DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE 2014
Reconditionnement musculaire, obésité et 3ème âge : leur interaction et l'impact sur la rééducation
Stage temps plein VAN DE VELDE Coralie
Résumé
A la suite d'une gonarthrose droite, madame G, patiente âgée de 70 ans, a bénéficié d'une arthroplastie totale de genou. Elle a été prise en charge dans un service de soins de suite et réadaptation à J21 de l'opération. Lors du bilan initial, des douleurs au repos, une limitation d'amplitude articulaire ainsi qu'un déficit global de force et d'endurance musculaire au niveau du membre inférieur ont été notés. La rééducation s'est axée sur une dominante algique, un gain articulaire en flexion dans un premier temps puis une correction de l'extension, mais aussi sur le renforcement musculaire ainsi que l'équilibre.
Cependant, lors de cette prise en charge il a fallu prendre en compte des composantes qui peuvent être présentes chez le sujet âgé telles que l'obésité et les effets de la sarcopénie.
L'essoufflement, la fatigue, les douleurs, la diminution de force et d'endurance font partis des répercussions engendrées par ces deux composantes.
L'étude du bilan final se conclut par une amplitude de flexion de 115° en passif avec une amélioration globale de la force musculaire et de l'équilibre. Cependant l'extension du genou n'a pas atteint la valeur souhaitée et Mme G est partie en conservant des douleurs en face postérieure de genou.
La sarcopénie probable et l'obésité de cette patiente m'ont incitée à m'interroger sur : l'impact lors de la rééducation et l'interaction avec le reconditionnement musculaire.
Mots clés Keywords
- Sujet âgé
- Arthroplastie totale de genou - Renforcement musculaire - Obésité
- Sarcopénie
- Elderly
- Total knee arthroplasty - Strength training - Obesity
- Sarcopenia
Sommaire
1. INTRODUCTION ... 1
2. PRESENTATION DE LA PATIENTE ... 2
2.1 Mode de vie ... 2
2.2 Antécédents ... 2
2.3 Anamnèse ... 3
2.4 Traitement médical ... 3
3. BILANS KINESITHERAPIQUES DE DEBUT DE PRISE EN CHARGE A J21 ... 4
3.1 Bilan morpho-statique ... 4
3.2 Bilan algique ... 4
3.3 Bilan cutané, trophique et vasculaire ... 5
3.4 Bilan articulaire ... 5
3.5 Bilan musculaire ... 6
3.6 Bilan fonctionnel ... 7
3.7 Profil psychologique ... 9
3.8 Objectifs de la patiente et de la famille ... 9
4. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Fig 1) ... 9
5. OBJECTIFS DE REEDUCATION ... 10
6. PRINCIPES DE REEDUCATION ... 11
7. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE ... 11
7.1 Retrouver un genou indolore et non inflammatoire... 11
7.2 Récupérer une mobilité articulaire fonctionnelle ... 12
7.3 Faire un renforcement de la musculature du membre inférieur opéré ... 14
7.4 Optimiser l'autonomie de la patiente ... 16
7.5 L'auto-rééducation et les conseils ... 18
8. BILANS KINESITHERAPIQUES DE FIN DE PRISE EN CHARGE A J41 (Annexe VII) ... 19
9. DISCUSSION ... 21
9.1 Les modifications corporelles liées au vieillissement ... 21
9.2 La prise en charge chez la personne âgée ... 26
10. CONCLUSION ... 30
1 1. INTRODUCTION
Avec le vieillissement de la population, le remplacement prothétique des articulations du membre inférieur, notamment hanche et genou, devient de plus en plus fréquent. En effet, qui dit vieillissement de l’articulation dit usure des surfaces articulaires, empêchant le fonctionnement harmonieux de l’articulation.
L’arthroplastie du genou a révolutionné le traitement des pathologies articulaires dégénératives et inflammatoires. C’est une intervention fréquente, 100 000 prothèses sont posées en France par an [1]. Au fil des années, elle est devenue une intervention fiable, reproductible, redonnant au patient indolence, mobilité et stabilité [2].
Dans ce mémoire, il s'agit d'une prothèse tri compartimentale à glissement. Celle-ci a pour caractéristique l’absence de moyen d’union fixe entre l’implant fémoral et l’implant tibial. Sa stabilité est permise par les formations périphériques ligamentaires du patient, d'où l'importance de leur intégrité [3] et par la configuration des éléments prothétiques.
Trois choix sont alors possibles : conservation des deux ligaments croisés, ablation du ligament croisé antérieur mais conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ou suppression des deux ligaments croisés. Après les résultats d'analyses il a été décrit que la conservation du LCP n'amenait aucun avantage en terme fonctionnel [3]. Lorsque le choix de la suppression des deux ligaments croisés est fait, il existe deux types de prothèses différentes : les "postérostabilisées" ou "ultracongruentes".
Ici le choix a été l'utilisation d'une prothèse "ultracongruente" où la stabilité est assurée par une géométrie très congruente de l'insert tibial à forte concavité.
L’objectif de la rééducation postopératoire après arthroplastie prothétique est la récupération d’une amplitude articulaire satisfaisante ainsi que le renforcement de la musculature du membre opéré. L'autonomie du patient et la lutte contre la douleur postopératoire sont également des points capitaux de la rééducation [4].
Ce mémoire débutera par la présentation de la patiente, puis les différents bilans et éléments de la prise en charge en masso kinésithérapique réalisés durant son séjour en soin de suite et de réadaptation. En dernier lieu, il sera développé une discussion afin d’étudier l'impact de l’âge et de l’obésité sur le reconditionnement musculaire et sur la rééducation.
2 2. PRESENTATION DE LA PATIENTE
2.1 Mode de vie
Madame G est âgée de 70 ans, droitière et mesure 1m51 pour 71kg. Cela représente un indice de masse corporelle égal à 31,1kg/m2, correspondant à une obésité "modérée ou commune" de classe I [5]. Retraitée, elle a travaillé dans la restauration en multipliant les différents postes. C'est une femme dynamique, autonome dans la vie de tous les jours jusqu'à son opération.
Elle a une fille et vit avec son mari qui lui rend très régulièrement visite. Leur habitation est un appartement au septième étage avec ascenseur, précisant que ce dernier tombe régulièrement en panne. Elle ne possède pas d'aide à domicile.
Ses loisirs sont de jouer avec son petit fils de 9 ans, la lecture, sortir et surtout la marche. Les derniers temps, ses sorties se sont restreintes au trajet pour aller au supermarché situé à côté de chez elle. Elle ne pouvait faire plus car les douleurs à son genou étaient devenues insupportables.
2.2 Antécédents
2.2.1 Antécédents médicaux
- Sur le plan rhumatologique : Sciatiques côté gauche et droit, traitées par infiltrations, anti inflammatoire et par des séances de kinésithérapie. Plus de problème depuis 1997, date du départ à la retraite de la patiente.
- Sur le plan cardiovasculaire : Présente une hypertension artérielle traitée.
- Sur le plan endocrinologique : Hypercholestérolémie.
- Sur le plan thrombo-embolique : Présence de varices sur la face médiale du genou droit ainsi que la partie inférieure de la cuisse droite
- Sur le plan gastro-entérologique : A présenté des diverticules au colon. Elle a été traitée et ceci a conduit à l'arrêt de la prise d'anti-inflammatoire. Depuis Mme G passe régulièrement des coloscopies de contrôle.
- Sur le plan ophtalmologique : Début de cataracte diagnostiqué en décembre 2012 au niveau des deux yeux, faible évolution, patiente suivie, sans conséquence sur la vie quotidienne.
