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Les thrombopathies constituent un ensemble de pathologies acquises ou héréditaires lié à une ou plusieurs anomalie(s) fonctionnelle(s) des plaquettes sanguines encore appelées thrombocytes.
Les plaquettes sanguines sont des cellules anucléées qui représentent les plus petits éléments figurés du sang. Elles constituent, à l’état physiologique normal, le support de l’hémostase primaire, de la coagulation proprement dite [1] et de la fibrinolyse. Ainsi, les constituants plaquettaires ont pour la plupart un rôle bien défini qui rend leur présence indispensable aux différents processus fonctionnels de ces cellules. De ce fait, leur déficit quantitatif et/ou qualitatif perturbe une ou plusieurs étapes de la physiologie thrombocytaire.
Cela a pour conséquence l’observation fréquente de troubles hémorragiques ou encore la survenue de manifestations thrombotiques de fréquence moindre. Il est à préciser que ces troubles hémorragiques sont de sévérité variable tout comme les thromboses qui peuvent survenir. Mais qu’il s’agisse de l’un ou l’autre de ces symptômes, on assiste à des altérations perturbant les relations des plaquettes avec les vaisseaux ou à des altérations inhérentes aux interactions interplaquettaires.
Dans l’ensemble, les thrombopathies ont de nombreuses étiologies et s’accompagnent fréquemment de thrombopénie à un degré variable.
De plus, leur exploration fait surtout appel à des examens spécialisés et pas toujours accessibles au praticien rendant ainsi leur diagnostic délicat [2]. Ceci rend leur prise en charge thérapeutique souvent associée à des traitements symptomatiques.
C’est au vu de cette situation que l’étude bibliographique des thrombopathies constitue la clé de voûte de ce travail.
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Dans un premier temps, nous nous attèlerons à développer le volet des thrombopathies acquises tout en spécifiant les caractéristiques de chacune d’elle ainsi que leur exploration biologique et leur traitement.
Dans un second temps, notre travail portera sur le recensement des diverses anomalies fonctionnelles constitutionnelles avec comme objectif la mise en évidence des mêmes aspects que ceux énoncés plus haut dans le cadre des pathologies acquises.
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RAPPEL SUR LES
PLAQUETTES
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I- MEGACARYOPOÏESE ET PLAQUETTOGENESE
A) Mégacaryopoïèse
La mégacaryopoïèse correspond à la différenciation des cellules souches (CS) hématopoïétiques en mégacaryocytes qui sont les acteurs de la production plaquettaire. On distingue, par la suite, plusieurs compartiments qui seront détaillés tout au long de ce chapitre [3].
1- Le compartiment des CS
Les progéniteurs mégacaryocytaires sont issus des CS hématopoïétiques pluripotentes, capables à la fois de s'autoreproduire et de se différencier en progéniteurs des lignées hématopoïétiques. Les CS hématopoïétiques sont des cellules à longue durée de vie, pluripotentes et de ce fait capables de régénérer tous les types de tissus hématopoïétiques par leur capacité d’autorenouvellement. Quand les CS s'engagent dans la différenciation mégacaryocytaire, elles perdent en même temps leur capacité d'autorenouvellement et leur propriété multipotente. Les CS engagées sont alors appelées progéniteurs hématopoïétiques.
2- Le compartiment des progéniteurs
Localisées dans la moelle osseuse chez l’adulte, les progéniteurs mégacaryocytaires sont des cellules non reconnaissables morphologiquement [4].
a- Progéniteurs pluripotents
CFU-GEMM
Dans une première étape, la CS hématopoïétique donne naissance à un progéniteur myéloïde commun : colony forming unit- granulocyte, erythroid makrophage and
megakaryocyte (CFU-GEMM) et un progéniteur lymphoïde commun : colony forming unit- lymphoid (CFU-L).
6 BFU-E/MK
Les progéniteurs myéloïdes communs s'engagent par la suite vers les lignages spécifiques. Cependant, les lignées érythroïdes et mégacaryocytaires dérivent d'un progéniteur bipotent appelé burst forming unit-erythroid and megakaryocyte (BFU-E/MK) qui s’engage par la suite vers une seule lignée.
b- Progéniteurs engagés
BFU-MK
Ces cellules sont les progéniteurs les plus primitifs de la lignée mégacaryocytaire. Elles sont uniquement engagées vers le lignage mégacaryocytaire. Elles donnent des colonies composées de plus de 50 cellules organisées en plusieurs sous-colonies [4]. Après leur multiplication, les forming unit- megakaryocyte (BFU-MK) donnent des progéniteurs immatures appelés colony forming unit-megakaryocyte (CFU-MK).
CFU-MK
Ces cellules diffèrent des précédentes par leur capacité proliférative moindre. Dans la moelle osseuse, leur fréquence est estimée à environ 25 pour 1 000 cellules. La taille des colonies formées est variable, allant de 3 à plus de 80 selon la technique de culture utilisée. Ainsi, après arrêt de la prolifération, les progéniteurs CFU-MK se différencient en promégacaryoblastes.
Promégacaryoblastes
Les promégacaryoblastes sont des cellules transitionnelles issues des CFU-MK. A ce stade, la synthèse de l’ADN se poursuit mais il y a perte du potentiel prolifératif. Ce sont de petites cellules rondes de 15 à 50 µm de diamètre, et encore mononucléées (ploïdie de 2 à 4N). Ces cellules, qui représentent 5 à 10 % des cellules de la lignée
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mégacaryocytaire de la moelle osseuse, ne sont pas encore différenciables des autres progéniteurs [4].
Après Le stade de promégacaryoblaste, on entre dans un compartiment plus mature qui est le siège des endomitoses et des remaniements cytoplasmiques importants.
3- Endomitose
L'endomitose est une particularité singulière de la lignée mégacaryocytaire. Elle correspond à une réplication de l'acide désoxyribonucléique (ADN) sans division cytoplasmique. Ce phénomène commence au stade des promégacaryoblastes mais, se produit essentiellement au stade des mégacaryoblastes. Ces mégacaryoblastes subissent donc une succession d'endoduplications ou endomitoses conduisant à un noyau d'une teneur en ADN équivalente à 2, 4, 8, 16, ou même 32 ou 64 fois celle des cellules haploïdes germinales. La phase d'endoduplication de l'ADN des mégacaryocytes se caractérise, sur le plan morphologique, par une condensation progressive de la chromatine du noyau, une augmentation de la taille nucléaire, un rapport nucléocytoplasmique qui reste élevé comme dans toute cellule immature et un cytoplasme basophile, riche en ribosomes et dépourvu de granulations.
Les mégacaryoblastes deviennent morphologiquement identifiables du fait de leur augmentation de taille, perdent leur nom de progéniteurs pour s'appeler précurseurs
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Figure 1 : Image illustrant la détection en immunofluorescence de la tubuline du fuseau mitotique des endomitoses mégacaryocytaires [3].
4- Le compartiment des précurseurs
C’est un compartiment de maturation. Ce phénomène est un processus continu qui est observé en 8 jours. Ainsi, les mégacaryocytes sont classés en plusieurs stades de maturation [4].
a- Mégacaryoblaste (stade I)
Le mégacaryoblaste est issu du promégacaryoblaste. C’est une cellule de 20 à 30 µm avec un noyau plurilobé (ploïdie de 2 à 8N). C'est la première cellule identifiable morphologiquement. Elle est caractérisée par sa taille augmentée, en rapport avec l'hyperploïdie. À ce stade débute l'expression de diverses protéines importantes, pour la plupart spécifique de cette lignée : les glycoprotéines (GP) IIIa, GPIb, le facteur Von Willebrand (FVW), le platelet factor 4 (PF4), le complexe membranaire GPIIb-IIIa ou cluster de différenciation 41/61 (CD 41/61) et la GPIb (CD42b). C'est encore à ce stade que débute la biogenèse des granules α, en plus du processus d'endomitose préalablement défini [3].
