Prévalence de l'espt dans la population rwandaise diversités de figures cliniques et comorbidités

Thesis

Reference

Prévalence de l'espt dans la population rwandaise diversités de figures cliniques et comorbidités

MAHORO, Nkubamugisha Paul

Abstract

L'Objectif de cette étude est de mesurer l'étendue de l'état de stress posttraumatique au sein de la population rwandaise. Le contexte rwandais, après une période de conflits armés ainsi que le génocide de 1994 perpétré contre les tutsi a motivé cette recherche. Il s'agit d'une étude observationnelle transversale réalisée à l'échelle nationale s'intéressant à la population adulte sur 1000 sujets. La prévalence de l'état de stress posttraumatique selon DSM IV est estimée à 28.5% de notre population d'étude. L'état dépressif majeur s'est placée première comme comorbidité (53.9%). Les syndromes posttraumatiques hors critères DSM IV ont été discutés. La perception de la qualité de vie a montré des scores bas au sein de la population affectée. Les limitations liées à la méthodologie et à la perception socio-politique du trauma relatives au contexte national ont été considérées. Nos recommandations incluent une prise en charge multidimensionnelle du traumatisme psychique au Rwanda.

MAHORO, Nkubamugisha Paul. Prévalence de l'espt dans la population rwandaise diversités de figures cliniques et comorbidités. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2015, no. Méd. 10772

URN : urn:nbn:ch:unige-750462

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:75046

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:75046

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Section de médecine clinique

Thèse préparée sous la direction du Professeur Giannakopoulos Panteleimon

PRÉVALENCE DE L’ESPT DANS LA POPULATION RWANDAISE Diversités de figures cliniques et comorbidités

Thèse présentée à la faculté de Médecine de l’université de Genève pour obtenir le grade de docteur en Médecine

par

Dr Paul Nkubamugisha MAHORO du Rwanda

Genève 2015

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DEDICACE

A Solange, Shalom et Shekhinah

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EXECUTIVE SUMMARY OF THE RESEARCH

Introduction

Known as a psychiatric syndrome since the end of the Second World War, Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) has owned an important place especially in countries destabilized by extreme violence. The Rwanda armed conflicts and the 94’

Tutsi genocide indicate that many victims are still suffering from PTSD in Rwanda.

But there is no real photography described yet about the post-traumatic stress disorder among Rwandans.

In 1998, Hagengimana and collaborators declared, after a survey, that signs of symptoms were still increasing but nobody knew yet the prevalence or the gravity of associated symptoms. This has been confirmed by many cases encountered during our daily practice. Different experiences from annual commemoration of 94’ Tutsi Genocide ceremonies and Gacaca jurisdictions cases exhibit the need of an adequate knowledge of this issue.

Being national wide, this study is coming as a response to an imminent need. Our objective is not only to measure the extent but also to describe clinical aspects and comorbidity about PTSD among Rwandan population.

Objective of the study

To evaluate the extent and the depth of PTSD and comorbid disorders in order to make operational recommendations to policy makers in health sector.

Methodology

A national sample of 1000 adult people was assembled using a multistage design. A combination of adapted and validated questionnaires was used to assess our sample population by interview. The main diagnostic instrument used was the MINI (Mini international Neuropsychiatric Interview). Before interview, people who met our criteria signed an informed consent in respect of guidance from the Rwandan National ethical committee which approved this study. Four provinces and Kigali city were considered and 981 questionnaires were analyzed.

4 Main outcome results

We found that 79.4% (95% Confidence interval, 76.9 % - 88.9 %) of our sample met a traumatic life event. The prevalence of PTSD was 28.5 % (95% Confidence interval, 25.7% - 31.4%) in general adult population. Significant statistical differences were found concerning provinces, sex and age etc. Among people suffering from PTSD, depression as the first comorbid disorder has been found with a prevalence of 53.9% (95% Confidence interval, 48.1 % - 59.8%). Drug abuse assessment showed a need of a specific research. Among people with PTSD, 10.0 % were already addicted to alcohol and 7.9 % to drugs. Some clusters of symptoms were found to be very relevant even if not considered by DSM IV. While assessing quality of life, we found that the mental health component was more affected than others.

Conclusion

The PTSD and its comorbid disorders have to be considered as a major public health problem in Rwanda and should be taken as a health priority among others. Ad hoc strategies must be built and oriented in holistic way. Multidimensional interventions to this issue has to be initiated, promoted and encouraged. Operational recommendations include policy consideration, restructuration, capacity building, specific researches and effective integration of mental health care at all levels of Rwandan health system. The process of monitoring and evaluation should, in order to be much effective, consider the quality of life perception of the population in order to quantify and qualify related impact of different health programs on their beneficiaries. The present study reveals at the end the need of specific research on the use of substance psychoactive, local presentations of psycho-traumatism and its comorbidities.

Key words: PTSD, clinical aspects, prevalence, comorbidity, perception of quality of life, drug abuse.

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REMERCIEMENTS

Ce travail a été possible grâce à l’appui du ministère de la santé et de l’organisation mondiale de la Santé.

Mes remerciements s’adressent spécialement au professeur François Ferrero qui, en plus d’avoir participé à la première mission de collaboration en santé mentale entre le Rwanda et la Suisse, ne cesse de promouvoir la formation spécialisée en psychiatrie et psychothérapie pour le Rwanda.

Ma reconnaissance au professeur Naasson Munyandamutsa qui a toujours servi d’étoile messianique à tout le collège rwandais et qui, en plus de sa part active au cours de ce travail, m’a incité à aimer la recherche clinique.

Au Dr Ariel Eytan, pour avoir accepté depuis les débuts à soutenir cette recherche et surtout en me poussant vers une lecture transculturelle. Merci également d’avoir, malgré ses multiples tâches, accepté de diriger le présent travail.

A Mme Marianne Gex Fabry, pour avoir permis de raffiner la méthodologie de ce travail et m’avoir suffisamment éclairé à la lecture biométrique des différents résultats.

A Mme Christine Martenet et Dresse Nadège Lambert, pour avoir consacré votre temps non seulement à la compréhension mais aussi à la mise en forme de cet œuvre.

Aux citoyens rwandais qui ont accepté d’être interviewés et aux enquêteurs avec qui j’ai parcouru tout le Rwanda : Clémentine Iyashema (psychologue), Marie-Jeanne Kampire (psychologue), Providence Kanyange (sociologue), Claudine Mugiraneza (sociologue), Janvier Muhire (psychologue), Léonce Mwizerwa (docteur en médecine), Jean-Claude Ntakirutimana (psychologue), Ariane Umutesi (sociologue) and Solange Uwanyirigira (sociologue).

