Place du curage ganglionnaire dans la prise en

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ARTICLE DE REVUE

Place du curage ganglionnaire dans la prise en

charge des cancers du rein : revue de la littérature par le sous-comité rein du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie (CCAFU-rein)

Current role of lymph node dissection in renal cell carcinoma: Review of the literature by the Oncology Committee of the French Association of Urology (CCAFU)

P. Paparel

, J.-A. Long , H. Baumert , V. Meyer , B. Escudier , N. Grenier , J.-F. Hetet ,

N. Rioux-Leclercq , H. Lang , L. Poissonier , M. Soulie , J.-J. Patard

Servicedechirurgieurologique,centrehospitalierLyonSud,165,cheminduGrand-Revoyet, 69495Pierre-Bénitecedex,France

Rec¸ule13octobre2011;acceptéle18janvier2012

MOTSCLÉS Curage ganglionnaire; Cancerdurein; Pronostic

Résumé

Introduction.—L’objectifdecetarticleestdefaireunemiseaupointsurl’intérêtducurage ganglionnairedanslapriseenchargechirurgicaledescancersdurein.

Matérieletméthode.—Unerevuesystématiquedelalittératureaétéeffectuéesurlemoteur derechercheMedline/Pubmedaveclesmotscléssuivants:lymphnodedissection,renalcell carcinoma.Vingt-septarticlesontétéretenus.

Résultats.—Ilexisteunrisquerelatifdemortalitéde7encasd’atteinteganglionnaire.Lorsque lebiland’extensionestnormal,ilexisteunrisquedemétastaseganglionnaireinférieurà5% nejustifiantpasuncurage.Enrevanche,ilexisteuntauxdefauxpositifsde50%encasde ganglionsradiologiquementsuspects.Lecuragen’augmentepaslamorbiditépostopératoire.

Pourlestumeurs localisées,il existedescritèresd’agressivitétumoralepouvantorienter la décision d’uncurage.Les indications actuelles concernentlespatients ayantun envahisse- mentganglionnaireradiologiqueisoléetàdiscuterpourlestumeursT3ouT4localiséesdehaut grade.LeCCAFUnerecommandepasdecurageganglionnairedeprincipe pourunetumeur localiséechezlespatientscN0.Lecurageaunrôleessentiellementpronostiquepouvantaider

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:philippe.paparel@chu-lyon.fr(P.Paparel).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.01.017

auchoixd’untraitementadjuvantetthérapeutiquedanslecasdespatientsayantunenvahis- sementganglionnaireisoléavecunbénéficede5%surlasurvieàcinqans.Chezlespatients métastatiques,laplaceducuragelorsdelanéphrectomiedecytoréductionresteàpréciser.

Conclusion.—Lesindicationsducurageganglionnaireontdiminuésuiteaudiagnosticàunstade plusprécocedestumeursdurein.Desessaisdephase3sontactuellementencourspourévaluer l’intérêtdesthérapiescibléesensituationadjuvantechezlespatientsayantuncancerdurein àhautrisquederécidiveetnotammentceuxayantunenvahissementganglionnaire.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Lymphnode dissection;

Renalcellcarcinoma;

Prognosis

Summary Nowadays,mostofrenalcancersareincidentaltumorslessthan4cm.Prevalence oflymphnode involvement islow and doesnot require a systematiclymphadenectomy as describedbyRobsoninthe1960s.RadiologicprogressandparticularlyCTscandescribewith highprecisionlymphnodeinvolvementintheinitialwork-up.Inrenalcancerwithahighriskof recurrence,lymphadenectomyhasapronosticinterestandtherapeuticroleinraresituations wherelymphnodeinvolvementisisolated.Inmetastaticpatients,theroleofcytoreductive nephrectomyhastobeassessed.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

En 1969, Robson et al. ont décrit les principes de la néphrectomieélargiepour cancercomportantla néphrec- tomie proprement dite, la surrénalectomie, l’ablation de lagraissepéri-rénaleetuncurageganglionnaire,quidevait s’étendredudiaphragmejusqu’àlabifurcationaortique[1].

Cette lymphadénectomie systématique permettait selon euxd’augmenterlasurviedespatients.Laplupartdescan- cersdureindiagnostiquésactuellementsontdestumeursde découvertefortuitedetailleinférieureà4cm(stadeT1a).

