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ARTICLE ORIGINAL
Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study)
Partial nephrectomy for renal masses > 7 cm: Morbidity, oncological and functional outcomes (UroCCR-7 study)
J. Rouffilange
a,∗, A. Gobet
b, G. Capon
a, V. Comat
a, S. Lagabrielle
a, A. Guillaume
a, G. Robert
a,
H. Bensadoun
a, J.-M. Ferrière
a, J.-C. Bernhard
a,caServicedechirurgieurologique,andrologieettransplantationrénale,hôpitalPellegrin, CHUdeBordeaux,placeAmélie-Raba-Léon,33000Bordeaux,France
bInstitutdesantépublique,d’épidémiologieetdedéveloppement,universitéVictor-Segalen Bordeaux2,33000Bordeaux,France
cRéseaufranc¸aisderecherchesurlecancerdureinUroCCR,33000Bordeaux,France
Rec¸ule12septembre2017 ;acceptéle7juin2018 DisponiblesurInternetle13juillet2018
MOTSCLÉS Cancerdurein; Tumeurdurein; Néphrectomie partielle; Fonctionrénale
Résumé
Objectifs.—Décrire lamorbidité, la mortalité,les résultatscarcinologiqueset fonctionnels aprèsnéphrectomiepartielle(NP)pourlapriseenchargedestumeursrénalesdeplusde7cm.
Matérieletméthodes.—Trente-septnéphrectomiespartiellespourtumeurs deplusde7cm opéréesenmonocentriqueentre1987et2016ontétéanalyséesrétrospectivement.Lesdonnées clinico-biologiquesetpathologiquesétaientrecueilliesauseindelabaseUroCCR.L’évaluation fonctionnelleétaitréaliséeencomparantledébitdefiltrationglomérulaire(DFG)préopératoire àceluidej5,1moisetauderniersuivi.Lescomplicationschirurgicales,lestauxderécidive localeetdeprogressionainsiquelamortalitéglobaleetspécifiqueontétéégalementévalués.
Résultats.—L’âgemoyendespatientsétaitde57ans(44—68).LeDFGpréopératoireetlataille tumoralemédiansétaientrespectivementde80mL/minet8cm.L’indicationopératoireétait électivepour21patients(60%)et19tumeurs(54%)étaientmalignes.Neufcomplicationspost- opératoires(24,3%)ontétérapportées.LesDFGmédiansétaientrespectivementde77mL/min,
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:jean22rouffilange@hotmail.com (J.Rouffilange).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
80mL/min et77mL/min àj5,1mois etaudernier suivi. Avecun suivimédiande31 mois (1—168),5patients(26,3%)présentaientuneprogressionmétastatiquedont1(5,3%)associée àunerécidivelocaleet3(15,8%)étaientdécédéssuiteàleurcancer.Conclusion Cettesérie confirmelafaisabilitédelaNPpourdestumeursdegrosvolumeavecunemorbiditéchirurgicale acceptable,unrisquederécidivelocalelimitéetuneexcellentepréservationdelafonction rénale.
Conclusion.—CettesérieconfirmelafaisabilitédelaNPpourdestumeursdegrosvolumeavec unemorbiditéchirurgicaleacceptable, unrisquederécidivelocalelimité etuneexcellente préservationdelafonctionrénale.
Niveaudepreuve.— 4.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Kidneycancer;
Kidneytumor;
Partialnephrectomy;
Renalfunction
Summary
Objectives.—Todescribethemorbidity,mortality,oncologicalandfunctionalresultsofPartial nephrectomy(PN)forthetreatmentofrenaltumorsofmorethan7cm.
Materialandmethods.—Thirty-sevenpartialnephrectomiesfortumorslargerthan7cmope- ratedinasinglecenterbetween1987and2016wereanalyzedretrospectively.Thepre,per andpostoperativeclinico-biologicaldatawerecollectedwithintheUroCCRdatabase.TheGFR wasassessedatday5,1monthandlastfollow-up.Intraoperativeandpostoperativesurgical complications,therecurrencerateandtheoverallandspecificmortalitywerecollected.
