Syndromes myéloprolifératifs

a- Thrombocythémie essentielle Données nosologiques

La thrombopathie est due à une baisse du contenu plaquettaire vu que certaines plaquettes sont hypogranulaires. Il existe aussi, un déficit spécifique en récepteurs α-adrénergiques. Il en résulte des troubles de sécrétion et d’agrégation notamment l’ hypoagrégabilité. Paradoxalement, on peut assister à une hyperactivation plaquettaire et à une hyperagrégabilité. Enfin, il existe, un déficit en PF3 qui induit un défaut de l’activité procoagulante.

La thrombocythémie essentielle est caractérisée par une augmentation du nombre de plaquettes (› 800 G/L), une infiltration de la moelle par les cellules de la lignée

71

mégacaryocytaire dont la prolifération excessive provient d’un clone anormal de CS pluripotentes [70 et 71]. L’importance clinique du dysfonctionnement plaquettaire dans la thrombocythémie essentielle reste indéterminée. Toutefois, des complications thrombo-emboliques ont été également décrites, de même que des manifestations hémorragiques, malgré le nombre élevé de plaquettes. Ces hémorragies sont observées par la survenue d’épistaxis, d’hématémèses, de melaenas, d’hématuries, d’hémoptysies et de ménorragies, mais rarement de purpuras. Ces hémorragies sont spontanées ou provoquées [39]. De plus, la splénomégalie observée dans 50% des cas est généralement discrète ou modérée

[30].

Exploration biologique

L’intensité de la thrombocytose semble être corrélée à l’allongement du temps de saignement. L’étude de l’agrégation prouve l’hypoagrégabilité surtout en présence d'ADP ou de collagène [72] et l'absence d'agrégabilité à l'adrénaline [45]. Aussi, on peut assister à une hyperagrégabilité plaquettaire, voire une agrégation plaquettaire spontanée [70]. Un déficit des tests spécifiques de l’activité du PF3 et une diminution de la rétention plaquettaire ont été rapportés [30].

Traitement

Les mesures locales sont utilisées en cas d’hémorragies moindres. La desmopressine a montré son efficacité dans la correction des thrombopathies acquises des syndromes myéloprolifératifs [1]. On a également recours à l’aphérèse plaquettaire en cas de saignements modérés. La question de la prévention antithrombotique se pose. La tendance est d'utiliser de faibles doses d'aspirine à chaque fois qu'il y a une indication propre, indépendante du syndrome myéloprolifératif. La possibilité de surseoir à ce traitement existe, en cas de signes hémorragiques ou de numération plaquettaire très élevée. L'option de la cytoréduction est à prendre en considération surtout après l’âge de 60 ans, pour

72

maintenir la numération plaquettaire en dessous de 600 G/L. L'association cytoréduction-aspirine est avant tout envisagée pour les malades avec des antécédents cliniques artériels [71].

b- Thrombocythémie réactionnelle Données nosologiques

On observe essentiellement une diminution du contenu granulaire et un captage de sérotonine inférieur à la normale. Le nombre de plaquettes est également très augmenté comme dans la thrombocythémie essentielle. Les thrombocytoses secondaires provoquent généralement des thromboses et exceptionnellement un syndrome hémorragique [39].

Traitement

La prophylaxie médicamenteuse repose sur les anticoagulants [13 et 71].

c- Myélofibrose idiopathique ou splénomégalie myéloïde Données nosologiques

C’est une pathologie surtout marquée par une fibrose médullaire. Durant cette affection, les patients développent une thrombopathie acquise [70] avec des anomalies de peroxydation des lipides plaquettaires, des anomalies de l’agrégation plaquettaire et l’existence d’un déficit en PF3. Au plan cytologique, le nombre de plaquettes est augmenté (dans la moitié des cas) ou abaissé (dans le tiers des cas). De plus, ces plaquettes sont de grande taille et présentent une anisocytose. Il y a aussi la présence de fragments mégacaryocytaires. La thrombopénie est fréquente au cours de l’évolution de la maladie [30].

73

Les manifestations hémorragiques rares au début de la maladie deviennent fréquentes au cours de l’évolution. Elles sont dues en particulier à une thrombopénie d’installation progressive et sont constituées d’ecchymoses, d’épistaxis, d’hémorragies digestives et d’une propension à la survenue d’hémorragies sévères après des traumatismes minimes ou après intervention chirurgicale. Il y a également des complications thrombo-emboliques. Les signes cliniques les plus fréquents sont la splénomégalie, l’hépatomégalie, les douleurs osseuses et une anémie variable

[70].

