Année: 2021 Thèse N°: 13
Osteome osteoïde des membres
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2021
PAR
Madame Malak JAAFRI Née le 26 Avril 1992 à Kenitra
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Mots Clés : Ostéome ostéoïde; Nidus; Tumeur bénigne des os; Chirurgie à ciel ouvert;
Résection percutané
Membres du Jury :
Monsieur Mohammed KHARMAZ Président
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Monsieur Mohammed BENCHAKROUN Rapporteur
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Monsieur Ahmed Salim BOUABID Juge
Professeur de Traumatologie Orthopédie
ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
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31
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UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974: Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981: Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989: Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003: Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
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Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
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Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
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Décembre 1984
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Octobre 2007
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Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
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Mars 2009
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Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
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Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
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Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
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Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
Octobre 2010
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Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
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Decembre 2010
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Mai 2012
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Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
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AVRIL 2013
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MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
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DECEMBRE 2014
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NOVEMBRE 2018
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2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS/Prs. HABILITES
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Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
A Allah
Qui
m’a
inspiré
Qui
m’a
guidé
dans
le
bon
chemin, Merci Pour
votre
clémence
et
miséricorde
A ma très chère mère Abbada Latifa
Le symbole du dévouement et du sacrifice, pour son amour, son écoute permanente et son soutien inconditionnel.
Celle qui a toujours été un exemple pour ses enfants.
Celle qui a été ma source de motivation, le moteur de mes ambitions, qui m’a appris que le savoir est une richesse que nul ne peut voler.
Sans toi, chére mère rien de tout ça n’aurait pu étre possible.
Ce diplôme de Docteur en Médecine, t’es particuliérement adresser, maman, pour témoigner de ma reconnaissance, mon profond amour, que j’ai à ton égard.
A mon père
Je ne saurais décrir le profond amour et le respect que j’ai pour toi. Tu m’as beaucoup motivé tout au long de mes études, ainsi que dans ma vie
personnelle.
J’espère, cher père, que tu es fiére de moi. Qu’Allah t’accorde bonne santé, et bonheur.
A mon frère Ilyas
Tu es toujours pour moi, le frère bien aimé que j’apprécie énormément. Je te remercie pour ton soutien et tes encouragements.
Je te dédie ce travail, chére petit frére, comme symbole de l’amour profond que je porte pour toi.
Je te souhaite tout le bonheur et réussite du monde, et je prie Dieu le tout puissant pour qu’il taccorde bonheur et santé.
A mon très cher époux Rochdabi Mehdi
Amonmariquin’ajamaiscessédecroireenmoi, je ne saurais te dire mes sentiments les plus sincères envers toi.
Ce travail n’aurait pu voir le jour sans ton aide, ton soutien, ta compréhension et ton amour, tu es toujours à mes cotés dans les bons moments comme dans les
mauvais, pour m’orienter et me donner des conseilles, que ce travail soit une preuve de mon amour.
A mon fils Yanis Mon grand amour
A ma grand-mère Delsa Fatima
Malgré l’éloignement, tu ne cesses de me prodiguer prière et bon souhait de réussite, Puisse Dieu t’accorder longue vie et bonne santé.
A la mémoire de mes grands-pères et à celle de ma grand-mère paternelle A mon cousin
Jaafri Khalid
J’aimerai te remercier pour tes conseils précieux et ton aide tout au long de mes études.
Merci infiniment.
A ma grande famille
Je dédie ce travail à tous mes oncles et tantes, mes cousins et cousines et à tout membre de ma famille petit ou grand. Je vous remercie pour votre soutien, et je
vous souhaite que du bonheur.
A toute la famille Rochdabi
A mon amie et soeur Khalif Btissam
Pour tous les moments inoubliables, et les épreuves qui marquent notre vie chaque jour.
Merci d’étre la dans les moments les plus marquants de ma vie, les bons commes les mauvais.
Mes meilleurs vœux d’une vie pleine de bonheur et de succès.
A mes très chères amies
Touria el bardi, Badaoui lamiae et Jarir Ibtissam
Merci d’être des amies fidèles au fil des années.
Votre grand cœur, vos qualités humaines m’ont toujours impressionnées. Vous m’avez accordé votre soutien dans les différentes phases de ma vie, je vous
en serais toujours reconnaissante.
Je vous dédie ce travail, en vous souhaitant une vie épanuie et pleine de bonheur.
Au Dr Bouya Ayoub
Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements pour votre aide à l’élaboration de ce travail.
A tous mes ami(e) s et collègues
Vouscitertousseraientimpossibleetinjuste Aussi
A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail A tous ceux qui ont pour mission cette noble tâche de soulager l’être humain et
A notre maître et président de thèse
Monsieur Kharmaz Mohammed
Professeur de traumatologie-orthopédie CHU-Ibn Sina Rabat
Nous vous remercions pour le grand honneur
que vous nous faites en acceptant de présider cette thèse.