Results.—The meanage of thepatients was 57 years(44—68). The preoperative GFRand themediantumorsizewere80mL/minand8cm,respectively.Theindicationforsurgerywas electivein21cases(60%)and19tumors (54%)weremalignant.Postoperativecomplications occurredin24,3cases(24.3%).Themedianpost-operativeGFRwasrespectively77mL/min, 80mL/minand77mL/minatday5,1monthandatlastfollow-up.Withamedianfollowup of31months[1—168],5patients(26,3%)hadmetastaticprogressionofwhom1(5.3%)hada concomitantlocalrecurrenceand3(15.8%)haddiedfromcancer.
Conclusion.—ThisstudyconfirmsthefeasibilityofPNforlargetumorswithacceptablemorbi- dity,limitedriskoflocalrecurrenceandexcellentfunctionalresults.
Levelofevidence.—4.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Dufaitdel’incidencecroissantedespetitesmassesrénales découvertesdefac¸onfortuite,lachirurgieconservatricedu reins’estimposéecommelestandarddepriseencharge.La néphrectomiepartielle(NP)pourlestumeursclasséescT1b montredes résultats oncologiquessimilaires à ceux de la néphrectomie totale élargie (NTE) et notamment concer- nant la survie spécifique à 5 et 10 ans dans la mesure d’obtention de marges négatives [1]. Pour les tumeurs deplus de 7cm(cT2), les recommandationsfranc¸aises et européennes proposent la NP sous réserve de faisabilité technique[2,3].L’étudedudevenironcologiquesembleêtre similaireàlaNTEselonlespremièresdonnéesdisponibles [4—6].
En parallèle, il existe unvéritable enjeu de préserva- tionnéphroniquedanscesindicationsetl’évolutionversune maladierénalechroniquedoitêtreévitéeàtoutprixdevant lamorbiditécardiovasculaireetlescoûtsqu’elle entraîne [7].
Lesobjectifsdecetteétudeétaientdedécrirelamorbi- ditédelaNPpourletraitementd’unetumeurrénaledeplus de7cmainsiquel’évolutioncarcinologiqueetfonctionnelle despatients.
Matériels et méthodes Population de l’étude
Les données analysées ont été recueillies après consen- tement écrit et anonymisation dans la base de données clinico-biologiques nationale prospective sur le cancer du reinUroCCR(autorisationCNILDR2013-206;NCT03293563).
Lescasopérés après2006ont étéinclusprospectivement alorsque lesdossiers antérieursontétéintégrésdefac¸on rétrospective.Lespatientsinclusdans l’étudeontbénéfi- ciéd’une chirurgie partielledu reinau CHU deBordeaux entre 1987 et janvier 2016, quelle qu’en soit la tech- nique(chirurgieouverte,cœlioscopieoulaparoscopieavec
assistancerobotique)pourunelésiondeplusde7cm(cT2).
L’évaluationdelatailletumoralesebasaitsurleplusgrand axemesurésurl’imageriepréopératoireencoupes(scanner ouIRM).
Lespatientsétaientsuiviscliniquement,biologiquement etparimagerieselonlesrecommandationsdel’Association franc¸aise d’urologie (AFU). Pour les patients présentant deuxtumeursopéréesparNP,l’évolutioncarcinologiqueet fonctionnelleestrapportéeàpartirdelapremièredatede priseencharge.
Variables étudiées et critères de jugement
L’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, les anté- cédents personnels et familiaux, ainsi que la modalité diagnostique (fortuite, symptomatologie locale ou géné- rale)étaientrecueillisenpréopératoire.L’étatgénéraldes patients était évalué par l’ECOG performance status, le scorede l’American Society of Anesthesiology (ASA) etle CharlsonComorbidityIndex(CCI)[8].LaclassificationTNM 2009étaitutiliséepourlastadificationdeslésionsmalignes [9].LescoreRENALdéveloppéparKukitovétaitutilisépour une description standardisée du niveau decomplexité de chaque lésion : faible [4—6], moyen [7—9] ou haut≥10 [10].L’indicationopératoireétaitconsidéréeimpérativeen casdereinunique,detumeurbilatéraleoud’insuffisance rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG]
selonMDRD<60mL/min/1,73m2).Lescaractéristiqueshis- tologiques de la tumeur concernaient la définition du sous-type,etlegradedeFuhrman.Une histologiedehaut grade étant définie comme un grade de Fuhrman≥3. La voied’abordchirurgicale,laduréeopératoire(min),letype declampageainsiquesaduréeétaientégalementrappor- tés.
