Traitements percutanés :

Plusieurs méthodes percutanées ont été proposées comme alternative thérapeutique intéressante et peu traumatisante, elles nécessitent pour la plupart de réaliser, un temps biopsique préalable afin d’obtenir une confirmation anatomopathologique.

Les micro-ondes produites par la radiofréquence sont utilisées depuis de nombreuses années pour le traitement par rhizolyse des névralgies trijéminales, pour le traitement des arythmies cardiaques (fibrillation auriculaire) ou des apnées du sommeil, pour le traitement des hémorragies endométriales, l’ablation du canal cystique, la sympathectomie thoracique etc…

Rosenthal et al [33], ont été les prémiers a avoir utilisé la radiofréquence pour le traitement des ostéomes ostéoïdes en 1992, et depuis cette technique fait désormais partie des techniques de références pour le traitement des ostéomes ostéoïdes des membres, et cela sourtout pour sa précision et son faible taux de morbidité par rapport aux autres methodes thérapeutiques (tableau XII).

Figure 49: CTRF-220, Valleylab-Mallinckrodt [142].

transmis dans les tissus par l’extrémité d’une électrode (fil électrique non isolé en distalité, correspondant à la partie « active ») ; ainsi, de l’énergie est délivrée sous forme de chaleur. Le générateur produit une différence de voltage entre l’électrode active et l’électrode de référence, créant ainsi des lignes de champ électrique dans le corps du patient entre les deux électrodes. L’électrode de référence consiste en une plaque de dérivation placée au contact de la peau du patient dans une zone de bonne conductance électrique et thermique (comme la cuisse). La résistance des tissus biologiques entraîne une vibration locale des ions. Il résulte de cette agitation ionique une friction autour de la pointe de l’électrode, puisque les ions essaient de poursuivre les changements de direction du courant alternatif et créent de la chaleur au point de dessiccation, d’où le terme d’ablation thermique [73, 74]. La thermo-ablation par radiofréquence diffère de l’électro- cautérisation par le fait que ce sont les tissus autour de l’électrode, plus que l’électrode elle- même, qui sont la source de chaleur.

L’effet thermique dépend des propriétés de conduction électrique des tissus. Au delà de 60 °C, surviennent des dommages cellulaires immédiats et irréversibles par dénaturation protéique (nécrose de coagulation). Les températures supérieures à 100 °C provoquent la carbonisation et la vaporisation tissulaire. La température cible doit donc être maintenue entre 60 et 100 °C pendant 5-10 minutes. Avec une électrode à extrémité simple, la nécrose n’excède pas 15 mm de diamètre (Figure 53).

La température est le paramétre gouvernant la destruction tissulaire [75]. C’est la chaleur qui induit la mort cellulaire par coagulation thermique, le

La distribution thermique dans la lésion cible peut être modélisée par l’équation « Bioheat » décrite en 1948 par Pennes. Simplifiée par Goldberg et Dupuy, l’équation suivante en est une approximation [76]:

Coagulation thermique = (énergie déposée * interactions tissulaires locales) – perte de chaleur

L’effet thermique dépend de la composition des tissus, car la chaleur diffuse dans les différents tissus à des taux variables. Par exemple, l’os spongieux conduit moins bien la chaleur que le muscle, et le volume de la destruction obtenue sera plus faible dans l’os que dans le muscle. Mais une faible conductivité thermique n’est pas toujours un obstacle pour le traitement par RF. Qand la chaleur atteint 60°C, l’induction d’une coagulation protéique est quasiment instantanée et entraine des dommages irréversibles. Au delà de 105°, il se produit une ébullition, une vaporisation et une carbonisation. Ces processus retardent habituellement l’ablation optimale en raison des gaz à effet isolant qui en résultent, et diminuent la conduction thermique dans ces tissus. C’est pourquoi l’objectif clé pour les traitements est d’atteindre et de maintenir une température entre 50 et 100° dans tout le volume cible [77] (Figure 53).