- Allergie : Tavanic ®
- Pas de consommation éthylo-tabagique.
3 2.2.2 Antécédents chirurgicaux
La patiente s'est faite opérée d'un hallux valgus à droite en 1997. En novembre 2002, elle a été opérée d'un cancer du sein gauche. Un traitement de radiothérapie ainsi que de chimiothérapie ont été effectués.
2.3 Anamnèse
Lors de vacances en famille, Mme G s'est levée le 25 février 2012 en ne pouvant plus poser son pied droit par terre. Cela faisait suite à des douleurs déjà présentes au niveau du genou droit. En rentrant de son séjour elle a été consulté son rhumatologue. Après une radiographie passée en mars, celui-ci a effectué une infiltration au genou et prescrit un traitement médical antalgique et anti-inflammatoire. Une deuxième infiltration était prévue mais en l'absence de résultat, celle ci n'a pas été effectuée.
Les douleurs s'intensifiaient, la patiente marchait de moins en moins, elle ne prenait plus les escaliers quand l'ascenseur était en panne et les activités de la vie quotidienne devenaient difficiles. Ses douleurs se situaient surtout à l'arrière du genou, face antérieure de jambe et sur la face dorsale du pied. Ces douleurs lancinantes la conduisaient à un repos forcé et la prise d'antalgique.
Quelque mois après la première consultation, en mai 2012, Mme G est allée voir un premier chirurgien qui lui a fait passer une IRM. Le diagnostic était formel, elle présentait une gonarthrose droite dans le compartiment fémoro tibial médial sur un genu varum de 10°. Avec l'IRM il a été remarqué une chondropathie sur le compartiment fémoro tibial latéral ainsi qu'une rupture du ligament croisé antérieur. Après investigation auprès de la patiente, aucun incident n'était survenu pouvant expliquer la rupture de ce ligament croisé antérieur. Cependant ce chirurgien refusait de l'opérer, estimant qu'il était trop tôt.
Elle a pris par la suite rendez vous avec un deuxième chirurgien orthopédiste afin d'effectuer le traitement chirurgical concernant ce genou. L'opération choisie a été la mise en place d'une prothèse totale de genou à glissement semi contrainte, de type
"ultracongruente", intervention ayant eu lieu le 28/02/2013 (J0).
Elle est restée hospitalisée dans le service du 27/02/13 au 7/03/13 (J7), date à laquelle elle a rejoint un service de soin de suite et de réadaptation (SSR) pour un séjour du 7/03/13 (J7) au 11/04/13 (J42).
2.4 Traitement médical
A son entrée dans le SSR, le traitement médicamenteux de Mme G se composait de différents antalgiques et d'un anticoagulant.
4 Il était complété par un laxatif osmotique, un anti sécrétoire gastrique et le traitement contre l'hypertension artérielle et le cholestérol (Annexe I).
3. BILANS KINESITHERAPIQUES DE DEBUT DE PRISE EN CHARGE A J21 3.1 Bilan morpho-statique
Lors de l'observation en charge et de profil, Mme G a présenté une légère augmentation des courbures physiologiques de la colonne vertébrale. Notamment au niveau de la région cervicale où il a été observé une antépulsion minime de la tête. De plus, la lordose lombaire est supérieure à la valeur moyenne de 61 degré [6]. L'attitude spontanée des ceintures a montré un abaissement de moins de cinq centimètres de l'épaule droite par rapport au côté opposé.
En charge lors d'un appui bipodal équilibré, on n'a pas relevé d'inégalité de longueur des membres inférieurs. Ceci a été vérifié par l'horizontalité des épines iliaques postéro- supérieurs.
En décubitus dorsal, un genu varum de 5° a été mesuré en bilatéral.
3.2 Bilan algique
L'évaluation de la douleur a été réalisée par l'intermédiaire de l'échelle numérique (EN) car l’échelle visuelle analogique est peu adaptée au sujet âgé [7, 8].
La douleur sur l'échelle numérique au niveau du genou droit était cotée à 7-8/10 lors du repos, à 1/10 pendant la marche et à 2/10 lors de la descente des escaliers. Lors des périodes dîtes de repos, faisant référence pour la patiente au décubitus dorsal, la douleur était localisée surtout à l'arrière du genou, au niveau du creux poplité. Celle-ci se localisait plus précisément à la terminaison des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux.
Cette douleur a amené la patiente dans une attitude vicieuse antalgique qui est celle de la flexion du genou. Elle a décrit ces douleurs comme étant lancinantes avec une sensation d'étirement.
Lors du travail manuel, des douleurs en face antérieure et face postérieur de genou ont été signalées. Les plus invalidantes pour la rééducation ont été celles en face postérieure, décrites comme précédemment par une sensation d'étirement.
D'autres douleurs localisées en face antérieure de jambe et sur la face dorsale du pied ont été notées.
5 3.3 Bilan cutané, trophique et vasculaire
Lors de ma prise en charge à J21, les premiers fils ont été enlevés et la cicatrice était toujours sous pansement. Cette dernière a été à découvert pour la première fois à J29.
La patiente présentait alors une cicatrice en face antérieure de genou, longitudinale, médiane, s'étendant sur 20cm.
Une hyperesthésie superficielle est notée en regard des faces latérales et médiales du genou. L'aspect inflammatoire du genou est perçu par une hyperthermie cutanée locale située en face antérieure, latérale et médiale du genou comparativement au côté opposé. La recherche d'une hydarthrose par la présence d'un choc rotulien s'est avérée négative. On a noté la présence d'un œdème au niveau du genou quantifié par différentes prises périmétriques ; au niveau de la patella, du segment jambier, du segment crural et bi- malléolaires, elles sont réalisées afin d'objectiver l'œdème, comparé au côté opposé (Annexe II).
Mme G présentait des varices au niveau des membres inférieurs, signe d'une insuffisance veineuse chronique. Elle portait des bas de contentions et ne présentait pas de signes précurseurs de phlébite. Au niveau vasculaire, il y avait quelques ecchymoses restantes visibles au niveau du creux poplité, face antérieure et latérale de jambe.
3.4 Bilan articulaire
Partie Qualitative
Concernant la fémoro-patellaire, la patella était libre longitudinalement et transversalement, genou en extension passive maximale.
Au sujet de la fémoro-tibiale, la mobilité en flexion-extension était fluide, sans sensation d'accrochage avec un arrêt peu élastique en fin de flexion.
Partie Quantitative
Au niveau de la fémoro-patellaire, comparativement au côté opposé la mobilité longitudinale et transversale était cotée à 75%. Ces diminutions de mobilité pouvaient être en lien avec le flexum de genou objectivé par la suite.
Pour la fémoro-tibiale, des mesures goniométriques en actifs et passifs du genou ont été réalisées (Annexe I1). Celles ci ont objectivé une limitation de la flexion à 90° ainsi qu'un flexum de 10°. Comparé au côté opposé, une différence de 5° au niveau du flexum du membre inférieur droit était à corriger.
6 Ces mesures ont été effectuées à partir d'une position assise en bord de table avec la présence d'un coussin au niveau de la partie inférieure de la face postérieure de cuisse. Une douleur était ressentie par la patiente en fin d'amplitude de flexion. Celle ci était localisée au niveau de la cicatrice, c'est à dire face antérieure de genou. Une propagation de cette douleur a aussi été notifiée sur les faces latérales et médiales du genou.