La morbidité des procédures était appréciée par le saignement peropératoire (mL), le taux de transfu- sion per- et postopératoires, les taux de totalisation ainsi que de complications per- et postopératoires. Pour une évaluation standardisée de leur retentissement, les complicationschirurgicalespostopératoiresétaientclassées selon Clavien-Dindo(CDS) [11].La qualité desprocédures était évaluée par la satisfaction du trifecta défini de la fac¸on suivante : margechirurgicale négative, absencede complication périopératoire et durée d’ischémie≤25min [12].
L’évolution de la fonction rénale était évaluée par le dosage de la créatinine sanguine et l’estimation du DFG selonlaformuleModificationDietinRenalDisease(MDRD) enpréopératoire,àj5et1moispostopératoires,ainsique lorsduderniersuivi. Une altérationdela fonctionrénale était considérée commecliniquement significative en cas dediminutiond’aumoinsuneclassedeMDRD.
Pour les patients opérés d’une tumeur maligne, l’évolution dela maladie était appréciée parles taux de récidive locale et de progression métastatique ainsi que les survies sans récidive, spécifique et globale. La réci- divelocaleétaitdéfiniecommel’apparitionàl’imagerieen coupes d’une lésion tissulaire rénale suspecte au contact delazone detumorectomieouàdistance. Laprogression métastatiqueétaitdéfiniecommel’apparitionenimagerie encoupesd’uneouplusieurslésionsextra-rénalessuspectes assortied’uneconfirmationhistologique.
Analyses statistiques
Lesvariables quantitatives ontété décritesen termesde médiane (Q1—Q3) et les variables qualitatives en termes
de valeurs absolues et pourcentage. La variationdu DFG postopératoire à j5, m1 et au dernier suivi a fait l’objet d’une comparaison à l’aide du test non paramétrique de Wilcoxon. Lesproportionsde patientsayant unedégrada- tiondelafonctionrénaleselonqu’ilsprésentaientounon unreinunique,unetumeursupérieureà10cm,uneatteinte bilatéraleetenfonctiondel’histologiebénigneoumaligne étaientcomparéesparuntestdeFischerexact.Leseuilde significativitéstatistiqueétaitfixéà0,05.Lasurvieglobale etlasurviesansrécidiveétaientmesuréesparlaméthode deKaplan-Meier.
Résultats
Sur un total de 589 NP consécutives entre 1987 et jan- vier2016,37tumeurschez35patientsontétéinclusdans cetteétude.Leseffectifsdepatientsopéréssurlespériodes 1987—1996, 1997—2006et2007—2016,étaientrespective- mentde2,12et21patients.Lesuivimédianétaitde31mois (1—168).
Lapopulationdel’étudecomprenait20hommes(57,1%).
L’âgemédianétaitde57ansIQR(44—68)etl’IMC médian étaitde24,6IQR(21—28).L’analysedescomorbiditésrele- vait notamment 17 (48,6 %) patients avec un Charlson ComorbidityIndex≥4.Unantécédentd’HTAetdediabète existait chez 17 patients (48,6 %) et5 patients (14,3 %), respectivement.Unpatientétaitatteintdelamaladiede VonHippelLindauetunautre delasclérosetubéreusede Bourneville(Tableau1).
Latailletumoralemédianeétaitde8cmIQR[3—7,7—10]
avec 8 lésions supérieures à 10cm (21,6 %). Le calcul du RENAL score retrouvait respectivement 4 (10,8 %), 19 (51,4%)et14(37,8%)tumeursdefaible,moyenneethaute complexités.
Vingtlésions(54,1%)étaientmalignesdont12(32,4%) carcinomesàcellulesrénalesclaires(CCR),7(18,9%)carci- nomespapillaireset1(2,7%)carcinomechromophobe.Un gradedeFuhrman≥3étaitrapportédans13cas(65%)dont 1Fuhrman4.Parmiles17lésionsbénignes,ondénombrait 10(58,8%)angiomyolipomes,5(29,4%)kystessimples;1 (2,7 %) oncocytomeet1 (2,7 %) adénomemétanéphrique (Tableau2).
