Le curage ganglionnaire inguinal
Dr Mahrouch El Mehdi
Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech
26 janvier 2021
Introduction
´ Curage : Evidement de l’ensemble des ganglions inguinaux superficielles et profonds
´ Etape essentiel du traitement des tumeurs cutanées malignes du MI
´ Grande variabilité des procédures chirurgicales
´ Connaissance anatomique capital !
´ Connaissance drainage veineux = Evolution des voies d’abord avec le temps
Intérêt de la question ?
´ Technique souvent utilisé en chirurgie plastique
´ Technique = Fiable et reproductible ++
´ Morbidité et complications fréquente
Plan
I. Introduction
II. Généralités et rappel
1. Anatomie chirurgicale du Scarpa 2. Indications
III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Examen paracliniques 3. Préparation a la chirurgie
IV. Etape opératoire
1. Différentes techniques de curages
2. Technique recommandée avec exérèse d’un fuseau cutanée
V. Etape post-opératoire 1. Soin post opératoire 2. Complications
VI. Conclusion
Anatomie chirurgicale
Plan superficiel
´ Peau
- Fine, mobile dans les 3D
- fixé a l’arcade crural par le ligament suspenseur de l’aine ++
´ Fascia superficialis
´ Tissu sous cutanée
- Epaisseur variable (dissection plus difficile) - branches collatérales de l’AF
- veines sous cutanées ++
- Veine grande saphène ++
- Nerfs sensitif : cutané fémoral médial/intermédiaires
- Ganglions inguinaux superficielles
Tissu sous cutané
Ganglions superficielle
´ 4 a 20
´ Groupe supérieur : interne, externe -- --- périnée, scrotum, OGE
´ Groupe inférieur : Interne, externe--- --MI
Tissu sous cutané
Veine grande saphène
´ Traverse le fascia cribiformis +++
dans la « fossa ovalis »
´ 4 cm sous l’arcade crurale
Zone de basse pression veineuse !!
´ Proximal ++
´ Réseaux veineux superficielle--- Veines profondes ++
´ Décollement lambeau dans cette zone : risque de léser le retour veineux
´ Peau drainer par les veines sous cutanés ++
´ Décollement = supprime le retour veineux
---> Décollement cutanée = nécrose !
Lignes de tension cutanées
Voies d’abord
Voie de gibson
3cm sous
l’arcade crural - pas pratique++
Voie longitudinal antérieur croise arcade crural - Cicatrice
hypertrophique - Hernie++
Incision sigmoide - risque de nécrose cutanée
- Transfert de sartorius
Plan profond
´ Aponévrose cuisse/ fascia cribiformis - 2 feuillet = gaine des vsx fémoraux
´ Gaine fémorale = Pédicule fémorale - AF , veine, Nerf fémoral en dehors
´ Ganglions profonds ++
- Sous le fascia cribiformis - Ganglion lacunaire = cst
- Disposé a la face interne de la VF = lacune vasculaire - Nombre variable
Plan musculaire
- Pectiné + psoas = pillier postérieur (plancher)
- Sartorius + long adducteur : limite latérale - Pédicule = chemine dans la gouttière
fémoral
Ganglions iliaques
´ Externe : - latérale (rétrocrural latéral) ; - moyen (face ant veine illiaque)
- Médial (en dedans de la veine illiaque )
´ Communs : - latéral,
- moyen (rétroveineux) ;
- - médial (sous la bifurcation aorto-illiaque)
Indications
- Curage bilatéral dans le même temps que l’exérèse primaire de la tumeur.
Tumeurs malignes primitives
OGE/Vulve CE primitif anale avec
adénopathies métastatiques inguinales
Le curage n’influence pas le pronostic
indication discutée selon les équipes
Indications
´ Pas d’indication de curage prophylactique sauf si =
- Ganglion palpé = analyse extemporanée
´Négative : abstention
´Positive: curage inguinal indiqué
- Tumeurs évoluées avec magma d’ADP inguinales
Tumeurs cutanées malignes du MI
Carcinome épidermoïde Mélanome Malin
v Curage systématique prophylactique = Pas amélioration de la survie.
v Ganglion palpé = analyse extemporanée
Négative : Ganglion sentinelle
Positive: curage inguinal indiquée.
- curage iliaque associé +
Etape pré-opératoire
Examen clinique
´ Région inguinale :
- ADP : consistance, taille, mobilité, nombre / Magma ? +++ localisation
- Peau : Laxité, épaisseur du tissu sous cutané , cicatrice
?
´ Membre inférieur : - Œdème ?
- Tumeur justifiant le curage
Paraclinique
´ Echographie inguinale : bilan d’extension ++
´ TDM Abdomino pelvienne : si ADP palpable cliniquement == a la recherche d’autre ADP
´ Bilan biologique
Préparation a la chirurgie
´ Rasage pubien et cuisse ++
´ Tracé préopératoire
´ Vêtement compressif de membre : sur mesure --- cuisse-orteils == prendre en compte la baisse de diamètre (fuseau d’ exérèse)
´ Information du patient : geste + suivi post opératoire et complications possibles
´ CPA/VPA
Technique chirurgicale
Différentes techniques
Lymphadénectomie inguinale
superficielle et profonde Lymphadénectomie inguinale superficielle modifiée
Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde
´Exérèse de tous les ganglions lymphatiques inguinaux.
