charge du patient pour la chirurgie assistée par robot devraient être encadrés légalement. Rappelons que le rapport du KCE mettait déjà en évidence un supplément de...1.200€ pour ce type de chirurgie. Notre analyse montre que ce supplément n’a pas disparu après l’introduction de ce forfait. Les hôpitaux continuent donc à se financer sur le dos des patients ou des assurances hospitalisations.
• Il faut trouver une solution économiquement optimale pour utiliser les 18 robots existants.
Le rapport du KCE soulignait déjà que le nombre d’opérations par robot était insuffisant (alors que la chirurgie urologique n’est pas la seule potentiellement concernée par ce robot). L’amortissement de l’appareil doit donc se faire sur un nombre plus étendu de pathologies et/ou d’indications.
• Pour le cancer de la prostate, bien qu’il existe une procédure
chirurgicale moins chère, il pourrait être intéressant que le KCE se penche sur le rapport coût-efficacité de chacune des procédures. Pour les adénomes de la prostate, la situation est légèrement différente puisque l’intervention par voie endoscopique est réservée aux adénomes de petites tailles.
• Les patients doivent être mieux informés, par les mutuelles mais aussi les hôpitaux et les médecins quant aux diverses possibilités d’interventions et aux conséquences financières de leurs choix. Tout en sachant que la technique chirurgicale qui sera utilisée dépendra... de l’état de la prostate du patient.
Annexe 1 : centres agrées pour le remboursement
des prestations via un robot (2010)
Aalst Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Merestraat 80 9300 Aalst
Aalst Onze-Lieve-Vrouziekenhuis Moorselbaan164 9300 Aalst
Antwerpen Gasthuis Zusters Antwerpen Sint-Augustinuslaan 20 2610 Wilrijk
Brasschaat Algemeen Ziekenhuis Klina Augustijnlein 100 2930 Braschaat
Brugge Sint-Jan Ruddershove 10 8000 Brugge
Bruxelles Cliniques de l'Europe Avenue de fré 206 1180 Bruxelles
Bruxelles Institut Bordet Rue Herger Bordet 1 100 Bruxelles
Bruxelles Erasme Route de lennik 808 1070 Bruxelles
Dendermonde Alg. Stedelijk Ziekenhuis St-Blasius Kroonveldlaan 50 9200 Dendermonde
Gent Sint-Lucas Groenebril 1 9000 Gent
Gent AZ Maria Middelares Kortrijksesteenweg 1026 9000 Gent
Gent AZ Jan Palfijn Henri Dunantlaan 5 9000 Gent
Kortrijk AZ Groeninge Reepkaai 4 8500 Kortrijk
Leuven UZ leuven Herestraat 49 3000 Leuven
Liège Centre hosp. rég. de la Citadelle Bld du XIième de Ligne 1 4000 Liège
Mons CHU Ambroise Paré Bld Kennedy 2 7000 Mons
Roeselare Hartziekenhuis Wilgenstraat 2 8800 Roeselare
Annexe 2 : analyse descriptive des diverses
variables
a) Les dépenses en Assurance Obligatoire
b) Les tickets modérateurs
c) Les suppléments
2) La prostatectomie totale
a) Les dépenses en Assurance Obligatoire
b) Les tickets modérateurs
3) La prostatectomie radicale
par robot
a) Les dépenses en Assurance Obligatoire
b) Les tickets modérateurs
4) La résection endoscopique
de la prostate
a) Les dépenses en Assurance Obligatoire
b) Les tickets modérateurs
Annexe 3 : Détails des suppléments en fonction
du type de chambre choisi par le patient
et le statut socio-économique de ce dernier,
MLOZ 2010
Annexe 4 : Détails des suppléments dans
le groupe des prestations non remboursables par
l’INAMI
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