Le-curage-ganglionnaire-axillaire

Le curage ganglionnaire axillaire Dr YAFI

Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés CHU Mohammed VI, Marrakech

I-Introduction

• Le curage axillaire est défini par l’évidement ganglionnaire situé au niveau de la fosse axillaire

• Il constitue une etape importante dans la prise en charge des cancer

• C’été pendant longtemps, le seul geste pratiqué

• Cette technique entrainent des Complications et séquelles non négligeables

• Grace à une nouvelle technique dite ganglion sentinelle on a pu Limiter les complication dans certains cas .

Plan

• I-Introduction

• II-Rappel anatomique

• III-but et Indication

• IV-Etape préopératoire

• V-Technique chirurgicale

• VI-Etape post opératoire

• VII-complication et précaution post op

• VIII- ganglion sentinelle

• IX-conclusion

II-Rappel anatomique

L’aisselle est une zone charnière

Décrite comme une pyramide quadrangulaire à base inférieure et sommet supérieur est limitée :

– en avant par la face postérieure du grand pectoral en superficie et par les muscles sous- claviers et petit pectoral en profondeur ;

– en dedans par la paroi thoracique, constituée des cinq premières côtes recouvertes par le muscle dentelé antérieur

– en arrière par le muscle sous-scapulaire et le muscle grand dorsal ; – en dehors par le bord antérieur du muscle grand dorsal ;

– en haut par la veine axillaire.

La base du creux axillaire est fermée par l’aponévrose clavipectoro- axillaire.

1)Deltoïde ; 2.muscle grand pectoral ; 3. muscle biceps brachial ; 4. muscle thoracobrachial

; 5. muscle subscapulaire ; 6. muscle grand rond ; 7. muscle grand dorsal ; 8. muscle grand dentelé ; 9. muscle oblique externe de l’abdomen

L’aisselle comporte des éléments vasculaires et nerveux Ø Paquet vasculo-nerveux

Artère axillaire + ses branches

L’artère axillaire prolonge l’artère subclavière et se termine en regard du bord inférieur du tendon du muscle grand pectoral où elle devient artère brachiale.

Les collatérales comprennent :

• l’artère thoracique suprême, pour les muscles pectoraux ;

• l’artère thoracoacromiale qui donne une branche thoracique pour les muscles pectoraux et la région mammaire et une branche acromiale pour le muscle deltoïde et l’articulation scapulohumérale ;

• l’artère thoracique latérale, pour la paroi thoracique latérale, le muscle serratus ,les rameaux subscapulaires ;

• l’artère subscapulaire : cette artère naît au bord inférieur du muscle subscapulaire et se porte en bas et en dedans pour se diviser en artère thoracodorsale, accompagnant le nerf thoracodorsal pour les muscles grand dorsal et serratus antérieur, et en artère circonflexe de la scapula qui cravate le bord latéral de la scapula pour atteindre la fosse infraépineuse.

• l’artère circonflexe antérieure et postérieure de l’humérus qui vont cravater le col chirurgical de l’humérus pour former le cercle anastomotique du col huméral

Veine axillaire + afférences :

Elle résume la circulation veineuse du membre supérieur, Elle chemine en dedans de l’artère axillaire ; entre ces vaisseaux s’interposent le faisceau médial du plexus brachial et le nerf ulnaire. Les éléments lymphatiques se placent en dedans de la veine axillaire.

Les branches collatérales afférentes de la veine axillaire sont comparables aux collatérales de l’artère ; il convient d’y ajouter la veine céphalique qui forme sa crosse à la partie supérieure du sillon deltopectoral, traverse le fascia clavipectoral et rejoint la veine axillaire. Sa crosse est en rapport avec les lymphonoeuds infraclaviculaires.

Troncs secondaires du plexus brachial et ses branches

Le plexus brachial représente un rapport intime de l’artère axillaire

Paquet vasculo-nerveux du creux axillaire

Ø Groupes ganglionnaires

Ils résument la circulation lymphatique du membre supérieur,de l’épaule, du sein et des téguments de la partie supraombilicale du tronc On les estime entre 20 et 30, répartis en six groupes

ü lymphonoeuds paramammaires : drainent la lymphe mammaire, sous-mammaire et hypocondriaque ;

ü lymphonoeuds subscapulaires : recevant de la lymphe scapulaire et lombale.