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b- Mégacaryocyte basophile (stade II)
Le mégacaryocyte basophile correspondant au stade où la ploïdie est maximale et où cesse la synthèse d'ADN, son noyau commence à se lobuler. La taille de son cytoplasme augmente, il devient basophile en coloration par le May-Grünwald-Giemsa (MGG) et quelques granulations apparaissent. Le rapport nucléocytoplasmique diminue. La taille de la cellule est de 40 à 80 µm de diamètre
[4].
c- Mégacaryocyte granuleux (stade III)
Le mégacaryocyte basophile devient granuleux ; les organites des futures plaquettes et le système de membrane de démarcation s'installent : la cellule grossit (50 à 100 µm de diamètre), le cytoplasme devient azurophile (présence de nombreuses granulations).
d- Mégacaryocyte mature (stade IV)
Enfin, dans le mégacaryocyte mature ou plaquettogène débute la formation des plaquettes : les granules se regroupent et le système de membrane de démarcation s'organise et s'aligne pour donner naissance aux futures plaquettes. À ce stade, le mégacaryocyte a une taille qui varie entre 50 et 120 µm. Le système de membrane de démarcation est très développé et joue un rôle essentiel, puisqu'il participe directement à la production de plaquettes.
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Figure 2 : Image illustrant les différents stades de maturation des mégacaryocytes de la moelle osseuse [3]. A. Le mégacaryoblaste B. Le mégacaryocyte basophile C. Le mégacaryocyte granuleux D. Le mégacaryocyte mature ou plaquettogène
11 B) Plaquettogenèse [3]
Elle correspond à la formation et à la libération des plaquettes à partir de la fragmentation du mégacaryocyte mature. Chaque mégacaryocyte donne naissance à plusieurs centaines de plaquettes.
Le lieu de formation des thrombocytes reste objet de controverse : pour les uns, il s’agirait de la moelle osseuse et pour les autres, ce serait après le passage des cellules mégacaryocytaires dans la circulation pulmonaire.
Toutefois, le mégacaryocyte, à ce stade, par son système de démarcation très développé, joue un rôle essentiel dans la production des plaquettes par la formation d’extensions appelées proplaquettes. Celle-ci débute par une genèse microtubulaire au niveau du corps cellulaire. Ces microtubules en glissant les uns le long des autres permettent l’élongation des bras de cytoplasme. De leur côté, l’actine et la myosine interviennent dans la formation des renflements qui correspondent aux futures plaquettes. La fusion de vacuoles présentes de chaque côté de ces constrictions permettra la fragmentation des proplaquettes et la libération des plaquettes.
L’utilisation de radioélément comme le chrome 51 (51Cr) a permis d’établir
qu’environ les deux tiers des thrombocytes se trouvent dans la circulation et le tiers restant dans la rate. Le pool splénique constitue une réserve de plaquettes moins matures que les plaquettes circulantes. Ces dernières atteignent un taux de 150 à 400 G/L dans la circulation sanguine normale. Leur durée de vie est de l’ordre de 8 à 10 jours. Après quoi, leur destruction a lieu dans le système réticulo-endothélial essentiellement splénique et accessoirement hépatique.
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Figure 3 : Image illustrant l’aspect en microscopie électronique d'un mégacaryocyte mature en cours de libération de plaquettes [3].
C) Régulation de la mégacaryopoïèse 1) Régulation humorale : extrinsèque [3]
Le développement des mégacaryocytes et la formation des plaquettes sont sous la dépendance de nombreuses cytokines, dont la principale est la thrombopoïétine (TPO). Le taux de TPO circulante est essentiellement régulé en feedback par le taux de plaquettes circulantes. En exprimant à leur surface le récepteur de la TPO, le Mpl-R, les plaquettes sont capables de faire baisser le taux de TPO. Ceci est possible, grâce à la capacité de clairance dont dispose les thrombocytes vis-à-vis de cette cytokine. À l'inverse, si le taux des plaquettes baisse, celles-ci n'assurent plus la clairance de la TPO et le taux de cette dernière augmente. Toutefois, d'autres paramètres qui rendent plus complexe la compréhension de la régulation interviennent. Les mégacaryocytes médullaires expriment également le Mpl-R et
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participent à la régulation du taux de TPO, ce qui explique qu'au cours du purpura thrombopénique idiopathique (PTI), le faible nombre de plaquettes ne s'accompagne pas d'une augmentation du taux de TPO.
Les autres cytokines qui fonctionnent avec la TPO et ont ainsi une action positive sur la mégacaryopoïèse sont l'interleukine 3 (IL 3), l'IL6, l'IL11, le stem cell factor (SCF), l’érythropoïétine (EPO), le granulocyte,makrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), l’oncostatine M, le
leukemia inhibiting facteur (LIF) et le c-kit ligand. Certains de ces facteurs ont une
activité qui n'a été démontrée qu'in vitro sur des cultures cellulaires et n'ont pas de potentiel thérapeutique in vivo (G-CSF, GM-CSF). D'autres peuvent potentialiser l'action de la TPO. L'IL6 et les membres de cette famille (IL11, oncostatine M, LIF) exercent leur action par l'intermédiaire du récepteur GP130. L'IL11 a été utilisée dans le traitement des aplasies médullaires. Finalement, l'œstradiol, synthétisé par les mégacaryocytes, exerce une régulation autocrine et stimule la formation des proplaquettes. Son métabolisme est dépendant du facteur de transcription p45
nuclear factor-erythroid 2 (NF-E2).
Une régulation négative de la mégacaryopoïèse a été mise en évidence in vitro. Elle s'exerce par le biais de plusieurs lymphokines ou monokines comme les interférons (IFN) α et γ, le tumor necrosis factor (TNF). Plus intéressante est peut-être la démonstration d'une régulation négative autocrine qui met en jeu des composants des granules α mégacaryocytaires. Ainsi le transforming growth factor β (TGF-β) inhibe la mégacaryopoïèse chez la souris et chez l'homme, mais de façon non sélective. L'inhibition par le PF4 ou par la β thromboglobuline (βTG) prédomine sur la lignée mégacaryocytaire [5].
Le microenvironnement médullaire exerce aussi une action sur la mégacaryopoïèse. Ainsi, les cellules endothéliales sécrètent des cytokines et présentent des molécules d’adhésion favorisant les échanges entre les divers types cellulaires. Les
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glycosaminoglycanes (GAG) interagissent avec le PF4 et lient certaines cytokines (IL1, IL3, IL6, GM-CSF).
2) Régulation moléculaire : intrinsèque
L’expression régulée des différents gènes nécessaires à la différenciation de la lignée mégacaryocytaire est rendue possible par l’action ciblée de complexes faisant intervenir des facteurs de transcription spécifiques de la lignée ou ubiquitaires.
Le facteur runt-related transcription factor (RUNX 1) ou acute myeloid leukemia 1(AML1) et les cofacteurs globin transcription factor (GATA-1) et friend of GATA-1 (FOG-1) sont impliqués dans l’engagement mégacaryocytaire du progéniteur bipotent érythro-mégacaryocytaire. Le couple GATA-1/FOG-1 est impliqué dans des étapes de maturations cytoplasmiques plus tardives. Le RUNX 1 est un gène cible de réarrangement dans certaines leucémies aiguës myéloïdes humaines d’où sa seconde appellation AML1 [6].
Le facteur friend leukemia integration (FLI-1) intervient dans la maturation cytoplasmique. Il est impliqué dans le contrôle de l’expression de nombreux gènes mégacaryocytaires (GP IX, GP VI, GP IIb). Le facteur MAL-1 est important pour le développement mégacaryocytaire. Sa fusion avec OTT est impliquée dans la leucémie mégacaryoblastique du nouveau-né.
Le facteur essentiel pour les dernières étapes de maturation est le facteur NF-E2. En l'absence de celui-ci dans un modèle murin, les phases d'endomitose et de maturation cytoplasmique se déroulent normalement mais les processus de formation des proplaquettes et de relargage des plaquettes sont affectés, entraînant une thrombopénie marquée et des plaquettes anormales.
