Liste des figures
Figure 1: Répartition des cas en fonction de l’âge ... 13 Figure 2: Répartition des cas en fonction du sexe ... 14 Figure 3: Répartition des localisations sur le squelette ... 15 Figure 4: Répartition en fonction du membre atteint ... 16 Figure 5: Répartition des cas en fonction du délai de consultation en mois ... 16 Figure 6: Répartition des cas en fonction des manifestations cliniques. ... 18 Figure 8: Répartition en fonction des aspects radiologiques. ... 19 Figure 9: Radiographie des deux mains de face montrant une lésion métaphysaire du
premier métacarpien de la main droite chez une patiente âgée de 32 ans. ... 20
Figure 10: Radiographie conventionnelle de face de la jambe droite montrant une lésion
ostéolytique au tiers inférieur de la diaphyse tibiale entourée d’une ostéocondensation. ... 21
Figure 11: Radiographie du fémur distal en incidence de face (a) et profil (b) montrant : ... 22 Figure 12: Radiographie conventionnelle de la hanche montrant une petite image lacunaire
sur la face interne du col fémoral gauche. ... 23
Figure 13: Radiographie conventionnelle de la jambe de face : Aspect ostéocondensant et
fusiforme de la corticale diaphysaire interne du tibia avec ostéosclérose. ... 24
Figure 14: Coupe scannographique sagittale mettant en évidence le nidus sous forme
d’une lésion hypodense centimétrique entourée d’une ostéosclérose corticale réactionnelle. 25
Figure 15: Coupe scannographique axiale de l’extrémité supérieure des deux fémurs
relevant la lacune au sein de l’hypercondensation du col fémoral droit. ... 26
Figure 16: TDM coupe transversale montrant une lésion hypodense avec une sclérose
marginale au niveau médullaire de la diaphyse tibiale. ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 17: Tomodensitométrie de la main montrant une zone radiotransparente au niveau
du premier métacarpien et une sclérose marquée autour de la lésion. ... 27
Figure 18: TDM de la hanche montrant une petite image lacunaire corticale sur la face
inféro-interne du col fémoral gauche mesurant 1 cm avec discontinuité corticale en regard et condensation modérée : nidus d'un ostéome osteoïde. ... 27
Figure 21: Scintigraphie osseuse au MDP-Tc9 montrant une hyperfixation assez intense en
regard de la tête fémorale gauche visible aussi bien au temps précoce qu’au temps tardif. .... 29
Figure 22: Scintigraphie montrant une hyperfixation de la face antéro-interne de la
métaphyse fémorale distale caractéristique de l’ostéome ostéoïde. ... 30
Figure 23: Scintigraphie osseuse a montrée une hyperfixation au niveau du col fémoral
droit. ... 30
Figure 24: Scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m montrant une hyperfixation focalisée et
intense de l’extrémité supérieure du tibia droit chez un de nos patients. Cette hyperfixation est visible aux temps précoces et tardifs, témoignant de son caractère actif correspondant à un ostéome ostéoïde. ... 31
Figure 25: IRM coupe transversale montrant une lésion en hyposignal au niveau de la
diaphyse tibiale droite en séquence T1 FatSat. ... 32
Figure 26: Image d’IRM en coupe sagittale montrant une lésion en hyposignal au niveau
de la diaphyse tibiale droite en T2 avec saturation de graisse. ... 33
Figure 27: exérèse chirurgicale du nidus en bloc de la face antéro-interne de l’extrémité
distale du fémur. ... 35
Figure 28: Positionnement d’une aiguille 16 gauges au sein du nidus tibial sous contrôle
radioscopique en peropératoire. ... 35
Figure 29: pièce d’exérèse chirurgicale du nidus. ... 36 Figure 30: Radiographie conventionnelle de contrôle (de profil) après exérèse en bloc d’un
ostéome ostéoїde du tibia. ... 37
Figure 31: l’examen anatomopathologique confirme le diagnostic d’OO, retrouvant en
périphérie du nidus des travées ostéoïdes riches en cellules ostéoblastique. ... 38
Figure 32: radiographie conventionnelle montrant : ... 40 Figure 33: Pièce opératoire montrant l'ostéome ostéoїde ... Erreur ! Signet non défini. Figure 34: Représentation graphique de l'ostéome ostéoїde ... 53 Figure 35: Localisation intra-osseuse des ostéomes ostéoïdes (schématisation de coupes
Figure 36: a) Histologie de l'ostéome ostéoїde. Le nid est composé d'os sclérotiques
densément larges, présentant un bourrelet ostéoblastique et un tissu conjonctif fibrovasculaire. b)Les trabécules osseuses peuvent être minces comme on le voit sur cette image ... 56
Figure 37: Examen histologique : confirme le diagnostic d'ostéome ostéoïde en visualisant
une prolifération richement vascularisée faite de cellules géantes ostéoclastiques et d'éléments mononuclées fusiformes, d'allure fibroblastique. Au sein de cette prolifération, on note de travées ostéoïdes plus ou moins calcifiées ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 38: Distribution des OO par âge et sexe des patients et localisation de la lésion.