Résultats périopératoires, morbidité et qualité des procédures.
Trente-quatreprocédures(91,9%)ontétéréaliséesparlom- botomieet3parlaparoscopietranspéritonéaledont2avec assistancerobotique.L’indicationopératoireétaitélective pour 21 patients (60 %). Les médianes de durées opéra- toire etd’hospitalisation étaitrespectivement de135min IQR[105—165]etde13joursIQR[10—17].Surlespériodes 1987—1997,1998—2007et2008—2016,lesduréesmoyennes deséjourshospitaliersétaientrespectivementde21,29et 13jours. Trente-quatre procédures (91,9 %) ont été réa- lisées sous clampage vasculaire d’une durée médiane de 20minIQR[15—26].Dans5cas(13,5%),unrefroidissement decontactaétéappliqué. Lespertes sanguinesmédianes étaient de 250mL IQR (100—400) et 5 patients (13,5 %) ont fait l’objet d’une transfusion périopératoire. Aucune totalisation n’a été rapportée. Sur les 37 procédures, 9 complications (24,3 %) sont survenues dont 3 chirurgi- cales(8,1%)degrade>2selonleCDS.Unefistuleurinaire a été traitée par la mise en place d’une endoprothèse urétérale(CDS3b), 1abcèsprofondaétédrainé chirurgi- calement(CDS3b),etuneéventrationafaitl’objetd’une
Tableau1 Caractéristiquesdespatientsetdelamala- dieaudiagnostic.
Variable Valeur
(n=35) Sexen(%)
Homme 20(57,1)
Femme 15(42,9)
IMC(kg·m−2)IQR(Q1—Q3) 24,6(21—28) Âgemédian,annéesIQR
(Q1—Q3))
57(44—68) Modedediagnostic(%)
Fortuit 18(48,5)
Symptômeslocaux 14(42,4)
Signesgénéraux 3(9,1)
Indicationopératoire impérative(%)
14(40)
Reinsuniques(%) 7(20)
Tumeursbilatérales(%) 9(25,7) Insuffisancerénalechronique
(DFG<60mL/min)(%)
5(14,3)
ASA3+4,(%) 5(14,3)
CharlsonComorbidityIndex
≥4n(%)
17(48,6) ECOGperformancestatus>1,
n(%)
4(11,4)
réfectionpariétaleprécoce(CDS3b).Lescomplicationsnon chirurgicalesquicomprenaient3infections(pneumopathie nosocomiale,prostatiteaiguëetpleurésiebilatérale)toutes résolutives sous antibiothérapie (CDS grade 2) et 3 iléus fonctionnelsderésolutionspontanée(CDSgrade1).Aucune
complicationn’a étérapportéeparmileslésionsdefaible niveaudecomplexité.
Danstouslescas,lesmargeschirurgicalesétaientnéga- tives.Letrifectaétaitluisatisfaitdans20cas(54,1%).
Résultats fonctionnels
Le DFG médian préopératoire selon MDRD était de 80mL/min/1,73m2IQR[68—103].Enpostopératoire,ilétait de77mL/min/1,73m2IQR[59—89],80mL/min/1,73m2IQR [60—99] et 77mL/min/1,73m2 IQR [62—87] à respective- ment,5jours,1moisetauderniersuivi.
Cette variation de la fonction rénale était considérée commenonsignificative.
Unealtérationpostopératoiredelafonctionrénalesous laformed’aumoinsunchangementdeclassedeMDRDest survenue chez 6 patients à j5 (16,2 %), et 3 patients au derniersuivi(8,1%).Cettealtérationdelafonctionrénale postopératoireétaitsignificativementassociéeaucaractère
«reinunique»(p=0,002).Lecaractèremalinoubénindela tumeur,labilatéralitétumoraleouunetailletumoralesupé- rieureà10cmn’influenc¸aientpasdemanièresignificative l’évolutionpostopératoiredelafonctionrénale.
Comparativement au préopératoire, l’évolution de la répartition des patients selon les classes d’IRC à j5 et m1postopératoires,ainsiqu’auderniersuiviétaitnonsigni- ficative (Tableau 3). Aucun patient n’avait nécessité de dialyseenpostopératoire.