Il existe de nombreux autres facteurs de transcription comme ETS-1, GFI-1b qui régulent la mégacaryopoïèse et la thrombopoïèse.
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Figure 4 : Schéma récapitulatif de la régulation humorale de la mégacaryopoïèse [3].
Figure 5 : Schéma récapitulatif de la régulation moléculaire et de celle des marqueurs CD au cours de la mégacaryopoïèse [3].
16 II- MORPHOLOGIE DE LA PLAQUETTE
Les thrombocytes résultant de la plaquettogenèse présentent un certain nombre de caractéristiques morphologiques appréciées en microscopie.
A- En microscopie optique
Les plaquettes apparaissent comme des fragments de cytoplasme anucléés, arrondis ou ovalaires, mesurant 2 à 3 µm de diamètre, leur volume varie entre 5 et 19 µm3. On distingue sur les frottis colorés au MGG deux zones distinctes, l’une centrale : le chromomère et l’autre périphérique : le hyalomère.
En microscopie à contraste de phase, et à l’état vivant, elles apparaissent discoïdes, émettant des prolongements de longueur croissante qui modifient continuellement leur forme et leur orientation. Ce sont des formes dendritiques qui aboutissent progressivement aux formes étalées [5].
B- En microscopie électronique
Elle permet de retrouver différents éléments. D’abord la membrane, elle a une épaisseur de 70 à 90 Å et est riche en protéines plasmiques absorbées. Par la suite, des systèmes canaliculaires étroitement associés à la membrane cytoplasmique sont individualisés en deux entités : le système canaliculaire connecté à la surface (SCCS) et le système tubulaire dense (STD). Ensuite, à l’intérieur du cytoplasme, on distingue plusieurs types d’organelles : les granules denses dont le nombre varie de 3 à 12 par plaquette, les granules α qui sont environ cent fois plus nombreux que les granules denses, les lysosomes et les microperoxysomes. A la périphérie de la cellule, se trouvent groupés les microtubules et les microfibrilles. Enfin, on observe que le réticulum lisse ou granuleux et les ribosomes sont peu abondants et que les grains de glycogène sont souvent groupés en amas [5].
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Figure 6 : Image illustrant l’aspect discoïde des plaquettes au repos [1].
1. Microtubule ; 2. système tubulaire
dense ; 3. système canaliculaire
ouvert ; 4. glycogène ; 5. lysosome ; 6. mitochondrie ; 7. granule dense ; 8. granule α ; 9. membrane plasmique.
18 III- BIOCHIMIE PLAQUETTAIRE
Les constituants biochimiques des plaquettes sont les véritables éléments à la base des propriétés physiologiques plaquettaires.
A- Glycocalix
C’est un revêtement de surface situé à l’extérieur de la membrane. C’est une couche irrégulière et floue dont l’épaisseur varie de 10 à 50 nm [7]. Le glycocalix est constitué de GAG. C’est le premier site d’interaction des plaquettes avec l’environnement extérieur. Ainsi, face aux GAG endothéliaux, les plaquettes sont repoussées à distance endoluminale de la paroi vasculaire, par opposition aux charges négatives données par les résidus d’acide sialique [1].
Figure 8 : Image illustrant le glycocalix périplaquettaire [1].
B- Membrane plaquettaire
La membrane plaquettaire comporte une couche de lipides neutres ou polaires dans laquelle peuvent se mouvoir des GP ou d’autres protéines suffisamment hydrophobes pour former des associations lipidoprotidiques [8]. La composition biochimique cette membrane est la suivante :
19 1) Les systèmes membranaires
Comme déjà énoncé, nous avons le SCCS ou système canaliculaire ouvert qui est formé grâce aux invaginations de la membrane thrombocytaire reliées à la surface
[9]. Il participe à la libération des substances granulaires vers le milieu extracellulaire au cours du processus sécrétoire.
Le système tubulaire dense qui dérive du réticulum endoplasmique lisse mégacaryocytaire est le siège de formation du thromboxane A2 (TxA2), le lieu de
stockage du calcium ionisé (Ca2+) et le siège de la synthèse des prostaglandines (PG) [1].
Outre les systèmes de la membrane, les lipides et les protéines représentent respectivement 15% et 60% .
2) Les lipides
Ils sont représentés par 78% de phospholipides qui sont distribués de façon asymétrique dans la double couche membranaire. Sur la plaquette au repos, la sphingomyéline est présente dans le feuillet externe et la phosphatidylsérine, le phosphatidylinositol et la phosphatidyléthanolamine dans le feuillet interne [5]. Ces deux derniers phospholipides sont respectivement hydrolysés par les phospholipases C (PL C) et A2 (PL A2) qui interviennent dans le métabolisme des
PG. Pour finir, la phosphatidylcholine est répartie entre les deux feuillets membranaires [1]. Le maintien de cette asymétrie est assuré par une protéine particulière : l’aminophospholipide translocase ou scramblase. Ainsi, par le biais de ses phospholipides, la membrane plaquettaire est la source majeure d’acide arachidonique et la celle de platelet factor 3 (PF3) dont l’activité semble être supportée essentiellement par la phosphatidylsérine.
En dehors des phospholipides, il existe des céramides, des glycolipides neutres et acides ou des gangliosides [5].
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3) Les protéines [8]
Elles sont constituées en particulier des GP.
Ces GP étaient initialement classées en trois groupes majeurs appelés GPI, II et III avec des poids moléculaires respectifs de 150, 130, 100 kDa. La description des GP de poids moléculaires inférieurs (GPIV, V, VI) est venue compléter la classification initiale. Seules seront envisagées les GP principales pour lesquelles les relations structure-fonction ont été établies [5].
La GPIa ou α2 ou encore CD49b forme un complexe avec la GPIIa ou β1. Ce complexe équimolaire est impliqué dans l’adhésion plaquettaire aux collagènes fibrillaires (I ou III) ou non fibrillaires (IV ou VI). Le nombre de sites du complexe par plaquette est faible et est de l’ordre de 4 000 en moyenne. La GPIb est très riche en acide sialique et compte 26 000 sites par plaquette.
Elle forme un complexe avec les GPIX et V. La GPIb est constituée de deux sous-unités : une longue qui est la GPIbα et une courte la GPIbβ toutes les deux reliées par un pont disulfure. La GPIX est formée quant à elle d’une seule chaîne moléculaire tout comme la GP V. Le complexe formé joue un rôle crucial dans l’adhésion stable des plaquettes au sous-endothélium vasculaire via le FVW. Outre ses propriétés adhésives, la GPIb interagit avec la thrombine et sert de point d’attache du cytosquelette à la membrane plasmique grâce à l’actin binding protein (ABP) [2].
La GPIc et la GPIIa correspondent au récepteur de la fibronectine.
La GPId (CD 49f) constitue avec la GPIIa le récepteur de la laminine à forces de cisaillement faibles.
Les GPIIb et IIIa interagissent pour constituer un complexe équimolaire d’environ 40 000 à 80 000 sites par plaquette et dépendant du calcium. Ce
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complexe constitue le site de fixation du fibrinogène sur la plaquette ce qui représente une étape importante de l’agrégation plaquettaire. Cette association glycoprotéique est capable de se lier à d’autres molécules adhésives ayant en commun une séquence RGD (arginine-glycine-acide aspartique). Ces molécules sont représentées par la fibronectine, la thrombospondine, le FVW.
La GPIV (GPIIIb ou CD36) est formée d’une seule chaîne. Elle est impliquée dans l’adhésion des plaquettes au collagène de type V et serait un récepteur possible de la thrombospondine. Cette GP joue probablement un rôle important dans la transduction des messages car la partie cytoplasmique a des sites de liaison pour les tyrosines kinases.
La GPVI fait partie de la superfamille des récepteurs des immunoglobulines (Ig). Elle est formée d’une seule chaîne dont la grande partie est extracellulaire et porte un site de liaison au collagène [2].
