LE CURAGE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE
DR YAFI
SERVICE DE CHIRURGIE RÉPARATRICE, PLASTIQUE, ET BRULÉS
CHU MOHAMMED VI, MARRAKECH
I-INTRODUCTION
• Curage axillaire: évidement ganglionnaire situé au niveau de la fosse axillaire
• Etape importante dans la prise en charge des cancer
• Pendant longtemps, le seul geste pratiqué
• Complications et séquelles non négligeables
• Limitation des complication : ganglion sentinelle
PLAN
I-Introduction
II-Rappel anatomique III-but et Indication IV-Etape préopératoire V-Technique chirurgicale VI-Etape post opératoire
VII-complication et précaution post op VIII- ganglion sentinelle
IX-conclusion
II-RAPPEL ANATOMIQUE
Zone charnière
Pyramide quadrangulaire à base inférieure et sommet supérieur
1. Deltoïde ; 2.muscle grand pectoral ; 3. muscle biceps brachial ; 4. muscle thoracobrachial ; 5. muscle subscapulaire ; 6.
muscle grand rond ; 7. muscle grand dorsal ; 8. muscle grand dentelé ; 9. muscle oblique externe de l’abdomen.
II-RAPPEL ANATOMIQUE
1. Muscle deltoïde ; 2. muscle grand pectoral ; 3. muscle peDt pectoral; 5. nerf médian ; 6. artère axillaire ; 7. veine axillaire ; 8.muscle biceps brachial ; 9. muscle grand dorsal ; 11.thoracodorsal ; a. lymphonoeuds paramammaires; b. lymphonoeuds subscapulaires ; c. lymphonoeuds centraux ; d. lymphonoeuds inter-scapulaires ; e.
lymphonoeuds latéraux ;f. lymphonoeuds apicaux.
Ø Paquet vasculo-nerveux
-Artère axillaire + ses branches -Veine axillaire + afférences
-Troncs secondaires du plexus brachial et ses branches
Ø Groupes ganglionnaires
II-RAPPEL ANATOMIQUE
(limites du curage )
Ø Limite sup: veine axillaire transversale :
Ø limite post:Artère subscapulaire artère thoracodorsal/accompagne le nerf grand dorsale
Ø Limite interne: nerf thoracique long(charles bell)
Ø Limite inf: bifurcation de l’artére thoracodorsal
Ø 1 er et 2 eme nerf intercostaux traversent l’aisselles
II-RAPPEL ANATOMIQUE
Groupes ganglionnaires
Ø 20 et 30
Ø répar+s en 6 groupes Ø Graisse +GG : con+nuum Ø Classifica+on de berg
Niveau 1: dessous du tendon PP Niveau 2:en arrière du TPP Niveau 3: au-dessus tendon
CA classique :niveau I
et II de berg
III-BUT ET INDICATION
v Reconnaissance pronostique
v choix thérapeutique
v Contrôle tumoral local : risque de récidive
BUT(pourquoi?)
III-BUT ET INDICATION
Ø Tumeurs malignes:
-Ms/épaules/sein et tronc . Ø ADP palpable
Ø Examen extemporanée +
Ø Mélanome :ganglion sentinelle si breslow sup à1 mm sans adp palpable si envahi curage axillaire
OBJECTIF:10 GANGLIONS /SI INF À 5 REPRISE
Indica2ons(quand?)
IV-ETAPE PRÉOPÉRATOIRE
ØPatient: TABAC ,Diabète , HTA
ØTumeur: localisation ,type histologique ,classification, métastase? ATCD chirurgicaux? TT?
ØBilan paraclinique :bilan biologique/bilan d’operabilité /bilan d’extension,
ØCPA/VPA
ØRCP :chir/onco/anapath
ØInformer le patient: geste /complications+++
V-TECHNIQUE CHIRURGICALE
Ø Tracé pré opératoire :
Ø Vérifié la contraction du latissimus dorsi
bord antérieur ( réel 2 travers de doigt en avant du bord palpé = la limite externe du curage).
Ø Repérage préopératoire Sommet du creux axillaire
Muscles grand pectoral et latissimus dorsi.
Un trait 2 travers de doigt du bord du GP de 7 à 10 cm.