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CONTENU

DEDICACE ... 2

EXECUTIVE SUMMARY OF THE RESEARCH ... 3

REMERCIEMENTS ... 5

CONTENU ... 6

LISTE DES ABBREVIATIONS ET ACCRONYMES ... 10

I- INTRODUCTION ... 11

II- PROBLEMATIQUE ... 17

III- HYPOTHESE DE RECHERCHE ... 21

IV- OBJECTIF DE L’ETUDE ... 22

Général : ...22

Spécifiques ...22

V- APPROCHES METHODOLOGIQUES ... 23

Cadre et conception de l’étude ...23

Echantillon ...23

Instruments ...24

Recueil des données ...26

Considérations éthiques ...26

Analyse statistiques ...27

VI- RESULTATS ... 28

CARACTERSTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION ...28

ETAT DE STRESS POSTRAUMATIQUE ...35

ETAT DEPRESSIF MAJEUR ...45

ABUS ET DEPENDANCE AUX SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ...48

TROUBLES SOMATOFORMES ...51

PERCEPTION DE LA QUALITE DE VIE ...52

VII- DISCUSSION ... 56

Les principaux résultats. ...56

7

Les contraintes et les limites. ...60

VIII- CONCLUSION ... 62

IX- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 65

ANNEXES ... 71

RECOMMANDATION DU MINISTRE DE LA SANTE ...71

QUESTIONNAIRE VERSION FRANCAISE...72

QUESTIONNAIRE VERSION KINYANRWANDA ...79

APPROBATION DU COMITE NATIONAL D’ETHIQUE / RWANDA ...87

ARTICLES LIES ...89

Mental and physical health in Rwanda 14 years after the genocide. ... 89

Long-term mental health outcome in post-conflict settings: Similarities and differences between Kosovo and Rwanda ... 90

8 LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition de la population selon les provinces ... 28

Tableau 2 : Répartition de la population selon les tranches d’âge et le statut parental ... 32

Tableau 3 : Les événements traumatiques et le développement de l’ESPT ... 37

Tableau 4 : Prévalence de l’ESPT selon les différentes provinces ... 37

Tableau 5 : Répartition de l’ESPT selon le sexe ... 38

Tableau 6 : Répartition du PTSD dans les différentes tranches d’âge ... 39

Tableau 7 : Répartition de l’ESPT selon le statut marital ... 40

Tableau 8 : Répartition de l’ESPT selon le statut d’orphelin ... 40

Tableau 9: Répartition de l’ESPT selon le type d’occupation ... 41

Tableau 10: Les critères diagnostiques de l’ESPT ... 42

Tableau 11 : La prévalence de l’EDMA au sein de différentes catégories de notre population ... 46

Tableau 12 : ESPT et la Dépression comme trouble comorbide ... 47

Tableau 13 : La prévalence de la consommation d’alcool et autres drogues dans la population (N=981) ... 48

Tableau 14 : Aperçu des drogues signalées ... 48

Tableau 15 : Abus et Dépendance à l’Alcool ... 49

Tableau 16 : Abus et Dépendance aux autres drogues ... 49

Tableau 17: ESPT et alcool, autres drogues comme comorbidités ... 50

Tableau 18: Autres comorbidités à l’ESPT ... 51

9 LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Répartition de la population selon le sexe ... 29

Figure 2 : Répartition de la population selon les différentes tranches d’âge ... 29

Figure 3 : Répartition de la population selon le niveau d’étude... 30

Figure 4 : Répartition de la population selon la nature d’occupation ... 31

Figure 5 : Répartition de la population selon le Statut d’orphelin ... 32

Figure 6 : Répartition de la population selon le statut marital ... 33

Figure 7 : Les causes du veuvage dans notre population ... 34

Figure 8 : La répartition de la cause « Assassinat » à travers le temps ... 34

Figure 9 : La prévalence de l’état de stress posttraumatique dans la population étudiée ... 35

Figure 10 : Prévalence de l’événement traumatique dans la population ... 36

Figure 11 : Distribution (%) des personnes souffrant de l’ESPT selon les provinces (N=280) ... 38

Figure 12 : Distribution des personnes souffrant de l’ESPT selon le sexe (N=280) ... 39

Figure 13: Le syndrome traumatique hors des critères DSM IV de l’ESPT ... 43

Figure 14: Aphonie ... 43

Figure 15: Perte de Connaissance ... 44

Figure 16 : Prévalence de la dépression dans la population ... 45

Figure 17 : Les 8 composantes de la SF-36 selon John E. Ware. ... 53

Figure 18:La perception subjective de la qualité de vie de notre population d’étude ... 54

Figure 19: La comparaison de la perception de la QDV entre les personnes avec l’ESPT et sans ESPT ... 55

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LISTE DES ABBREVIATIONS ET ACCRONYMES

(Selon leur apparition dans le texte)

EDMA Etat Dépressif Majeur Actuel

HNP Hôpital Neuropsychiatrique de Ndera

DDC Direction du Développement et de la Coopération HUG Hôpitaux Universitaires de Genève

m Mètre

OMS Organisation Mondiale de la Santé

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth edition CIM-10 Classification Internationale des troubles Mentaux et du comportement-

version 10

DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition ESPT Etat de Stress PostTraumatique

PTSD PostTraumatic Stress Disorder

DHSCL Depression Hopkins Symptoms Check list CIDI Composite International Diagnostic Interview MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

SCIDI Structured Composite International Diagnostic Interview ie id est

SF 36 Short Form 36

PCS Physical Component Summary MCS Mental Component Summary IC Intervalle de Confiance

SPSS Statistical Package of Social Sciences OR Odd Ratio

N Effectif

P value Pearson Chi square value ET Evénement Traumatique

OH Alcool

AD Autres drogues QDV Qualité De Vie

UNICEF United Nations Children's Fund

CNLG Commission Nationale contre le génocide

IBUKA Organisation non gouvernementale œuvrant pour la mémoire du génocide des Tutsi

IQOLA International Quality of Life Assessment

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I- INTRODUCTION

Après une période de conflits armés avec le paroxysme de la violence marqué par le génocide en 1994, le Rwanda, par ses pertes humaines et matérielles, a été confronté à un besoin évident de prise en charge en Santé Mentale. Le système de soins était à reconstruire et des soins de santé mentale devaient être mis en place dans cette période d’urgence post génocidaire.