Les articulations sus et sous jacentes des membres inférieurs en particulier la coxo fémorale et la talo-crurale présentent des amplitudes fonctionnelles par rapport au côté opposé pour les activités de la vie quotidienne et la marche.
3.5 Bilan musculaire
Partie Qualitative
De part l'épaisseur du tissu graisseux sous cutané masquant les masses musculaires, il était difficile d'exploiter les résultats des mesures périmétriques concernant la trophicité réalisée sur le segment crural comparativement au côté opposé [5] (Annexe II). Avec la composante de l'oedeme post-opératoire, ces différences de valeurs étaient non significatives afin d'avérer une réelle amyotrophie.
Au niveau de la tonicité, j'ai trouvé des points douloureux situés à la partie distale des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux. Ceux-ci étaient saillants et douloureux à la palpation. Au niveau du côté sain on pouvait retrouver ces points douloureux localisées au même endroit. Cependant ceux décrits du côté pathologique ont entrainé des douleurs supérieures d'environ 50% par rapport au côté sain. Aucune hypoextensibilité comparative au côté opposé n'a été notée pour les ischios jambiers. Pour le muscle du quadriceps et le triceps sural, il n'a pas été remarqué d'hypotonie notable.
Partie Quantitative
La force musculaire est cotée par analogie à l'évaluation clinique de la fonction musculair [9]. Les résultats ont montré un déficit global de force et d'endurance musculaire du membre inférieur droit, comparativement au côté opposé (Annexe II).
Le choix de la Résistance Maximale Isométrique (RMI) n'a pas été opté ici car la patiente risquait rapidement d'être fatiguée et la présence des douleurs n'ont pas été favorables à cette méthode. Le quadriceps du côté opéré permettait un verrouillage actif du genou en position bipodale et unipodale [10].
7 3.6 Bilan fonctionnel
3.6.1 Equilibre
Equilibre postural
Il a été testé les yeux ouverts et les yeux fermés ainsi qu'en bipodal et unipodal.
Yeux ouverts ou fermés l'équilibre bipodal a été maintenu plus de 10 secondes. Au niveau de l'équilibre unipodal les yeux ouverts, du côté gauche ou droit il a été tenu une dizaine de secondes. Et en unipodal les yeux fermés, côté gauche et droit, la réalisation n'avait pas dépassé pas les 3 secondes.
Selon B. Tavernier-Vidal et al, l'équilibre unipodal les yeux ouverts maintenu un temps inférieur à 5 secondes est prédictif d'un signe de chute [11].
Equilibre dynamique
Il a été réalisé deux tests d'équilibration, le Timed Up and Go (TUG) et le test de Tinetti. Le TUG consiste à demander au patient de se lever d'un fauteuil, de marcher sur une distance de 3 mètres et de faire demi-tour afin de revenir s'asseoir. Il peut utiliser une aide technique de marche mais pas d'assistance humaine. Le résultat de la patiente a été de 20 secondes (Annexe III). Or une valeur supérieure à 30 secondes signe un important niveau de dépendance. Une valeur seuil de 12 secondes peut être utilisée pour la
prescription de séances de masso-kinésithérapie et d'une aide technique à la marche selon l'HAS [11]. Mme G n'a pas présenté de difficultés quand à la réalisation de ce test et n'était donc pas dépendante physiquement.
Le test de Tinetti est divisé en deux parties, une concernant l'équilibre statique et l'autre l'équilibre dynamique. Le score de 23/28 a été obtenu et les déficits ont autant été liés aux troubles statiques que dynamiques (Annexe IV). Lors de l'équilibre statique, le résultat a été de 13/16. La perte de points a été localisée sur l'utilisation des mains pour s'assoir et se lever d'un fauteuil. Lors d'une poussée en position debout avec les pieds rapprochés, Mme G a chancelé, cela a entrainé une perte de point. Pour la partie du test sur l'équilibre dynamique, un total de 10/12 a été noté. La position du tronc et les déviations de trajectoires lors de la marche ont été les deux items où ont eu lieu la perte de points. Le score du test est sur 28 points et si celui ci est inférieur à 26 cela signe une altération de l'équilibre [8].
8 3.6.2 La marche
Par rapport à la marche, aucune boiterie n'a été objectivée chez Mme G. Le rythme de marche ainsi que la longueur des pas étaient réguliers. Une légère déviation de trajectoire a été noté .De plus la hauteur des pas, que ce soit pour le côté pathologique ou le côté sain n'était pas suffisante.
Un appui préférentiel du côté sain a été objectivé à l'aide de deux pèses personnes d'environ 15,5% : 30kg du côté pathologique et 41kg du côté sain. Dans des conditions de double tâche, en parlant avec la patiente, aucun temps d'arrêt n'était marqué, ce qui laisse présager d'un retour à domicile dans de bonnes conditions. Ce test est prédictif du risque de chute chez la personne âgée si celle-ci doit marquer des arrêts afin de s’exprimer [8].
Quantitativement, le test de marche de 6 minutes (TM6) a été réalisé. Le résultat a été de 200m, sachant que le seuil de performance est de 100m, distance au delà de laquelle un retour à domicile est possible [12].
3.6.3 Activités de la vie quotidienne et transferts
La patiente se déplaçait avec deux cannes anglaises en marche à deux temps et était autonome dans ses activités de la vie quotidienne hormis la mise des bas de contentions.
Les transferts conditionnent le niveau de dépendance physique de la personne [8].
Au niveau des transferts, ceux ci étaient acquis avec utilisation d'appuis manuels, que ce soit des passages assis-debout ou décubitus dorsal-assis bord de lit. Ce dernier transfert a été cependant compliqué par l'obésité de la patiente. Pour les escaliers Mme G, montait en symétrique et effectuait une descente asymétrique avec l'aide de la rampe dans les 2 cas.
3.6.4 Score IKS
Le score de l'International Knee Society (IKS) est une échelle fonctionnelle permettant de suivre l'évolution du genou, notamment après la mise en place d'une arthroplastie (Annexe V). Ce score permet d'évaluer la douleur, la mobilité, la stabilité du genou et les capacités fonctionnelles du patient [13]. Il permet de suivre l’évolution d’un patient après la pose d’une prothèse totale de genou et possède une bonne reproductibilité [13]. Une première partie sur 100 points permet de tester la douleur, mobilité et stabilité du genou. La patiente a obtenu 51/100 et la majeure partie des points perdus s'est située sur la partie douleur avec une perte de 40 points. Cependant la présence d'un genou stable dans le plan frontal et sagittal a été objectivée.
9 La présence du flexum ainsi que le déficit d'amplitude articulaire en flexion ont amené à une diminution de points sur cette échelle.
La deuxième partie est aussi sur 100 points et traite de la partie fonctionnelle du genou.
Le résultat obtenu était de 30/100, cette fois ci la perte de point était due : - au périmètre de marche, inférieur à 500 mètres
- à la montée des escaliers avec une rampe et une descente asymétrique - à la déambulation avec 2 cannes anglaises.
3.7 Profil psychologique
La patiente était volontaire, dynamique et soucieuse de bien faire. Cependant la connaissance de son corps quand à ses points douloureux, à sa difficulté à se relâcher en séance l'affectait et la démoralisait par moment ne sachant quoi faire pour palier à cela. De plus son émotivité a amené quelques fois à des larmes lors des séances. Les raisons étaient le manque de confiance en ses capacités et ses douleurs. L'éloignement de sa famille, la perte de ses habitudes depuis le début de son hospitalisation ainsi que les problèmes de sommeil ont beaucoup joué sur sa fatigue, son émotivité et son seuil de douleurs lors de séance. Cela m'a amené à écourter des séances pour le bien de la patiente.