Résultats oncologiques
Parmiles20patientsopérésd’unetumeurmaligne,5(25%) ontdéveloppédesmétastasesàdistancedont1(5%)quia faitl’objetd’unerécidivelocalesimultanée.Troisprogres- sionsmétastatiques ont ététraitées parimmunothérapie, une par anti-angiogéniques et une par métastasectomie
Tableau2 Caractéristiquestumorales.
Variables Valeurs
(n=37)
Tailletumoralemédiane(cm),IQR(Q1—Q3) 8(7,3—10)
Tumeurssupérieuresouégaleà10cm(cT2b),n(%) 8(21,6) RENALscore,n(%)
Faible(4—6) 4(10,8)
Moyenne(7—9) 18(48,6)
Haute(10—12) 13(35,1)
Tumeursbénignes,n(%) 17(45,9)
Angiomyolipome 10(58,8)
Oncocytome 1(5,9)
Adénomemétanéphrique 1(5,9)
Kystesimple 5(29,4)
Tumeursmalignes,n(%) 20(54,1)
Carcinomesàcellulesclaires 12(60)
Carcinomespapillaires 7(35)
Carcinomeschromophobes 1(5)
StadeTNM2009(n=20tumeursmalignes)(%)
pT2a 16(80)
pT2b 2(10)
pT3 1(5)
GradedeFurhman≥3,(n=20tumeursmalignes)(%)(%) 13(65)
Tableau3 .Evolutiondelafonctionrénale(DFG)dansletempsenfonctiondesstadesd’Insuffisancerénalechronique (IRC).
Stadesd’IRCselonMDRD Préopératoire (n=35)(%)
5jours* (n=33)(%)
1mois**
(n=28)(%)
Derniersuivi***
(n=35)(%)
1—2(DFG≥60mL/min) 31(88,6) 26(78,8) 22(78,6) 28(80)
3a(DFG=30—59mL/min) 3(8,6) 0(0) 3(10,7) 3(8,6)
3b(DFG=15—29mL/min) 1(2,9) 1(3,03) 3(10,7) 4(11,4)
4(DFG<15mL/min) 0(0) 6(18,2) 0(0) 0(0)
*p=0,17;**p=0,39;***p=0,39.
cérébrale. À la date des dernières nouvelles, 3 patients (15%)étaientdécédésdel’évolutiondeleurmaladiecan- céreuse.
Lasurviesansrécidiveestiméeétaitde75%à5anset lasurvieglobalede87%à3ans(Fig.1et2).
Discussion
Selon les recommandations franc¸aises eteuropéennes, la NPestdevenuelestandarddepriseenchargedestumeurs dureinlocaliséesclasséescT1[2,3].Eneffet,parle biais de la préservation de la fonction rénale, le traitement conservateurestréputéoffrirunbénéficeentermesdemor- talitéglobale[13—17].PourlestumeurscT2,lespremières donnéesdisponiblesretrouventdesrésultatsencourageants tantsurleplanoncologiquequefonctionnel[4—6,18—21].
Etendre les indications de NP aux masses rénales de plusde7cmfait craindreenpremierlieu unrisqueaccru decomplicationspostopératoires.Patardetal.décrivaient déjà une augmentation du risque de saignement peropé- ratoire, de transfusion, et de fistule urinaire au-delà de 4cm [22]. Au-delà de 7cm, dans la littérature, les taux decomplications postopératoires rapportés peuvent avoi- siner les 50 % [21,23]. Néanmoins, l’impact réel de ces complicationsdoit être nuancé. Eneffetsi l’on ne consi- dèreque lescomplicationschirurgicalessévères(CDS>2), dansnotresérie,lamorbiditépériopératoiren’estplusque de8,1%.Cetauxestinférieuràceuxdesautressériesde
Figure1. Surviesansrécidive.
Figure2. Survieglobale.
lalittérature,rapportéentre10,9%et14,9%[1,20,21,24].