Votre compétence, votre dynamisme, ainsi que vos qualités humaines et
professionnelles exemplaires ont toujours suscité notre admiration.
Qu’il soit permis, cher maître, de vous exprimer notre sincère reconnaissance,
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur Benchakroun Mohammed
Professeur de traumatologie-orthopédie HMIMV-Rabat
Vous
nous
avez
inspiré
le
sujet
de
thèse, vous
nous
avez
guidés
tout
au
long
de
son
élaboration,
avec bienveillance
et
compréhension.
Flexibilité
et
disponibilité
ont
été
les
qualités
les
plus marquantes
au
cours
de
cette
collaboration.
Vous
nous
avez
toujours
réservé
le
meilleur
accueil,
malgré vos
obligations
professionnelles.
Vos
encouragements
inlassables,
votre
amabilité,
votre
gentillesse méritent
toute
admiration.
Nous
saisissons
cette
occasion
pour
vous
exprimer
notre
gratitude tout
en
A notre maître et juge de thèse
Monsieur DENDANE MOHAMMED ANOUAR
Professeur de chirurgie pédiatrique
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury de notre
thèse.
Nous avons toujours été impressionnés par vos qualités humaines et
professionnelles.
Veuillez agréer, cher maître, nos dévouements et notre éternelle
reconnaissance.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur Bouabid Ahmed Salim
Professeur de Traumatologie-orthopédie HMIMV-Rabat
Permettez-nous
de
vous
remercier
pour
avoir
si gentiment
accepté
de
faire
partie
de
nos
juges.
En
dehors
de
vos
connaissances
claires
et
précises
dont
nous
avons
bénéficié,
vos
remarquables
qualités
humaines
et
professionnelles méritent
toute
admiration
et
tout
respect.
Veuillez
trouver
ici
le
témoignage
respectueux de
notre
reconnaissance
et
A notre maître et juge de thèse
Monsieur Chafry Bouchaib
Professeur de Traumatologie – orthopédie HMIMV-Rabat
Vous
nous
avez
honorés
d’accepter
avec
grande sympathie
de
siéger
parmi
notre
jury
de
thèse.
Liste des abréviations
Abréviations
AG : Anesthésie Générale
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien
CT : Computed tomography
FROP : Forage résection osseux percutané
HMI Med V : Hôpital militaire d’instructions Mohammed V
IRM : Imagerie par résonance magnétique
JRS : Jours
MDP-Tc9 : Méthyl diphosphonate 99mTc
Nd : Non déterminé
OMS : Organisation mondiale de la santé
OO : Ostéome ostéoïde
PIL : Photocoagulation interstitielle au laser
RA : Rachianesthésie
RF : Radiofréquence
SPECT : Single photon émission computed tomography
Liste des figures
Figure 1: Répartition des cas en fonction de l’âge ... 13 Figure 2: Répartition des cas en fonction du sexe ... 14 Figure 3: Répartition des localisations sur le squelette ... 15 Figure 4: Répartition en fonction du membre atteint ... 16 Figure 5: Répartition des cas en fonction du délai de consultation en mois ... 16 Figure 6: Répartition des cas en fonction des manifestations cliniques. ... 18 Figure 8: Répartition en fonction des aspects radiologiques. ... 19 Figure 9: Radiographie des deux mains de face montrant une lésion métaphysaire du
premier métacarpien de la main droite chez une patiente âgée de 32 ans. ... 20
Figure 10: Radiographie conventionnelle de face de la jambe droite montrant une lésion
ostéolytique au tiers inférieur de la diaphyse tibiale entourée d’une ostéocondensation. ... 21
Figure 11: Radiographie du fémur distal en incidence de face (a) et profil (b) montrant : ... 22 Figure 12: Radiographie conventionnelle de la hanche montrant une petite image lacunaire
sur la face interne du col fémoral gauche. ... 23
Figure 13: Radiographie conventionnelle de la jambe de face : Aspect ostéocondensant et
fusiforme de la corticale diaphysaire interne du tibia avec ostéosclérose. ... 24
Figure 14: Coupe scannographique sagittale mettant en évidence le nidus sous forme
d’une lésion hypodense centimétrique entourée d’une ostéosclérose corticale réactionnelle. 25
Figure 15: Coupe scannographique axiale de l’extrémité supérieure des deux fémurs
relevant la lacune au sein de l’hypercondensation du col fémoral droit. ... 26
Figure 16: TDM coupe transversale montrant une lésion hypodense avec une sclérose
marginale au niveau médullaire de la diaphyse tibiale. ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 17: Tomodensitométrie de la main montrant une zone radiotransparente au niveau
du premier métacarpien et une sclérose marquée autour de la lésion. ... 27
Figure 18: TDM de la hanche montrant une petite image lacunaire corticale sur la face
inféro-interne du col fémoral gauche mesurant 1 cm avec discontinuité corticale en regard et condensation modérée : nidus d'un ostéome osteoïde. ... 27
Figure 21: Scintigraphie osseuse au MDP-Tc9 montrant une hyperfixation assez intense en
regard de la tête fémorale gauche visible aussi bien au temps précoce qu’au temps tardif. .... 29
Figure 22: Scintigraphie montrant une hyperfixation de la face antéro-interne de la
métaphyse fémorale distale caractéristique de l’ostéome ostéoïde. ... 30
Figure 23: Scintigraphie osseuse a montrée une hyperfixation au niveau du col fémoral
droit. ... 30