´Limites
´Le fascia superficialis en avant.
´Le ligament inguinal en haut.
´Le bord médial du muscle sartorius en dehors.
´Le bord antérolatéral du muscle long adducteur en dedans.
´L’apex du trigone fémoral en bas.
´Le pédicule fémoral en arrière.
Voies d’abord
vIncision cutanée transversale = voie de Gibson - parallèle au pli inguinal, 3 cm en dessous de lui - peu pratique.
vIncision longitudinale à la face antérieure de la cuisse : complications plus fréquente ++ (Hernie inguinale)
vIncision sigmoïde croisant la face antérieure de la cuisse et la fosse iliaque.
Lymphadénectomie inguinale superficielle modifiée
´ Exérèse des lymphonoeuds inguinaux superficiels
supérolatéraux et supéromédiaux = groupe supérieur
v Les limites
- le fascia superficialis en avant,
- la veine grande saphène en dehors, - le muscle long adducteur en dedans.
- L’incision est transversale, limitée à la moitié médiale du pli inguinal.
---> Carcinologiquement insuffisante ++++
Technique recommandée
Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde avec exérèse d’un fuseau cutanée
Division en 4 temps opératoire
ØBerge médiale ØBerge Latérale
ØDissection du tissu périvasculaire / ligature crosse ØFermeture cutanée
Tracé pré-opératoire
Installation et champs opératoires
- En Décubitus dorsal
- Membre inférieur en abduction + RE +légère flexion - inclut tout le membre inférieur + paroi abdominale homolatérale au-delà de l’ombilic.
- Le compte des champs et compresses est nécessaire +++
Infiltration + incision du fuseau
-Infiltration au SS Adrénaliné 1/200.000 dans le plan sous cutanée
- Incision : lame froide 22 = peau + tissu sous cutané
Temps de la berge médiale
- Dissection au 1/3 inférieur de la berge
- Repère + ligature et section de la veine Grande saphène - Repère et incision de l’aponévrose du long adducteur - Opérateurs : tracte les fibres du LA médialement
- Dissection ambiance cellulo graisseuse vers la veine fémorale
Temps de la berge latérale
- Ouverture de l’aponévrose du sartorius sur toute la longeur - Opérateurs : tracte les fibres du sartorius latéralement
- Dissection ambiance cellulo graisseuse vers la veine fémorale
Dissection du tissu périvasculaire
- Dissecteur+ un jeu de clamps vasculaires et du fil de ligature bobine.
- Distal proximal de l’apex du triangle fémoral
- Médial latéral pour exposer en premier la veine fémorale
- Crosse de la veine saphène qui est totalement disséquée, liée et sectionnée.
Sartorius
long adducteur
Pédicule fémoral Ligament inguinal
Apex du triangle de scarpa
Fermeture cutanée
´ Sans tension +
´ Drain de redon aspiratif CH 10-12 = a distance de l’axe vsx ++
´ Fixation du drain : évite lésion accidentel du pédicule
´ 2 plans : -sous cutané : Vicryl 2/0
- cutané : Surjet intradermique/ agrafe
´ Pst compressif
Curage iliaque ?
´ Si présence de ganglions suspects en TDM ou lors de l’exploration chirurgicale.
´ Incision: verticale latéralisé de 7 cm en dehors du bord externe du grand droit
´ Entre grand droit et oblique
´ Dissection = entre les vaisseaux iliaques externes et internes sous le foramen obturateur.
Etape post-opératoire
Soin post op
´ Antibioprophylaxie
´ Antalgique
´ HBPM
´ position post op (Désunion ++)
´ Surveillance du drain ++ : Ablation a J2 si < 20 cc de drainage
´ Recommandation : J5 de drainage ++
Complications
´ Désunion/ Lâchage des berges (7%)
- infection : pus ++ / prélèvement locaux= adapter ATB - mouvement brusque
- cicatrisation dirigée ou reprise au bloc si importante ++
´ Lymphocèle (60 %) - Précoce ou tardif - Si retrait drain trop tôt
- voussure ou collection compressif ++
- risque de surinfection ----lâchage - ponction itérative ++
Complications
´ Lymphœdème du membre inférieur +++ ( 15%) - précoce ou tardif
- tuméfaction / douleur
- Prévenir : clip/ coagulé les vsx lymphatique soigneuse/ vêtement compressif
- Traiter = Drainage si collection importante
´ Nécrose cutanée : si décollement des berges ++
´ Hypoesthésie : territoire du nerf cutané fémoral si lésion
´ Lésion vasculaire ou nerf fémoral : Rare si dissection prudente
Conclusion
-A maitrisé par tous plasticien
- Connaissance parfaite de l’anatomie de la région - Technique unique reproductible
- Aucun décollement cutané: technique avec exérèse de fuseau ++