Laprévalencedel’envahissementganglionnairedanscette populationestfaibleetnejustifiepluslaréalisationsysté- matiqued’uncurageganglionnaire.Denombreusesétudes ontessayédepréciserl’intérêtducurageganglionnairedans lescancersdureinavecdesrésultatsparfoisdiscordantsen raisondel’hétérogénéitédes tumeursprisesencharge et dutypedecurageganglionnaireréalisé(hilaireouétendu).

L’objectifdecetarticleestdefaireunemiseaupointsur l’intérêtducurageganglionnairedanslapriseenchargechi- rurgicaledescancersdureinàlavuedesdonnéeslesplus récentesdelalittérature.

Méthodologie

Unerecherchebibliographiqueaétéeffectuéesurlemoteur derechercheMedlineaveclesmotsclés:lymphnodedissec- tion,lymphadenectomy,renalcellcarcinoma,prognosis.

Vingt-septarticlesanglophonesetfranc¸aispubliésentre 1969et2011ontétéretenus:uneétudedeniveaudepreuve 1,trois étudesde niveau2,18études de niveau4etcinq revuesdelalittérature.

Prévalence et facteurs de risque de l’envahissement ganglionnaire

Lorsque Robson et al. ont décrit en 1969les principes de la néphrectomie élargie, la prévalence de l’atteinte

ganglionnaireétaitde30%[1].L’atteinteganglionnaireest unfacteurpronostiquemajeurimpactantsignificativement lasurvieàcinqans.Selonlesséries,lasurviedespatients ayant des tumeurs T1-T2variede 65à 93% etdiminue en dessousde20%siuneatteinteganglionnaireestassociée.Le risquededécéderducancerdureinétaitmultipliépar7en casd’envahissementganglionnaire[2].Dimashkiehetal.ne rapportaientpas dedifférenceentermesdesurviespéci- fique entre les patients pN1 (un ganglion atteint) et pN2 (plus d’un ganglion atteint). En revanche, le risque était multipliépar2encasd’effractioncapsulaireganglionnaire [3].

Lapratiquecourantedel’échographieapermisdedétec- terdestumeursdureindeplusenplustôtdansleurhistoire naturelle. La tomodensitométrie a permis de préciser le risque d’atteinte ganglionnaire lors du bilan d’extension initial de la tumeur. Dans l’étude EORTC, la prévalence de l’atteinte ganglionnaire chez des patients ayant un bilan d’extension négatif n’est que de 3,3%, confirmant l’étudedeMinervinietal.quiavaittrouvéuneprévalence de 5% [4,5]. La prévalence de l’atteinte ganglionnaire a considérablement diminué au cours des dernières décen- niesavecunrisqueactuellement variantde3,3%à14,3% selon lesétudes [2,4—6].À l’heure actuelle,prèsde80% des tumeurs du rein sont des tumeurs incidentales ayant unrisqued’envahissementganglionnairetrès faible.Blute et al. ont défini cinq facteurs prédictifs d’une atteinte ganglionnaire: les stades T3-T4, les tumeurs supérieures à 10cm, lesgrades de Fuhrman3à 4, la présence d’une composante sarcomatoïde etla présence de nécrose. Ces auteurs soulignaient l’intérêt du curage lorsque deux de ces facteursau moinssont présents[2].Cesdonnéessont confirmées par Pantuck et al. qui ont mis en évidence un risque doublé d’envahissement ganglionnaire pour les grades3à4comparésauxgradesdeFuhrman1à2[6].Ces mêmesauteursontrapportéunrisqued’atteinteganglion- naire de 5,2% pour les tumeurs T1-T2vs 23,4% pour les tumeursT3-T4.L’intérêtducurageganglionnaireestdonc àpondérerenfonctiondes caractéristiquesinitialesdela tumeur.

Quelle est la valeur de l’imagerie préopératoire dans la détection des métastases ganglionnaires ?

Il n’existe pas de relation absolue entre l’augmentation de taille d’un ganglion au scanner et son risque d’envahissement par la tumeur. Il peut y avoir des faux positifs,queMing etal.évaluaientàplusde50%,simple- mentpar laprésenced’une réactioninflammatoirelocale bénigne [7]. Studer et al. n’ont mis en évidence que 42% d’envahissement ganglionnaire histologique chez les patientsquiavaientdesadénopathiessuspectesauscanner [8].