Figure 24: Scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m montrant une hyperfixation focalisée et
intense de l’extrémité supérieure du tibia droit chez un de nos patients. Cette hyperfixation est visible aux temps précoces et tardifs, témoignant de son caractère actif correspondant à un ostéome ostéoïde. ... 31
Figure 25: IRM coupe transversale montrant une lésion en hyposignal au niveau de la
diaphyse tibiale droite en séquence T1 FatSat. ... 32
Figure 26: Image d’IRM en coupe sagittale montrant une lésion en hyposignal au niveau
de la diaphyse tibiale droite en T2 avec saturation de graisse. ... 33
Figure 27: exérèse chirurgicale du nidus en bloc de la face antéro-interne de l’extrémité
distale du fémur. ... 35
Figure 28: Positionnement d’une aiguille 16 gauges au sein du nidus tibial sous contrôle
radioscopique en peropératoire. ... 35
Figure 29: pièce d’exérèse chirurgicale du nidus. ... 36 Figure 30: Radiographie conventionnelle de contrôle (de profil) après exérèse en bloc d’un
ostéome ostéoїde du tibia. ... 37
Figure 31: l’examen anatomopathologique confirme le diagnostic d’OO, retrouvant en
périphérie du nidus des travées ostéoïdes riches en cellules ostéoblastique. ... 38
Figure 32: radiographie conventionnelle montrant : ... 40 Figure 33: Pièce opératoire montrant l'ostéome ostéoїde ... Erreur ! Signet non défini. Figure 34: Représentation graphique de l'ostéome ostéoїde ... 53 Figure 35: Localisation intra-osseuse des ostéomes ostéoïdes (schématisation de coupes
Figure 36: a) Histologie de l'ostéome ostéoїde. Le nid est composé d'os sclérotiques
densément larges, présentant un bourrelet ostéoblastique et un tissu conjonctif fibrovasculaire. b)Les trabécules osseuses peuvent être minces comme on le voit sur cette image ... 56
Figure 37: Examen histologique : confirme le diagnostic d'ostéome ostéoïde en visualisant
une prolifération richement vascularisée faite de cellules géantes ostéoclastiques et d'éléments mononuclées fusiformes, d'allure fibroblastique. Au sein de cette prolifération, on note de travées ostéoïdes plus ou moins calcifiées ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 38: Distribution des OO par âge et sexe des patients et localisation de la lésion.
(D’après Dahlin) ... 60
Figure 39: Radiographie de la hanche montrant une petite lacune homogène entourée d’un
halo de condensation au niveau du col fémoral droit ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 40: Radiographie antéropostérieure de l’humérus droit montrant un nidus
radiotransparant sur la face latérale de la diaphyse proximale accompagné d’un épaississement cortical environnant modéré centré sur la lésion chez un garçon de 12 ans ... 68
Figure 41: Radiographie conventionnelle d’un OO spongieux intra-auriculaire de l’os
cuboïde montrant une lésion radiotransparante de la partie médiale proximale du cuboïde avec une légère sclérose dans l’os spongieux environnant ... 69
Figure 42: radiographie conventionnelle initiale normale chez un garçon de 14 ans atteint
d’un OO du col du talus ... 70
Figure 43: Radiographie conventionnelle antéropostérieure du rachis lombaire montrant
une scoliose convexe gauche et une sclérose subtile en saillie sur la face droite du corps vertébral L4 secondaire a un OO chez une fille de 6 ans ... 71
Figure 44: Radiographie conventionnelle postéro-antérieure du poignet montrant une
lésion radiotransparante sur le grand os évoquant un OO spongieux intra-auriculaire . ... 72
Figure 45: TDM en coupe axiale : le nidus (flèche) se présente sous forme d’une image
hypodense, arrondie, bien circonscrite, intraspongieuse entourée d’un fin liseré d’ostéosclérose. La corticale adjacente est soulevée et peu épaissie. ... 74
Figure 46: Exemple d’OO sous-chondral de la tête fémorale gauche en coupe TDM
sagittale (a) et axiale (b) montrant le nidus hyperdense séparé de la moelle osseuse par un liseré hypodense, avec une ostéosclérose très modérée de la moelle osseuse adjacente. (c) exemple d’OO sous- périosté de la métaphyse tibiale. ... 75
Figure 48: Scintigraphie osseuse montrant l’hyperfixation intense et localisée en regard du
grand trochanter droit (flèche). ... 79
Figure 49: Image de radioscopie montrant le repérage peropératoire par broche de
Kirchner ... 91
Figure 50: Sonde de détection isotopique ... Erreur ! Signet non défini. Figure 51: le repérage isotopique percutané ... 93 Figure 52: Emplacement de la sonde isotopique sur la surface osseuse ... 94 Figure 53: Comptage de la radioactivité du fragment osseux réséqué ... 94 Figure 54: La bonne position de la broche est contrôlée par une coupe
tomodensitométrique ... 95
Figure 55: Curetage d’un ostéome ostéoïde du premier métacarpien de la main droite. ... 97 Figure 56: Générateur radiofréquence CTRF-220, Valleylab-Mallinckrodt ... 99 Figure 57: Représentation schématique d'une électrode monopolaire, l'électrode active se
trouvant au centre de la lésion et l'agent dispersant sur la peau du patient Erreur ! Signet non défini.