(D’après Dahlin) ... 60
Figure 39: Radiographie de la hanche montrant une petite lacune homogène entourée d’un
halo de condensation au niveau du col fémoral droit ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 40: Radiographie antéropostérieure de l’humérus droit montrant un nidus
radiotransparant sur la face latérale de la diaphyse proximale accompagné d’un épaississement cortical environnant modéré centré sur la lésion chez un garçon de 12 ans ... 68
Figure 41: Radiographie conventionnelle d’un OO spongieux intra-auriculaire de l’os
cuboïde montrant une lésion radiotransparante de la partie médiale proximale du cuboïde avec une légère sclérose dans l’os spongieux environnant ... 69
Figure 42: radiographie conventionnelle initiale normale chez un garçon de 14 ans atteint
d’un OO du col du talus ... 70
Figure 43: Radiographie conventionnelle antéropostérieure du rachis lombaire montrant
une scoliose convexe gauche et une sclérose subtile en saillie sur la face droite du corps vertébral L4 secondaire a un OO chez une fille de 6 ans ... 71
Figure 44: Radiographie conventionnelle postéro-antérieure du poignet montrant une
lésion radiotransparante sur le grand os évoquant un OO spongieux intra-auriculaire . ... 72
Figure 45: TDM en coupe axiale : le nidus (flèche) se présente sous forme d’une image
hypodense, arrondie, bien circonscrite, intraspongieuse entourée d’un fin liseré d’ostéosclérose. La corticale adjacente est soulevée et peu épaissie. ... 74
Figure 46: Exemple d’OO sous-chondral de la tête fémorale gauche en coupe TDM
sagittale (a) et axiale (b) montrant le nidus hyperdense séparé de la moelle osseuse par un liseré hypodense, avec une ostéosclérose très modérée de la moelle osseuse adjacente. (c) exemple d’OO sous- périosté de la métaphyse tibiale. ... 75
Figure 48: Scintigraphie osseuse montrant l’hyperfixation intense et localisée en regard du
grand trochanter droit (flèche). ... 79
Figure 49: Image de radioscopie montrant le repérage peropératoire par broche de
Kirchner ... 91
Figure 50: Sonde de détection isotopique ... Erreur ! Signet non défini. Figure 51: le repérage isotopique percutané ... 93 Figure 52: Emplacement de la sonde isotopique sur la surface osseuse ... 94 Figure 53: Comptage de la radioactivité du fragment osseux réséqué ... 94 Figure 54: La bonne position de la broche est contrôlée par une coupe
tomodensitométrique ... 95
Figure 55: Curetage d’un ostéome ostéoïde du premier métacarpien de la main droite. ... 97 Figure 56: Générateur radiofréquence CTRF-220, Valleylab-Mallinckrodt ... 99 Figure 57: Représentation schématique d'une électrode monopolaire, l'électrode active se
trouvant au centre de la lésion et l'agent dispersant sur la peau du patient Erreur ! Signet non défini.
Figure 58: Électrodes parapluie rétractable rétracté (gauche) et complètement Extérieur
(droite) ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 59: Electrodes Cool-tip RF ... 102 Figure 60: Représentation schématique d'une électrode bipolaire, avec la lésion entre les
deux électrodes actives ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 61: Représentation schématique d'une électrode à refroidissement interne Erreur ! Signet non défini. Figure 62: A: Ostéome ostéoïde de la partie distale du fémur gauche. Les points blancs
correspondent à la grille radio-opaque. B: Emplacement de l'électrode dispersive près de l'entrée de la canule (déjà marquée). C: Introduction de la canule perpendiculairement à la
surface de l'os. D, E, F: images CT pour évaluer la progression de la canule vers le nid Erreur ! Signet non défini.
Figure 63: l’électrode de RF en place au cours du traitement par RF d’un OO de l’humérus
droit ... 103
Figure 64: fracture da la diaphyse fémorale après traitement par radiofréquence [142].Erreur ! Signet non défini. Figure 65: La photographie montre l'énergie laser fournie au nidus à l'aide d'une fibre
Figure 66:TDM coupes transversales montrant le contrôle après l’introduction de la fibre
du Laser ... Erreur ! Signet non défini.