Exploration biologique

Dans la myélofibrose idiopathique, l’étude agrégométrique montre comme dans la thrombocythémie essentielle, une hyperagrégabilité plaquettaire, voire une agrégation plaquettaire spontanée ou au contraire une hypoagrégabilité surtout en présence d'ADP ou de collagène ; l'absence d'agrégabilité à l'adrénaline est très fréquente [45]. On note aussi, une activité du PF3 anormale.

Traitement

Il est le plus souvent symptomatique. Ainsi, mis à part les hémostatiques locaux, il associe des transfusions pour compenser l’anémie, l’administration d’androgènes pour stimuler l’érythropoïèse. Dans certains cas, on a recours à la radiothérapie et à la splénectomie. L’usage de la chimiothérapie a des effets favorables sur la splénomégalie. La greffe de moelle osseuse n’est pas habituellement envisagée du fait de l’âge des sujets atteints [70].

74

d- Leucémie myéloïde chronique Données nosologiques

Cette pathologie est caractérisée par la prolifération de la lignée granulocytaire dans le sang, la moelle, la rate et le foie et la présence du chromosome Philadelphie dans 90% des cas [70]. Au cours de ce syndrome myéloprolifératif, certaines fonctions plaquettaires sont perturbées. Il existe un déficit en certaines GP de la membrane des plaquettes et des anomalies de la peroxydation des lipides. Outre l’hyperactivation plaquettaire et le déficit en granules denses, on a démontré des troubles de l’agrégation [73].

Cette pathologie est marquée par la présence de mégacaryocytes mégacaryocytaires, de macroplaquettes et parfois même de fragments mégacaryocytaires. Le nombre de thrombocytes est augmenté dans 50% des cas

[70]. La symptomatologie clinique hémorragique est identique à celle de la myélofibrose. Il en est de même pour les complications thrombo-emboliques.

Exploration biologique

Elle comprend l’exploration des anomalies de sécrétion et du métabolisme de l’acide arachidonique [70]. Les tests spécifiques de l’activité du PF3 sont anormaux.

Traitement

Il est réparti entre la chimiothérapie classique, l'IFN-α recombinant, l’imatinib, l'allogreffe et l'autogreffe [73]. L’usage de traitements locaux n’est pas à écarter en cas de saignements modérés.

75

e- Polyglobulie de Vaquez Données nosologiques

C’est une maladie due à un dérèglement clonal de la CS myéloïde, caractérisée par une prolifération excessive et anarchique de l’ensemble des lignées surtout érythroblastique, issues de cette CS. Cette pathologie est associée à des anomalies du fonctionnement plaquettaire, caractérisées par des troubles de l’adhésion accompagnés d’anomalies de la peroxydation des lipides plaquettaires. On rencontre les mêmes anomalies d’hyperactivation plaquettaire, d’hyper ou d’hypoagrégation que dans la thrombocythémie essentielle et la splénomégalie. Mais, il existe en plus, des troubles de rétraction du caillot [45].

L’hyperplaquettose est modérée mais peut atteindre 1000 G/L dans certains cas. On a aussi la présence de macrothrombocytes aux formes irrégulières. Les hémorragies se manifestent sous forme d’épistaxis, de gingivorragies ou d’hémorragies digestives. L’hyperplaquettose occasionne des thromboses, des embolies et même des phlébites. Les autres symptômes sont des troubles neurosensoriels (céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles, troubles de la vision), une splénomégalie, une hypertension artérielle, un prurit [70].

Exploration biologique

Le test explorant la rétraction du caillot est anormale dans la polyglobulie primitive. De plus, l’agrégation aux inducteurs est aussi anormale, tout comme dans le cas de la thrombocythémie essentielle et de la splénomégalie.

Traitement

Les traitements locaux interviennent pour palier aux hémorragies légères. La prévention antithrombotique repose sur l’aspirine et/ou la cytoréduction, tout comme la thrombocythémie essentielle [71]. Aussi, pour maîtriser le processus prolifératif

76

rencontré dans la polyglobulie primitive, l’emploi de médicaments suppresseurs de l’hématopoïèse est nécessaire (chimiothérapie, antimétabolite, hydroxyurée ou 32

P radioactif) [70].