Figure 58: Électrodes parapluie rétractable rétracté (gauche) et complètement Extérieur
(droite) ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 59: Electrodes Cool-tip RF ... 102 Figure 60: Représentation schématique d'une électrode bipolaire, avec la lésion entre les
deux électrodes actives ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 61: Représentation schématique d'une électrode à refroidissement interne Erreur ! Signet non défini. Figure 62: A: Ostéome ostéoïde de la partie distale du fémur gauche. Les points blancs
correspondent à la grille radio-opaque. B: Emplacement de l'électrode dispersive près de l'entrée de la canule (déjà marquée). C: Introduction de la canule perpendiculairement à la
surface de l'os. D, E, F: images CT pour évaluer la progression de la canule vers le nid Erreur ! Signet non défini.
Figure 63: l’électrode de RF en place au cours du traitement par RF d’un OO de l’humérus
droit ... 103
Figure 64: fracture da la diaphyse fémorale après traitement par radiofréquence [142].Erreur ! Signet non défini. Figure 65: La photographie montre l'énergie laser fournie au nidus à l'aide d'une fibre
Figure 66:TDM coupes transversales montrant le contrôle après l’introduction de la fibre
du Laser ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 67: Système cryochirurgical compatible à l’IRM : la cryosonde ultra-fine (2,0 mm)
est capable de former une boule de glace de 4,0 × 6,0 cm. Le diamètre de la boule de glace à la température effective (-40 ° C) est de 2,0 cm ... 108
Figure 68: Système cryochirurgical compatible à l’IRM : la cryosonde ultra-fine (2,0 mm)
est capable de former une boule de glace de 4,0 × 6,0 cm. Le diamètre de la boule de glace à la température effective (-40 ° C) est de 2,0 cm ... 108
Figure 69: Scanner en coupe axiale du niveau intertrochantérien de la hanche droite a
Lésion d'ostéome ostéoïde (flèche). b) Aiguille de biopsie osseuse dans la lésion avec le bord de la canule en marge de la lésion (flèche). c Bord de canule reculé (flèche) pour exposer 1 cm de cryosonde et l'extrémité de la cryosonde dans la lésion ... 109
Figure 70: Une tomodensitométrie axiale de la rotule pendant un cycle de congélation
montre une cryosonde en place, la "boule de glace" étant partiellement visualisée dans les tissus mous comme une zone d'hypo atténuation (flèches) ... 110
Figure 71: Matériel pour réaliser l'ablation du nidus par le FROP ... 113 Figure 72: Schéma démontrant la technique de forage-résection percutanée ... 114 Figure 73: La broche de Kirchner est introduite selon la direction donnée par les images. 115 Figure 74: Introduction d’une broche sous contrôle scanner ... 115 Figure 75: La tomodensitométrie est utilisée pour insérer la broche au centre du nidus, en
passant par les deux marges ... 118
Figure 76: La broche de guidage ... 118 Figure 77: Un foret est passé à travers le guide mèche ... 119 Figure 78: Une fraise à grande vitesse est utilisée ensuite ... 119
Liste des tableaux
Tableau I: les critères d’évaluation du traitement. ... 8 Tableau II: répartition des cas selon la localisation de l’OO dans la littérature. ... 59 Tableau III: Caractéristiques de la douleur de l’ostéome ostéoїde dans la
littérature. ... 63
Tableau IV: la boiterie comme signe clinique de l’OO dans la littérature. ... 64 Tableau V: pourcentage des tuméfactions. ... 64 Tableau VI: caractéristiques des lésions sur la radiographie conventionnelle. ... 72 Tableau VII: répartition des cas selon la localisation intra-osseuse ... 76 Tableau VIII: pourcentage de fixation du produit radioactifErreur ! Signet non défini. Tableau IX: comparaison de la résection en bloc. ... Erreur ! Signet non défini. Tableau X: comparaison des résultats de la technique de curetage osseux ... 97 Tableau XI: recours à l'ostéosynthèse. ... 98 Tableau XII: tableau comparatif de la radiofréquence ... 104 Tableau XIII: Résultats des procédures de traitement par laser des ostéomes
ostéoïdes. ... 106
Tableau XIV: comparaison de la cryoablation ... 110 Tableau XV: Comparaison de la technique de FROP ... 116 Tableau XVI: comparaison de l'alcoolisation ... Erreur ! Signet non défini.