L'α v β 3, est le récepteur de la vitronectine, appartenant également à la famille
des intégrines.
Les protéines G ou les GP G sont une nouvelle classe de protéines ubiquitaires récemment décrite. Elles sont activables après fixation de guanosine triphosphate (GTP). Les protéines G sont formées de trois chaînes protéiques α, β et γ. La chaîne α est impliquée dans la liaison du GTP et dans la transduction du signal. Elle est responsable de la spécificité protéique. Les chaînes β et γ constitueraient les zones d’ancrage des molécules dans la membrane cellulaire. Le rôle de ces protéines apparaît comme primordial dans le phénomène de transduction des signaux d’activation. Ces protéines G sont de divers types : Gs ou stimulatrices, Gi ou inhibitrices et Go de fonction variable. Elles interagissent avec divers récepteurs dont elles traduisent le signal au travers de la membrane plasmique vers une enzyme située à la face
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interne de celle-ci. Il en résulte, la synthèse ou la libération de seconds messagers. Le mécanisme de transduction du signal comporte une liaison de GTP à la protéine G qui est ainsi activée.
Il existe de nombreuses autres protéines sur la membrane plaquettaire parmi lesquelles la platelet endothelial cell adhesive molecule-1 (PECAM-1) ou CD31 qui se lie aux molécules héparine-like ; l’ intercellular adhesion molecule- 2 (ICAM 2) ou CD 102 qui interagit , quant à elle, avec le complexe CD11a-CD18 ; le récepteur pour le Fc des IgG, des IgE et pour le C3b ; divers récepteurs couplés aux protéines G, qui sont des récepteurs pour l’ADP (molécules P2) ou pour la thrombine (récepteurs PAR). Il y a aussi les alloantigènes plaquettaires appelés human platelet
antigen (HPA) qui sont classés de HPA 1 à HPA 13. Les principaux sont
actuellement bien caractérisés et classés en 6 groupes (de HPA-1 à HPA 6). Les plus importants sont HPA 1a et 1b (appelés également PLA 1 et PLA 2). Ces alloantigènes correspondent à des polymorphismes sur diverses GP membranaires dont 8 sur la GPIIIa [4].
C- Cytoplasme
Faisant suite à la membrane et à ses constituants, il y a le cytoplasme qui en plus d’être constitué d’un cytosquelette comprend différents types d’organelles.
1) Le cytosquelette
Il est majoritairement constitué de filaments d’actomyosine (actine et myosine) et d’un anneau périphérique de microtubules qui assurent la forme discoïdale des plaquettes au repos. La stimulation par un agoniste induit une polymérisation d’actine et une réorganisation de ce cytosquelette. Morphologiquement, la plaquette activée perd sa forme discoïde pour adopter une forme sphérique avec projection de pseudopodes. En plus de son rôle de charpente cellulaire, le cytosquelette se révèle
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être un lieu essentiel pour la relocalisation de nombreux complexes protéiques de la signalisation [9].
2) Les organelles [8]
Ils sont représentés par :
Les granules denses qui sont de 3 à 12 par plaquette avec un diamètre inférieur à 0,2 µm. Ils présentent en leur centre, sous un volume variable, un cœur très dense en microscopie électronique (d’où leur dénomination). Ils contiennent le pool des nucléotides adénosine diphosphate (ADP) et adénosine triphosphate (ATP). Les granules denses sont aussi le lieu de stockage de la sérotonine à une concentration de 65nmol/L. Enfin, ils contiennent 70% de cations bivalents essentiellement du Ca2+ (responsable de la densité en microscopie électronique). Par ailleurs, les granules denses sont riches en lysolécithine et en ganglioside. Ils contiennent au niveau de leur membrane de petites protéines G : Ral et Rab 27 ainsi que de la granulophysine et d’autres récepteurs : CD 63, LAMP 2, la tyrosine kinase Src, les GPIb, GPIIb-IIIa. Les granules α ont une taille en moyenne deux fois supérieure à celle des granules denses (0,2 à 0,4µm). Ils sont plus nombreux. Il en existe environ une centaine par plaquette. Par le biais de la microscopie électronique, il est possible d’identifier une zone très dense d’aspect nucléoïde contenant les protéoglycanes et une matrice d’aspect moins dense. Cette dernière peut être subdivisée en trois régions : une zone adjacente à la zone nucléoïde, une zone intermédiaire souvent associée au marquage des protéines plasmatiques et une zone plus étroite périphérique caractérisée par la présence de structures tubulaires et de grosses protéines : le FVW, la multimérine, le facteur V. Les granules α contiennent aussi la βTG, le PF4 de même localisation que les protéoglycanes. Il y a également des protéines adhésives : le fibrinogène, la thrombospondine et la fibronectine. Les facteurs mitogéniques sont aussi présents : le platelet derived growth factor (PDGF), le TGF-β, de nombreux facteurs angiogéniques. Il a été identifié en plus, des protéases
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comme l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type I (PAI 1), l’α- protéase, l’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI), la protéase nexin 2 (forme tronquée du précurseur de la substance β-amyloïde). Le composant majeur de la membrane des granules α est la P-sélectine (GMP 140 ou CD 62). A la face interne, il existe aussi la GPIIb-IIIa, la GPIV, le CD9, l’ostéonectine, la protéine PECAM, les petites protéines G (Rap 1, Rab 4, Rab 6 et Rab 8) qui ont un rôle important dans le phénomène de sécrétion.
Les lysosomes ont une taille intermédiaire entre les deux types de granules. Ils contiennent de la phosphatase acide, des glycosidases, des protéases, de la collagénase, de l’élastase, de la cathepsine G [10]. Leur membrane contient principalement la lysosomal integral membrane protein (LIMP) ou CD 63.
Les microperoxysomes sont des microgranules contenant de la catalase. Leur fonction précise est inconnue [4].
Les mitochondries et les grains de glycogène constituent la source d’énergie principale des plaquettes via la phosphorylation oxydative et la glycolyse [1].
25 IV- FONCTIONS PLAQUETTAIRES
Les plaquettes jouent un rôle dans plusieurs processus physiologiques et pathologiques dont le principal est l’hémostase.
A) Hémostase
C’est un phénomène physiologique qui contribue à la prévention et à l’arrêt des saignements. Il assure le maintien de la fluidité du sang et l’intégrité des vaisseaux. L’hémostase est subdivisée en trois étapes presque simultanées que sont l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse. Nous nous intéresserons surtout aux deux premières étapes qui sont conditionnées par l’action des plaquettes sanguines.
1) Hémostase primaire
Les thrombocytes jouent un rôle primordial dans l'hémostase primaire. Cette dernière est mise en route après la survenue d’une brèche vasculaire ; elle aboutit à la formation du clou plaquettaire ou thrombus plaquettaire. Elle est constituée de plusieurs étapes étroitement intriquées.
D’abord, nous avons l’adhésion plaquettaire qui est rattachée à la notion de reconnaissance de la surface lésée par rapport à une surface normale. Elle s’effectue via des interactions spécifiques entre les récepteurs plaquettaires et leurs ligands présents au niveau de certains constituants du sous-endothélium comme les collagènes ou les microfibrilles. Ainsi, la GPIbα plaquettaire par l’intermédiaire de la fixation du FVW permet l’adhésion des plaquettes aux microfibrilles et aux collagènes (I et III) [8]. Cette interaction correspond à la phase de ralentissement des plaquettes et peut déjà entraîner un certain degré d’activation. La phase d’arrêt qui lui succède met en jeu la GPIa-IIa par liaison de cette intégrine à ses récepteurs spécifiques présents sur les collagènes I et III. La liaison de la GPVI à ses récepteurs spécifiques au collagène V induit la phase d’activation. D’autres GP
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appartenant à la famille des intégrines participent au phénomène d’adhésion. C’est le cas du complexe GPIc-IIa qui est le récepteur de la laminine et de la p65 qui réagit avec le collagène de type I.