3.8 Objectifs de la patiente et de la famille
Le projet de la patiente était de retourner à son domicile et de pouvoir reprendre ses activités de la vie quotidienne, ce qu'elle ne pouvait plus faire auparavant du à la douleur qui était devenue invalidante. L'envie de marcher à nouveau, faire ses courses sans douleurs et jouer avec son petit fils. Ce projet était commun à la patiente et ses proches, en particulier son mari qui était participatif à sa rééducation.
4. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Fig 1)
Selon la CIH : Classification International du Handicap
Madame G âgée de 70 ans, retraitée de la restauration, vivait avec son mari dans un appartement au 7ème étage avec ascenseur, en précisant que celui-ci tombait régulièrement en panne. Elle a été accueillie en SSR après avoir bénéficié de la mise en place d'une prothèse totale de genou droite semi contrainte ultracongruente, suite à une gonarthrose droite au niveau du compartiment femoro tibial médial sur un genu varum de 10°.
Figure 1. Modélisation de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé appliquée à Mme G [14]
PROBLEMES DE SANTE - Prothèse totale de genou semi contrainte
- Obésité (classe I) ATCD : Sciatique bénigne
PARTICIPATION - Autonomie totale dans les activités de la vie
quotidienne (AVQ).
- Participe aux séances collectives de parcours de marche.
- Patiente impliquée dans sa rééducation, soucieuse de l’avenir
ACTIVITES - Périmètre de marche de 250m environ.
- Montée
symétrique mais descente
asymétrique d'escaliers.
- Hauteur des pas insuffisante.
FONCTIONS ORGANIQUES - Genou inflammatoire avec hyperthermie locale et présence d'un œdème.
- Flexion du genou limitée à 90°.
- Flexum de 10°.
- Déficit global de force et d'endurance du membre inférieur opéré.
- Parties distales des tendons du semi-membraneux et semi- tendineux saillants et douloureux à la palpation.
- Fatigabilité.
FACTEURS PERSONNELS - Retraitée.
- 70 ans.
- Une fille et deux petits enfants.
- Aime la marche à pied et veut pouvoir rejouer avec son petit fils.
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX - Vit avec son mari dans un appartement au 7eme étage avec ascenseur.
- Entourage présent.
- Séjourne en service de S.S.R. en chambre double.
10 D’un point de vue structurel, la patiente se plaignait de douleurs situées en face postérieure de genou lors de la position allongée cotées à 7-8/10 sur l’EN. D'autres douleurs localisées en face antérieure de jambe et sur la face dorsale du pied ont été décrites.
La patiente présentait un genou inflammatoire, limité en flexion à 90° ainsi qu'un flexum passif de 10°. On a noté que le membre inférieur opéré droit présentait un déficit global de force et d'endurance musculaire comparativement au côté opposé. La présence d'un œdème post-opératoire a été décrite, localisée en particulier à la base de la patella.
Concernant les point douloureux, ciblés essentiellement sur les ischios jambiers, en particulier le semi-membraneux et le semi-tendineux, nous avons constaté des difficultés de progression avec une répercussion sur le moral de la patiente. En plus de ces déficiences, la patiente présentait une obésité de classe I.
De ces faits, il en a résulté des limitations d'activités. Au niveau fonctionnel elle ne pouvait se déplacer sans aide technique de marches (deux cannes anglaises) et son périmètre de marche était limité (250m).
Elle était dans l'incapacité de tenir plus de trois secondes en appui unipodal sur le membre opéré et devait effectuer une descente asymétrique des escaliers avec l'utilisation de la rampe. De plus, la faible élévation du membre inférieur lors de la marche était un facteur important pour les risques de chutes.
Du fait de son hospitalisation, la patiente était limitée socialement et ne pouvait retrouver sa vie antérieure. Ses envies étaient de se balader, de jouer avec son petit fils mais aussi de sortir. Ces relations affectives s’en trouvaient aussi perturbées. Cependant elle ne présentait aucune gêne au niveau des différentes activités de la vie quotidienne et la présence de son mari l'a rassurait et l'aidait en cas de besoin.
5. OBJECTIFS DE REEDUCATION
A court terme :
- Diminuer les douleurs du genou opéré - Résorber les phénomènes inflammatoires
- Restaurer les amplitudes fonctionnelles de l'articulation du genou droit et les entretenir soit une extension comparable au côté opposé de -5° et une flexion de 110°
- Gagner en force et endurance de la musculature globale du membre inférieur opéré, notamment le quadriceps et les ischios jambiers
11 A moyen terme :
- Diminuer les défauts de manque d'élévation du membre inférieur lors de la marche - Entretenir l'équilibre de la patiente en bipodal et unipodal
- Obtenir une augmentation du périmètre de marche
- Pouvoir sortir du service S.S.R et se déplacer sans aide technique
A long terme :
- Reprise des activités de la vie quotidienne de la patiente - Pouvoir effectuer à nouveau ses loisirs sans douleurs
6. PRINCIPES DE REEDUCATION
- Tenir compte de l'âge de la patiente, de sa fatigabilité, de ses douleurs et de son état personnel
- Surveiller les complications thromboemboliques - Privilégier les séances courtes et pluriquotidiennes - Coupler les exercices à la respiration
- Enseigner à la patiente un programme d'auto-rééducation - Donner des conseils en matière d'hygiène de vie
- Glacer systématiquement en fin de séance
7. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE
Mme G a bénéficié dans ce centre d'une séance quotidienne individuelle de masso- kinésithérapie variant de une à deux heures le matin, suivit d'une séance de balnéothérapie et d'un travail de groupe sur un atelier de marche et d'équilibre l'après midi pendant une demie heure. En fonction de la fatigue de la patiente les séances de l'après midi pouvaient être complétées par un travail de masso-kinesithérapie.
7.1 Retrouver un genou indolore et non inflammatoire
L'arthroplastie totale de genou peut être génératrice de complications, notamment de complications thromboemboliques. A titre préventif l'utilisation de bas de contention a été effectué ainsi que la vérification d'éventuels signes précurseurs d'une phlébite.
12 Les séances de rééducation ont commencé par un massage global du membre inférieur opéré dans un but à la fois décontracturant et préparatoire à l'effort.
A partir de J29, le pansement ayant été enlevé, le massage de la cicatrice a été effectué afin de prévenir d'éventuelles adhérences au plan sous jacent surtout dans la partie inférieure de la cicatrice (Annexe VI). La pressothérapie est utilisé avec intérêt dans les affections veineuses, permettant de vidanger le compartiment veineux et de lutter contre la stase [15].
La pressothérapie a été testée dans l’hypothèse où : les douleurs situées aux parties distales des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux, proviendraient de la pression engendrée par l'œdème situé au niveau du genou.
De la cryothérapie d'application aux effets antalgiques et anti inflammatoires a été également employée en fin de séance et durant la journée dans la chambre de la patiente.
7.2 Récupérer une mobilité articulaire fonctionnelle
Au cours des deux premières semaines, l'utilisation de l'arthromoteur durant 45 min à vitesse lente afin d'éviter l'apparition des phénomènes inflammatoires a été effectuée.
La mobilisation passive longitudinale et transversale de la patella a été réalisée dès les premières séances dans le but de limiter les adhérences ainsi que l'empâtement du cul de sac sous quadricipital [16]. Après cela des mobilisations passives et actives aidées ont été entreprises en extension et en flexion. Les derniers degrés de flexion ont été maintenus sous formes de postures manuelles.