C’est ainsi que les pourparlers entre le ministère de la santé du Rwanda avec l’organisation mondiale de la santé(OMS) d’une part et la coopération suisse d’autre part ont été amorcés en 1995. L’OMS a contribué à la réhabilitation de l’Hôpital Psychiatrique de Ndera et a également soutenu le ministère de la santé du Rwanda à se doter d’une politique nationale en matière de santé mentale en 1995. La coopération suisse en partenariat avec les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) à travers le département de psychiatrie a remis en route le dispositif de santé mentale au Rwanda. C’est avec l’appui de la Suisse qu’un service de consultation ambulatoire de référence a été mis en place pendant la durée du projet ainsi que le début du dispositif de décentralisation au niveau des hôpitaux de district. Le projet s’est déroulé de 1996 à 1999. Il s’agissait d’un vaste projet qui a pu remettre sur pied l’unique hôpital psychiatrique du pays (HNP) en insistant sur le recrutement, la motivation et le soutien du personnel appelé à être pionnier d’une pratique réfléchie en soins psychiques. Les HUG ont mandaté un médecin d’origine rwandaise avec un cadre infirmier pour piloter ce projet sous la supervision d’équipe de cadres au sein des HUG pendant toute la durée du projet (Ferrero et al., 2006).

Le Département de psychiatrie des HUG, depuis, n’a pas cessé d’apporter des appuis ponctuels de formation et de conception de différents programmes adaptés pour le Rwanda. Au cours de ces formations, plusieurs thèmes sont abordés dont la question de l’état de stress posttraumatique qui signait un lien avec les conséquences du génocide et qui est le centre d’intérêt de cette thèse.

Avec l’objectif de répondre au cursus reconnu en psychiatrie, 4 médecins rwandais, dont l’auteur de cette thèse, ont commencé à se former en Suisse.

En se basant sur les éléments de la clinique quotidienne qui prouve l’augmentation de manifestations de stress post-traumatique au Rwanda, un groupe de recherche

12 rwando-suisse s’est constitué sous l’incitation du professeur Naasson Munyandamutsa. Les travaux de ce groupe ont commencé par des réflexions autour de la problématique de santé mentale qui ne disposait pas de données élucidant son importance. Dr Ariel Eytan, le directeur de cette thèse, était le premier à se joindre à cette équipe afin d’apporter soutien par son expertise dans la recherche et la psychiatrie transculturelle. Mme Gex-Fabry a directement accepté d’apporter son appui pour la lecture biométrique et l’interprétation des données. C’est dans ce contexte que l’auteur de cette thèse, membre du groupe de recherche, motivé pour mesurer l’étendue des psychotraumatismes au Rwanda post génocide, rencontre son superviseur et débute une chaine d’échanges d’idées et de réflexions entre Kigali et Genève. Les 4 membres de ce groupe parvinrent à se rendre compte que la compréhension du stress posttraumatique avec ses différentes comorbidités dans un contexte socioculturel et spécifique au Rwanda constitue la meilleure stratégie pour mettre en lumière de façon quantifiée l’étendue évidente du problème.

Le Ministère de la Santé du Rwanda(MINISANTE) a directement appuyé l’intérêt de notre équipe qui répondait parfaitement à sa demande lancée quelques années auparavant et à laquelle personne n’avait pu apporter de réponses à échelle nationale. L’OMS s’est saisi de cette recommandation du Ministère de la Santé du Rwanda et a financé l’ensemble de cette étude.

Par les lignes qui suivent, il importe de donner une description du Rwanda ainsi que le champ de notre étude. Le Rwanda, par son relief de montagnes verdoyantes, est surnommé pays des « Milles collines » et dispose vers le Nord d’une chaine de volcans allant de 2000 à 4500 m d’altitude, abritant la dernière espèce de gorilles de montagnes. C’est un pays enclavé au sein de l’Afrique de l’Est qui ne touche ni mer ni océan. Il est entouré au Nord par l’Ouganda et au Sud par le Burundi. La

République Démocratique du Congo (RDC) reste son voisin à l’Ouest tandis que la Tanzanie se trouve à l’Est. C’est grâce à la Tanzanie que les réseaux routiers de transport international sur l’Océan indien parviennent au Rwanda en passant soit par le port de Dar-es-Salam (Tanzanie), soit par le port de Mombasa (Kenya).

Le Rwanda est un pays qui compte actuellement plus de 11 millions d’habitants sur une superficie de 26.338 km² (Minisante, 2009).

13 Depuis 2006, le pays est divisé en 5 parties administratives appelées actuellement provinces qui comprennent celles du Nord, du Sud, de l’Est, de l’Ouest et la Ville de Kigali. L’ensemble de ces 5 provinces est divisé en 30 districts administratifs et chaque district est subdivisé en secteurs. Le Rwanda compte environ 416 secteurs.

De par son histoire, le Rwanda a toujours été un pays monothéiste. Le peuple croyait depuis le début en un seul Dieu, concepteur du monde et de tout ce qui vit. Sa

demeure était au Ciel, mais il pouvait avoir des relations d’amour avec le peuple rwandais. Certaines croyances stipulaient que Dieu passait la journée ailleurs et venait passer la nuit au Rwanda: « Imana yirirwa ahandi igataha i Rwanda ». Cette appartenance à Dieu donnait l’unité et la force au peuple rwandais qui concrètement était lié par la langue et la culture. Le peuple était constitué par plusieurs clans

(ubwoko) dans le Rwanda précolonial (Ntampaka & Rigaux, 2001). Les membres d’un même clan se réclamaient provenir d’un même ancêtre. Ce n’est que vers les années 1930 que l’administration coloniale belge a institué les cartes d’identité, distinguant les rwandais en 3 ethnies : Hutu, Tutsi et Twa. Cette classification a eu comme conséquence la rigidification d’appartenance, jadis mobile. Trente ans plus tard, l’administration monarchique céda la place à la démocratie et le Rwanda devint une république indépendante. Ce fut le début des conflits ethniques qui atteindront, environ 30 ans après, leur paroxysme avec le génocide perpétré contre les Tutsi (Maquet, 1959).

En 100 jours, à peu près un million de civils furent tués, c’est-à-dire un septième de la population rwandaise à ce moment-là. Les tueries étaient perpétrées au moyen de différentes sortes de tortures et humiliations et les massacres se faisaient majoritairement à la machette. A peu près un million d’habitants fût décimé, deux millions de personnes affluèrent vers les pays voisins, notamment le Congo Kinshasa. Tout le pays fut secoué de son for intérieur tant sur le plan individuel, groupal et interrelationnel.

Les différentes structures sanitaires étaient détruites tant en termes de ressources humaines que matérielles. Malgré les efforts du gouvernement rwandais pour promouvoir la réconciliation et s’occuper du traumatisme psychique consécutif à la violence, les différents rapports et témoignages ne cessent de montrer que l’ampleur du problème est encore élevée, une dizaine d’années après le génocide (Moore, 2009).

14 L’état de stress posttraumatique est un trouble mental qui est connu essentiellement depuis la fin de la deuxième guerre mondiale. Il a surtout été décrit par les psychiatres de guerre. Cependant, il était connu sous plusieurs noms, il y a à peu près 100 ans. Au cours de la première guerre mondiale, il était appelé par les anglo- saxons « Shell shock » (choc des tranchées) et durant la deuxième guerre mondiale

« combat fatigue » (extrême fatigue due au combat). Après la guerre du Vietnam, il était pris faussement comme un Syndrome post vietnamien (OMS, 2002 ; Crocq, 1999)et d’autres appellations ont été utilisés par divers auteurs.