ü Lymphonoeuds centraux : drainent les lymphonoeuds latéraux, paramammaires et subscapulaires ;

ü les lymphonoeuds interpectoraux, inconstants, situés dans l’espace entre muscles grand et petit pectoral ;

ü les lymphonoeuds latéraux : drainent le membre supérieur.

ü les lymphonoeuds apicaux : Ils résument la lymphe axillaire et se drainent vers le lymphocentre supraclaviculaire. Ces derniers sont exclus des curages classiques des cancers du sein, mais seront impliqués dans les curages des mélanomes malins.

ü Muscle deltoïde ; 2. muscle grand pectoral ; 3. muscle petit pectoral; 5. nerf médian ; 6. artère axillaire ; 7. veine axillaire ; 8.muscle biceps brachial ; 9. muscle grand dorsal

; 11.thoracodorsal ; a. lymphonoeuds paramammaires; b. lymphonoeuds subscapulaires ; c. lymphonoeuds centraux ; d. lymphonoeuds inter-scapulaires ; e.

lymphonoeuds latéraux ;f. lymphonoeuds apicaux.

Ces groupes, formant continuum au sein de la graisse du creux axillaire et ne sont pas individualisables cliniquement : les classiques trois étages ganglionnaires de Berg facilitent la tache pour le chirurgien

Les niveaux de Berg

ü les niveaux de Berg 1 : les ganglions de niveau 1 se trouvent au-dessous du bord externe du petit pectoral.

ü les niveaux de Berg 2 : les ganglions de niveau 2 sont situés sous le petit pectoral et reçoivent le drainage du niveau 1 ;

ü les niveaux de Berg 3 : les ganglions de niveau 3 se trouvent à l’interne du petit pectoral dans la fosse sousclaviculaire.

Ils reçoivent le drainage des autres niveaux de ganglions.

Les trois niveaux (étages ganglionnaires de Berg) et les ganglions mammaires internes

CA classique :niveau I et II de berg

limites du curage

ü Limite sup: veine axillaire transversale :

ü limite post :Artère subscapulaire artère thoracodorsal/accompagne le nerf grand dorsale

ü Limite interne: nerf thoracique long(charles bell) ü Limite inf: bifurcation de l’artére thoracodorsal ü 1 er et 2 eme nerf intercostaux traversent l’aisselles

III-but et Indication

BUT(pourquoi?)

v Reconnaissance pronostique v choix thérapeutique

v Contrôle tumoral local : risque de récidive

Indications(quand?)

Ø ADP palpable

Ø Examen extemporanée positif

Ø Mélanome : ganglion sentinelle si Breslow sup à1 mm sans ADP palpable

si envahi : curage axillaire

objectif:10 ganglions /si inf à 5 reprise

IV-Etape préopératoire

Ø Patient: Age, TABAC ,Diabète , HTA

Ø Tumeur: localisation ,type histologique ,classification, métastase? ATCD chirurgicaux?

TTT?

-Examen clinique :ADP palpable ou non /inflammatoire ?fixité ? taille de l’ADP /examen générale

--Bilan paraclinique :bilan biologique/bilan d’opérabilité /bilan d’extension,

-CPA/VPA

-RCP :chir/onco/anapath

-Informer le patient : geste /complications+++

V-Technique chirurgicale

La contraction du latissimus dorsi doit être vérifiée (patient debout ou assis, le coude est fléchi à 45° et le poing fermé pousse contre l’aile iliaque) le bord antérieur du latissimus dorsi est alors palpé, son bord antérieur « réel » est en fait à deux travers de doigt en avant du bord palpé, c’est ce bord antérieur « réel » qui est repéré au stylo dermographique, il représentera la limite externe du curage

Plusieurs types d'incisions ont été décrits :

ü le long du bord externe du grand pectoral, ü transversale dans le creux axillaire,

ü sinusoïde pour éviter les brides .

Notre choix va vers une incision le long du bord externe du grand pectoral.

