Syndromes des antiphospholipides

Données nosologiques

Ces syndromes caractérisés par la présence d’anticorps antiphospholipides peuvent être de nature primaire ou secondaire comme dans le cadre du lupus érythémateux disséminé [62]. Il est maintenant établi que les anticorps associés au syndrome des antiphospholipides reconnaissent deux protéines plasmatiques à savoir la β2 -GPI et la prothrombine. Ces dernières peuvent être isolées ou complexées à des phospholipides anioniques. Ces antiphospholipides sont représentés par :

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Les lupus anticoagulants qui sont dirigés contre l’une ou l’autre de ces protéines.

Les anti-cardiolipine et les anti-β2 -GPI qui sont essentiellement spécifiques de la β2 –GPI [63]. Leur isotype est essentiellement Ig G. L'isotype Ig M est rare et presque toujours associé à l'isotype Ig G.

D'autres anticorps ont été décrits au cours du SAPL : anti-phosphatidyléthanolamine, antiprothrombine, anti-annexine V [62 et 64]. Pour les anti-phosphatidyléthanolamine, l'isotype Ig M est le plus fréquemment retrouvé seul ou en association avec des Ig G [65].

Des thrombopénies périphériques de mécanisme auto-immun sont possibles. Les manifestations cliniques issues de ces syndromes sont nombreuses. Des syndromes hémorragiques ont été rapportés dans certains cas du syndrome. Ainsi, il peut survenir un infarctus hémorragique de la glande surrénale (par thrombose veineuse surrénale) qui est à l'origine d'un syndrome douloureux abdominal ou lombaire. Aussi, plusieurs cas d'hémopéritoine d'origine ovarienne ont été rapportés chez des femmes atteintes et traitées par les antivitamines K sans surdosage évident. Les thromboses veineuses sont de loin les plus fréquentes. Les territoires profonds veineux des membres inférieurs sont plus souvent concernés, mais tous les sites sont possibles. Quant aux thromboses artérielles, elles peuvent concerner tous les territoires artériels quel que soit le calibre vasculaire, des gros vaisseaux à la microcirculation avec comme principale cible le système nerveux central. Le syndrome catastrophique des antiphospholipides est une forme particulière caractérisée par une défaillance multiviscérale liée à une microangiopathie thrombotique [63]. Les autres manifestations cliniques peuvent être cardiaques : (les anomalies valvulaires, les thromboses coronaires et l'athérosclérose coronaire), ou obstétricales (avec des pertes fœtales, embryonnaires ou des éclampsies) [66].

67 Exploration biologique

Le diagnostic d'un syndrome des antiphospholipides nécessite la recherche de deux critères biologiques que sont les lupus anticoagulants et les anticorps anticardiolipine. La principale caractéristique de ces anticorps est leur persistance au cours du temps.

Les lupus anticoagulants sont mis en évidence par une combinaison de tests.

Le temps de céphaline avec activateur de sensibilité extrêmement variable, comprise entre 45 et 70 %. Une variante du temps de céphaline avec activateur standard consiste à réaliser deux tests mesurés après deux temps d'incubation et deux réactifs différents. On observe avec les lupus anticoagulants un raccourcissement significatif du test réalisé avec temps d'incubation prolongé.

Le temps de coagulation avec kaolin est déclenché par l'ajout de calcium et d'un activateur (le kaolin) qui sont apportés en très faible quantité par le plasma testé. Ce test est très sensible mais d'automatisation et de standardisation difficiles.

Le temps de thromboplastine diluée est basé sur une sensibilisation du temps d$e Quick plasmatique en utilisant une forte dilution de la thromboplastine. Ce test simple, présente une bonne sensibilité mais une mauvaise spécificité vis-à-vis des lupus anticoagulants.

Le temps de venin de vipère Russel dilué est basé sur l'utilisation d'un venin capable d'activer directement le facteur X en présence de phospholipides.

Le ratio textarine/écarine : la textarine est un réactif issu du venin de

Pseudonaja Textilis. Elle est capable d'activer la prothrombine en présence

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carinatus. Elle ne nécessite pas la présence de phospholipides pour activer la

prothrombine. Au dessus d'un seuil de 1,30, le ratio temps de textarine/temps d'écarine est un marqueur de lupus anticoagulants.

Le temps de venin de serpent Taïpan : ce venin active la prothrombine en présence de phospholipides et indépendamment du facteur V [62].

Les anticorps anticardiolipine sont recherchés par des techniques Elisa. Le test CL– Elisa conventionnel, utilisant le sérum animal comme source prépondérante de GP1, ne permet pas de distinguer les anticorps pathogènes, reconnaissant la β2-GP1, observés dans le SAPL, des vrais aCL (β2-GP1 indépendants) observés dans les infections. Par ailleurs, la β2-GP1 reconnue dans le CL–Elisa est une β2-GP1 d'origine animale (bovine le plus souvent) et dans le cadre d'une pathologie auto-immune il semble plus logique de rechercher directement des anticorps dirigés contre la β2-GP1 humaine par un Elisa (β2-GP1-Elisa). Ces tests simples, sont malheureusement à l'heure actuelle mal standardisés [62]. Le β2-GP1–Elisa détectant les anticorps d'isotype IgG, a une bonne spécificité (98 contre 54 % pour le CL–Elisa-IgG) mais une sensibilité médiocre (54 contre 87 % pour le CL–Elisa-IgG)

[65].

Les autres anticorps représentés par les anti-phosphatidyléthanolamine, les antiprothrombine, les anti-annexine V sont détectés par Elisa [62]. Les anti-phosphatidyléthanolamine sont détectés par méthode Elisa utilisant ce phospholipide neutre. Ainsi, l'isotype Ig M est le plus fréquemment retrouvé seul ou en association avec des Ig G. Les anticorps antiprothrombine peuvent être détectés par un Elisa utilisant comme antigène de la prothrombine humaine purifiée immobilisée directement sur des plaques de polystyrène irradiées ou sur plaques revêtues de phospholipides anioniques (phosphatidylsérine) en présence de Ca²⁺

69 Traitement

Il repose sur les anticoagulants. Les corticoïdes ont leur place dans des situations très particulières du syndrome comme dans sa forme catastrophique [67 et 68]. Il faut néanmoins souligner que le syndrome des antiphospholipides regroupe des situations hétérogènes et le traitement reste encore personnalisé en fonction de la nature et de la gravité de l'accident thrombotique et du terrain sur lequel il survient. Le rituximab apparaît également intéressant dans les maladies auto-immunes [69]. Il ne faut pas écarter l’usage des hémostatiques locaux en cas de syndrome hémorragique léger.

D- Hémopathies malignes