L’état de stress posttraumatique est, par définition, un syndrome d’ordre psychiatrique constitué par des réponses différées ou prolongées à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée) exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait de la détresse chez quiconque (APA, 1994).

Le Rwanda a été touché, en 1994, par un génocide de grande ampleur. On peut estimer qu’un bon nombre de la population a été exposé à des événements potentiellement traumatiques tels que définis dans le DSM-IV (APA, 1994). Voici les différents critères de diagnostic selon DSM IV :

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

- Etre témoin ou être confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.

- Développer une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes :

1- Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions.

2- Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse.

15 3- Impression ou agissements soudains «comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication.

4- Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause.

5- Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou

externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause.

C. Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes :

1- Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.

2- Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent les souvenirs du traumatisme.

3- Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme.

4- Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.

5- Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.

6- Restriction des affects (ex : incapacité à éprouver des sentiments tendres).

7- Sentiment d’avenir «bouché » (par ex. pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes :

1- Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu 2- Irritabilité ou accès de colère

3- Difficulté de concentration 4- Hyper vigilance

5- Réaction de sursaut exagérée

16 E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois.

F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

L’avènement du DSM 5 classe l’ESPT, qui était selon DSM IV ou CIM-10(5) dans le chapitre des troubles anxieux, dans un autre chapitre des troubles dus au trauma et le stress ou troubles liés. Ce nouveau manuel de diagnostic maintient l’exposition à l’évènement traumatique mais exclut le sentiment ou l’émotion que cet évènement peut provoquer chez l’individu : peur intense, sentiment d’impuissance, horreur. Il va détailler ce que peut être un évènement traumatique en incluant spécifiquement le viol et préciser les divers scénarios de l’évènement. A la différence de DSM IV et CIM-10, le DSM 5 porte beaucoup d’attention aux troubles comportementaux associées au PTSD en définissant 4 types de signes au lieu de trois, dont les reviviscences, l’évitement, les troubles cognitifs et/ou émotionnel et l’hyperactivité neurovégétative (Grohol, 2013).

17

II- PROBLEMATIQUE

Pendant la période des conflits armés, la population rwandaise a été exposée à de nombreux événements potentiellement traumatiques selon la définition du DSM IV (APA, 1994). Depuis le début des conflits armés au Rwanda, la personne humaine a été secouée en son for intérieur. Les guerres successives, avec le paroxysme de la violence pendant le génocide, ont marqué de façon significative la psychologie sur le plan individuel, familial et interactionnel. Les pertes et les deuils problématiques constituent dans ce contexte, la caractéristique essentielle de cette souffrance qui marque aujourd’hui encore la société rwandaise. Toutes les couches de la population du Rwanda furent affectées, mais jusque-là aucune étude épidémiologique à grande échelle n’a été effectuée à notre connaissance, pour évaluer l’ampleur du traumatisme psychique au sein de la population rwandaise (MINISANTE, 2005).

Notre étude est donc conçue pour explorer le terrain à l’échelle nationale, dans le but de contribuer à la prise en charge des patients non seulement en santé mentale mais aussi en médecine de premier recours. Notre vision est de permettre la mise en place d’un terrain où la médecine somatique et la psychiatrie deviennent complémentaires dans la perspective d’une médecine dite holistique, c'est-à-dire où l’approche devient globale. Cette approche où la personne humaine est considérée dans son entièreté est recommandée par de nombreux auteurs et par l’organisation mondiale de la santé (OMS, 2011).

Conformément à la politique nationale sur la décentralisation des soins de santé mentale au niveau primaire et secondaire (MINISANTE, 2005), nous pouvons affirmer que cette étude va contribuer à l’évaluation indirect des besoins y relatifs.

En documentant la prévalence de l’ESPT dans ses différentes formes ainsi que des autres troubles comorbides, les personnes en charge de la santé publique peuvent prévoir ou quantifier le nombre et le contenu des potentiels bénéficiaires des soins en général et de soins en matière de santé mentale en particuliers. Les cliniciens font état d’une augmentation inquiétante des troubles psychotraumatiques au sein de la population rwandaise. La période de commémoration annuelle du génocide lève le rideau sur le poids de cette problématique dont la société doit absolument s’occuper.

L’équipe de secours de santé mentale ainsi que la Croix Rouge Rwandaise affirment rencontrer dans la plupart des cas des crises traumatiques ainsi que d’autres crises

18 émotionnelles. Les juridictions Gacaca s’accompagnent également d’éclosions de ce genre de crise traumatique et ce contexte met au défi les décideurs politiques et la population dans son ensemble face à l’impératif de la gestion multidimensionnelle de la santé mentale mises à mal par la violence sociétale. Dans l’ensemble, cette prise en charge, dont le rwandais a besoin pour se rebâtir, nécessite une transduction et une intégration dans l’aspect socioculturel du pays. L’ESPT est un problème de santé publique connu mondialement. Actuellement, on le retrouve dans à peu près toutes les régions du monde compte tenu des accidents, conflits armés, actes de terrorisme et catastrophes naturelles qui ne cessent d’augmenter à travers le monde.

Il existe très peu de données sur la santé mentale de la population rwandaise. En 1998, lors d’une enquête, Hagengimana et collaborateurs ont constaté que les signes d’ESPT augmentaient et que personne ne connaissait ni l’étendue ni la gravité des problèmes associés (Lawson et al., 1998). Une étude conduite par Bolton 5 ans après le génocide au sein d’un échantillon de la population rurale au Rwanda montrait une prévalence de dépression de 15.5%. Les symptômes de dépression étaient fortement associés à une baisse du niveau de fonctionnement (Bolton et al., 2002). Une étude portant spécifiquement sur les symptômes d’attaque de panique chez des femmes veuves suite au génocide montrait une prévalence des troubles de panique d’environ 35% dans cette population (Bolton, 2001b). Interrogé à l’aide de méthodes ethnographiques sur les effets des conflits armés, un échantillon de la population rurale du pays décrit des symptômes classiques de dépression et d’ESPT. Ces personnes décrivent également des « catégories diagnostiques locales » non incluses dans les classifications internationales, et correspondantes à des équivalents dépressifs. Ce résultat confirme qu’il est utile d’intégrer les représentations culturelles locales dans les études de prévalence (Bolton, 2001b). Le même auteur a montré que cette approche était possible, puisqu’ils ont trouvé une bonne concordance entre la présence d’un état dépressif (confirmé en utilisant le Depression Hopkins Symptoms Checklist, DHSCL) et un état de deuil décrit localement sous le terme de "agahinda gakabije" (Bolton, 2001a). En examinant la prévalence des problèmes psychiques dans un échantillon de la population rwandaise réfugiée en Tanzanie, on a trouvé une prévalence des troubles mentaux

19 invalidants plus élevée que dans les études citées précédemment, environ 50% (de Jond et al., 2000).