Au début de la prise en charge cela a été effectué avec des mobilisations en triple flexion et triple extension. Celles ci ont permis d'entretenir la mobilité des articulations sus et sous jacentes. Nous sommes rapidement passées à une mobilisation en bord de table avec un coussin sous la partie inférieure de la cuisse et un abaissement de la rotule lors de la flexion.
Durant les toutes premières séances, la technique du piégeage articulaire a été réalisée (Fig 2 ; Fig 3). Il s'agit d'une mobilisation indirecte du genou par le biais de la cheville. La patiente est en décubitus dorsal, le genou fléchi dans l’amplitude maximale qui lui est permise. Le pied repose en entier sur la table. On demande à la patiente de réaliser une flexion dorsale de cheville. Cette dorsi-flexion entraine une diminution de l’angle cruro- jambier, c'est-à-dire une augmentation de la flexion de genou.
13 Figure 2. Technique du piégeage articulaire Figure 3. Technique du piégeage (Talo-crural en extension) articulaire (Talo-crural en flexion)
Les techniques de gain d'amplitudes telles que le tenu-relâché ont été réalisées. Celle ci a été appliquée afin de gagner en extension et pour lutter contre la limitation des ischios jambiers.
Par les extensions manuelles nous avons veillé à gagner de l'amplitude pour réduire le flexum car celui-ci peut entrainer par la suite une répartition inégale du poids sur les deux membres inférieurs et un schéma de marche perturbé. Afin de lutter contre ce flexum, l'utilisation de la technique de l'éventail avec les mains positionnées au dessus et en dessous de la patella a été réalisée à raison de 3 à 5 mouvements dans la séance.
Les postures d'extension ont été essayées plusieurs fois avec Mme G mais les points douloureux situés au niveau des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux les rendaient douloureuses et insupportables pour la patiente.
Des exercices d'auto-rééducation ont été effectués par la patiente telle que la mobilisation active en bord de table en flexion/extension. Puis avec l'utilisation d'un skateboard où lors de l'amplitude maximale en flexion et en extension était effectuée une posture de fin d'amplitude.
Un autre exercice avec l'utilisation du ballon de Klein, réalisé en chaine fermée, assise sur un ballon avec des mouvements avant/arrière pour recréer la flexion et l'extension du genou.
Un travail de flexion a été mené avec l'aide d'un marche pied, où la patiente après avoir mis son pied du membre opéré sur la marche effectuait des allers retours en flexion extension. Le mouvement de flexion a été prolongé par une posture.
14 7.3 Faire un renforcement de la musculature du membre inférieur opéré
Le renforcement musculaire s'est intéressé aux muscles importants du membre inférieur, particulièrement le moyen fessier, le quadriceps, les ischios jambiers, et le triceps sural [17]. Les différents modes de contractions ont été utilisés : concentrique, excentrique et statique afin d'obtenir une récupération la plus complète.
Les exercices ont été réalisés sous formes de séries courtes, en raison de l'obésité et la fatigabilité de la patiente [5]. Avec un temps de repos égal au temps de travail entre chaque série et en couplant avec la respiration. Au fur et à mesure de la rééducation le nombre de série a été augmenté de façon adaptée à Mme G.
7.3.1 Travail en co contraction entre quadriceps et ischios jambiers
Ces exercices ont été nécessaires au verrouillage du genou et ont été utilisés pendant l'ensemble de la rééducation et ce de différentes manières afin de s'adapter à la progression de la patiente.
L'exercice dit de l'écrase coussin
Travaillé assis en bord de table en demandant à la patiente d'enfoncer son pied sur un « ballon cacahuète », alternant des mouvements de verrouillage/déverrouillage du genou (Fig. 4).
Ce travail d'extension active a été pratiqué en charge avec l'utilisation d' un tendeur élastique.
Figure 4. Travail de co-contraction des ischios jambiers et du quadriceps
7.3.2 Travail analytique du quadriceps
Il a été travaillé en chaine ouverte, assis en bord de table, tout comme les ischios jambiers. Les exercices ont été réalisés de façon libre et avec des résistances manuelle du masseur-kinésithérapeute.
15 7.3.3 Travail global de la musculature du membre inférieur
Ce travail a été essentiel pour la mobilisation articulaire en flexion extension du genou et pour le renforcement musculaire du membre inférieur droit. Il a été effectué par l'utilisation de squat et de fentes avant entre les barres parallèles Ceci a permis un travail à la fois concentrique et excentrique des ischios jambiers et du quadriceps.
Un autre exercice a été réalisé devant l'espalier, l'objectif était de se lever sur la pointe des pieds en insistant tout particulièrement sur l'extension de genou. Il était demandé à la fois une contraction des fessiers, des abdominaux en plus du triceps sural, du quadriceps et des ischios jambiers.
7.3.4 Travail analytique des ischios jambier Ils ont été travaillés avec un mode concentrique :
- assis en bord de table il était demandé d'écraser un ballon qui se trouvait sous la table - debout sur un marche pied, il était demandé de plier son genou du côté opéré.
Un travail excentrique a été fait afin d'aider à lever les tensions au niveau des ischios jambiers en particulier le semi-membraneux et le semi-tendineux. Le but a été de partir de la position finale du précédent exercice c'est à dire genou droit fléchi et de freiner la descente de sa jambe.
Il a été réalisé aussi des étirements des ischios jambiers de différentes façons :
- En décubitus dorsal avec une élévation du membre inférieur genou tendu. Cela a été difficile à supporter par la patiente, se plaignant rapidement de douleurs en face postérieure de genou
- Mettre son pied du membre opéré sur la marche du marche pied, relever les orteils, tendre le genou au maximum et effectuer une flexion du tronc jusqu'au moment où elle sentait un étirement en face postérieure de cuisse (Annexe VI). Cet exercice était plus apprécié par la patiente et était moins douloureux. Il a donc été décidé d'effectuer cela quotidiennement et a été conseillé en auto rééducation.
7.3.5 Balnéothérapie
Il a été commencé des séances de balnéothérapie de quarante cinq minutes à J34. Cela alliait un travail à la fois articulaire, musculaire et fonctionnel. De la marche à différents niveau d'immersions, des fentes avant, ainsi que du travail d'extension active du genou face à la main courante ont été exécutés.
16 Des exercices de flexion extension du genou ont été effectués avec une planche sous le pied, amenant à un travail concentrique pour l'extension du membre inférieur opéré et un travail excentrique lors de la remontée de la planche.
L’eau chaude de la piscine (34°C) provoque une diminution du tonus musculaire, facilitant la mobilisation, ce qui est particulièrement intéressant ici sur les ischio-jambiers [18].
7.4 Optimiser l'autonomie de la patiente
La patiente souhaitait pouvoir retrouver ses activités quotidiennes telles que les courses, le ménage mais aussi ses loisirs comme la marche à pied. Il a donc été décidé d'établir une rééducation fonctionnelle basée sur le passage d'obstacles, les escaliers, la marche en terrain varié ainsi qu'un travail proprioceptif. Comme la patiente ne présentait pas de boiterie, nous sommes passés rapidement de deux cannes anglaises à une seule. La dernière canne a été enlevée lors des derniers jours du séjour. Les stratégies utilisées lors des transferts sont à surveiller et au besoin à apprendre à la patiente pour éviter de se mettre en danger et surtout afin de pouvoir se débrouiller seule.
