Le-curage-ganglionnaire-inguinal

Le curage ganglionnaire inguinal

Dr Mahrouch El Mehdi Résident 3

année

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech

26 Janvier 2021

Introduction

Le curage est défini comme l’évidement de l’ensemble des ganglions inguinaux superficiels et profonds. Il constitue une étape essentielle du traitement des tumeurs cutanées malignes du membre inférieur. Il existe une grande variabilité des procédures chirurgicales et des voies d’abord qui ont évoluées avec le temps. Une connaissance anatomique capitale de la région est nécessaire afin de pouvoir la disséquer.

L’intérêt de la question est que :

Ø Technique souvent utilisée en chirurgie plastique Ø C’est une technique fiable et reproductible ++

Ø Elle s’accompagne d’une morbidité et de complications fréquentes

PLAN :

I. Introduction

II. Généralités et rappel

1. Anatomie chirurgicale du Scarpa 2. Indications

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique 2. Examen paraclinique 3. Préparation à la chirurgie IV. Etape opératoire

1. Différentes techniques de curages

2. Technique recommandée avec exérèse d’un fuseau cutanée V. Etape post-opératoire

1. Soin post opératoire

2. Complications

VI. Conclusion

II. Généralités et rappel

1. Anatomie chirurgicale du Scarpa

Le triangle de scarpa est situé dans la région inguinale, à la face antérieure de la cuisse, en dedans du triangle externe. Il est limité en haut par l’arcade crurale, en dedans par le muscle long adducteur, en dehors par le sartorius, en bas par l’entrecroisement de ces deux muscles.

De la superficie à la profondeur, la dissection de ce triangle retrouve :

Ø Peau : Fine, mobile dans les 3 dimensions, fixée à l’arcade crurale par le ligament suspenseur de l’aine ++

Ø Le Fascia superficialis

Ø Tissu sous cutané : Son épaisseur est variable (dissection plus difficile) selon les individus. On retrouve dans son épaisseur plusieurs éléments importants :

- Branches collatérales de l’artère fémorale : Circonflexe iliaque superf, epiG inf superf, honteuses interne et externe

- Les veines sous cutanées collatérales des artères

- La veine grande saphène : qui traverse le fascia cribiformis dans la « fossa ovalis » 4 cm sous l’arcade crurale

- Les nerfs sensitifs : cutané fémoral médial/intermédiaires

- Les ganglions inguinaux superficiels : au nombre de 4 à 20, ils sont répartis en

o Groupe supérieur : interne, externe = qui drainent le périnée, scrotum, OGE o Groupe inférieur : Interne, externe qui drainent la lymphe du membre inférieur

Figure 1 : Plan superficiel du triangle de scarpa avec la veine grande saphène et les ganglions superficiels

Ce plan superficiel du triangle de scarpa constitue une zone de basse pression veineuse Proximale = C’est une région où le réseau veineux superficiel se jette dans le réseau veineux profond. Ainsi, le décollement de lambeau dans cette zone risque de léser les veines superficielles sous cutanées et risque donc de supprimer le retour veineux

Il est donc interdit de décoller le plan cutané dans cette région sous peine de nécrose !

Les lignes de tension cutanée dans cette région sont obliques en bas et en dedans et toute incision devra s’efforcer d’être parallèle à ces lignes pour éviter une mauvaise cicatrisation.

Figure 2 : Ligne de basse tension cutanée Plusieurs voies d’abord ont été décrites dans cette région :

Voie de gibson

3cm sous l’arcade crural - pas pratique++

Voie longitudinale antérieure croise arcade crurale

- Cicatrice

hypertrophique ++

- Hernie

Incision sigmoide

- risque de nécrose cutanée - Transfert de sartorius

Le plan profond est constitué de :

- Aponévrose cuisse (fascia cribiformis) : c’est une aponévrose importante de la région, qui va séparer le plan superficiel du plan profond. Elle est constituée de 2 feuillets antérieurs et postérieurs qui constituent respectivement la paroi antérieure et postérieure de la gaine fémorale où cheminent les vaisseaux fémoraux

- Gaine fémorale = Pédicule fémorale = de dedans en dehors veine, AF, Nerf fémoral en dehors

- Les ganglions profonds : ils sont situés sous le fascia cribiformis. Le plus constant d’entre eux est le ganglion lacunaire. Ils sont disposés à la face interne de la veine fémorale dans la lacune vasculaire et leur nombre est variable.

- Les muscles du triangle de scarpa : Pectiné + psoas = pillier postérieur (plancher) ; Sartorius + long adducteur : limite latérale. Le pédicule = chemine dans la gouttière fémorale

Figure 3 : Fascia cribiformis et plan profond du triangle de scarpa

Les ganglions iliaques sont répartis en :

´ Externe : - latérale (rétrocrural latéral) ; - moyen (face ant veine iliaque) - médial (en dedans de la veine iliaque)

´ Communs : - latéral,

- moyen (rétroveineux) ;

- médial (sous la bifurcation aorto-iliaque)

2- Indications

¡ Tumeurs malignes primitives :

- OGE/Vulve : Curage bilatéral dans le même temps que l’exérèse primaire de la tumeur.