Compte tenu du peu de données empiriques sur la situation rwandaise, il peut être utile de se rapporter aux chiffres publiés pour d’autres populations exposées à des traumatismes comparables. Une étude récente s’intéressant au soldats américains exposés au combat estime une prévalence de 17% et de 18% respectivement selon les instruments utilisés, respectivement DSM IV et DSM 5 (Hoge WC et al., 2014).

Une autre moins récente a été conduite entre 1997 et 1999 dans 4 régions distinctes du globe (Algérie, Ethiopie, Cambodge et Gaza), en utilisant la même méthodologie.

La prévalence d’ESPT était comprise entre 17.8% à Gaza et 37.4% en Algérie (de Jong JT et al., 2001)). Concernant la région des Balkans, qui a été également exposée à une guerre civile à caractère ethnique, nous avons trouvé une prévalence d’ESPT de 23.5% dans la population civile au Kosovo (Eytan et al., 2006). Nous avons également constaté, dans cette région, que les symptômes d’ESPT sont associés à une souffrance, même chez les personnes qui ne remplissent pas tous les critères pour le diagnostic complet. On sait aussi qu’il existe un effet cumulatif des événements traumatiques : plus le nombre d’événements auquel un sujet a été exposé est élevé, plus le risque de développer un ESPT l’est (Mollica, 2001).

Par ailleurs, de nombreuses études insistent sur l’importance des comorbidités, notamment dépressives, dans ce type de populations avec ESPT. Une étude réalisée auprès d’une population au revenu moyen au Sri Lanka note une forte comorbidité avec les troubles psychiatrique à 70% et la dépression vient en premier lieu à 37 %( Dorrington et al., 2014). Une méta-analyse incluant 7'000 réfugiés provenant de pays divers et réinstallés dans des pays occidentaux indique une comorbidité ESPT – dépression comprise entre 44% et 71% (Fazel., 2005).

Nous pouvons donc en déduire, sur la base des événements survenus au Rwanda et des données de la littérature médicale, que :

- Les problèmes de santé mentale représentent une souffrance et un handicap important pour bon nombre de personnes;

- La prévalence de l’ESPT y est élevée;

- Les comorbidités dépressives y sont fréquentes;

20 - Il est important de prendre en compte les représentations locales de la

souffrance psychique.

21

III- HYPOTHESE DE RECHERCHE

L’Etat de stress posttraumatique ainsi que les troubles comorbides affectent une grande partie de la population au Rwanda.

22

IV- OBJECTIF DE L’ETUDE

Général :

Evaluer l’étendue de l’état de stress posttraumatique, des troubles comorbides afin de donner des recommandations opérationnelles à la politique nationale de la santé.

Spécifiques

1. Déterminer la prévalence globale et spécifique de l’ESPT et des troubles comorbides au Rwanda.

2. Décrire les troubles comorbides associés à l’ESPT.

3. Faire une analyse clinique de la réalité de l’ESPT.

4. Evaluer la perception de la qualité de vie de la population.

23

V- APPROCHES METHODOLOGIQUES

Cadre et conception de l’étude

Cette étude s’inscrit dans le cadre plus global de l’évaluation de l’état de santé psychique des rwandais en période post violences. La considération a été faite à l’ESPT ainsi qu’aux troubles comorbides, dont le trouble dépressif majeure. Cette étude a été étendu à tout le territoire rwandais, i.e. les 5 provinces et s’est intéressé à la population générale âgée de 16 ans et plus. En 2008, cette population représentait 56.3% de la population générale avec un sex ratio entre male et femelle de 0.99 pour une population âgée de 15 ans à 64 ans (MINISANTE, 2009). Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive et transversale dont le protocole de recherche a été présenté et validé par le comité national d’éthique au Rwanda (annexe). Les modalités administratives qu’il fallait remplir, la collecte des données et la saisie informatique se sont étalés sur une période de 3 mois, de septembre à novembre 2008.

Echantillon

La taille de l’échantillon a été choisie selon différentes assomptions : la prévalence attendue de 50%, la précision absolue à 4 %, l’effet de grappes à 1.5%, le taux de non réponses à 10% et l’intervalle de confiance à 95% (Daniel, 1987). La taille calculée correspondait à environ 990 personnes, arrondie à 1000 personnes.

S’étendant à l’échelle nationale, les 5 provinces du pays ont été incluses dans cette étude. Dans chaque province, deux districts étaient tirés au sort: un district à caractère urbain (comprenant le chef-lieu du district) et un autre à caractère rural, à l’exception de Ville de Kigali. Dans chaque district, deux secteurs étaient également tirés au sort via la liste de tous les secteurs fournie par l’institut national de Statistique au Rwanda (MINISANTE, 2009). Le nombre de ménages étaient déterminé proportionnellement à la taille de chaque secteur (26 à 71 ménages par secteur). Une fois sur terrain, les ménages étaient ciblés par la « méthode bouteille » (Bostoen & Chalabi, 2006).

24 Instruments

Deux principaux questionnaires ont été utilisés au cours de cette enquête, à savoir le MINI (Mini international Neuropsychiatric Interview) et le SF-36 (Short Form 36 Health Survey).

Nous avons utilisé les sections appropriées pour diagnostiquer l’Etat de stress posttraumatique (identifiant la présence des symptômes depuis le mois passé), l’Etat dépressif Majeur (identifiant la présence des symptômes depuis 2 semaines) et la dépendance à l’alcool et aux autres substances (identifiant la présence des symptômes depuis 12 mois). Le MINI est l’instrument diagnostique structuré le plus largement utilisé dans le domaine du traumatisme psychique. Il a été traduit en 43 langues et a été utilisé dans plus de 100 pays par des professionnels en santé mentale et divers organismes. Développé par des cliniciens américains et européens dans les années 1990 pour le DSM IV et la CIM-10, le MINI a rencontré la préférence des chercheurs parmi d’autres instruments diagnostiques comme le SCIDI et le CIDI.

Il s’est imposé non seulement par sa simplicité dans l’administration, mais aussi par sa sensibilité et sa spécificité de plus de 80 % (Sheehan et al., 1998). Il est court et peut être administré par un non professionnel de la santé mentale. Le MINI est utilisé à travers une variété de cultures et de contexte. En termes de recherches, il a été utilisé dans plusieurs pays africains comme le Nigeria (Onyeama et al., 2010), l’Uganda (Ertl et al., 2011) et le Rwanda (Schaal et al,. 2009). En Afrique du Sud, le MINI a été utilisé dans la validation d’un outil de dépistage des troubles dépressifs et

anxieux chez des personnes infectées par le VIH (Spies et al., 2009).