Tableau XVII: comparaison entre les différentes techniques opératoires.Erreur ! Signet non défini. Tableau XVIII: Avantages et inconvénients théoriques de la résection par chirurgie
Introduction ... 1 Matériels et méthodes ... 4 1. Matériels ... 5 1.1. Type d’étude ... 5 1.2. Critères d’inclusion ... 5 1.3. Critères d’exclusion ... 5 2. Méthodes ... 6 2.1. Bilan préopératoire ... 6 2.2. Source des données ... 6 2.3. Analyse statistique ... 6 2.4. Technique opératoire ... 7 2.5. Critères de jugement ... 7 2.6. Éthique ... 8 3. Fiche d’exploitation ... 9 Résultats ... 12 I. Étude épidémiologie ... 13 1. Age... 13 2. Sexe ... 14 3. Antécédents ... 14
II. Étude clinique ... 17 1. Motif de consultation ... 17 2. Examen clinique ... 17 a. Examen général ... 17 b. Examen physique ... 17 III. Étude radiologique ... 19 1. Radiologie conventionnelle ... 19 2. Tomodensitométrie ... 25 3. Scintigraphie osseuse ... 29 4. IRM ... 32 IV. Traitement ... 34 1. Traitement symptomatique ... 34 2. Traitement chirurgical ... 34 a. Anesthésie ... 34 b. Acte chirurgical ... 34 c. Durée de l’hospitalisation ... 36 d. Suites opératoires ... 36 V. Le résultat anatomopathologique ... 38 VI. Évolution et complications ... 39 a) Évolution et recul ... 39 b) Complications ... 41
I. Historique ... 44 II. Étiopathogénie ... 45 2.1. Théorie congénitale ... 45 2.2. Théorie embryonnaire ... 45 2.3. Théorie infectieuse ... 46 2.4. Théorie inflammatoire ... 46 2.5. Théorie traumatique ... 46 2.6. Théorie néoplasique ... 47 III. Physiopathologie ... 49 3.1. Prostaglandines ... 49 3.2. Fibres nerveuses ... 49 IV. Anatomopathologie ... 51 4.1. Techniques de prélèvement ... 51 4.1.1 La résection en masse ... 51 4.1.2 Le curetage ... 51 4.1.3 La ponction-biopsie ... 51 4.2. Etude macroscopique ... 52 4.3. Étude microscopique ... 54 V. Épidémiologie ... 57 5.1. Fréquence ... 57
5.4. Localisation ... 58 5.5. Délai diagnostique ... 61 VI. Étude clinique ... 62 6.1. Signes cliniques ... 62 6.1.1. La douleur ... 62 6.1.2. La boiterie ... 63 6.1.3. La tuméfaction ... 64 6.1.4. Autres signes ... 65 VII. Étude Radiologique ... 66 7.1. Radiographie conventionnelle ... 66 7.2. La tomodensitométrie ... 73 7.3. La scintigraphie osseuse ... 78 7.4. L’IRM ... 81 VIII. Diagnostic différentiel ... 83 8.1. L’ostéomyélite ... 83 8.2. Ostéoblastome ... 84 8.3. Hémangiome intra cortical ... 84 8.4. Chondroblastome ... 85 8.5. Tumeurs malignes osseuses (en particulier ostéosarcome et sarcome d’Ewing) ... 85 8.6. Autres... 85
9.1. Principe ... 87 9.2. Moyens ... 87 9.2.1. Traitement symptomatique ... 87 9.2.2. Traitement chirurgical à ciel ouvert ... 89 a) Résection ... 89 b) Curetage ... 96 c) Reconstruction osseuse ... 98 9.2.3. Traitements percutanés ... 98 a. Thermo-coagulation par radiofréquence ... 98 b. Photocoagulation percutanée au laser sous contrôle TDM ... 104 c. Cryothérapie percutanée sous contrôle par IRM ... 106 d. Résection percutanée de l’ostéome ostéoïde sous contrôle par scanner . 111 e. Alcoolisation percutanée sous contrôle par scanner ... 117 9.3. Comparaison des techniques opératoires ... 121
Conclusion ... 124 Résumés ... 127 Références ... 131
L’ostéome ostéoïde (OO) est une tumeur bénigne, ostéoblastique, solitaire de l'os. Elle se défini par une architecture spécifique (le nidus), fait de tissu ostéoїde, ceinturé d’une ostéocondensation réactionnelle [1].