Différentes méthodes permettent d’augmenter la taille de la nécrose jusqu’à plus de 50 mm, en refroidissant l’électrode (électrode refroidie, mode pulsé), en favorisant la conduction tissulaire (électrode perfusée), ou en augmentant la couverture spatiale (configuration parapluie, configuration multipolaire) [143]

Figure 50: Electrodes Cool-tip RF [142].

La radiofréquence est un traitement très approprié pour l’OO en raison des caractéristiques suivantes :

- la petite taille - le caractère unique

- la précision du diagnostic clinique et de l’imagerie - la localisation anatomique

- l’absence de potentiel malin

- les difficultés d’identification peropératoire

Les limites de la technique sont liées à la voie d’abord, qui doit éviter les structures vasculo-nerveuses. Une distance de sécurité de 1,5 cm des structures neuro-vasculaires et de 1cm par rapport à la peau est généralement admise.

avec précaution, car des lésions nerveuses peuvent avoir des conséquences cliniques importantes [144,145].

Le risque d’erreur diagnostique est minime, puisque n’importe quelle petite lésion osseuse serait détruite si elle était dans la zone de traitement. La seule exception est l’infection, puisque la RF pourrait être responsable d’un séquestre osseux iatrogénique contenant des germes. Cependant, aucun cas n’a été publié dans la littérature à ce jour.

En raison des effets physiologiques indésirables pouvant être causés par le générateur de radiofréquence, cette technique est contre-indiquée chez les patients porteurs de pacemakers [146].

Figure 51: l’électrode de RF en place au cours du traitement par RF d’un OO de l’humérus droit [142].

Tableau X: tableau comparatif de la radiofréquence Étude Nombre de patients Durée d’hosp italisti on taux de succés prima ires Délai de disparition des douleurs Taux de succés seconda ires Suivi moyen en mois Confirmati -on histologiqu e Complicati o-ns Récur r-ences Rosenthal et al 2003 [147]. 126 24h 87% nd nd 24 89% 1,58% 7% Barei et al 2000 [127]. 11 24H 100% J3(9), J7-j30(2) - 18,7 nd 0% 9% Pledmont group. 2003 [148]. 9 24H 100% Moins de 15JRS - 10 nd 0% 0% Haddad et al . 2001 [149]. 33 1 à 4 jours 97% J6(26),j7-j14(7) nd 12 nd 3% 3% Woertler et al 2001 [128]. 47 24H 94% J7(47) 100% 22 nd 0% 6% Vanderschuer en et al 2002 [150]. 97 24H 76% J0(47),j1-j14(7) 92% 41 38% 4% 11% nd = Non déterminé

b. Photocoagulation percutanée au laser sous contrôle TDM : La photocoagulation interstitielle au laser (PIL) a été décrite pour la première fois par Bown, en 1983, pour la destruction in situ des tumeurs [31], mais c’est Gangi et al qui étaient les premiers à publier les résultats de la photo-coagulation au laser de 15 ostéomes ostéoïdes en 1997 [151, 31,50].

Une fine fibre optique de 400 μm est introduite à travers une aiguille de 18 gauges (G) jusqu’au centre du nidus et délivre 100° a 240° a son extrémité, et 50° dans un rayon de 3,8 mm, par l’intermediare d’un laser avec une longueur d’onde de 805 nm.

La procédure est réalisée sous AG ou Loco-régionale.

Figure 52: Le laser fourni une energie au nidus. [152].

Dans la PIL, comme dans la thermocoagulation par radiofréquence, le traitement est effectué avant d’avoir la confirmation histologique. Pour cela, il ne faut traiter que des tumeurs typiques avec une histoire clinique et une imagerie tout à fait compatibles avec l’ostéome ostéoïde.

Nous avons comparé quatre séries de cas portant sur l’utilisation du laser totalisant 61 patients (tableau XIII).