La taille des adénopathies, quant à elle, (<3cm vs

≥3cm)était selon Kwonet al. unfacteur prédictif indé- pendantdurisquedemétastasesàdistanceaumomentdu bilaninitial[9].

Quel curage ganglionnaire réaliser ?

Les premières études anatomiques analysant le drainage lymphatique du rein ont été réalisées en 1935par Parker etal.,quiontmisenévidencequ’ilétaitvariableetimprévi- sible[10].JohnsenetHellstenontconstatéquelestumeurs pouvaientdisséminerparvoiehématogènesanspasserpar les relais ganglionnaires [11]. Bex et al. ont confirmé le caractère parfois aberrant du drainage lymphatique avec deslocalisationscœliaques,mammairesinternes,médiasti- nalesetpleurales[12].Latechniqueduganglionsentinelle appliquée aux tumeurs durein estactuellement en cours d’évaluationetpourraitpermettred’orienterlecuragegan- glionnairelorsqu’ilestindiqué[12].

Lesrésultats discordantspubliésdans lalittérature sur l’intérêt du curage ganglionnaire étaient notamment liés au fait que les modalités du curage étaient très diffé- rentesenfonctiondesauteurs.Danscertainesséries,était considéréecommeuncurageganglionnaire,uneanatomo- pathologiequiretrouvait au moinsunganglion. Ainsi,des règles de bonne pratique ont été suggérées par Terrone etal.quirecommandentlaprésenced’aumoins12ganglions lorsqu’un curage ganglionnaire est réalisé, écartant ainsi l’intérêt ducurage hilaireou du simple pickingganglion- naireparfoisdécrit[13].Actuellement,lorsqu’uncurageest réaliséildoitcomporterpourlestumeursdureingauche, l’ablation des ganglions hilaires etpara-aortiques jusqu’à lanaissancedel’artère mésentérique inférieure;pourles tumeursdureindroit,l’ablationdesganglionshilaires,para- caves, rétro-caves et interaorticocaves [14]. Ce sont ces règlesdecuragequiontétéappliquéesdansl’étudeEORTC 30881[4].Ming etal. ontsouligné l’intérêtderéaliser un examenextemporanédesganglionsaugmentésdetailleau momentdelanéphrectomiepouréviterunelymphadénec- tomie inutile au patient [7]. Enfin, plusieurs études ont rapportélafaisabilitéderéalisercecurageparvoielaparo- scopiquesansaugmentationdelamorbidité[15].

Morbidité du curage ganglionnaire

Les complications rapportées du curage ganglion- naire comportent le risque hémorragique, infectieux,

thromboembolique,delymphorrhée etdeplaiedigestive.

L’étudeEORTC amis enévidence quele curage ganglion- naire n’augmentait pas la morbidité de la néphrectomie [4]. Il était noté un risque de saignement légèrement supérieur dans le groupe curage par rapport au groupe sans curage respectivement 9,4% vs 6,5%. Sinminovitch et al. n’ont pas rapporté de différence de morbidité en fonction de l’étendue du curage réalisé (hilaire, régional ou extensif) [16]. Les différentes séries publiées dans la littérature confirmaient les données sur l’innocuité du curage ganglionnaire [17,18]. Il existait simplement une augmentationdeladuréeopératoire[19].

Résumé: le curage ganglionnaire au cours d’une néphrectomie n’augmente pas la morbidité de l’intervention.

Intérêt du curage ganglionnaire

Différentesétudesontétépubliéessurl’intérêtducurage ganglionnairedanslescancersdurein.Lesrésultatsétaient souvent discordants et de niveau de preuve faible car il s’agissait d’étude rétrospective sur des populations hété- rogènesayantdescuragesavecdesmodalitésderéalisation trèsdifférentes.Lerisqued’atteinteganglionnairedépend des caractéristiques de la tumeur primitive, imposant de considérer plusieurs catégories: les tumeurs locali- sées avec bilan d’extension négatif, les tumeurs avec envahissement ganglionnaire isolé et enfin les patients métastatiques.