Sa première description fut par Heine en 1927 [2], mais c’est grâce à Jaffe et al que cette tumeur est reconnue comme une entité pathologique unique [3].
L’ostéome ostéoïde représente 10% des tumeurs osseuses bégnines et 2 à 3% du total des tumeurs osseuses [4], et surpasse exceptionnellement 15 mm de diamètre [5,6].
Elle touche l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant avec une préference masculine [7].
Alors que L’OO peut toucher pratiquement tous les os du corps [8], il existe des différences nettes de fréquence, puisque 75% d’entre eux se localisent sur les métaphyses ou les diaphyses proximales des os longs, notamment sur le fémur et le tibia, ou dans les éléments vertébraux postérieurs [9] produisant des douleurs inflammatoires à recrudescence nocturne, classiquement soulagées par les salicylés (aspirine) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ce qui constitue un élément diagnostique évocateur.
Radiologiquement, cette tumeur est caractérisée par une lacune (nidus) ovalaire, infracentimétrique, avec typiquement une calcification punctiforme centrale lui conférant un aspect en cocarde. Le nidus est en pratique parfois difficilement mis en évidence, la réaction corticale associée pouvant le masquer selon l’incidence.
Le traitement a longtemps été fondé sur la résection chirurgicale de l’ostéome ostéoïde dont la modalité diffère d’une équipe à l’autre, mais avec une fréquence non négligeable d’échecs et de complications en plus de la position, parfois éloignée, de ces rapports anatomiques, sa localisation et son petit diamétre qui rendent difficile l’exérèse « en bloc » à ciel ouvert, comme décrit par Shin et al [14]. En effet, de multiples alternatives moins invasives ont été développées, prenant une place importante dans l’arsenal thérapeutique des ostéomes ostéoïdes.
Le but de ce travail, est de montrer les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette tumeur, à travers une série de 23 patients tout en comparant nos résultats avec ceux de la littérature.
1. Matériels
1.1. Type d’étude
-Il s’agit d’une étude, rétrospective, a propos de 23 cas atteinds d’ostéome ostéoïde, recueillis au sein du service de traumatologie-Orthopédie I de l’HMIMed-V de Rabat, sur une période de cinq ans, étalée du mois de janvier 2014 à avril 2019.
- Nous avons recueilli : les données épidémiologiques, cliniques, imagerie, données de l’examen anatomo-pathologique et le traitement réalisé, ainsi que les résultats fonctionnels.
1.2. Critères d’inclusion
Afin de pouvoir comparer les résultats de notre série à ceux retrouvés dans la littérature, nous avons retenu :
Patients traités chirurgicalement par l’équipe du service. Patients admis entre janvier 2014 et avril 2019.
Patients ayant des dossiers médicaux (clinique, radiologique et anatomopathologique) complets.
Patients avec un recul minimum d’un an.
1.3. Critères d’exclusion
Tous les patients ayant un dossier clinique, ou radiologique incomplet, ou un recul inférieur à un an, ont été éliminés de l’étude.
2. Méthodes
2.1. Bilan préopératoire :
Tous nos patients ont bénéficié :
o D’un examen clinique par le même opérateur o D’une radiographie conventionnelle face et profil o D’une tomodensitométrie
Six patients ont bénéficié d’une scintigraphie osseuse, et un patient d’une IRM.
2.2. Source des données
Les informations, (épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques, et concernant l’évolution de nos patients), ont été regroupées en se basant sur les dossiers cliniques, les bilans radiologiques, les comptes rendus opératoires et anatomopathologiques. Ainsi, une fiche d’exploitation a été établie.
La recherche d’articles a été effectuée via la base de données PubMed. Les mots clés utilisés étaient les suivants : « osteoid osteoma », « diagnosis », « treatment », « surgical resection », « percutaneous resection ».
2.3. Analyse statistique
Les variantes qualitatives ont été traduites en pourcentage, et les variantes quantitatives ont été énoncées par les moyennes et écart-type.
2.4. Technique opératoire
-Sous AG ou RA, selon la localisation et l’indication, avec une asepsie rigoureuse, deux techniques opératoires ont été utilisés :
• Traitement classique à ciel ouvert : avec abord direct, repérage du nidus, trépanation, et ablation complète du nidus tout en minimisant la perte osseuse, puis mise en place d’une greffe spongieuse selon les cas.