LeTableau 4compare notretaux decomplicationschirur- gicalesàceuxrapportésparBeckeretal.,Breauetal.et Long etal.D’autre part,lataille ensoitnedoitpas être considérée nécessairement comme le facteur prédictif le plus fiable de la morbidité postopératoire. Les scores de complexitétumoraletelsleRENALscoresontcertainement plusprécis.Ainsi,Longetal.rapportaient16complications sur46patientsdont12,2%defistulesurinaires,mais59% deslésionsrénales,dansleurétude,avaientunhautniveau decomplexitéselonRENAL.Demême,Kimetal.soulignent dansleurrevuedelittératurel’accroissementdelamorbi- ditédeschirurgiesconservatricesréaliséespourtumeursde haut niveaudecomplexitéanatomique conduisant parfois mêmeàdiscuterlebien-fondéd’unechirurgieconservatrice [25]. Dans notre expérience, aucune complication n’était rapportéeparmileslésionsdefaibleniveaudecomplexité.
Enfin, la majorité des séries de la littérature rap- portant les résultats de la chirurgie conservatrice pour tumeursdeplusde7cmprésentent despourcentageséle- vés d’indications impératives.Ils sont de40 %dans notre étude,45,2%danslasériemulticentriquedeBigotetal., 44,9 % pour Long et al. et jusqu’à 58 % pour Karellas et al. [24]. Ce type de population présente bien souvent denombreusescomorbiditéspouvantelles-mêmesimpacter significativementle déroulementdelapériodepostopéra- toire,lasurvenuedecomplicationsainsiquelamortalité.
Le score de Charlson (CCI) est classiquement utilisé ; le
Tableau4 ComplicationschirurgicalesselonleClavienDindoScore(CDS).
Complications CDS
Notreétude (n=37),n(%)
ChristopherJong etal.(n=49),n(%)
Beckeretal.
(n=69),n(%)
Breauetal.
(n=69),n(%)
Grade1 3(8,1) 4(8,2) 0 NC
Grade2 3(8,1) 6(12,2) 0 2(2,3)
Grade3 3(8,1) 6(12,2) 9(13) 14(20,3)
Grade4 0 NC 0 0
Grade5 0 NC 0 0
scoremédianétaitde3dansnotresérie.Uneétudenatio- naleallemandeévaluantlasurvenuedecomplicationspost opératoiresaprèschirurgierénale partielleoutotale, par voieouverteoulaparoscopique,amontréuneaugmentation significativedelamortalitéetdeladuréed’hospitalisation en fonctiondu CCI. Ainsi pour l’élévation d’une unité de l’indicedecomorbiditédeCharlson,lerisquedemortalité àl’hôpitalaugmentaitde53%(IC95%47—59%),etladurée de séjour de 1,3jours (IC 95 % 1,2—1,4jours) [26]. Dans l’étudemulticentriquedeBigotetal.unCCI>4étaitaussi unfacteurprédictifdedégradationdelafonctionrénaleen analyseunivariée[21,23].
Ladeuxièmeinterrogationconcernelasécuritéoncolo- giquedecetypedeprocédures.Lescontraintes liéesàla tailleetàlacomplexitétumoraleainsiquelanécessitéde préserveraumieuxleparenchymesainrestantfaitcraindre unrisqueélevédemargeschirurgicalespositives.Ainsi,ces taux sont de 7,5 % pour Long et al.et 10,9 % pour Bigot etal.[20,21].L’absencedemargeschirurgicalespositives dansnotresérie,nousrapprocheplusdesrésultatscommu- némentrapportéspourdes taillestumoralesmoindres,de l’ordrede0à7%[27].L’existenced’unemargechirurgicale positiveetunetailletumorale>4cmontétécaractérisées parBernhardetal.commedesfacteursderisqueindépen- dants de récidive locale (hazard ratio respectifs de 11,5 [4,66—45,10]et4,57 [2,13—9,77])[23].Cecipeut dèslors expliquerdestauxélevésjusqu’à12,5%derécidivelocale danslessériesdeNPpourtumeursdeplusde7cm[20,21].
Avecune seule récidive localerapportée dansnotre série (5%),nos résultats sontlàencore plusprochesdes séries nonlimitéesauxtumeursdegrosvolume[23].
Lasurviesansrécidivedelamaladiedel’ordrede75%à 5ansestcertainementàrapporteràl’agressivitébiologique intrinsèquedecestumeursdegrosvolume.Eneffet,dans notreexpérience,65%d’entreellesétaientdehautgrade deFuhrmanettouteslesprogressionsmétastatiquesrappor- téesl’ontétépourdes tumeursdegradedeFuhrman≥3.