L

L’Installation:

-en DD

-Bras en abduction à 90°

-Creux axillaire :plus près du bord de la table

-Champs : inclus MS +paroi thoracique homolatérale

Installation du champ opératoire

L'incision est faite au bistouri froid jusqu'au plan sous dermique. Le décollement se poursuit au bistouri électrique. L'opérateur et l'aide chargeant chacun une berge de l'incision avec un crochet de Gillies. L'axe de traction est perpendiculaire à la partie inférieure du bord externe du grand pectoral. A l'aide du bistouri électrique l'opérateur se dirige en profondeur jusqu'à l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

L'ouverture de l'aponévrose clavipectoro axillaire est réalisée au bistouri électrique ou au bistouri froid. A l'ouverture de celle-ci, on peut constater que la coloration de la graisse n'est pas identique par rapport à celle du tissu sous cutanée preuve que l'on est bien dans le bon plan .

La dissection se porte ensuite vers la paroi thoracique pour rechercher l'espace fibreux avasculaire en dehors de l'aponévrose du serratus. On dissèque vers la profondeur aux ciseaux pour chercher le nerf latéral thoracique accessoire (nerf de Charles Bell). Durant ce temps, on veillera à ne pas entrer sous l'aponévrose du serratus car ce changement de plan hémorragique va compliquer la dissection.

On veillera à préserver les nerfs sensitifs qui proviennent des espaces inter-costaux et du sommet du creux axillaire pour diminuer au maximum les hypoesthésies et les dysesthésies de la face interne du bras.

Lorsque le nerf est repéré, il va être plaqué contre la paroi thoracique. Pour cela, il faut le disséquer sur son bord externe et terminer sa dissection en plaçant ses doigts en crochets en bas et en Haut.

La dissection se poursuit au sommet du creux. On repèrera un lipome pré veineux qui se trouve juste sous la veine axillaire que l'on peut deviner par transparence.

Cette dissection aux ciseaux doit plonger à l'apique de la veine axillaire en profondeur vers les vaisseaux sous scapulaires.Une fois que ceux-ci sont repérés on peut disséquer entre 2 doigts la région comprise entre le nerf accessoire et le pédicule sous scapulaire en veillant à respecter si possible les nerfs intercostaux et la veine thoracique latérale. Sa conservation permet de mieux tolérer la radiothérapie.

La dissection est réalisée de la superficie vers la profondeur et du bord externe du petit pectoral vers le pédicule sous scapulaire sous le muscle pectoral pour retirer les ganglions

du niveau I et II de Berg. La dissection se poursuit en suite sur la face superficielle du pédicule sous scapulaire de haut en bas. Ce pédicule se divisant en plusieurs branches dont le pédicule thoracodorsal (qui va donner le pédicule du grand dorsal) que l'on conservera pour une éventuelle reconstruction ultérieure. Il n'est pas rare d'avoir des branches à destinées superficielles que l'on veillera à clipper ou ligaturer de façon préventive pour éviter un saignement difficilement contrôlable au contact du nerf du grand dorsal.

La dissection se terminera en bas au niveau de la bifurcation du pédicule thoracodorsal.

Il reste ensuite à terminer le curage en ramenant le tissu cellulograisseux vers la berge externe du curage.

On repère le bon plan sur la berge externe de l'incision. On dissèquealors vers la profondeur sur un a deux centimètres avant de reprendre la dissection de la profondeur vers la superficie en contrôlant le pédicule précédemment disséqué. On veillera pendant ce temps à ne pas léser les nerfs intercostaux précédemment conservés.

flèche violette : pédicule thoracique latéral, flèche jaune : pédicule sousscapulaire flèche bleue :veine axillaire

à la fin de la dissection, on contrôlera tous les éléments conservés

Conservation du pédicule thoracique latéral (a), du pédicule sousscapulaire (b), du 2e nerf intercostal (c), et de la veine axillaire en haut (d).

En fin on mis en place d’un drain de Redon puis fermeture en 2 plans de l’aponevrose CPA et du plan cutané ,le pansement est légèrement compressif .

Pièce orientée et adressée à l’anatomopathologiste.