Les paramètres hémodynamiques et rhéologiques jouent aussi un rôle dans ce phénomène d’adhésion. Ils comportent surtout les forces de cisaillement. Ces forces sont conditionnées par la nature du flux, par le débit, par la géométrie du vaisseau et par la concentration en globules rouges. Ces paramètres déterminent vraisemblablement la fréquence et l'impulsion avec lesquelles les plaquettes sont projetées contre la surface sous-endothéliale. D’autres paramètres comme le FVW plasmatique semblent également nécessaires à l'adhésion.
La coopération optimale entre les divers récepteurs et ces différents paramètres permet l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium, conditionnant ainsi leur activation [10].
27
L’étape d’activation fait suite à celle d’adhésion. Au cours de ce processus, surviennent d’importantes modifications morphologiques et des réactions biochimiques. Ainsi, la plaquette initialement discoïde change de forme et devient sphérique. Ses granules de stockage se concentrent alors en son centre. De plus, elle émet des pseudopodes et développe des invaginations [5].
Les principaux stimuli physiologiques mis en cause sont l’ADP, la thrombine, le collagène ou les microfibrilles. La stimulation des plaquettes par l’un de ces stimuli entraîne des modifications métaboliques mettant en jeu l'activation des PLA2 et PLC qui sont des enzymes capables de générer des seconds messagers directement impliqués dans l'initiation et la propagation de l'activation plaquettaire. La PLCγ est phosphorylée par une protéine tyrosine kinase. La PLCβ hydrolyse le phosphatidylinositol 4,5 biphosphate membranaire en inositol 1, 4,5 triphosphate et en diacylglycérol. Celui-ci peut être transformé en acide arachidonique par une diglycéride lipase et rejoindre ainsi le métabolisme des PG. L'inositol triphosphate intervient en libérant le calcium du système tubulaire dense, augmentant ainsi sa concentration intracytoplasmique.
L'augmentation de la concentration cytosolique en Ca2+ et la phosphorylation via la p38 mitogen actived protein kinase (MAPK) activent la PLA2, qui hydrolyse alors les phospholipides membranaires, libérant également l'acide arachidonique pour la synthèse de nombreux prostanoïdes dont le principal est le TxA2. Ce dernier va venir amplifier le phénomène d'activation plaquettaire [11]. Il en est de même de la PGE 2 et de la PGF 2α à certaines concentrations. Par contre, la PGE 1 entraîne l'activation de l'adénylcyclase qui augmente le taux d'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et vient dès lors inhiber l'activation plaquettaire. De plus, cette mobilisation du calcium intracellulaire active la kinase de la chaîne légère de myosine, une protéine kinase dépendante du complexe calcium/calmoduline. Cette chaîne phosphoryle une protéine impliquée dans le changement de forme et dans la centralisation et la sécrétion des granules [5]. Le diacylglycérol et le calcium ainsi
28
libérés stimulent également la phosphokinase C (PKC), responsable de la phosphorylation de plusieurs protéines dont la pleckstrine (P47) [1].
Figure 10 : Image de la ballonnisation Figure 11 : Image de l’émission en
sphère lors du changement des pseudopodes lors du
de forme [1] changement de forme [1]
29
Ce processus d’activation est mis en œuvre afin que soient libérés les constituants granulaires lors de la réaction de libération ou sécrétion. Cette étape est la conséquence de la fusion des membranes granulaires avec le SCCS et la membrane plasmique. Elle met en jeu de façon extrêmement rapide et successive les granules denses, les granules α puis les lysosomes dont le contenu est libéré dans le but de créer un environnement favorable à l’agrégation plaquettaire et à la réalisation de la coagulation entre autre [10].
Figure13 : Image illustrant la sécrétion plaquettaire [1].
Ainsi, l’agrégation est la faculté des plaquettes à adhérer les unes aux autres sous l’effet d’un stimulus pour former des agrégats cellulaires plus ou moins importants et plus ou moins solides. Cette étape d’agrégation est favorisée par l’augmentation de calcium intracellulaire entraînant des changements de conformation structuraux au sein du complexe GPIIb-GPIIIa qui permet la fixation du fibrinogène plasmatique. Ce processus est consolidé par l’exposition à la surface plaquettaire de la thrombospondine [5].
De nombreuses substances peuvent induire in vitro et probablement in vivo l’agrégation plaquettaire : ADP, collagène, adrénaline, sérotonine, acide
30
arachidonique, thromboxane, endopéroxydes, platelet activating factor –acéther (PAF-acéther). Certaines de ces substances comme l’ADP, la thrombine, la sérotonine et l’adrénaline induisent une agrégation dite primaire car celle-ci est faite directement par un mécanisme indépendant de leur capacité à provoquer la libération de l’ADP contenu dans ces plaquettes. Les autres agents sont des agrégants secondaires qui induisent l’agrégation plaquettaire en provoquant la libération d’ADP et/ou la synthèse des PG ou des métabolites apparentés aux plaquettes [7]. Actuellement trois principales voies d’agrégation sont reconnues. Il
s’agit de la voie de l’ADP, celle des PG et celle du PAF-acéther.
Si l’on revient à l’agrégat plaquettaire, il est initialement très fragile, perméable ; il se consolidera grâce à l’activité contractile plaquettaire faisant intervenir l’actomyosine et grâce à la formation du réseau de fibrine [5].
Le phénomène d’agrégation plaquettaire ouvre, de ce fait, une porte sur celui de la coagulation.
31 2) Coagulation
Lors de l’activation plaquettaire, après l’exposition des plaquettes au collagène, un changement de distribution des phospholipides membranaires se produit avec exposition de la phosphatidylsérine de la face interne à la face externe de la membrane plasmique par un phénomène de flip-flop sous l’effet de la scramblase. La membrane représente alors une micelle phospholipidique propice à la fixation et à l’activation de certains facteurs de la coagulation [8]. Cette acquisition d’activité
procoagulante repose principalement sur la disponibilité du PF3 intimement lié à la disponibilité des phospholipides membranaires non accessibles sur la plaquette au repos [5]. Cette exposition phospholipidique aboutit par ailleurs à la vésiculation des membranes et à la génération de microparticules qui favorisent la dissémination de l’activité procoagulante mais aussi le potentiel d’adhésion [10].
3) Fibrinolyse
Ce processus est essentiellement du ressort des cellules endothéliales [4].
B) Autres fonctions 1) Inflammation
Les plaquettes peuvent amplifier une réaction inflammatoire par la sécrétion du facteur de perméabilité vasculaire, l’aptitude à promouvoir le chimiotactisme des polynucléaires et la synthèse des PG [5].
2) Immunité
Les thrombocytes peuvent être activés par de nombreux complexes antigène-anticorps. Le rôle du complément a été évoqué dans le mécanisme de cette activation. Ainsi, les plaquettes sont capables de fixer des Ig E spécifiques antiparasitaires grâce au complexe GPIIb-IIIa [5].
32 3) Phagocytose
Les plaquettes, par un processus similaire à celui de la phagocytose peuvent englober des particules étrangères variées. Il est souvent difficile de faire la distinction entre une phagocytose réelle et la fixation passive de particules à la membrane qui borde le système canaliculaire [7].
4) Dissémination métastasique
Les cellules métastasiques contractent des rapports avec les plaquettes lors de leur dissémination par voie sanguine. Il a été rapporté que les thrombocytes pouvaient adhérer en amas autour de ces cellules métastasiques. Ce phénomène serait nécessaire pour la perméation transendothéliale des cellules néoplasiques [5].
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PARTIE I : LES
THROMBOPATHIES
34 INTRODUCTION
Comme énoncé précédemment, les thrombopathies sont des atteintes fonctionnelles plaquettaires qui peuvent être acquises ou constitutionnelles.
Les atteintes acquises sont de loin les plus fréquentes. Elles sont bien souvent découvertes de manière fortuite. Elles sont ainsi évoquées soit devant l'absence d'antécédents hémorragiques personnels ou familiaux, signalés lors de l'interrogatoire, soit face au caractère récent de la symptomatologie fonctionnelle. Ces anomalies sont secondaires à une prise médicamenteuse ou à une pathologie.