-Tous les patients étaient suivis plus de 6 mois en postopératoire.

-Le taux de récurrence était compris entre 0 et 3,5 %.

-La sédation de la douleur intervenait en moyenne en moins d’une semaine).

-Tous les patients sortaient le jour même de l’hospitalisation).

-Une série décrivait un retour à une activité physique normale dans la semaine suivant l’intervention (n = 114).

Tableau XI: Résultats des procédures de traitement par laser des ostéomes ostéoïdes.

Étude Nombre de patients Durée d’hospita listion taux de succ és prim aires Délai de dispar ition des doule urs Taux de succés seconda ires Suivi moyen en mois Confirmati -on histologiqu e Complicati o-ns Récur r-ences Gangi et al. 1998 [151]. 114 J0 98% J7 100% 31,5 0 0 5,2% Witt et al . 2000 [130]. 23 24h 96% J7 100% 15 0 13% 0 Blanco sequeiros 2002 [154]. 5 24h 80% nd - 6 nd nd nd Defriend et al 2003 [155]. 5 24h 80% J7 100% 14 0 0 0 nd = Non déterminé

cryogène.

Guidé par l’IRM, le chirurgien introduit une sonde de cryothérapie de 3

mm de diamétre au centre du

nidus, après avoir fait une biopsie de la tumeur. Quatre cycles de 30 à 2 minutes de congélation des tissus avoisinant a -100° sont ensuite utilisés, ce qui permet la constitution d’une boule de glace [34,156,157] (figure 63,64,65,66).

Figure 53: Système cryothérapie adapté à l’IRM [158].

Figure 54: Système adapté à l’IRM [158].

Cette technique semble intéressante du fait de l’absence d’irradiation et du monitoring de la congélation en temps réel par l’IRM [34,156,157].

Cependant, on ne dispose pas de données sur l’étendue de l’ostéonécrose, ni sur l’effet à long terme de la congélation sur l’os et les tissus avoisinants après la cryothérapie.

Figure 55: image de tomodensitométrie en coupe axiale de la hanche droite a Lésion d'ostéome ostéoïde (flèche) [158].

Figure 56: Coupe axiale d’un scanner de la rotule durant un cycle de congélation [158].

Tableau XII: comparaison de la cryoablation Etude Nombre de cas ^{Disparition de}

la douleur ^{Complications récidive}

Morgan [73] 29 90% 21%mineures 0%

d. Résection percutanée de l’ostéome ostéoïde sous contrôle par scanner :

La résection percutanée sous contrôle tomodensitométrique a été décrite pour la première fois par Doyle et King en 1989 [159] et un an plus tard par Voto [160] et Kohler [161], ce dernier a utilisé le scanner avec acquisition hélicoïdale pour repérer le nidus en per-opératoire [142,162].

Cette procédure utilise habituellement un système coaxial comprenant un guide métallique, un trocart et son mandrin, une gaine externe dentée pour protéger les tissus mous, une mèche canulée pour forer l’os jusqu’au bord du nidus en cas de lésion profonde et une tréphine de 3 à 8 mm de diamètre pour faire l’exérèse du nidus [163] (figure 67).

La résection se pratique dans la salle de scanner dans des conditions d’asepsie chirurgicale sous anesthésie locorégionale ou générale. [149,125].

Après installation du patient dans la position adéquate à la réalisation du geste, le temps de repérage sera alors possible.

Une acquisition hélicoïdale localise le nidus et deux coupes sont individualisées, tangentes à sa partie proximale et distale. Elles sont dessinées sur la peau du patient et matérialisent « une tranche » d’environ un centimètre d’épaisseur qui contient l’ostéome ostéoïde.

On peut se contenter du traçage de la peau, ou réaliser le geste en association aux autres méthodes telle la fluorescence ou marquage isotopique, comme décrivent certains auteurs [164].