L'amélioration de l'équilibre dynamique afin de transférer au mieux le poids du corps lors de la phase d'appui a été rééduqué par l'utilisation de deux pèses personnes [2]. Cela lui a permis d'avoir un contrôle sur la quantité d'appui de son membre inférieur. Cependant même si Mme G ne présentait pas de boiterie, l'utilisation de ces pèses personnes était une façon de lui faire prendre conscience de cette différence d'appui. Il a été objectivé un appui préférentiel du côté sain d'environ 15,5% : 30kg du côté pathologique et 41kg du côté sain.
Si cette différence persistait cela pourrait entrainer une augmentation de la charge mécanique du coté non opéré et être générateur d'une augmentation de l'arthrose controlatérale [19].
Pour le travail de l'équilibre, l'exercice de la fente avant avec le pied côté opéré en avant a été pratiqué. Cela a permis un travail articulaire en même temps. La réception d'un ballon dans cette position par la patiente entrainait une déstabilisation et demandait à la suite un retour à l'équilibre. Pour avoir une composante de plan instable, il a été rajouté sous le pied du membre opéré un coussin, qui a permis en même temps un renforcement des haubans latéraux et médiaux du genou (Annexe VI).
L'utilisation du plateau de Freeman comme plan instable a été réalisée entre les barres parallèles, en diminuant au fur et à mesure l'utilisation de celles-ci.
17 Le travail de la marche a d'abord été effectué avec les cannes dans les couloirs afin de corriger les défauts qu'il pouvait y avoir. Mme G n'avait pas de boiterie mais présentait une élévation insuffisante du membre inférieur lors de la marche. Cela était non consécutif à la prothèse d'après les informations recueillies auprès de la patiente et présent sur le côté opéré et sain.
Le défaut de marche a été expliqué et des exercices avec le passage de petits obstacles ont été réalisés. Le travail sur la position du tronc lors de la marche, ainsi que sur les déviations de trajectoires a été effectué et corrigé grâce à l'utilisation d'un miroir.
L'augmentation de l'élévation du membre inférieur a été acquise et nous avons travaillé sur différents parcours variés qui pourraient être rencontrés dans la vie courante de la patiente.
Des contournements de plots à la fois à droite et à gauche (Annexe VI)
Des montées et descentes sur un step
Passage sur des plans instables
Passage de petits obstacles afin de travailler le lever du pied
Des obstacles plus hauts pour l'ensemble du relever du pied et flexion du genou
Des traversées sur des tapis mous sur une distance plus ou moins longues.
La montée et la descente des escaliers ont été travaillées. Ce travail a été effectué avec l'utilisation de la rampe, en alternant le côté gauche et le côté droit.
Une autre crainte a été formulée, « Comment me relever si je tombe ? ».
L'apprentissage du relever du sol a été programmé avant la verbalisation de la patiente.
Pendant quelques séances, lors de la fin de prise en charge, nous avons donc travaillé sur cela, en prenant une chaise comme appui pour passer de la quadrupédie à la station bipodale, exemple parmi toutes les séquences de cet exercice.
La réalisation de cet exercice fait partie des techniques essentielles dans la gestion de la chute pour Mme G. Chez des personnes fragiles, la chute est le baromètre d'un état déficient et entraine un risque de perte d'autonomie et de désinsertion sociale [11].
Des exercices de proprioception ont été entrepris que ce soit en charge ou en décharge et en variant le type de plan avec des formes et des structures variables. Dans un premier temps les exercices ont été réalisés en décharge.
18 Dans la position assise en bord de table, il lui a été présenté différents plans, tel qu'un plateau mousse, un coussin et un ballon de Klein. Sur ce dernier, il lui a été demandé d'y installer le pied du membre inférieur opéré. Les déstabilisations ont été effectuées d'avant en arrière et les composantes ont été variées. La prévention ou pas de la patiente ainsi que l'ouverture ou la fermeture des yeux ont été testées. Lors des déstabilisations dans le plan sagittal, la patiente a du aussi contrôlé les mouvements dans le plan frontal.
Par la suite, Mme G a été installée sur le ballon de Klein. Dans le plan sagittal, les déstabilisations ont été appliquées de façons proximales ou distales par rapport au tronc de la patiente. Afin de renforcer la difficulté, ce dernier exercice a été exécuté en unipodal.
Le travail de proprioception en charge a été accompli durant les exercices d'équilibre proposés à Mm G avec les genoux légèrement fléchis. Il a été repris les exercices entre les barres parallèles avec les plans instables, en variant les déstabilisations.
Celles-ci pouvaient être d'ordres intrinsèques par des mouvements réalisés par la patiente, tels que des mouvements de la tête ou des bras. Mais elles pouvaient aussi être d'ordres extrinsèques, par des objets envoyés à la patiente.
7.5 L'auto-rééducation et les conseils
Pour ce qui est de l'auto-rééducation, la cryothérapie d'application pluriquotidienne a été recommandée à Mme G. Il a été conseillé d'ailleurs à la patiente de poursuivre cela même après sa sortie.
Des exercices à visée articulaire tels que des mouvements de flexion extension au bord de son lit ont été recommandés afin d'entretenir et de permettre la fluidité du mouvement.
Le travail musculaire a été réalisé par des exercices de demi-squats pour les ischios- jambiers et le quadriceps. Il a été expliqué en plus à la patiente comment s'étirer elle même les ischios jambiers.
De plus, la rééducation de Mme G s'est poursuivie à partir de J43 avec un kinésithérapeute libéral, situé à côté de chez elle.
Des conseils concernant la prothèse ont été donnés :
- Préconiser pour la marche des chaussures qui maintiennent le pied et conseiller des chaussons adéquats pour le domicile.
- Surveiller la prise de poids, en essayant de maintenir une alimentation hypocalorique comme celle effectuée dans le centre.
19 - Enlever tout obstacle facteur de risque de chute chez elle (comme les tapis).
- En cas d’infection urinaire, dentaire ou autres, consulter son médecin car risque de propagation d’un germe au niveau du genou opéré.
8. BILANS KINESITHERAPIQUES DE FIN DE PRISE EN CHARGE A J41 (Annexe VII)
8.1 Bilan morpho-statique
L'appui bipodal a été partiellement modifié avec un appui supérieur du côté du membre opéré : avec 31,5kg du côté opéré et 36,5kg du côté sain, soit un appui préférentiel de 7,3%.
8.2 Bilan algique
Les douleurs au repos étaient encore de 5/10. La patiente assimilait le repos à la position de décubitus dorsal, celle ci amenait son membre opéré en extension et à des douleurs en face postérieure, avec toujours cette sensation d'étirement décrite par la patiente. Ces douleurs ont été localisées par la patiente au niveau de la terminaison des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux. Ces tendons étaient saillants et douloureux à la palpation. Ces points douloureux étaient palpables au niveau des deux membres inférieurs. Cependant ceux-ci étaient légèrement plus élevés du côté opéré. Il a été exprimé aussi par la patiente des douleurs au niveau des malléoles.
8.3 Bilan cutanée, trophique et vasculaire
L'hyperesthésie présente préalablement avait disparu, cependant une hyperthermie locale en face antérieure, médiale et latérale restait toujours présente comparativement au côté opposé, même si celle ci avait diminué.
8.4 Bilan articulaire
Au niveau qualitatif, un arrêt élastique persiste en fin de flexion, signe d'une hypoextensibilité musculo-tendineuse [20].