Dans les thrombopathies acquises médicamenteuses, de nombreuses substances interfèrent avec les fonctions plaquettaires et causent des dysfonctionnements à ce niveau. Il est important de préciser que la liste des thrombopathies iatrogènes est non exhaustive. Tout comme les médicamenteuses, les thrombopathies acquises liées à des pathologies, sont rencontrées dans de nombreuses maladies spécifiques ou non de la lignée plaquettaire.
Les caractéristiques de ces pathologies qu’elles soient pharmacologiques ou nosologiques seront abordées, avec en plus les volets de l’exploration biologique et du traitement.
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I- THROMBOPATHIES ACQUISES MEDICAMENTEUSES (Tableaux I et II)
L’interaction des substances médicamenteuses avec le fonctionnement plaquettaire peut se faire de manière spécifique comme avec les antithrombotiques ou de façon accessoire mettant alors en jeu d’autres familles thérapeutiques.
A- Antithrombotiques
Ils sont utilisés dans le cadre des maladies thrombo-emboliques et sont constitués de trois classes médicamenteuses à savoir les antiplaquettaires, les anticoagulants et les thrombolytiques [12]. La première des trois sous-familles interagit primordialement avec le fonctionnement thrombocytaire. Les deux autres se retrouvent plus ou moins impliquées dans la création d’anomalies physiologiques au niveau plaquettaire.
1- Inhibiteurs du fonctionnement plaquettaire
Ils sont encore appelés antiplaquettaires et abusivement antiagrégants plaquettaires. Ce sont des médicaments indiqués essentiellement dans la prévention de thromboses artérielles compliquant l’athérosclérose [13]. Ils sont séparés en deux catégories distinctes que sont : les antiactivateurs et les antiagrégants [13, 14 et 15]. L’implication de ces diverses substances dans les altérations fonctionnelles plaquettaires nous conduit à détailler leur pharmacologie, leur exploration et leur traitement.
a- Antiactivateurs
Ce sont des inhibiteurs de l’activation plaquettaire ayant pour cible les voies d’amplification du signal comme l’ADP, le TxA2. Ils regroupent les molécules comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens : AINS (aspirine, flurbiprofène), les thiénopyridines, le dipyridamole [15].
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a.1- Aspirine (ASPRO®, KARGEGIC®) [16]
Données pharmacologiques
L’aspirine utilisée d’abord comme AINS s’est révélée être par la suite l’antithrombotique de choix dans la prévention et le traitement de la thrombose artérielle. Ce résultat est obtenu grâce à son action antiactivatrice plaquettaire.
Le mécanisme d’action de la substance a été décrit depuis 1971 par Sir John Vane
[17]. Il s’agit de l’acétylation irréversible du résidu sérine en position 529 de la
cyclo-oxygénase 1 (COX 1) [18, 19 et 20] qui est particulièrement abondante dans les plaquettes. La COX 2 quant à elle est moins sensible à l’aspirine et est essentiellement localisée dans l'enveloppe nucléaire, à l'état de traces, dans les cellules au repos. Si l’on revient à la COX 1, retenons que l’enzyme plaquettaire est responsable de la synthèse des PG et est impliquée dans la voie de génération du TxA2. L’action antiplaquettaire est donc limitée à l’une des voies de la réponse
plaquettaire. Elle se résume donc en une suppression de la réponse à l’acide arachidonique, une inhibition de la synthèse du TxA2 d’une part et de la sécrétion de
l’ADP granulaire d’autre part [13, 14, 15, 21 et 22]. Il en résulte une diminution des réponses fonctionnelles plaquettaires.
Entre deux prises, l’aspirine inhibe à plus de 90% la capacité plaquettaire de synthèse du TxA2 [23].La durée de vie de l’aspirine dans la circulation est brève, sa
demi-vie est d'environ 30 minutes [13]. Néanmoins, l’inhibition irréversible de la COX
1 qu’elle induit rend non fonctionnelle cette enzyme durant toute la durée de la vie plaquettaire soit 8 à 10 jours pour les plaquettes les plus jeunes exposées à ce médicament. En conséquence, la perturbation de la synthèse du TxA2 n’est
complètement corrigée que lorsque toutes les plaquettes circulantes ont été renouvelées. L’administration d’une posologie quotidienne aussi faible que 0,5mg/kg est suffisante pour maintenir une inhibition très proche de 100% de la capacité de synthèse du TxA2 [14].
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Les effets indésirables hémorragiques se traduisent par des hémorragies digestives, des ecchymoses, des épistaxis, un purpura, plus rarement des hématomes, une hématurie, des saignements oculaires (surtout conjonctivaux), des saignements intracrâniens. Outre les atteintes hémorragiques, les autres effets indésirables sont rarement de type hématologique (thrombopénie sévère, neutropénie sévère, anémie aplasique). On a aussi des troubles digestifs, neurologiques, des réactions allergiques, des troubles hépatiques et biliaires [24].
Exploration biologique
Les principaux tests explorant l’inhibition du fonctionnement plaquettaire sont détaillés ci-après. Il y a d’abord le temps de saignement qui est l’unique test utilisable en pratique clinique pour évaluer la fonction plaquettaire globale in vivo et l'interaction plaquette-paroi vasculaire-sang. Sa mesure peut se faire par plusieurs techniques, mais la méthode d’Ivy-incision constitue la référence en la matière. L’incision est donc réalisée horizontalement, sur la face antérieure de l'avant-bras après désinfection, à l'aide d'un dispositif jetable (type SIMPLATE®). Une contre-pression de 40 mm de mercure est appliquée au bras à l'aide d'un brassard à tension. La normale est de 4 à 8 minutes [25, 26 et 27]. Il existe une importante variabilité interindividuelle de sensibilité qui rend l’allongement du temps de saignement inconstant sous aspirine.
Le temps d’occlusion plaquettaire (TOP) permet d'apprécier l'hémostase primaire de
façon globale tout en proposant l'équivalent d'un temps de saignement in vitro. C’est un outil simple, consistant à mesurer le temps nécessaire pour atteindre l'occlusion par les plaquettes agrégées d'un orifice dans une membrane imprégnée de collagène et d'ADP ou d'épinéphrine, quand du sang total citraté est aspiré à travers cet orifice. Le dispositif utilisé est le PFA-100® [28]. Une prise d'aspirine allonge uniquement le TOP/CEPI (Collagène/Epinéphrine) pendant 10 jours. Le TOP/CEPI peut être considéré normal entre 80 et 160 secondes [29]. Une variabilité
38
de réponse à l'administration d'aspirine a été mise en évidence chez des volontaires sains et chez des malades [13 et 29].
Dans les laboratoires spécialisés, le fonctionnement plaquettaire est habituellement exploré par la méthode d’agrégation photométrique. Les tests d'agrégation plaquettaire mesurent les modifications de densité optique d'un plasma riche en plaquettes maintenu à 37 °C sous agitation constante au cours de l'agrégation induite par différents stimuli (ADP, collagène, acide arachidonique, ristocétine, adrénaline) à concentration spécifique. Les agonistes utilisés peuvent être forts (thrombine et collagène) et induisent alors une vague d'agrégation rapide et intense par libération secondaire de TxA2 et de sérotonine. Pour les agonistes plus faibles
(ADP, épinéphrine, sérotonine), l'agrégation de moindre intensité peut être monophasique ou biphasique. Les principaux antiplaquettaires induisent une thrombopathie caractéristique. Ainsi, les courbes d’agrégation des plaquettes traitées par l’aspirine montrent que l’agrégation par le collagène est défectueuse et que celle induite par l’adrénaline ou de faibles concentrations d’ADP ne comporte pas de vague secondaire. A cet effet, les lésions cutanées expérimentales montrent des agrégats plaquettaires lâches et instables chez les patients fréquemment traités à l’aspirine. De plus ces plaquettes ne libèrent pas de quantités normales d’ADP, d’ATP, de sérotonine et de PF4 [30]. De fortes concentrations d’aspirine peuvent aussi modifier l’activité du PF3.