Ainsi,lesdonnéesactuellesdelalittérature,bienquelimi- tées,suggèrent,pourlapriseenchargedecestumeurscT2, uneefficacitécarcinologiquedutraitementconservateurau moins équivalente sinon meilleure à celle de la NTE. Mir etal.rapportaientainsidansuneméta-analysede4études (212NPversus 1792NTE)destaux derécidiveetdemor- talitéspécifiquesignificativementenfaveurdutraitement conservateur(RR0,61,95%CI0,44—0,86;p=0,004etRR 0,65,95%CI0,44—0,97;p=0,03,respectivement)[28].De même,Koppetal.rapportentau-delàdusimplecritèrede taille, l’impact dela complexité tumorale sur l’évolution carcinologiquedecestumeursdestadeT2.Ainsi,unRENAL score≥10étaitassociéàunediminutionsignificativedela
surviesansrécidive(HR6,69,p=0,002)etceindépendam- ment dutype de chirurgiepratiquée (partielle outotale) [19].
L’intérêtdutraitement conservateurentermesdepré- servationdelafonctionrénaleestlargementdémontré et sonbénéficesur lamorbiditécardiovasculaireetlasurvie globaleévoquédans denombreuses étudesrétrospectives [29].Mêmepourdestumeursdegrosvolume(cT1betcT2) oùlaquantitédeparenchymeàconserverestdefactolimi- tée,laméta-analysedeMiretal.estsanséquivoquequ’il s’agissed’évolutionpostopératoireduDFG(p<0,00001)ou desurvenuedenovod’une IRC(p=0,0006)[28].Dansleur série de tumeurs de plus de 7cm, Breau et al. faisaient étatd’une augmentationmédianedelacréatininesérique de9,5 %aprèsNP versus 33 % aprèsnéphrectomietotale (p<0,001) [6]. Nos résultats sont aussi en faveur d’une excellentepréservationdelafonctionrénaleetcemalgré unepopulation d’étudecomportant20 %de reinsuniques et 11,5 % de patients présentant une IRC grade 3a ou b enpréopératoire.Ainsi,outrel’absencedetoutehémodia- lysepostopératoireoudevariationsignificativeduDFG,la diminutionmédianeduDFGauderniersuivin’étaitquede 3mL/min/1,73m2.
Leslimitesdecetteétudereposenttoutd’abordsurson caractèrerétrospectif.L’étenduedelapérioded’inclusion (1987—2016) a pour conséquence qu’une majorité de patients a été opérée par voie ouverte avec certaine- ment pour conséquences une augmentation des pertes sanguines, des complications per et postopératoires et de la durée d’hospitalisation. En effet la voie cœliosco- pique robot-assistée est aujourd’hui en pleine expansion et semble apporter un bénéfice significatif en termes de morbiditépostopératoire.Peyronnetetal.ontainsirécem- mentrapporté dansune sériemulticentriquecomparative deNP ouverteset robotiques une réduction d’un facteur 2,2 du taux de complications postopératoires [30]. Dans cettesérie, la taille tumoralemoyenne était inférieureà 4cmmaisl’analysemultivariée étant ajustéesurla taille tumorale,on peut penser que le bénéfice del’assistance robotiques’appliquera aussiaux tumeursde grosvolume.
L’autrelimitedenotre étudeestreprésentéeparlefaible effectifdesujetsetd’évènementsnenous autorisantpas une recherche statistiquement interprétable de facteurs prédictifsdecomplications.L’effectiflimitéestbiensûren lien avec le caractère monocentriquede notre étude qui a contrario présente l’avantage d’une uniformité dans le tempsdestechniqueschirurgicalesemployéesetdurecueil dedonnées. Enfin,lesrésultats carcinologiques àcourtet moyentermessontrassurantsmaisdemandentàêtreconfir- mésavecunreculplusimportant.
Conclusion
Cettesérie rétrospective monocentriquemetenévidence uneexcellentepréservationdelafonctionrénaleaprèschi- rurgie partielledu rein pour tumeur de plus de 7cm. La morbidité reste non négligeable mais acceptable notam- mentencequiconcernelescomplicationssévères.Lerisque derécidivelocaleapparaîtmodérémalgréunemajoritéde tumeursdehautgradedeFuhrman.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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