La prise en charge chez la personne âgée

9.2.1 La spécificité du reconditionnement musculaire

Quelque soit l'âge, le but du reconditionnement musculaire est de rétablir les performances motrices du sujet.

27 L'atteinte de la force a un impact sur la qualité de vie du patient, il est donc important d'accorder une place à la restauration de ces performances musculaires lors des séances de rééducation. Les gains obtenus au niveau des capacités musculaires doivent pouvoir servir dans les activités de la vie quotidienne.

Dans le cas de Mme G pour ce reconditionnement musculaire, il faut prendre en compte le vieillissement neuro musculaire, le phénomène de sarcopénie probable ainsi que l'obésité.

Le renforcement musculaire en gériatrie a une visée plus globale, afin d'améliorer la qualité du mouvement. Le travail musculaire est recherché davantage à travers la répétition de gestes fonctionnels tant pour les membres inférieurs que les membres supérieurs ou le tronc [33].

Pour Mme G, un travail du quadriceps était important analytiquement mais le résultat passait par des améliorations fonctionnelles comme le passage assis-debout et la stabilité en position debout. Pour une population âgée, le renforcement musculaire en analytique doit intégrer la notion de résistance progressive. De plus, des exercices d'équilibres sont à associer afin d'avoir toujours cette notion d'amélioration des capacités fonctionnelles.

Il existe un protocole d'entrainement intensif parmi d'autres, où la limitation de la perte de masse musculaire au service de la fonction est associée à l'endurance.

Ce protocole a fait montre d'une efficacité réelle et amène à la répétition d'une à trois séries de 8 à 12 mouvements ou contractions [34]. Pour ce genre d'exercice, les charges représentent au maximum 80% de la force maximale des individus car leurs effets sont plus convaincants que sur de faibles charges ou avec des élastiques. Il est souligné que le travail doit être en particulier réalisé sur les muscles des membres inférieurs car ceux-ci de part leur puissance déterminent directement les principales activités de la vie courante telle que marcher, se lever d'une chaise. Le temps de récupération entre les séries est de 1 minute à 2 minutes 30 [34]. La durée de ces entrainements est variable et dépend du résultat souhaité, elle s'échelonne de 8 à 36 semaines. Pour ce qui est de la fréquence, la plus utilisée est l'entrainement bihebdomadaire. D'après C. Hautier et M. Bonnefoy, les patients très âgés ou encore fragiles ont des effets bénéfiques avec un seul entrainement par semaine.

28 L'amélioration de la capacité aérobie est effectuée en parallèle. Pour qu'une activité soit considérée comme un stimulus d'endurance, il est nécessaire que ce soit une activité continue de plus de dix minutes ou une activité intermittente de durée équivalente présentant un rapport temps de travail sur temps de récupération proche de un [34]. Les activités ayant pour cible les muscles des membres inférieurs sont plus génératrices de besoin en oxygène. L'objectif à atteindre est un exercice de 30 minutes avec une intensité faible à modérée. La fréquence cardiaque devrait se situer au environ de 50% de la fréquence cardiaque de réserve (FCmax- FCrepos). Afin de réguler l'exercice, une attention sera portée sur la fréquence cardiaque et la ventilation du patient. Cet entrainement d'endurance est à réaliser avec une fréquence de trois séances par semaine dans l'ensemble.

Les programmes d'entrainements en vue de ralentir les effets de la sarcopénie mettent en avant un entrainement régulier et révèlent des adaptations tant au niveau du muscle qu'au niveau du système nerveux. Ils notent des répercussions positives sur la qualité de vie, l'autonomie physique ainsi que la prévention des chûtes dans la population âgée [22].

L'idée est de retarder l'entrée dans la dépendance motrice. L'amélioration de la force arrive en premier, tandis que le gain de masse musculaire survient secondairement. Il est conseillé de continuer avec une séance d'entrainement par semaine afin de pérenniser le gain.

L'objectif est le maintien des performances motrices et fonctionnelles et pas uniquement le maintien de la masse, de la force ou de la qualité musculaire. De plus les modalités d'entrainement (durée, intensité...) doivent être personnalisées en fonction de nos patients et surtout à l'adhésion de ceux-ci.

Ces programmes sont à nuancer si l'on est en présence d'un sujet âgé obèse. Il est question avant tout de définir dans quelle catégorie d'obésité se situe le patient afin d'adapter la rééducation.