Récemment, un test réalisé en sang total et avec une cartouche de réactif spécialement dédiée à la réponse à l’aspirine a été commercialisé (VERIFYNOW®
, Accumetrics) ; il a été conçu pour être réalisé au lit du malade. Ce test consiste à quantifier la capacité des plaquettes, après incubation avec de l’acide arachidonique, à se lier à des billes couvertes de fibrinogène. La méthode de détection repose sur la transmission d’un faisceau lumineux et le résultat est exprimé en aspirin reaction
units (ARU) avec un seuil fixé par le fabricant à 550 ARU, seuil au-delà duquel le
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réponse à l’aspirine, sur la base de la réactivité à l’acide arachidonique, effet élémentaire [31].
D’autres tests permettent d’apprécier la réactivité plaquettaire par cytométrie en flux par mesure de l’expression membranaire de la P-sélectine surexprimée après activation plaquettaire et sécrétion de granules α. Rappelons que la technique de cytométrie en flux exploite l'aptitude d'une cellule (ou population cellulaire), qui a incorporé un fluorochrome, à émettre un signal de fluorescence lors de son passage devant un faisceau laser. Le plus souvent, les fluorochromes sont couplés à des anticorps, plus rarement à des protéines (par exemple l’annexine V), ou encore sont incorporés directement par la cellule (mépacrine, thiazole orange) [31].
Des tests se proposent de mesurer la réponse plaquettaire à l’aspirine en explorant sa capacité résiduelle de synthèse du TXA2 par dosage de ses métabolites. Il s’agit
du dosage du TXB2 dans le sérum après stimulation maximale in vitro des plaquettes
par la thrombine lors de la coagulation du sang total ou encore du dosage du 11-déhydro TXB2 urinaire reflétant l’ensemble du thromboxane généré in vivo, quelle
qu’en soit la source (plaquettaire et extraplaquettaire) [31].
Enfin, aucun des tests de coagulation effectués avec un plasma pauvre en plaquettes (avec ajout de phospholipides : les taux de prothrombine et temps de céphaline avec activateur) n’est évidemment modifié par un traitement antiplaquettaire [13].
Traitement
Le problème est donc d'éliminer la prise inopinée d'aspirine par le patient pouvant induire le profil de thrombopathie ou d'atteinte de l'hémostase primaire [1]. Ainsi, l'interruption de l'aspirine doit prendre en compte les risques thrombotiques liés à son arrêt notamment avant une intervention chirurgicale. Les hémorragies aux sites vasculaires (en cardiologie interventionnelle) doivent être prévenues ou réduites
40
d’abord par des mesures comme les compressions locales, les colles hémostatiques
[13]. La desmopressine (1-désamino-8-D-arginine vasopressine, DDAVP) peut normaliser le temps de saignement de ces malades sous aspirine [1 et 32]. Elle peut être administrée par voie intraveineuse (MINRIN® 4µg/1ml) ou par voie intranasale (OCTIM® spray). La posologie est de 0,3µg/kg de poids corporel pour la voie intraveineuse. Elle doit être réduite à 0, 2µg/kg chez le sujet âgé présentant des troubles cardiovasculaires. La posologie intranasale est de 150 µg en dessous de 50 kg de poids corporel et de 300 µg au-dessus. La prescription d’antifibrinolytiques est associée à la perfusion de desmopressine dans les saignements buccaux ou lors des extractions dentaires chez les patients présentant une tendance hémorragique pour prévenir la fibrinolyse excessive liée à la perfusion de desmopressine d’une part et liée à la fibrinolyse locale (salive) d’autre part [32]. Mais en cas d'urgence hémorragique, seule la transfusion plaquettaire peut s'avérer efficace [15 et 33]. La posologie (empirique) recommandée est de 0,5 × 1011 plaquettes par 7 kg de poids corporel [13].
a.2- Autres AINS
Données pharmacologiques
Les autres AINS, en plus de posséder des propriétés antalgique et anti-inflammatoire, sont utilisés secondairement dans la prévention des thromboses artérielles comme antiplaquettaire, c’est le cas du flurbiprofène (CEBUTID®
). Quelque soit leurs indications, l’interférence des autres AINS dans la physiologie plaquettaire est la même. Tout comme l’aspirine, les autres AINS sont des inhibiteurs de la COX 1. Mais cette inhibition a la particularité d’être réversible [13, 18, 19 et 20]. Ils ont une action corrélée à leur concentration sanguine et au potentiel inhibiteur de la COX 1 [13]. Il s’en suit un effet rapide et réversible. Ces médicaments sont pour la
41
plupart des inhibiteurs des fonctions plaquettaires à 70 voire 90% aux doses thérapeutiques à visée antalgique/anti-inflammatoire [23].
Prenons le cas du flurbiprofène, qui provoque une inhibition de plus de 90% comme l’aspirine ; son effet s’estompe au fur et à mesure que sa concentration plasmatique diminue. Sa demi-vie d’élimination est d’environ 5 heures et son action disparaît 24 heures après la dernière prise [14]. Les effets indésirables du flurbiprofène sont comparables à ceux de l’aspirine en particulier au niveau des troubles hémostatiques et hématologiques [24].
N.B : Il faut préciser que les AINS de la famille des coxibs n’ont aucun effet
antiplaquettaire car ce sont des inhibiteurs sélectifs de la COX 2 [24]. De plus,
les glucocorticoïdes qui sont des AIS n’altèrent pas le fonctionnement plaquettaire, mais peuvent modifier la production endothéliale de prostacycline [18].
Exploration biologique
La variation du temps de saignement après administration de flurbiprofène paraît comparable à celle obtenue après administration d'aspirine [25]. Par ailleurs, l’étude
agrégométrique permet d’apprécier l’agrégabilité plaquettaire aux différents inducteurs [29]. Aussi, tout comme l’aspirine, aucun test de coagulation en plasma
pauvre en plaquettes n’est évidemment modifié [30]. Traitement
En cas de saignement, il faut en première intention avoir recours aux hémostatiques locaux. Par la suite, L’usage de desmopressine associée aux antifibrinolytiques peut normaliser le temps de saignement de ces malades sous AINS [1 et 32]. La transfusion plaquettaire est à envisager en dernier recours.
42
a.3- Thiénopyridines
Données pharmacologiques
La classe thérapeutique des thiénopyridines comprend des molécules comme la ticlopidine (TICLID®), le clopidogrel (PLAVIX®). Ce sont des inhibiteurs du fonctionnement plaquettaire efficaces dans la prévention d’événements vasculaires ischémiques chez des patients à risque. Ces substances sont des prodrogues qui doivent être métabolisées par le foie pour devenir actives. Les thiénopyridines agissent en inhibant de manière irréversible un type de récepteur plaquettaire à l’ADP [20]. Il s’agit précisément d’un récepteur de type P2 couplé à l’adénylcyclase
et classé sous le nom de P2Y12 [18]. Il est impliqué dans le renforcement de l’activation plaquettaire par l’ADP. De façon indirecte, les thiénopyridines empêchent la liaison du fibrinogène à son récepteur, liaison qui constitue le mécanisme de base de l’agrégation. Il est à noter que les thiénopyridines disponibles sur le marché ne bloquent pas la totalité des récepteurs plaquettaires P2Y12 d’un sujet [13].
Le plein effet antiactivateur de la ticlopidine n’est obtenu qu’après quelques jours de traitement (3 à 4 jours) et il est irréversible. Il en est de même pour le clopidogrel, même si son effet débute plus rapidement [14] (2 heures après administration [34]). L’effet inhibiteur irréversible qu’exercent les thiénopyridines sur les plaquettes disparaît au bout de 8 à 10 jours de traitement comme dans le cas de l’aspirine [12]. La prise de clopidogrel s'accompagne fréquemment de troubles fonctionnels digestifs, à type d'accélération du transit. Des cas d'aplasie et de thrombopénie ont été rapportés chez des malades traités par ce produit [13]. La ticlopidine est en plus caractérisée par une toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie, anémie). Les hémorragies rencontrées intéressent les sphères : digestive, ORL, oculaire ou cérébro-méningée. Ce médicament peut donner en plus des risques de thrombose, des troubles hépatiques et des troubles digestifs. L’usage des thiénopyridines requiert donc une surveillance hématologique [24].