Pour la partie quantitative, la mobilité globale de la patella était comparative au côté opposé (100%). Au niveau de la fémoro-tibial, pour l'extension, malgré l’ensemble des exercices proposés en rééducation, le résultat espéré n’a pas été atteint, celui d’obtenir une amplitude comparative au côté opposé (-5°).
20 8.5 Bilan musculaire
Quantitativement une amélioration globale de la force et de l'endurance musculaire a été observée comparativement au côté opposé. Afin d'affiner le résultat de l'évaluation clinique de la fonction musculaire et de contrôler la progression de la patiente, il a été réalisé une deuxième mesure à l'aide de la Résistance Maximale Isométrique (RMI). Après avoir pris connaissance de l'état de fatigue de la patiente, cette mesure a été effectuée sur le quadriceps et les ischios jambiers.
Une différence de 2kg était à noter comparativement au côté opposé que ce soit pour le quadriceps ou les ischios jambiers.
8.6 Bilan fonctionnel
Au niveau de l'échelle IKS (Annexe V), le résultat est passé de 51 à 91/100, en relation avec l'amélioration sur le plan articulaire et algique du genou. Pour le score de fonction, le total a augmenté de 30 à 60/100. Une amélioration due au passage à la déambulation sans cannes, une augmentation du périmètre de marche et la montée et descente symétrique avec l'aide de la rampe.
Au niveau de l'équilibre, il y a eu une amélioration au niveau du score de Tinetti (Annexe IV) où le total est passé de 23 à 27/28 avec une amélioration dans les deux catégories : équilibre statique et dynamique.
Pour la marche, une correction de l'insuffisance d'élévation du membre inférieur lors de la phase oscillante a été effectuée.
L'évolution durant ces 21 jours de prise en charge est satisfaisante. L'amélioration a été réalisée sur les items essentiels de la rééducation d'une arthroplastie de genou. Cependant l'amplitude d'extension et la cotation de la douleur au repos sont les deux éléments dont la progression a été insuffisante.
Le vieillissement s'accompagne des effets secondaires de la sarcopénie mais aussi de la diminution de la qualité du système neuro musculaire. L'obésité peut faire partie des éléments présents chez la personne âgée. Ces 3 composantes peuvent être réunies lors d'une même rééducation. Comment mener une rééducation en prenant en compte l'interaction entre ces facteurs ?
21 9. DISCUSSION
Le vieillissement de la population française a été mis en évidence par l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques en 2005. Il est attendu 30,6% de personnes âgées de 60 ans ou plus en 2035 et 31,9% en 2050. Un habitant sur trois aurait alors 60 ans ou plus en 2050, contre un sur cinq en 2005 [21]. Par conséquent il existe un intérêt grandissant pour la gériatrie. Le sujet âgé est susceptible de développer de multiples pathologies qui vont interagir entre elles. L'évolution de ces dernières dépend de l'état général du patient et de ses ressources physiques et psychologiques. La rééducation se fera de façon globale et fonctionnelle et il faudra tenir compte de tous les tableaux de la polypathologie. Dans cet écrit nous retrouvons chez la patiente un vieillissement du système neuromusculaire qui peut être mis en relation avec la sarcopénie et l'obésité. Il s'agit alors d'optimiser les séances en travaillant avec ces différentes éventualités liées à l'âge.
Quel est l'impact sur la rééducation de l'obésité et du vieillissement du système neuro musculaire corrélés à la sarcopénie ?
Pour tenter de répondre à cette question seront abordés tout d'abord : les problèmes liés à l'âge notamment ceux cités ci-dessus. Puis nous poursuivrons sur le moyen de comment adapter le reconditionnement musculaire avec ces différents paramètres. Et nous terminerons en évoquant le partenariat avec d'autres professionnels de santé.
9.1 Les modifications corporelles liées au vieillissement
9.1.1 L'évolution du système neuromusculaire
Système moteur
Les performances du système neuromusculaire décroissent avec la sénescence. Malgré la bonne santé de certaines personnes âgées, ces modifications au niveau de l'organisme s'opèrent quand même. La diminution de l'autonomie et des capacités fonctionnelles ont lieu. Ces modifications neuromusculaires s'effectuent tout d'abord au niveau du système moteur.
Force musculaire
Au niveau du système moteur, il est noté une diminution de la force, pour laquelle la décroissance débute à un âge variable.
22 L'importance de la perte de force varie d'un groupe musculaire à l'autre et dépend globalement de l'importance des activités musculaires pratiquées quotidiennement par les individus [22]. Cette diminution de force musculaire est plus marquée pour des contractions statiques et concentriques plutôt qu'excentriques par un ralentissement de la cinétique contractile. De plus il a été établi que cette diminution de force est plus marquée pour des mouvements rapides que des mouvements lents.
Masse musculaire
Cette perte de force musculaire est à mettre en relation avec la diminution de la masse musculaire qui est corrélé au phénomène de sarcopénie que nous développerons dans la sous partie suivante. Le poids total des muscles diminue de moitié entre 30 et 70 ans [23].
Cinétique musculaire
Avec l'âge s'ajoute la diminution de la cinétique contractile des muscles qui, en relation avec la perte de force entraine par conséquence une diminution de la puissance maximale.
Cette diminution de la cinétique s'explique en partie par un ralentissement de celle-ci au niveau des fibres musculaires, une plus grande atrophie des fibres rapides (type II) et un ralentissement de l'activité ATPasique de la myosine.
Système nerveux
D'autres modifications ont lieu au niveau du système nerveux. Il existe aujourd'hui de nombreuses évidences de modifications quantitatives et qualitatives de systèmes nerveux avec l'âge [22].
Unité motrice et motoneurone
Au niveau de l'unité motrice, le nombre de motoneurones diminue et s'accompagne d'une dégénérescence des axones correspondants. En plus de ce mécanisme de mort cellulaire, il existe une dénervation des fibres appartenant à cette unité motrice qui seront pour certaines réinnervées par les axones d'autres unités.
Ce mécanisme de dénervation-réinnervation entraine l'apparition dans l'organisme d'unités motrices "géantes" et cela conduit à un regroupement des fibres musculaires au profit des fibres de type I (lentes oxydatives). Cette augmentation de la taille des unités motrices associée à la réduction du nombre de motoneurones et d'unités motrices entraine une diminution de la force musculaire mais aussi de la coordination.
23 Cela conduit à des modifications fonctionnelles importantes au niveau du contrôle nerveux de la contraction musculaire et explique la perte de dextérité.
Musculature agoniste et antagoniste
Selon J. Duchateau et al, la diminution de force et de puissance pourrait être due également en partie à une activation incomplète des muscles agonistes. Cependant le problème ne viendrait pas de l'incapacité du système nerveux central mais plus d'un manque de pratique. Lors d'un mouvement, il y'a une activation simultanée de la musculature agoniste et antagoniste. Cette coactivation est essentielle à la stabilité de l'articulation et utile pour avoir une meilleure action des muscles agonistes. On parle de degré de coactivation au niveau du système nerveux central et celui-ci est augmenté au cours du vieillissement.
Cette augmentation se traduit par une suractivité de la musculature antagoniste. Cela entraine par conséquent une diminution de la force exercée par les muscles agonistes mais aussi une diminution de la précision des mouvements [22].
Afférences périphériques
Pour réaliser nos mouvements avec précisions nous avons besoin d'afférences périphériques. Ces afférences proviennent de nos différents capteurs tels que les fuseaux neuromusculaires ou encore les organes tendineux de Golgi. Des études ont permis de montrer qu'avec l'âge les réponses des réflexes spinaux diminuaient, que ce soit en amplitude de réponse mais aussi en latence.