La section de l’ESPT débute par deux questions de dépistage interrogeant sur l’exposition à un ou plusieurs évènements : Avez-vous déjà vécu, ou été le témoin ou eu à faire face à un événement extrêmement traumatique, au cours duquel des personnes sont mortes ou vous-même et/ou d’autres personnes ont été menacées de mort ou ont été grièvement blessées ou ont été atteintes dans leur intégrité physique? Puis le vécu autour de cet évènement : Au cours du mois écoulé, avez- vous souvent pensé de façon pénible à cet événement, en avez-vous rêvé, ou avez- vous eu fréquemment l’impression de le revivre ? Si les réponses à la première et à la deuxième question sont affirmatives, l’instrument permet d’explorer la présence des 3 groupes de symptômes (évitement, hyperactivité neurovégétative et interférence au quotidien).

25 Le SF-36, Short Health Survey, un questionnaire utilisé par les cliniciens et chercheurs pour mesurer la qualité de vie subjective (mental et physique) au sein d’une population donnée, soit pour une appréciation sur un délai de 4 semaines approximativement pour toutes les questions (Ware & Sherbourne, 1992), soit pour une évaluation des pertinences de l’efficacité d’un programme de santé initié au sein d’une population donnée pour une période x. (Ware et al, 1994)

Le SF-36 a été traduit en plusieurs langues et sa validité culturelle a été confirmée dans plusieurs pays non seulement en orient, comme Taiwan (Tseng et al., 2003), la Chine (Li et al., 2003) et la Thaïlande (Lim et al.,2008), mais aussi en occident, comme la France (Leplège et al., 1998) et l’Italie (Apolone & Mosconi, 1998). La perception subjective de la qualité de vie est pistée selon une procédure à trois niveaux (Leplège, 2001). Les différents items sont classés selon huit échelles de l’algorithme de mesures allant de 0 à 100 scores. Ces scores ont été standardisés selon des normes américaines de 1980 (z-transformation). Les deux composantes résumées (la composante physique (PCS) et la composante mentale (MCS)) sont calculées grâce aux facteurs dérivés de l’échantillon américain. Les scores obtenus sont multipliés par 10 puis ajoutés à 50 (score de base) pour que les 10 en dessous et les 50 au-delàs représentent l’écart type de la moyenne américaine. Les algorithmes de calcul ont soigneusement été contrôlés avec l’aide des calculateurs gratuitement disponibles en ligne (www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml).

Pour rendre ces instruments applicables dans le contexte rwandais, ils ont été soumis à un processus de traduction, de contre traduction et de prétest avant leur administration (Gjersing et al. 2010). Spécialement pour la SF-36, Il fallait trouver des équivalents locaux à des activités telles que jouer au golf (activité physique modérée) ou monter plusieurs escaliers (activité physique plus demandant) (Wagner et al., 1998). Ces deux activités sont en effet sans signification dans le contexte rwandais.

En considérant que le Rwanda est un pays de mille collines où la majorité de la population vit de l’agriculture, la première activité a été remplacée par « soulever de petites choses » et la deuxième activité par « monter les collines ».

Un questionnaire permettant de collecter les données démographiques incluant l’âge, le sexe, l’éducation, l’occupation, le statut marital, la province de résidence, le

26 statut d’orphelin et la perte d’un parent lors des événements de 1994 a été ajouté.

Un autre permettant de pister les symptômes somatiques souvent associés avec l’ESPT selon l’expérience clinique locale (hoquet, chute par terre etc…) a fait partie de notre instrument de recueil des données. Vu l’analphabétisme encore présent au Rwanda, les questionnaires ont été lus à haute voix par les enquêteurs.Ces derniers étaient des psychologues, des travailleurs sociaux ou des médecins ayant un intérêt à la santé mentale. Ils ont bénéficié une formation - atelier de 20 heures sur 2 jours, centré sur l’administration du questionnaire, la marche à suivre pour le recueil des données et les principes éthiques à respecter.

Recueil des données

Une fois sur terrain, la méthode bouteille nous permettait de cibler les ménages tel que décrit plus haut. Une séance explicative était tenue sur l’objectif de l’étude, les considérations éthiques et surtout l’importance du consentement éclairé. Seul un membre du ménage qui remplissait les critères de sélection de notre recherche était interviewé. Les critères d’exclusion considéraient tout handicap mental empêchant la réponse à nos questions et tout refus de signer le consentement éclairé. Les critères d’inclusion étaient le fait d’être rwandais âgé de 16 ans et plus et de parler parfaitement le Kinyarwanda (langue maternelle du Rwanda). Si plusieurs membres du même ménage étaient éligibles selon nos critères, un seul sujet était tiré au sort par la méthode des bouts de papiers. Les questionnaires étaient anonymisés. Un total de 1000 questionnaires ont étés administrées. Seuls les questionnaires remplis ont été inclus. Le contrôle manuel et la saisie de données par le logiciel epidata et l’exportation des données vers le logiciel SPSS a permis d’éliminer 19 questionnaires qui n’étaient pas correctement remplis.

Considérations éthiques

Comme nous l’avons stipulé plus haut, un protocole de recherche a été présenté puis approuvé par le comité national d’éthique du Rwanda. Ce dernier a émis des recommandations qui ont été prises en compte selon deux plans : au niveau des individus et au niveau de la protection des données. Les individus ciblés ont reçu des explications suffisantes pour les aider à accepter ou refuser de participer à cette étude. Enfin, pour participer à cette étude, l’individu a signé un consentement éclairé.

27 Nous nous sommes mis à disposition de nos enquêtés pour répondre aux

éventuelles questions et difficultés.

Analyse statistiques

La prévalence de l’ESPT a été comparée entre les groupes avec le test de Khi 2. Les facteurs pouvant être associés à l’ESPT ont ensuite été étudiés sous un modèle multivarié incluant les variables indépendantes comme le sexe, le groupe d'âge (3 catégories), l'éducation, l’occupation, l'état matrimonial, le statut d'orphelin, avoir perdu un parent proche durant les horribles évènements et la région géographique.

Le caractère rural et urbain des districts n’a pas été considéré lors de nos analyses.

En effet, une fois sur terrain, nous nous sommes rendus compte que les districts dits urbains ne différaient en rien des districts dits ruraux. L’odd ratio(OR) ajusté et les intervalles de confiance à 95% (IC 95%) ont été bien estimés. L’analyse de la variance ajustée pour le sexe et les groupes d'âge ont été utilisés pour comparer les dimensions SF-36 entre les groupes des enquêtés répondant ou pas aux critères de l’ESPT.