- CE primitif anal avec adénopathies métastatiques inguinales : Le curage n’influence pas le pronostic. Son indication reste discutée selon les équipes

¡ Tumeurs cutanées malignes du MI

- Mélanome malin : Le curage systématique prophylactique n’a pas montré d’amélioration sur la survie. Si Ganglion palpé = analyse extemporanée, puis si Négative : Ganglion sentinelle ; Positive : curage inguinal indiqué et curage iliaque associé si ganglions au bilan d’extension

- Carcinome épidermoïde : Pas d’indication de curage prophylactique sauf si des ganglions sont palpés = analyse extemporanée ; Négative : abstention ; Positive : curage inguinal indiqué ou directement indiqué si tumeurs évoluées avec magma d’ADP inguinales.

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

´ Région inguinale :

- ADP : consistance, taille, mobilité, nombre / Magma ? +++ localisation - Peau : Laxité, épaisseur du tissu sous cutané, cicatrice ?

´ Membre inférieur : - Œdème ?

- Examen de la tumeur justifiant le curage

2- Examen paraclinique

´ Echographie inguinale : bilan d’extension ++

´ TDM Abdomino pelvienne : si ADP palpable cliniquement == à la recherche d’autre ADP

´ Bilan biologique

3- Préparation à la chirurgie

- Tracé préopératoire

- Vêtement compressif de membre : sur mesure --- cuisse-orteils == prendre en compte la baisse de diamètre (fuseau d’exérèse)

- Information du patient : geste + suivi post opératoire et complications possibles - CPA/VPA

IV. Etape opératoire

1. Différentes techniques de curages

Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde : elle correspond à l’éxérèse de tous les ganglions lymphatiques inguinaux. Ces limites sont :

- Le fascia superficialis en avant.

- Le ligament inguinal en haut.

- Le bord médial du muscle sartorius en dehors.

- Le bord antérolatéral du muscle long adducteur en dedans.

- L’apex du trigone fémoral en bas.

- Le pédicule fémoral en arrière.

Lymphadénectomie inguinale superficielle modifiée : C’est l’éxérèse des lymphonoeuds inguinaux superficiels supérolatéraux et supéromédiaux = groupe supérieur. Ces limites sont :

- le fascia superficialis en avant, - la veine grande saphène en dehors, - le muscle long adducteur en dedans.

- L’incision est transversale, limitée à la moitié médiale du pli inguinal.

---> Carcinologiquement insuffisante ++++

2. Technique recommandée avec exérèse d’un fuseau cutané

« Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde avec exérèse d’un fuseau cutanée » :

On divise cette technique en 4 grandes étapes distinctes pour mieux la comprendre :

1- Berge médiale 2- Berge Latérale

3- Dissection du tissu périvasculaire / ligature crosse 4- Fermeture cutanée

Etape du curage inguinal :

Tracé pré-opératoire

Infiltration au SS Adré dans le plan sous cutané Incision peau + tissu sous cutané

Installation en Décubitus dorsal, MI en abduction + RE +légère flexion ; inclut tout le membre inférieur + paroi abdominale homolatérale au-delà de l’ombilic.

Temps de la berge Médial : Dissection au 1/3 inférieur de la berge ; Repère + ligature et section de la veine Grande saphène

Repère et incision de l’aponévrose du long adducteur ; Opérateurs : tracte les fibres du LA médialement ; Dissection ambiance cellulo graisseuse vers la veine fémorale

Temps de la berge latérale : Ouverture de l’aponévrose du sartorius sur toute la longeur ; Opérateurs : tracte les fibres du sartorius latéralement ; Dissection ambiance cellulo graisseuse vers la veine fémorale

Limites du triangle de scarpa a la fin du curage Fermeture cutanée en 2 plans sur drain

Le curage iliaque :

Si présence de ganglions suspects en TDM ou lors de l’exploration chirurgicale.

´ Incision : verticale latéralisée de 7 cm en dehors du bord externe du grand droit

´ Entre grand droit et oblique

´ Dissection = entre les vaisseaux iliaques externes et internes sous le foramen obturateur.

V. Etape post-opératoire 1. Soin post opératoire

´ Antibioprophylaxie

´ Antalgique

´ HBPM

´ Position post op (Désunion ++) : MI en extension

´ Surveillance du drain ++ : Ablation à J2 si < 20 cc de drainage

´ Recommandation : J5 de drainage ++

Ouverture du tissu périvasculaire :

- Dissecteur+ un jeu de clamps vasculaires et du fil de ligature bobine.

- Distal en proximal de l’apex du triangle fémoral

- Médial en latéral pour exposer en premier la veine fémorale

- Crosse de la veine saphène qui est totalement disséquée, liée et sectionnée.

2. Complications

´ Désunion/ Lâchage des berges (7%)

- Infection : pus ++ / prélèvement locaux= adapter ATB - Mouvement brusque

- Cicatrisation dirigée ou reprise au bloc si importante ++

´ Lymphocèle (60 %) - Précoce ou tardif - Si retrait drain trop tôt

- Voussure ou collection compressif ++

- Risque de surinfection ----lâchage - Ponction itérative ++

´ Lymphœdème du membre inférieur +++ (15%) - Précoce ou tardif

- Tuméfaction / douleur

- Prévenir : clip/ coagulé les vsx lymphatique soigneuse/ vêtement compressif - Traiter = Drainage si collection importante

´ Nécrose cutanée : si décollement des berges ++

´ Hypoesthésie : territoire du nerf cutané fémoral si lésion

´ Lésion vasculaire ou nerf fémoral : Rare si dissection prudente

Conclusion :

Le curage inguinal est une technique à maitriser par tout plasticien. La connaissance parfaite de l’anatomie de la région est indispensable !

- Technique unique reproductible

- Aucun décollement cutané : technique avec exérèse de fuseau ++