Si mastectomie: incision horizontale
V-TECHNIQUE CHIRURGICALE
Installation:
-DD
-Bras : abduction à 90°
-Creux axillaire :plus près du bord de la table
-Champs : inclus MS +paroi thoracique homolatérale
V-TECHNIQUE CHIRURGICALE
Ø infiltra+on
Ø incision selon le dessin
Ø Ouverture du fascia clavi-pectoro-axillaire
Ø Dissec+on vers la paroi thoracique (recherche espace avasculaire dehors l’aponevrose du grand dentelé)
Ø Dissec+on en profondeur(recherche nerf charles bell)
Ø Préserver si possible nerfs sensi+fs des espaces inter- costaux
Ø nerf plaqué contre la paroi thoracique
V-TECHNIQUE CHIRURGICALE
Ø Dissection se poursuit au sommet du creux(repaire la veine axillaire et les vaisseaux sous scapulaires)
Ø Dissection de la superficie vers la profondeur et du bord externe du petit pectoral vers le pédicule sous scapulaire
Ø Dissection sur la face superficielle du pédicule sous scapulaire de haut en bas et se terminera au N° de la bif du pédiculeTD
V-TECHNIQUE CHIRURGICALE
Ø Hémostase
Ø Contrôle tous les éléments conservés Ø Drain de Redon ch10
Ø Fermeture de l’aponevrose CPA Ø Fermeture cutanées en 2 plans Ø Pansement légèrement compressif
Ø Pièce orientée et adressée à l’anatomopathologiste.
VI-ETAPE POST OPÉRATOIRE
Ø Drain :jusqu’à<50cc/max j7 Ø ATB adapté /Antalgique Ø manchon de compression
Ø Reprise de l’activité physique 3à4 semaine après le geste Ø Soutien psychologique
Ø Suivi avec le kiné
VII-COMPLICATION
v Per op:
- lésions vasculonerveuses
plexus brachial / nerf thoracodorsal artère axillaire / veine axillaire
v précoce :
- Sérome/lymphocèle: poncWonner - Hématome :hémostase/drain - Douleurs: ATL
- Troubles sensiWfs :disparait 6 mois à 1 an - InfecWon/abcès: respect de l’asepsie/ATB -désunion
v Tardives :
-Lymphœdème :Drainage lymphaWque manuel manchon /bandage
-cicatrice rétracWle
-raideur arWculaire: kiné
PRÉCAUTION APRÈS LE CURAGE
Ø manchon de compression/bande multicouche +++
Ø Eviter la prise de poids
Ø Activité physique progressive sous bandage Ø Hydratation de la peau
Ø Prevention et soins de toute plais cutanée
Ø Eviter la prise de VVP et de TA prolongée
VIII-GANGLION SENTINELLE
Ø pré opératoire(med nucléaire):
- injection de produit radioactif - lymphoscintigraphie
Ø Opératoire
Ø Anatomopathologique.
3 étapes
Ø 1er ganglion atteint du territoire lymphatique de drainage d’une tumeur
VIII-GANGLION SENTINELLE
Ø Indica8ons
-Tailles tumorales < 15 à 20 mm -C I S de grade 3 et > 2.5 cm
Ø Contre indica8ons
-Tumeurs plurifocales -Seins mulS opérés -N+ clinique
-chimiothérapie néo adjuvante
-Grossesse
VIII-GANGLION SENTINELLE
Technique chirurgicale
Ø injec+on de Bleu Patente® :périphérie de la lésion Ø Massage :migra+on du produit coloré
Ø Repérage: radioac+vité par sonde radioac+ve.
Ø incision inclus dans la cicatrice d'un éventuel CA.
Ø ouverture de l'aponévrose CPA
Ø recherche les canalicules bleutés suivi et disséquer . Ø Si le bleu n'est pas visible: on s'aidera de la sonde . Ø Les ganglions bleus et chauds seront re+rés.
Ø Pour la méthode isotopique : re+rés les GG avec radioac+vité sup à 10 %
VIII-GANGLION SENTINELLE
q Eviter le CA aux patientes à faible risque d'atteinte ganglionnaire si GS n'est pas atteint.
q Temps opératoire raccourci q Réduction de la morbidité
Avantages
IX-CONCLUSION
• POINTS IMPORTANTS:
• MAITRISE DE L’ANATOMIE DE LA RÉGION.
• I ET II EME ÉTAGE DE BERG
• MORBIDITÉ IMPORTANTE
• KINÉ/MANCHON
• TENDANCE À RÉDUIRE LES INDICATIONS DU CURAGE /GANGLION
SENTINELLE.
RÉFÉRENCES
q L’EMC 2 EME ÉDITION
q ALFRED FITOUSSI, CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE ET RECONSTRUCTION DANS LE CANCER DU SEIN
q ALFRED FITOUSSI; CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN –TRAITEMENT CONSERVATEUR ONCOPLASTIE ET RECONSTRUCTION
q FILORI P;GROS BRAS ET COMPRESSION MÉDICALE ,PHLÉBOLOGIE 2014,67,2,P,86-91 q J.R. GARBAY*,LES SÉQUELLES FONCTIONNELLES DE LA CHIRURGIE POUR CANCER DU
SEIN , | LA LETTRE DU SÉNOLOGUE • N°44 - AVRIL-MAI-JUIN 2009