Le test de Khi 2 a été utilisé pour comparer les différences en termes de comorbidité et de présence de symptômes spécifiques. Nos données ont été saisies, analysées puis traitées en utilisant la SPSS version 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tous les tests étaient bilatéraux et l’importance statistiquement significative a été fixée à 0.05.

28

VI- RESULTATS

CARACTERSTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION

Tableau 1 : Répartition de la population selon les provinces

La différence a été dictée par l’effectif de la population par rapport à la méthodologie utilisée et notre population cible dont l’âge est supérieur ou égal à 16 ans. La moyenne de l’effectif dans chaque province a été trouvée et équivaut à 196 personnes avec une déviation standard de 22.44. Ainsi, le taux de la population par rapport à la taille de notre échantillon est représenté selon la figure ci-dessus. Après la vérification des questionnaires, nous avons retenu un échantillon de 981 personnes.

29 Figure 1 : Répartition de la population selon le sexe

Notre échantillon est majoritairement représenté par des personnes de sexe féminin, soit 58.92 %. Les hommes, eux, représentent 41.08 % de l’échantillon total.

Figure 2 : Répartition de la population selon les différentes tranches d’âge

Nous avons regroupé notre population en trois tranches d’âge, à savoir : la population jeune (16 à 20 ans), le groupe des jeunes adultes (21 – 35 ans) et la population adulte (de plus de 35 ans). Notre étude concerne la population non

30 pédiatrique ainsi l’âge minimum est supérieure à 16 ans tel que repris dans les critères d’inclusion. Tel qu’il apparaît sur cette figure, le groupe âgé de 21 à 35 ans représente la majorité de notre population à savoir 52.2% alors que la population de jeunes représente une petite minorité de 3%. Il faut noter ici que dès que les enquêteurs n’ont retenu qu’une seule personne par famille pour répondre.

Figure 3 : Répartition de la population selon le niveau d’étude

Cette représentation graphique correspond à la réalité : le niveau primaire occupe une part importante et le niveau supérieur reste bas. Si on regarde notre population selon le niveau d’étude, on remarque qu’elle n’est pas très instruite. En effet, le 61 % de notre population a effectué une partie ou toute l’école primaire alors que seulement 1.6 % de la population a un niveau supérieur. Ces chiffres correspondent aux résultats de l’institut national de la statistique au Rwanda où le niveau d’instruction primaire correspond à 67.5% alors que 1.4 % de la population a eu accès aux études supérieures.

31 Figure 4 : Répartition de la population selon la nature d’occupation

La majeure partie de notre population est constituée de cultivateurs. Les gens qui n’ont pas de revenu, dont certains vivent dans la précarité, représentent plus de 10

% de notre population, ce qui constitue une menace à la sécurité individuelle et à la santé en général. Il faut noter que parmi la population de cultivateurs estimée à 64.5

%, une bonne partie représente des chômeurs déguisés dans la mesure où la taille de la terre cultivable ne les occupe que quelques mois par année et qu’ils n’ont en réalité aucune occupation le reste du temps.

32 Figure 5 : Répartition de la population selon le Statut d’orphelin

Ici, les orphelins totaux représentent les personnes qui n’ont ni père ni mère alors que les orphelins partiels disposent d’un parent vivant. Il est surprenant de noter que les orphelins totaux, c’est à dire de père et de mère, représentent la majorité de notre population d’étude.

Tableau 2 : Répartition de la population selon les tranches d’âge et le statut parental

16 ans - 20 ans 21 ans - 35 ans > 35 ans

N % N % N % N %

Orphelin total

5 15,6 133 26,0 266 60,9 404 41,2

Orphelin partiel

13 40,6 191 37,3 123 28,1 327 33,3

Parents vivants

13 40,6 182 35,5 46 10,5 241 24,6

Autres 1 3,1 6 1,2 2 0,5 9 0,9

32 100,0 512 100,0 437 100,00 981 100,0 TOTAL

TOTAL

P value

< 0,001 TRANCHES D'AGE

SITUATION PARENTAL

On remarque sur ce tableau que parmi la population jeune, 56.2 % ont perdu au moins un parent. Cette réalité est également observée au sein de la population de jeunes adultes où 63.3 % ont perdu au moins un parent alors que parmi la population adulte (> 35 ans) un chiffre imposant, à savoir 89 %, a perdu au moins un parent. On note également que moins de 1 % de la population totale n’a pu se classer parmi les trois catégories relatives aux parents décédés. La raison est qu’ils

33 ne savaient rien de leurs nouvelles. Les catastrophes de la violence de l’homme ont incontestablement joué un rôle important dans ce phénomène de mortalité, comme nous le verrons par la suite.

Figure 6 : Répartition de la population selon le statut marital

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Celibataire Marie Veuve Divorce Remarie Autres 16,79%

43,57%

20,71%

5,71%

10,71%

2,50%

Notons que notre population part de 16 ans et plus. Il n’est donc pas surprenant que les personnes mariées représentent une part importante de notre population. La rubrique « Autres » représente principalement les filles mères et les personnes qui vivent en concubinage sans être mariées. 13.7% de notre population est veuf/ve, il serait donc intéressant d’étudier les différentes causes du décès du/de la conjoint/e.

34 Figure 7 : Les causes du veuvage dans notre population

A travers cette présentation, nous montrons les différentes causes qui ont occasionné la mort du conjoint. Il faut noter ici que l’assassinat constitue la principale cause du veuvage (49.6 %), ce qui témoigne de l’importance particulière du contexte de violence au niveau du Rwanda.

Figure 8 : La répartition de la cause « Assassinat » à travers le temps

Nous avons noté ci-haut que l’assassinat représente près de 50% des causes de veuvage. Nous avons cherché à savoir à quel moment ces assassinats sont intervenus. On note sur la présente figure que le pic (88.4%) se situe en 1994, période qui correspond à la survenue du génocide.

35 ETAT DE STRESS POSTRAUMATIQUE

Figure 9 : La prévalence de l’état de stress posttraumatique dans la population étudiée

Le diagnostic de l’ESPT est posé si une personne manifeste une certaine combinaison des symptômes mis à part le premier critère qui est fait de l’exposition à un événement traumatique hors du commun. Ces symptômes se classent en trois groupes à savoir : premièrement les symptômes intrusifs tels que les pensées récurrentes concernant l’événement, les cauchemars, les flash-back et les réactions exagérées quand l’individu est confronté à une situation rappelant le traumatisme. Il s’agit deuxièmement des symptômes d’évitement : évitement des pensées concernant l’évènement traumatique, évitement des lieux et des activités pouvant rappeler le traumatisme. Enfin, il s’agit de symptômes dans le registre des réactions neurovégétatives exagérées se traduisant par une irritabilité, une insomnie, des troubles de la concentration et un état d’hyper vigilance. Un pourcentage important de 28.5 % (N= 280, intervalle de confiance de 95 %, 25.7% - 31.4%) de notre population a rencontré ces critères et a donc été diagnostiqué comme souffrant d’ESPT. Ces valeurs sont impressionnantes quand on sait que l’étude a été conduite au niveau de la population générale, et non au niveau des institutions de soins ni au niveau de groupes potentiellement vulnérables.