VI-Etape post opératoire

Ø Laiser le drain jusqu’à<50cc au max j7 Ø ATB adapté /Antalgique

Ø manchon de compression

Ø Reprise de l’activité physique 3à4 semaine après le geste Ø Soutien psychologique

Ø Suivi avec le kiné VII-Complication

v Per op:

ü lésions vasculonerveuses plexus brachial / nerf thoracodorsal

artère axillaire / veine axillaire ü précoce :

- Sérome postopératoire :C’est la complication précoce la plus fréquente. Il est parfois anodin, mais chez certaines patientes, il constitue un réel problème. Il est d’abondance variable ; Certaines mesures chirurgicales préventives semblent montrer un bénéfice dans la réduction du lymphocèle : le prélèvement du ganglion sentinelle , le capitonnage du creux axillaire et le drainage axillaire systématique

- Hématome a prevenir par une hémostase et la surveillance du drain - Douleurs: ATL

- Troubles sensitifs :disparait 6 mois à 1 an - Infection/abcès: respect de l’asepsie/ATB -désunion

v Tardives :

-Lymphœdème du MS :Généralement il s’installe Dans un délai variable de quelques mois à plusieurs années et fréquemment après un effort physique ou un traumatisme, apparaît une augmentation de volume.Les complications sont essentiellement infectieuses Le lymphœdème est une maladie chronique. Le traitement ne vise qu'à diminuer le volume et à améliorer la stase lymphatique ainsi qu’à éviter des complications.

Son traitement se base sur le drainage lymphatique manuel,la contention et compression par manchon ou bandage .

-cicatrice rétractile -raideur articulaire

Drainage lymphatique manuel

Précaution après le curage

Ø manchon de compression/bande multicouche +++

Ø Eviter la prise de poids

Ø Activité physique progressive sous bandage Ø Hydratation de la peau

Ø Prevention et soins de toute plais cutanée Ø Eviter la prise de VVP et de TA prolongée Lymphœdème du MS droit

VIII-Ganglion sentinelle

Ø Se defini par le 1er ganglion atteint du territoire lymphatique de drainage d’une tumeur

Il se fait en 3 étapes

Ø pré opératoire : réalisée en médecine nucléaire Elle nécessite la réalisation

d'une lymphoscintigraphie avant l'intervention après injection de produit radioactif autour de la tumeur .Le produit radioactif va migrer vers le creux axillaire au niveau du ganglion sentinelle où il sera repéré à la peau

Ø Opératoire

Ø Post opératoire : Anatomopathologique.

Lymphoscintigraphie mettant en évidence 3 GS

Ø Indications

-Tailles tumorales < 15 à 20 mm -C I S de grade 3 et > 2.5 cm

Précaution à suivre après le curage axillaire pour prévenir le lymphœdème

Repérage per-cutané préopératoire.

Ø Contre indications -Tumeurs plurifocales -Seins multi opérés -N+ clinique

-chimiothérapie

Technique chirurgicale

Ø injection de Bleu Patente® :périphérie de la lésion Ø Massage permettant la migration du produit coloré Ø Repérage de la radioactivité par sonde radioactive.

Ø incision inclus dans la cicatrice d'un éventuel CA.

Ø ouverture de l'aponévrose CPA

Ø recherche les canalicules bleutés suivi et disséquer . Ø Si le bleu n'est pas visible: on s'aidera de la sonde . Ø Les ganglions bleus et chauds seront retirés.

Ø Pour la méthode isotopique : retirés les GG avec radioactivité sup à 10 %

Technique chirurgicale ganglion sentinelle

Avantages :

q Permet d’Eviter le CA aux patientes à faible risque d'atteinte ganglionnaire si GS n'est pas atteint.

q Temps opératoire raccourci q Réduction de la morbidité IX-Conclusion :

Points importants:

ü interet de la maitrise de l’Anatomie de la région.

ü le CA intersse le I et II eme étage de berg ü la morbidité est importante

ü le suivi par le Kiné avec la mise en place du manchon est obligatoire

ü Tendance à réduire les indications du curage pour laisser la place au anglion sentinelle.

Références :

q Alfred fitoussi, Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein

q Alfred fitoussi; Chirurgie du cancer du sein –traitement conservateur oncoplastie et reconstruction

q FILORI P;Gros bras et compression médicale ,phlébologie 2014,67,2,p,86-91

q J.R. Garbay*,Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pour cancer du sein , | La Lettre du Sénologue • n°44 - avril-mai-juin 2009