Figure 67: Système cryochirurgical compatible à l’IRM : la cryosonde ultra-fine (2,0 mm)
est capable de former une boule de glace de 4,0 × 6,0 cm. Le diamètre de la boule de glace à la température effective (-40 ° C) est de 2,0 cm ... 108
Figure 68: Système cryochirurgical compatible à l’IRM : la cryosonde ultra-fine (2,0 mm)
est capable de former une boule de glace de 4,0 × 6,0 cm. Le diamètre de la boule de glace à la température effective (-40 ° C) est de 2,0 cm ... 108
Figure 69: Scanner en coupe axiale du niveau intertrochantérien de la hanche droite a
Lésion d'ostéome ostéoïde (flèche). b) Aiguille de biopsie osseuse dans la lésion avec le bord de la canule en marge de la lésion (flèche). c Bord de canule reculé (flèche) pour exposer 1 cm de cryosonde et l'extrémité de la cryosonde dans la lésion ... 109
Figure 70: Une tomodensitométrie axiale de la rotule pendant un cycle de congélation
montre une cryosonde en place, la "boule de glace" étant partiellement visualisée dans les tissus mous comme une zone d'hypo atténuation (flèches) ... 110
Figure 71: Matériel pour réaliser l'ablation du nidus par le FROP ... 113 Figure 72: Schéma démontrant la technique de forage-résection percutanée ... 114 Figure 73: La broche de Kirchner est introduite selon la direction donnée par les images. 115 Figure 74: Introduction d’une broche sous contrôle scanner ... 115 Figure 75: La tomodensitométrie est utilisée pour insérer la broche au centre du nidus, en
passant par les deux marges ... 118
Figure 76: La broche de guidage ... 118 Figure 77: Un foret est passé à travers le guide mèche ... 119 Figure 78: Une fraise à grande vitesse est utilisée ensuite ... 119
Liste des tableaux
Tableau I: les critères d’évaluation du traitement. ... 8 Tableau II: répartition des cas selon la localisation de l’OO dans la littérature. ... 59 Tableau III: Caractéristiques de la douleur de l’ostéome ostéoїde dans la
littérature. ... 63
Tableau IV: la boiterie comme signe clinique de l’OO dans la littérature. ... 64 Tableau V: pourcentage des tuméfactions. ... 64 Tableau VI: caractéristiques des lésions sur la radiographie conventionnelle. ... 72 Tableau VII: répartition des cas selon la localisation intra-osseuse ... 76 Tableau VIII: pourcentage de fixation du produit radioactifErreur ! Signet non défini. Tableau IX: comparaison de la résection en bloc. ... Erreur ! Signet non défini. Tableau X: comparaison des résultats de la technique de curetage osseux ... 97 Tableau XI: recours à l'ostéosynthèse. ... 98 Tableau XII: tableau comparatif de la radiofréquence ... 104 Tableau XIII: Résultats des procédures de traitement par laser des ostéomes
ostéoïdes. ... 106
Tableau XIV: comparaison de la cryoablation ... 110 Tableau XV: Comparaison de la technique de FROP ... 116 Tableau XVI: comparaison de l'alcoolisation ... Erreur ! Signet non défini.
Tableau XVII: comparaison entre les différentes techniques opératoires.Erreur ! Signet non défini. Tableau XVIII: Avantages et inconvénients théoriques de la résection par chirurgie
Introduction ... 1 Matériels et méthodes ... 4 1. Matériels ... 5 1.1. Type d’étude ... 5 1.2. Critères d’inclusion ... 5 1.3. Critères d’exclusion ... 5 2. Méthodes ... 6 2.1. Bilan préopératoire ... 6 2.2. Source des données ... 6 2.3. Analyse statistique ... 6 2.4. Technique opératoire ... 7 2.5. Critères de jugement ... 7 2.6. Éthique ... 8 3. Fiche d’exploitation ... 9 Résultats ... 12 I. Étude épidémiologie ... 13 1. Age... 13 2. Sexe ... 14 3. Antécédents ... 14
II. Étude clinique ... 17 1. Motif de consultation ... 17 2. Examen clinique ... 17 a. Examen général ... 17 b. Examen physique ... 17 III. Étude radiologique ... 19 1. Radiologie conventionnelle ... 19 2. Tomodensitométrie ... 25 3. Scintigraphie osseuse ... 29 4. IRM ... 32 IV. Traitement ... 34 1. Traitement symptomatique ... 34 2. Traitement chirurgical ... 34 a. Anesthésie ... 34 b. Acte chirurgical ... 34 c. Durée de l’hospitalisation ... 36 d. Suites opératoires ... 36 V. Le résultat anatomopathologique ... 38 VI. Évolution et complications ... 39 a) Évolution et recul ... 39 b) Complications ... 41