36 Figure 10 : Prévalence de l’événement traumatique dans la population

L’état de stress posttraumatique (ESPT), selon les classifications du DSM IV et d’autres classifications internationales, est en rapport avec la survenue d’un événement hors du commun, susceptible de générer de la détresse chez un individu dans un contexte donné. Cet événement est généralement appelé, dans la littérature, événement traumatique. Nous avons voulu savoir au sein de notre population étudiée combien de personnes ont été confrontées à ce genre d’événements, par exemple être menacé de mort, être dangereusement blessé, assister à la mise à mort de son proche ou au viol. Une proportion importante de la population, 79.4%, a été confrontée à de tels événements traumatiques. Tous ont souffert de cette situation, mais tous n’ont pas développé pour autant un état de stress posttraumatique (ESPT).

37 Tableau 3 : Les événements traumatiques et le développement de l’ESPT

N % N % N %

PRESENCE 280,0 35,9 499,0 64,1 779,0 100,0

ABSENCE 0,0 0,0 202,0 100,0 202,0 100,0

280,0 28,5 701,0 71,5 981,0 100,0

ET

TOTAL P Value < 0.001

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE

TOTAL

PRESENCE ABSENCE

Ce tableau montre que seuls 35.9% des personnes qui ont été confrontées à un événement traumatique ont développé un ESPT avec les critères de diagnostic de DSM IV. 64.1 % de cette population ont réussi à développer des mécanismes de coping pour différentes raisons sociales et individuelles et n’ont donc pas développé un état de trouble correspondant à l’ESPT.

Tableau 4 : Prévalence de l’ESPT selon les différentes provinces

N % N % N %

Ville de Kigali 139 75,1 46 24,9 185 100,0

Nord 132 81,5 30 18,5 162 100,0

Est 148 68,5 68 31,5 216 100,0

Sud 125 59,8 84 40,2 209 100,0

Ouest 157 75,1 52 24,9 209 100,0

TOTAL 701 71,5 280 28,5 981 100,0

P Value < 0.001

ABSENCE D'ESPT PRESENCE D'ESPT TOTAL

On note une certaine disparité de prévalence de l’ESPT à travers les provinces du pays. En effet, la province du Sud (40.2%) et la province de l’Est (31.5%) montrent une plus grande proportion d’ESPT. Le Nord, lui, montre une plus petite proportion à savoir 18.5 %. Il serait intéressant d’étudier les facteurs qui sont à la base de ces différences qui ne sont pas le fruit du hasard (p value significative).

38 Figure 11 : Distribution (%) des personnes souffrant de l’ESPT selon les

provinces (N=280)

Si on considère la population totale des personnes souffrant de l’ESPT à travers le pays, la distribution géographique se présente tel que la figure ci-dessus le montre.

En effet, la province du Sud draine à elle seule 30 %(N=84, Intervalle de confiance 95%, 24.6% - 35.4%) de la population souffrant du traumatisme à travers l’ensemble de l’échantillon.

Tableau 5 : Répartition de l’ESPT selon le sexe

N % N % N %

Masculin 308 76,4 95 23,6 403 100,0

Feminin 393 68,0 185 32,0 578 100,0

701 71,5 280 28,5 981 100,0

Sexe

ABSENCE PRESENCE

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE

TOTAL

P Value = 0.004 TOTAL

Le tableau précédent indique respectivement une prévalence de l’ESPT au sein de la population masculine et féminine de 23.6 % et 32 % avec une valeur p statistiquement significative.

39 Figure 12 : Distribution des personnes souffrant de l’ESPT selon le sexe (N=280)

Cette figure montre qu’au sein de la population qui a montré le syndrome de l’ESPT selon les critères du DSM IV via l’instrument utilisé est représenté majoritairement par le sexe féminin en raison de 66,1% versus le sexe masculin avec un taux de 33,9%.

Tableau 6 : Répartition du PTSD dans les différentes tranches d’âge

N % N % N %

16 ans - 20 ans 27 84,4 5 15,6 32 100,0

21 ans - 35 ans 379 74,0 133 26,0 512 100,0

> 35 ans 295 67,5 142 32,5 437 100,0

701 71,5 280 28,5 981 100,0

P Value = 0.022

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE

TOTAL

TOTAL

ABSENCE PRESENCE

AGE

Le groupe d’adultes > 35 ans semble plus touché que le reste de l’échantillonnage soit 32.5 %. Il faut noter que le groupe jeune est relativement sous représenté dans l’ensemble de l’échantillon total.

40 Tableau 7 : Répartition de l’ESPT selon le statut marital

N % N % N %

Célibataire 167 78,0 47 22,0 214 100,0

Marié 380 75,7 122 24,3 502 100,0

Veuf 77 57,0 58 43,0 135 100,0

Divorcé 25 61,0 16 39,0 41 100,0

Remarié 39 56,5 30 43,5 69 100,0

Autres 13 65,0 7 35,0 20 100,0

701 71,5 280 28,5 981 100,0

P Value < 0.001

TOTAL

STATUS MARITAL

TOTAL

ABSENCE D'ESPT PRESENCE D'ESPT

La prévalence de l’ESPT au sein des différents groupes nous donne une image de l’importance de ce trouble. En effet, la population remariée et veuve compte le plus grand taux de prévalence dans leurs groupes respectifs, soit 43.5 % pour les remariés et 43 % pour les veufs.

Tableau 8 : Répartition de l’ESPT selon le statut d’orphelin

N % N % N %

Orphelin total 250 61,9 154 38,1 404 100,0

Orphelin partiel 244 74,6 83 25,4 327 100,0

Parents vivants 198 82,2 43 17,8 241 100,0

Autre 9 100,0 0,0 0,0 9 100,0

701 71,5 280 28,5 981 100,0

Pvalue=0.000

TOTAL

STATUS D'ORPHELIN

TOTAL

ABSENCE D'ESPT PRESENCE D'ESPT

Le statut d’orphelin, et surtout en fonction de l’âge de survenue de la perte, constitue un facteur déstabilisant, véhiculant une fonction traumatisante. Le contexte de décès des parents détermine le niveau de gravité de la souffrance qui s’ensuit. En effet, l’assassinat d’un parent, et en plus dans le contexte d’un projet de génocide, constitue un facteur traumatogène sévère. Ici, ce tableau indique que les personnes orphelines de deux parents portent un taux de prévalence plus élevé soit un taux de 38.1 % que d’autres groupes.