• Résection osseuse avec repérage scopique ou tomodensitométrique:
-En utilisant un trocart pour biopsie osseuse de 2mm de diamètre, une broche de Kirchner, une tréphine de 6 mm, ainsi qu’un moteur électrique.
- Après anesthésie et installation adéquate du patient sur la table opératoire en cas de contrôle scopique, ou sur la table de scanner, de façon à avoir l’accès à la tumeur le plus direct et le moins risqué.
Dans les localisations superficielles sous-périostées, le trocart a été introduit à la main par voie percutanée jusqu’au centre du nidus. Dans les localisations profondes, l’accès au centre du nidus a été assuré à l’aide d’une broche de Kirchner fixant le nidus et la tréphine. Puis, un forage lésionnel sous contrôle scopique ou scanographique a été réalisé.
2.5. Critères de jugement
Afin d’évaluer l’efficacité du traitement, nous avons choisis les critères de jugement dans le tableau suivant (tableau I) :
Tableau I: les critères de jugement de l’efficacité du traitement.
Jugement Critères
Bon Absence totale de la douleur
Reprise d’une activité physique normale Arrêt de la prise d’AINS
Confirmation anatomo-pathologique (présence du nidus a l’histologie) Pas de récidive
mauvais Persistance de la douleur Prise d’AINS
Absence de preuve histologique
2.6. Éthique
Toutes les procédures effectuées dans des études impliquant des participants humains, étaient conformes aux normes éthiques.
Lors de la collect d’information sur les fiches d’exploitations, l’anonymat a été adopté.
3. Fiche d’exploitation
FICHE D’EXPLOITATION DES DOSSIERS
Pour faciliter cette étude, nous avons établi une fiche d’exploitation ayant regroupé tous les paramètres épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs concernant nos malades.
A-Identité du malade
Numéro d’entrée :…….
Age :………….
Sexe : 1=Homme 2=Femme
Antécédents :... Délai de consultation :...
B-Motif de consultation
1=Douleur :
-douleur : Inflammatoire Mécanique - position :………
- Rythmée Nuit Jour Indépendant.
- atténué par les AINS : Oui Non - Irradiation de la douleur : Oui Non - impotance fonctionnelle : Oui Non
3=tuméfaction : Oui Non
………. C-Examen clinique ... ... D-Imagerie 1-Radiographie conventionnelle : squelette : ... nidus : Diaphysaire Métaphysaire Corticale Médullaire Autres ………
2-Tomodensitométrie: ... ...
3-Scintigraphie osseuse : ... ...
4-Imagerie par résognance magnétique :
... ...
V/TRAITEMENT
Délai thérapeutique:
... traitement choisi pour le patient:
... ...
chirurgie à ciel ouvert:
VI/EXAMEN ANATOMO- PATHOLOGIQUE :
- tumeur repérée : Oui Non -Diamétre du nidus : <2 cm >2 cm - compte rendu :
……… ……….
VII/EVOLUTION
- Absence totale de la douleur : Oui Non - Complications... ... ... - Récidive : Oui
I. Étude épidémiologie
Nous avons colligé 23 dossiers répondant à nos critères de sélection.
1. Age
L’âge moyen était de 26 ans avec un écart type de 7,5 et des extrêmes de 13 à 41 ans (Figure 1).
2. Sexe
Notre série inclut 16 hommes et 7 femmes, avec un sex ratio de 2,29 (Figure 2).
Figure 2: Répartition des cas en fonction du sexe
3. Antécédents
Dans notre série, aucun patient n’avait d’antécédents pathologiques notables.
4. Siège
La répartition au niveau du squelette dans notre étude a montré (Figure 3) : 16 cas au niveau du fémur (69,6%) avec :
o 7 cas concernant le col fémoral, o 7 cas au niveau de la diaphyse,
o Et 2 cas au niveau du grand trochanter. 2 cas au niveau de la fibula (8,7%)
3 cas au niveau du tibia (13%) 1 cas au niveau du cubitus (4,35%)
1 cas au niveau du premier métacarpien (4,3)
69,6%
8,7 %
13 % 4,35 %
Le membre inférieur représente le siège de prédilection de l'ostéome ostéoïde, avec une fréquence de 91,3% (Figure 4).
Figure 4: Répartition en fonction du membre atteint
5. Délai de consultation
Le délai de consultation variait dans notre série entre 6 et 24 mois, avec une moyenne de 12 mois (Figure 5).
II. Étude clinique
1. Motif de consultation
- Tous nos patients ont rapporté la présence d’une douleur inflammatoire, d’intensité progressivement croissante, fixe et tenace.