Intérêt du curage dans les tumeurs du rein localisées avec bilan d’extension négatif (stade T1, T2)

Troisétudes récentes ont permis d’apporterdes réponses concordantes à la question du curage dans cette indi- cation. En 2003, chez les patients qui n’avaient pas d’envahissementganglionnaire,Pantucketal.ontrapporté suruneétuderétrospective de495patients quele curage ganglionnairenemodifiaitpaslepronosticdecespatients [6]. Eneffet, la survie globale et la survie sans progres- sionétaientidentiquesdanslesdeuxgroupes(groupeavec curagevsgroupesanscurage)quelquesoitletypedecurage réalisé(hilaireouétendu)[6].Joslynetal.dansuneétude rétrospective utilisant la base SEERn’ont pas mis enévi- dencedecorrélationentrelenombredeganglionsretirésau coursducurageetlasurviespécifiqueaprèsnéphrectomie élargie[20].

Laseuleétudeprospectivesurlesujetestl’étudeEORTC publiéeen2009[4]:772patients(T1-3N0M0)ontétéran- domisésdansdeuxbras,l’unaveccurage(n=383),l’autre sanscurage(n=389).Lesrésultatsn’ontpasrapportédedif- férencestatistiquementsignificative surlasurvieglobale, lasurviespécifiqueetla surviesans progressionentreles deuxgroupes.Auvudecesrésultats,leComitédecancéro- logiede l’Associationfranc¸aised’urologie etl’Association

européenne d’urologie préconisent de ne pas réaliser de curageganglionnaireétendulorsquelatomodensitométrie ne met pas en évidence d’adénopathies suspectes sur le biland’extensioninitial[21—23].Seuluncuragehilairepeut êtreréalisé.

Résumé:laréalisationd’uncurageganglionnairen’est pas indiquée chez les patients ayant un cancer du reinlocalisé(T1,T2)ayantunbiland’extensioninitial négatif.

Intérêt du curage dans les tumeurs du rein localement avancées avec bilan d’extension négatif (stade T3, T4)

L’intérêt du curage dans cette population de patient est enévaluation.L’étudeEORTCcomportait101stadesT3dans legroupenéphrectomiesanscurage et112dans legroupe néphrectomieaveccurage[4].LesstadesT3représentaient prèsde30%del’effectif globaldecette étude.Auvude cetteétude,ilsembleraitquelecurageganglionnairedans cesstadesnesoitpasindiquésilespatientssontN0lorsdu biland’extension.

Cependant, les stades T3et a fortiori T4représentent unepopulationàtrèshautrisqued’évolutionmétastatique danslaquellelecurageaunintérêtpronostique.L’arrivée des thérapies ciblées dans les années 2006a amené un regaind’intérêt pourconnaître le statut ganglionnairede ces patients car ces patients à haut risque évolutifpour- raientbénéficierdethérapiesadjuvantes.Laconnaissance dustatutganglionnairefaitpartiedescritèresUISSetSSIGN utiliséscommecritèred’inclusiondansdesétudesdephase IIIencours.Ainsi,l’étudeS-TRACévaluel’intérêtdusuni- tiniben situation adjuvante administré pendant un an vs placebochezlespatientsporteursd’uncancerdureinàhaut risqueselon les critères UISS. L’étude SORCE compare en situationadjuvantelesorafénibdonnépendanttroisans,au sorafénibdonnépendantunan,àunplacebodonnépendant trois ans en utilisant comme critères d’inclusion le score SSIGN.Ilpourraitdoncyavoirdans lesannéesàvenir, en fonctiondesrésultatsdecesétudes,desindicationsdethé- rapiescibléesensituationadjuvantechezlespatientsayant descancersdureinàhautrisqueévolutif,l’envahissement ganglionnairediagnostiqué surle curage étant undes cri- tèresdehautrisque.

Résumé: un curage ganglionnaire chez les patients ayant un cancer du reinlocalement avancé (T3, T4) avec un bilan d’extension négatif peut être réalisé avecdeuxobjectifs:l’unpronostique(l’envahissement ganglionnaireestunfacteurpronostiqueindépendant), l’autredansunbutderecherchecliniquepourinclure les patients porteurs d’un cancer du rein à haut risque évolutif dans les protocoles de traitement adjuvant.