Une personnalisation quant au nombre de mouvements par séries, ainsi que le nombre de séries est à réaliser. Les temps de repos sont augmentés, car en fonction de l'importance de l'obésité, il peut exister une dyspnée.

29 Un travail respiratoire doit être réalisé en parallèle afin d'éviter les apnées d'effort qui en plus d'être néfastes nuiraient aux effets recherchés par l'entrainement. Il convient de cibler également les exercices axés sur les muscles abdominaux, fessiers et le renforcement des membres inférieurs [5].

Un travail en accord avec l'âge et l'obésité est celui de l'équilibre. Les exercices d'appui unipodal et les fentes améliorent les troubles de l'équilibre, comme dans le cas de Mme G.

Durant son séjour en centre, Mme G a bénéficié de la balnéothérapie ; ce qui lui a permis d'avoir un renforcement musculaire réalisé grâce à la résistance hydrodynamique. Ceci est préconisé aussi dans le travail des patients obèses pour la diminution des contraintes articulaires des membres inférieurs et du dos. En plus de l'entrainement, il est essentiel de faire comprendre au patient que la poursuite d'une activité physique est capitale.

L'intensité et la quantité de l'activité physique dépendra du patient, de sa pathologie mais aussi de sa motivation. Le travail musculaire sous certaines conditions peut lutter contre le vieillissement neuromusculaire et limiter les effets de la sarcopénie.

Mme G aurait pu bénéficier d'un programme allégé de ce type prenant en compte les contraintes de durée de séjours et l'obésité.

Un travail accru sur la respiration aurait été nécessaire pour Mme G, en relation avec son obésité mais aussi dans un but de relaxation. Un travail plus global sur ergocycle aurait permis de privilégier les membres inférieurs, ciblant l'arthroplastie du genou, la fonction cardio vasculaire et les effets de la sarcopénie.

9.2.2 La prévention sur le vieillissement neuromusculaire et la nutrition

A notre niveau, nous pouvons aider la personne âgée en l’informant des risques d'une non activité physique régulière entrainant les effets étudiés précédemment. La surveillance de l'alimentation pour prévenir les effets de la sarcopénie est essentielle.

La sarcopénie a des causes multifactorielles mais la prévention existe. Cela commence par des exercices physiques contre résistance mais aussi par des stratégies nutritionnelles.

Celles-ci peuvent s'effectuer :

- de façon quantitative avec une augmentation de la quantité de protéines.

- de façon qualitative par la supplémentation en acides aminés impliqués dans la synthèse protéique [35].

30 La prise en charge nutritionnelle chez la personne âgée est une préoccupation de santé publique. Nous la retrouvons dans le plan national "Bien vieillir" établi de 2007 à 2009.

Parmi les différents points abordés dans ce programme, il y a l'importance d'une alimentation équilibrée mais aussi la pratique d'une activité physique et sportive.

Aujourd'hui le programme national nutrition santé, initié en 2001 a mis en place un programme intitulé "manger bouger" (manger mieux, bouger plus).

La prévention et l'information quand aux modifications qui s'établissent lors du vieillissement (en particulier la sarcopénie) doivent faire partie de la rééducation. La

Grâce à mes recherches, les connaissances sur le vieillissement neuro musculaire, l'obésité et la sarcopénie m'ont permis de comprendre l'importance de la réalisation d'un programme spécifique au sujet âgé. Celui ci doit allier renforcement musculaire et endurance, le travail fonctionnel restant une priorité. Il permet de progresser dans les différents domaines qui sont touchés, d'être à la fois préventif et curatif, mais aussi de maintenir l'autonomie du patient.

Il existe des facteurs qui influencent ce reconditionnement musculaire, tels que la douleur, la fatigue ou encore l'émotivité. Cela est à prendre en considération et à adapter au programme prévu.

Lors de prochaines prises en charge de sujets âgés, en complément de la rééducation fonctionnelle, je réaliserais un travail sur l'endurance. Je prendrais davantage en considération les spécificités du patient âgé grâce à l'acquisition de connaissances concernant le vieillissement neuromusculaire, l'obésité et la sarcopénie.

Ces adaptations permettraient d'avoir une action sur l'avenir fonctionnel de nos patients.

Elles auraient un effet sur la prévention des chûtes et leur conséquences : fractures, hématomes sous duraux, perte d'autonomie, syndrome d'immobilisation et grabatisation qui conduisent à plus ou moins long terme à une institutionnalisation.