I. Historique ... 44 II. Étiopathogénie ... 45 2.1. Théorie congénitale ... 45 2.2. Théorie embryonnaire ... 45 2.3. Théorie infectieuse ... 46 2.4. Théorie inflammatoire ... 46 2.5. Théorie traumatique ... 46 2.6. Théorie néoplasique ... 47 III. Physiopathologie ... 49 3.1. Prostaglandines ... 49 3.2. Fibres nerveuses ... 49 IV. Anatomopathologie ... 51 4.1. Techniques de prélèvement ... 51 4.1.1 La résection en masse ... 51 4.1.2 Le curetage ... 51 4.1.3 La ponction-biopsie ... 51 4.2. Etude macroscopique ... 52 4.3. Étude microscopique ... 54 V. Épidémiologie ... 57 5.1. Fréquence ... 57
5.4. Localisation ... 58 5.5. Délai diagnostique ... 61 VI. Étude clinique ... 62 6.1. Signes cliniques ... 62 6.1.1. La douleur ... 62 6.1.2. La boiterie ... 63 6.1.3. La tuméfaction ... 64 6.1.4. Autres signes ... 65 VII. Étude Radiologique ... 66 7.1. Radiographie conventionnelle ... 66 7.2. La tomodensitométrie ... 73 7.3. La scintigraphie osseuse ... 78 7.4. L’IRM ... 81 VIII. Diagnostic différentiel ... 83 8.1. L’ostéomyélite ... 83 8.2. Ostéoblastome ... 84 8.3. Hémangiome intra cortical ... 84 8.4. Chondroblastome ... 85 8.5. Tumeurs malignes osseuses (en particulier ostéosarcome et sarcome d’Ewing) ... 85 8.6. Autres... 85
9.1. Principe ... 87 9.2. Moyens ... 87 9.2.1. Traitement symptomatique ... 87 9.2.2. Traitement chirurgical à ciel ouvert ... 89 a) Résection ... 89 b) Curetage ... 96 c) Reconstruction osseuse ... 98 9.2.3. Traitements percutanés ... 98 a. Thermo-coagulation par radiofréquence ... 98 b. Photocoagulation percutanée au laser sous contrôle TDM ... 104 c. Cryothérapie percutanée sous contrôle par IRM ... 106 d. Résection percutanée de l’ostéome ostéoïde sous contrôle par scanner . 111 e. Alcoolisation percutanée sous contrôle par scanner ... 117 9.3. Comparaison des techniques opératoires ... 121
Conclusion ... 124 Résumés ... 127 Références ... 131
L’ostéome ostéoïde (OO) est une tumeur bénigne, ostéoblastique, solitaire de l'os. Elle se défini par une architecture spécifique (le nidus), fait de tissu ostéoїde, ceinturé d’une ostéocondensation réactionnelle [1].
Sa première description fut par Heine en 1927 [2], mais c’est grâce à Jaffe et al que cette tumeur est reconnue comme une entité pathologique unique [3].
L’ostéome ostéoïde représente 10% des tumeurs osseuses bégnines et 2 à 3% du total des tumeurs osseuses [4], et surpasse exceptionnellement 15 mm de diamètre [5,6].
Elle touche l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant avec une préference masculine [7].
Alors que L’OO peut toucher pratiquement tous les os du corps [8], il existe des différences nettes de fréquence, puisque 75% d’entre eux se localisent sur les métaphyses ou les diaphyses proximales des os longs, notamment sur le fémur et le tibia, ou dans les éléments vertébraux postérieurs [9] produisant des douleurs inflammatoires à recrudescence nocturne, classiquement soulagées par les salicylés (aspirine) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ce qui constitue un élément diagnostique évocateur.
Radiologiquement, cette tumeur est caractérisée par une lacune (nidus) ovalaire, infracentimétrique, avec typiquement une calcification punctiforme centrale lui conférant un aspect en cocarde. Le nidus est en pratique parfois difficilement mis en évidence, la réaction corticale associée pouvant le masquer selon l’incidence.
Le traitement a longtemps été fondé sur la résection chirurgicale de l’ostéome ostéoïde dont la modalité diffère d’une équipe à l’autre, mais avec une fréquence non négligeable d’échecs et de complications en plus de la position, parfois éloignée, de ces rapports anatomiques, sa localisation et son petit diamétre qui rendent difficile l’exérèse « en bloc » à ciel ouvert, comme décrit par Shin et al [14]. En effet, de multiples alternatives moins invasives ont été développées, prenant une place importante dans l’arsenal thérapeutique des ostéomes ostéoïdes.
Le but de ce travail, est de montrer les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette tumeur, à travers une série de 23 patients tout en comparant nos résultats avec ceux de la littérature.