43 Exploration biologique
L’allongement du temps de saignement est plus important avec les thiénopyridines qu'avec l'aspirine. Ce temps est encore plus prolongé entre l'association des deux types de molécules qu'avec chacun des traitements utilisés isolément. Dans l'étude de recherche de dose chez des malades, le clopidogrel à la dose quotidienne de 75 mg allonge autant le temps de saignement que la ticlopidine à la dose de 500 mg. Une variabilité de réponse du temps d’occlusion à un traitement par les thiénopyridines semble exister [35 et 36]. Toutefois La prise de ticlopidine est susceptible d’allonger le TOP/CADP (Collagène/ADP) dont la normale se situe entre 60 et 120 secondes [29]. L’agrégométrie révèle une inhibition de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP [12 et 36].
Des techniques en cytométrie en flux sont largement utilisées pour confirmer le diagnostic des thrombopathies par anomalies des GP de la surface plaquettaire. Ainsi, dans le cas des thiénopyridines, elles sont menées [37] pour déterminer le niveau d'inhibition entraîné par un traitement par le clopidogrel. Il s'agit ici de déterminer le degré de phosphorylation de la protéine cytoplasmique appelée
vasodilator agonist stimulated phosphoprotein (VASP) [36 et 38] après stimulation
par la PGE1 en absence ou en présence d'ADP. Un « indice de réactivité des
récepteurs de l'ADP » a été ainsi proposé. Il concerne le rapport de la différence de l'intensité moyenne de fluorescence après incubation avec PGE1 seule et avec PGE1
plus ADP sur l’intensité moyenne de fluorescence après incubation avec PGE1. Ce
rapport augmente avec la diminution de la réactivité à l'ADP consécutive au traitement par clopidogrel [13].
Traitement
En premier lieu, il faut penser aux mesures locales (colles hémostatiques, compressions locales). Par la suite, il est bon de savoir que les avis sont divergents concernant l’administration de la desmopressine comme thérapeutique. Pour
44
certains, cette utilisation est déconseillée pour les malades sous ticlopidine à cause du risque thrombogène supplémentaire que la molécule est supposée faire courir
[39]. Tandis que pour d’autres, la desmopressine peut normaliser le temps de
saignement de ces malades [1, 32 et 33]. Enfin si le risque hémorragique est important, l'apport d'unités plaquettaires est préférable [33 et 39].
a.4- Dipyridamole (PERSANTINE®)
Données pharmacologiques
C’est un adjuvant de la maladie coronarienne [16] qui possède également une action inhibitrice du fonctionnement plaquettaire. Le dipyridamole inhibe faiblement la phosphodiestérase de l’AMPc [14 et 15]. De plus, il ralentit la recapture de l’adénosine par les globules rouges, les plaquettes et les cellules endothéliales. Tous ces mécanismes concourent à l’augmentation du taux intracellulaire de l’AMPc qui est un inhibiteur de l’activation plaquettaire. L’effet du produit est en relation stricte avec sa concentration plasmatique. Le produit n’occasionne pas de troubles hémostatiques en clinique. Les effets indésirables sont des réactions allergiques rares, des calculs biliaires et des céphalées [24].
Exploration biologique
Le dipyridamole inhibe en particulier l’agrégation induite par l’ADP [30].
a.5- Prostanoïdes
Données pharmacologiques
Il s’agit de la prostacycline et de ses analogues thérapeutiques. On a entre autres : l’époprosténol (FLOLAN®), l’iloprost (VENTAVIS®). L’époprosténol est indiqué au
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long cours dans l’hypertension artérielle pulmonaire primitive. L’iloprost quant à lui est prescrit en thérapeutique de sauvetage dans certaines ischémies graves des membres et en traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive [24]. Ces prostanoïdes stimulent la production plaquettaire de l’AMPc qui est un frein à la mobilisation calcique, portant de ce fait atteinte à l’activation, la sécrétion et l’agrégation plaquettaires [14].
L’époprosténol est administré en intraveineuse en raison de sa demi-vie très courte (environ 5 minutes) entraînant un effet antiplaquettaire et une vasodilatation directe au niveau de la circulation artérielle pulmonaire et systémique. L’iloprost, en inhalation a une demi-vie de 5 à 30 minutes avec les mêmes effets que l’époprosténol. Son action dure 1 à 2 heures. L’époprosténol n’occasionne pas de troubles cliniques de l’hémostase mais est à l’origine de thrombopénie, de douleurs abdominales, de syndrome pseudo-grippal, de troubles digestifs. L’iloprost n’a pas aussi d’effets indésirables hémostatiques mais peut causer des céphalées, une majoration de la toux, une hypotension systémique [24].
b- Antiagrégants plaquettaires Données pharmacologiques
Ce sont les inhibiteurs réels de l’agrégation plaquettaire. Ces médicaments sont efficaces par voie intraveineuse dans les interventions coronariennes percutanées et dans les syndromes coronariens aigus [15]. Selon un mécanisme général, ces molécules inhibent l’agrégation plaquettaire en empêchant la liaison du fibrinogène et des autres ligands adhésifs aux récepteurs du complexe GPIIb-IIIa, d’où le nom d’anti GPIIb-IIIa [24 et 40]. La spécificité du mécanisme caractérise chacune des deux sous-classes.
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La première s’intéresse à l’inhibiteur non sélectif de la GPIIb-IIIa [12]
représenté par l’abciximab (REOPRO®) qui est le fragment Fab d’un anticorps
monoclonal murin humanisé. Il se fixe sur la chaîne β3 de la GPIIb-IIIa avec
une haute affinité [12 et 18]. Son action est rapide car 80% des récepteurs de l’intégrine sont bloqués 2 heures après l’administration d’un bolus de 0,25 mg/kg [12]. L’abciximab a un effet persistant sur les plaquettes du fait de sa
forte affinité pour le complexe GPIIb-IIIa et d’une redistribution de plaquette à plaquette, voire d’une internalisation, y compris dans les mégacaryocytes [23]. Le retour à une coagulation normale se fait environ 12 heures après arrêt du produit. Les hémorragies sont souvent mineures (hématurie, hématémèse, hémorragie extériorisée) et rarement importantes (intracrânienne, rétropéritonéale). Il y a cependant des risques de réactions allergiques, de nausées, d’hypotension et même de thrombopénie sévère (< 50 G/L).Ces dernières ont un mécanisme vraisemblablement immunologique. Il y aurait, chez certains sujets, la préexistence d'autoanticorps anti-GPIIb/IIIa. Lors des traitements par abciximab, on estime que la fréquence de ces incidents est de l'ordre de quelques pour cent pour l'ensemble des thrombopénies au seuil de 100 G/L, et 0,3 % ou moins pour les formes les plus marquées, au seuil de 20 G/L [24].
La seconde sous-classe regroupe les inhibiteurs sélectifs de la GPIIb-IIIa : on peut citer l’eptifibatide (INTEGRILIN®
) qui est une désintégrine et le tirofiban (AGRASTAT®), un peptidomimétique. Ces molécules se fixent de façon spécifique et compétitive avec le fibrinogène sur les récepteurs GPIIb-IIIa [12 et 18]. L’effet sur les plaquettes de petites molécules comme l’eptifibatide et le
tirofiban est strictement lié à leur concentration plasmatique. Leur demi-vie d’élimination est de l’ordre d’1 heure 30 minutes et cette élimination est exclusivement rénale [23]. Le temps de retour à une coagulation normale après arrêt du traitement est d’environ 6 heures avec l’eptifibatide et d’environ