- Chez 98% de nos malades, la douleur est à prédominance nocturne empêchant le sommeil, sans facteurs déclenchants, non liée à l’effort et typiquement soulagée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- 1 seul patient, dont l’ostéome ostéoïde a été localisé au col du fémur, a décrit une irradiation de la douleur
2. Examen clinique
a. Examen général
L’examen général, y compris la température, était normal chez tous nos patients.
b. Examen physique
L’examen physique trouve (Figure 6) :
Une douleur reproduite ou exacerbée à la pression chez 18 patients (78,26%)
Une boiterie chez 6 patients (26%)
Une tuméfaction palpable et de taille variable chez 4 patients (17,40%) (Figure 7)
Une amyotrophie du mollet chez 1 patient (4,35%), située au niveau du 1/3 supérieur du tibia gauche
Une impotence fonctionnelle du membre inférieur concerné chez 7 patients (30,44%)
Figure 6: Répartition des cas en fonction des manifestations cliniques.
Tous les patients rapportent avoir pris un traitement médical à base d’antalgiques, incluant un anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS), avec une diminution transitoire de la douleur dans 78,2% des cas.
III. Étude radiologique
1. Radiologie conventionnelle
La radiographie conventionnelle est réalisée chez tous nos patients (figure 8).
Elle a mis en évidence :
- Une lacune arrondie, de petite taille, avec une ostéocondensation chez 16 de nos patients, soit 69,5% (figures 9,10,11,12).
- Une condensation corticale isolée chez 7 patients, soit (30,4%) et
- Une réaction périostée, unilaminaire, homogène, régulière chez 6 patients, soit 26% (Figure 13).
Figure 8: Radiographie des deux mains de face montrant une lésion métaphysaire du premier métacarpien de la main droite chez une patiente âgée de 32 ans.
Figure 10: Radiographie du fémur distal en incidence de face (a) et profil (b) montrant :
a) Épaississement fusiforme antéro-interne de la métaphyse fémorale mettant en évidence le nidus sous forme de lésion hypodense avec présence d’une géode centimétrique au niveau du sommet du nidus et d’une réaction périostée.
b) Aspect ostéocondensant et fusiforme de la corticale diaphysaire interne avec nette distinction de lacune au sein de cette ostéosclérose.
Figure 11: Radiographie conventionnelle de la hanche montrant une petite image lacunaire sur la face interne du col fémoral gauche.
Figure 12: Radiographie conventionnelle de la jambe de face : Aspect ostéocondensant et fusiforme de la corticale diaphysaire interne du tibia avec
2. Tomodensitométrie
Il s’agit de l’examen radiologique le plus fréquent aprées la radiographie conventionnelle.
Tous nos patients ont bénéficié d’une tomodensitométrie.
Elle a mis en évidence le nidus, sous forme d’une image d’hypodensité a contours nets, qui confirmait classiquement le diagnostic d’ostéome ostéoïde chez tous nos patients (figures 14,15,16,17). Cette hypodensité, présentait dans 78,2% des cas (18 patients), une calcification centrale à contours réguliers, habituellement homogène (figures 18,19).
Figure 13: Coupe scannographique sagittale mettant en évidence le nidus sous forme d’une lésion hypodense centimétrique entourée d’une ostéosclérose corticale
Figure 14: Coupe scannographique axiale de l’extrémité supérieure des deux fémurs relevant la lacune au sein de l’hypercondensation du col fémoral droit.
Figure 15: Tomodensitométrie de la main montrant une zone radiotransparente au niveau du premier métacarpien et une sclérose marquée autour de la lésion.
Figure 16: TDM de la hanche montrant une petite image lacunaire corticale sur la face inféro-interne du col fémoral gauche mesurant 1 cm avec discontinuité corticale en
3. Scintigraphie osseuse
Six patients ont bénéficié d’une scintigraphie osseuse (26%).
Elle a mis en évidence une tache claire, arrondie qui correspond à une hyperfixation du nidus. Cette dernière est entourée d'une couronne de fixation moindre (Figures 21,22,23,24).
Figure 19: Scintigraphie montrant une hyperfixation de la face antéro-interne de la métaphyse fémorale distale caractéristique de l’ostéome ostéoïde.
Figure 21: Scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m montrant une hyperfixation focalisée et intense de l’extrémité supérieure du tibia droit chez un de nos patients. Cette hyperfixation est visible aux temps précoces et tardifs, témoignant de son caractère actif
4. IRM
Dans notre série l’IRM est réalisée chez un seul patient. Elle a objectivé la présence d’un hyposignal en T1 et en T2, associé à un œdème péri-lésionnel, centré du nidus qui se magnifestait sous forme d’un hypersignal en T2 (Figure 25,26).
Figure 23: Image d’IRM en coupe sagittale montrant une lésion en hyposignal au niveau de la diaphyse tibiale droite en T2 avec saturation de graisse.