Intérêt du curage dans les tumeurs du rein avec envahissement ganglionnaire isolé : stade N+ M0

Lecancerdureinassociéàunenvahissementganglionnaire isoléestenfait unesituationrare.Dans58à 95%des cas selonlesétudes,lespatientssontenfaitdéjàmétastatiques sans que cela ne soit visible sur le bilan d’extension ini- tial.PourFreedlandetDekernion,seuls5à10%despatients avaient un envahissement ganglionnaire isolé sans méta- staseàdistance etc’estprécisémentcettepopulationqui pourraitbénéficierdurôlecuratif ducurage ganglionnaire [17]. La survieà cinq ansdes patients quiont uncurage ganglionnairedanscetteindicationvariede20à50%selon lesétudes[17,24,25].PourFreedlandetDekernion,2à5% despatientstraitéspouruncancerdureinpourraientêtre guérisparlecurageganglionnairecomplémentaire[17].

Giuliani et al. ont rapporté les résultats en terme de surviede200patientsquiavaienteuunenéphrectomieélar- gieassociéeàuncurageganglionnaire[25].Ilsavaientmis en évidence que les patients qui étaient N+ avaient une survie intermédiaire entre les patients métastatiques et les patients quiavaient unstade localisé faisant émettre l’hypothèse que le curage ganglionnaire chezles patients N+M0pouvaientavoir unrôlecuratif[25].Dans uneétude récente,Whitsonetal.ontconfirmé,danscetteindication, quelecurageganglionnaireaugmentaitlasurviespécifique decettepopulation(HRà0,8pardixganglionsretirés)[26].

Kwon et al. rapportaientque, chez les patients avec des adénopathiesmétastatiquesisolées,lecurageganglionnaire diminuaitlaprobabilitédurisquederécidivelocorégionale maispaslasurviespécifiquenilasurviesansmétastases[9].

Résumé: le curage ganglionnaire chez les patients avecunenvahissementganglionnaireisoléaunintérêt pronostique et pourrait avoir un rôle curatif dans les rares situations où les patients ne sont pas déjà métastatiques.

Intérêt du curage dans les tumeurs du rein métastatiques : stade M+

Le curage ganglionnaire dans cette indication n’a qu’un intérêt pronostique. Étant donné qu’ilne s’agit pas d’un curage curatif, Godoy et al. recommandent de ne réali- serau momentdelanéphrectomiequel’exérèsedes plus volumineuses adénopathies arguant ensuite unemeilleure réponseauxthérapiescibléesouàl’immunothérapie[18].

Lughezzanietal.ontrapportéchezlespatientsbénéficiant d’une néphrectomie de cytoréduction, une différence de survieentreles patientsN1-2vsN0de respectivementdix moisvs22mois[27].L’envahissementganglionnairechezles patientsmétastatiquesauraitdoncpourcesauteursuninté- rêtpronostique.Cependant,lerôledelanéphrectomieen situationmétastatiquechezdespatientstraitéspardesinhi- biteursdetyrosinekinasen’étantpasétabli,ilvadesoique celuiducurageestencoreplusincertain.

Résumé: le curage ganglionnaire dans les néphrectomies de cytoréduction chez les patients métastatiques pourrait avoir un intérêt pronostique.

Sonintérêtthérapeutiquen’estpasprouvé.

Conclusion

Actuellement,laplupartdescancersdiagnostiquéssontdes tumeursincidentalesdepetitetaillenenécessitantpasde curage ganglionnaire étendu systématique. Le CCAFU ne recommandepasdecurageganglionnairedeprincipepour unetumeurlocaliséechezlespatientscN0[23].Lecurage ganglionnaire, lorsqu’il est indiqué, a essentiellement un intérêt pronostique. L’intérêt curatif du curage semble anecdotiqueetdécritdansdessituationsprécisesetrares, àsavoirdespatientsayantunenvahissementganglionnaire isolésansmétastasesàdistance.Desessaisdephase3sont actuellementencourspourévaluerl’intérêtdesthérapies ciblées ensituation adjuvante chez les patients ayant un cancerdureinàhautrisquederécidiveetnotammentceux ayant un envahissement ganglionnaire. Chez les patients métastatiques,laplaceducuragelorsdelanéphrectomie decytoréductionresteàpréciser.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

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