Après repérage du nidus, le chirurgien introduit une fine aiguille, sous contrôle scannographique. Ensuite, une petite incision de 2 à 3 cm est réalisée afin de réduir le risque de nécrose cutanée.

Une broche filetée est ensuite introduite, cette derniére a pour but d’atteindre le centre du nidus. Un contrôle tomodensitométrique est efféctué pour le confirmer.

Une fraise crantée vient ensuite emporter le nidus et quelques millimétres de l’os qui l’entourent, puis un contrôle tomodensitométrique (acquisition hélicoïdale millimétrique) permet de confirmer la résection compléte de la tumeur [142,162] (Figure 68).

Le FROP est considérée parmis les meilleures techniques les plus utilisées de résection percutanée de l’ostéome ostéoïde, qui permet d’avoir d’exellents resultats (tableau XV).

D’ailleurs, elle est la plus utilisée du fait de la disponibilité du scanner, mais présente l’inconvénient d’être irradiante et de ne permettre qu’un guidage intermittent lorsqu’on ne possède pas d’acquisition hélicoïdale [163].

Cependant, cette technique ne doit pas étre utilisée dans les localisations vertébrales et a proximité des rapports vasculo-nerveux [163].

Une discussion pluri-disciplinaire est indispensable avant chaque intervention [163].

Figure 59: La broche de Kirchner est introduite selon la direction donnée par les images [125].

Figure 60: Introduction d’une broche sous contrôle scanner [125].

Dans notre série : 5 patients ont été traités par FROP, avec un taux de réussite technique et clinique de 100% (cinq guérisons complètes avec disparition totale et définitive des douleurs). La confirmation histologique a été faite pour 3 patients (60%). Il n’y a pas eu de complications ou de récidive.

Tableau XIII: Comparaison de la technique de FROP

Etude ^{Nombre de} _cas ^{Disparition de} _{la douleur} ^Confirmation _histologique complications récidive

Assoun et al 1993 [167] 24 95,8% 79,1% 4,16% 0 Towbin et al 1995 [163] 8 100% 62,5 12,5% 12,5% Parlier et al 1997 [149] 30 100% 76,6% 0 0 Sans et al 1999 [168] 38 84% 74% 24% 0 Fenichel et al [169] 18 100% 77% 11,1% 0 Sierre. S [170] 18 94,5% 0% 5,5% Kohler [161] 121 93,4% 1,6% 6,6% Notre série 5 100% 60% 0 0

e. Alcoolisation percutanée sous contrôle par scanner :

C’est la technique décrite par Gunther pour détruire le nidus. Elle est la plus simple à mettre en œuvre.

Une broche de guidage mesurant environs 2 mm est insérée, par contole tomodensitométrique, ensuite un guide méche est mis sur cette dernière, après avoir fait une petite incision cutanée de 1 à 2 cm, centrée sur le fil guide.

A l’aide d’une perceuse pneumatique, un foret canulé est alors inséré dans le manchon et sur le fil de guidage [171].

Un mélange de produit de contraste iodé (25%) et de lidocaine1% (75%) est ensuite injecté pour apprécier la zone de diffusion et prévenir les douleurs.

En l’absence de passage vasculaire ou de contact avec les structures vitales, l’alcool absolu (2ml) est injecté. Il provoque une nécrose de coagulation consécutive à la déshydratation cellulaire et à l’ischémie tissulaire par nécrose endothéliale et thrombose vasculaire [131,172].

Figure 61: La tomodensitométrie est utilisée pour insérer la broche au centre du nidus, en passant par les deux marges [171].

-L’instillation d’alcool peut être réalisée après résection par forage, ou traitement par radiofréquence. Akhlaghpoor et al en 2007 publient les résultats d’une série de 54 patients traités par RF puis injection de 0,5 à 1 ml d’alcool absolu. Ils ont obtenu 96,3% de succès primaire et 100% de succès secondaire [173].