Au final les modifications du système neuromusculaire lors de la sénescence ont un impact important au niveau musculaire. Car au niveau nerveux, la voie motrice serait moins affectée que la voie sensorielle.
9.1.2 Le concept de la sarcopénie
La première dénomination du terme sarcopénie a eu lieu en 1989 par Irwin H Rosenberg, signifiant littéralement "manque de chair" [24]. La définition initiale a été complétée et enrichie par la suite grâce aux différentes découvertes. La diminution de la masse, de la force, de la qualité musculaire survenant chez les personnes âgées définit la sarcopénie [25].Elle est le témoin d'une réduction à la fois quantitative et qualitative de la masse musculaire.
24 Au niveau quantitatif, on observe une augmentation de la masse grasse et une importante diminution de la masse maigre (notamment musculaire) [26]. Cette balance contribue au fait que la masse corporelle ne varie pas. Le taux de perte de masse musculaire avec l'âge est à peu près constant et d'environ 1 à 2% par an au delà de l'âge de 50 ans [27]. Il a été constaté une modification de la répartition des fibres musculaires lente (de type I) et des fibres musculaires rapides (de type II).
La diminution de la surface des fibres de type II est de l'ordre de 20 à 50% tandis que la surface des fibres de type I ne diminue que de 1 à 25% [25]. Cette donnée complète la notion d'atteinte musculaire pas seulement sur le point quantitatif mais aussi qualitatif.
Cela explique le fait que la capacité d'endurance diminue mais moins que la force et la puissance.
Cette atrophie de la fibre musculaire ainsi que la diminution du nombre de fibres ne sont pas les seules raisons de la diminution de la masse musculaire. Il faut la mettre en relation avec les modifications touchant les unités motrices et le mécanisme de dénervation- réinnervation. Le mécanisme de fonte musculaire est multifactoriel et reste encore en grande partie méconnu. Les principaux acteurs surajoutés sont la sédentarité, l'absence d'activité physique et un mauvais statut nutritionnel [26].
Il faut ajouter, d'après Y. Rolland et B. Vellas, les facteurs neurogéniques expliqués précédemment, l'altération de la fonction endocrine, une élévation des cytokines, des perturbations cellulaires telles que l'apoptose et un dysfonctionnement des mitochondries, ainsi qu'une influence génétique.
L'intérêt grandissant pour la sarcopénie repose sur l'hypothèse selon laquelle la diminution de la masse et de la force musculaire limite les performances fonctionnelles et favorise l'entrée dans la dépendance [25]. De plus, il semble que les muscles des membres inférieurs soient plus affectés que ceux des membres supérieurs [27].
La sarcopénie induit aussi une plus grande sensibilité à la fatigue chez la personne âgée.
Un muscle ou un groupe musculaire aura plus de difficultés à maintenir une force exigée et cela entrainera par conséquent une diminution de la performance.
Cette fatigue fait partie des facteurs qui ont une importance lors de la rééducation, afin d'avoir un reconditionnement musculaire adapté à l'âge et à la condition physique de la patiente.
25 Il sera indispensable de bien choisir le type d'exercice - la diminution de la force musculaire est moins marquée pour des contractions excentriques - mais aussi le nombre de séries et de répétitions afin d'avoir un travail optimal.
9.1.3 L'obésité chez la personne âgée
L'obésité devient une préoccupation chez le sujet âgé, la progression de la surcharge pondérale touche particulièrement cette tranche d'âge. Elle est définie comme un excès de masse grasse ayant des effets délétères pour la santé. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'a traduit par un indice de corpulence (ou indice de masse corporelle, IMC) ainsi que par une circonférence abdominale [28].La classification de l'obésité est établie pour un IMC supérieur ou égal à 30kg/m². Cependant cette échelle est adaptée à des sujets adultes et non spécifique des sujets âgés. Leur poids reste constant mais il est observé une diminution de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse. La communauté gérontologique a admis qu'il était souhaitable qu'entre 65 et 80 ans, l'IMC se situe entre 24 et 29 kg/m² [28]. Mme G a un IMC de 31,1 kg/m², elle est donc au delà du maximum établi par la communauté gérontologique mais aussi au dessus de la valeur limite de l'OMS. Pour ces deux références, elle est donc en obésité de classe I.
Cette augmentation de la masse grasse chez la personne âgée a de nombreuses conséquences que ce soit au niveau cardiovasculaire, respiratoire, métabolique et autres.
Dans notre prise en charge kinésithérapique en post opératoire, une vigilance doit être apportée au niveau veineux. L'obésité détermine mécaniquement une stase veineuse et une altération capillaire qui se traduit par des troubles de la circulation de retour, des œdèmes chroniques déclives avec parfois une composante lymphatique [29]. Un risque de thrombose est augmenté du fait de l'obésité abdominale.
Des complications ostéoarticulaires se créent à cause des contraintes mécaniques exercées en plus sur le cartilage, en particulier sur les articulations porteuses. L'obésité est la première cause de gonarthrose chez la femme [29].
Les complications respiratoires chez le sujet obèse sont nombreuses. L'augmentation du tissu adipeux abdominal altère la fonction respiratoire : réduction du volume expiratoire forcé, de la capacité vitale, de la capacité totale, du volume résiduel fonctionnel et de la réserve expiratoire [30].
26 Chez Mme G, un essoufflement rapide était perçu et l'obligeait à effectuer des temps de repos à intervalles rapprochés.
De nombreuses douleurs peuvent perturber les activités des personnes en surpoids [31].
Les plus fréquentes sont ostéo articulaires.
Une autre conséquence de l'obésité est le déclin fonctionnel, avec une augmentation de la dépendance dans les activités de la vie quotidienne, le risque d'institutionnalisation et une baisse de la qualité de vie [32]. Cela se retrouve chez Mme G qui ne pouvait plus sortir et faire de longs trajets à pied à cause de ses douleurs. Ses activités de la vie quotidienne s'étaient restreintes au minimum et l'aide de son mari était devenue importante pour elle.
Chez la personne âgée deux phénomènes peuvent être présents : l'obésité et la sarcopénie.
Or cette dernière aggrave considérablement les conséquences fonctionnelles de l'obésité. Il en découle le concept d'obésité sarcopénique où l'on retrouve un excès de masse grasse, notamment viscérale et la diminution de la masse fonctionnelle musculaire qui caractérise l'obésité de la personne âgée [28]. On constate une sarcopénie masqué par l'augmentation de la masse grasse.
La sarcopénie physiologique et l'inflammation adipeuse (caractéristique de l'obésité) de la personne âgée sont davantage la conséquence des modifications hormonales et métaboliques que d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques, même si l'âge prédispose à la sédentarité [28]. Cependant le déséquilibre entre apport et dépenses est un facteur qui aggraverait ces phénomènes.
Le vieillissement du système neuro musculaire, la sarcopénie et l'obésité ont des effets délétères sur l'organisme et sur les capacités fonctionnelles. Ces différents paramètres amènent le kinésithérapeute à moduler sa stratégie thérapeutique de rééducation et son rôle d’éducation. L'intérêt est d'adapter le reconditionnement musculaire afin qu'il maintienne et/ou augmente la masse musculaire tout en ayant un impact sur les capacités fonctionnelles du patient.
9.2 La prise en charge chez la personne âgée
9.2.1 La spécificité du reconditionnement musculaire
Quelque soit l'âge, le but du reconditionnement musculaire est de rétablir les performances motrices du sujet.
