Récupérer une mobilité articulaire fonctionnelle

Au cours des deux premières semaines, l'utilisation de l'arthromoteur durant 45 min à vitesse lente afin d'éviter l'apparition des phénomènes inflammatoires a été effectuée.

La mobilisation passive longitudinale et transversale de la patella a été réalisée dès les premières séances dans le but de limiter les adhérences ainsi que l'empâtement du cul de sac sous quadricipital [16]. Après cela des mobilisations passives et actives aidées ont été entreprises en extension et en flexion. Les derniers degrés de flexion ont été maintenus sous formes de postures manuelles.

Au début de la prise en charge cela a été effectué avec des mobilisations en triple flexion et triple extension. Celles ci ont permis d'entretenir la mobilité des articulations sus et sous jacentes. Nous sommes rapidement passées à une mobilisation en bord de table avec un coussin sous la partie inférieure de la cuisse et un abaissement de la rotule lors de la flexion.

Durant les toutes premières séances, la technique du piégeage articulaire a été réalisée (Fig 2 ; Fig 3). Il s'agit d'une mobilisation indirecte du genou par le biais de la cheville. La patiente est en décubitus dorsal, le genou fléchi dans l’amplitude maximale qui lui est permise. Le pied repose en entier sur la table. On demande à la patiente de réaliser une flexion dorsale de cheville. Cette dorsi-flexion entraine une diminution de l’angle cruro-jambier, c'est-à-dire une augmentation de la flexion de genou.

13 Figure 2. Technique du piégeage articulaire Figure 3. Technique du piégeage (Talo-crural en extension) articulaire (Talo-crural en flexion)

Les techniques de gain d'amplitudes telles que le tenu-relâché ont été réalisées. Celle ci a été appliquée afin de gagner en extension et pour lutter contre la limitation des ischios jambiers.

Par les extensions manuelles nous avons veillé à gagner de l'amplitude pour réduire le flexum car celui-ci peut entrainer par la suite une répartition inégale du poids sur les deux membres inférieurs et un schéma de marche perturbé. Afin de lutter contre ce flexum, l'utilisation de la technique de l'éventail avec les mains positionnées au dessus et en dessous de la patella a été réalisée à raison de 3 à 5 mouvements dans la séance.

Les postures d'extension ont été essayées plusieurs fois avec Mme G mais les points douloureux situés au niveau des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux les rendaient douloureuses et insupportables pour la patiente.

Des exercices d'auto-rééducation ont été effectués par la patiente telle que la mobilisation active en bord de table en flexion/extension. Puis avec l'utilisation d'un skateboard où lors de l'amplitude maximale en flexion et en extension était effectuée une posture de fin d'amplitude.

Un autre exercice avec l'utilisation du ballon de Klein, réalisé en chaine fermée, assise sur un ballon avec des mouvements avant/arrière pour recréer la flexion et l'extension du genou.

Un travail de flexion a été mené avec l'aide d'un marche pied, où la patiente après avoir mis son pied du membre opéré sur la marche effectuait des allers retours en flexion extension. Le mouvement de flexion a été prolongé par une posture.

14 7.3 Faire un renforcement de la musculature du membre inférieur opéré

Le renforcement musculaire s'est intéressé aux muscles importants du membre inférieur, particulièrement le moyen fessier, le quadriceps, les ischios jambiers, et le triceps sural [17]. Les différents modes de contractions ont été utilisés : concentrique, excentrique et statique afin d'obtenir une récupération la plus complète.

Les exercices ont été réalisés sous formes de séries courtes, en raison de l'obésité et la fatigabilité de la patiente [5]. Avec un temps de repos égal au temps de travail entre chaque série et en couplant avec la respiration. Au fur et à mesure de la rééducation le nombre de série a été augmenté de façon adaptée à Mme G.

7.3.1 Travail en co contraction entre quadriceps et ischios jambiers

Ces exercices ont été nécessaires au verrouillage du genou et ont été utilisés pendant l'ensemble de la rééducation et ce de différentes manières afin de s'adapter à la progression de la patiente.

 L'exercice dit de l'écrase coussin

 Travaillé assis en bord de table en demandant à la patiente d'enfoncer son pied sur un « ballon cacahuète », alternant des mouvements de verrouillage/déverrouillage du genou (Fig. 4).

 Ce travail d'extension active a été pratiqué en charge avec l'utilisation d' un tendeur élastique.

Figure 4. Travail de co-contraction des ischios jambiers et du quadriceps

7.3.2 Travail analytique du quadriceps

Il a été travaillé en chaine ouverte, assis en bord de table, tout comme les ischios jambiers. Les exercices ont été réalisés de façon libre et avec des résistances manuelle du masseur-kinésithérapeute.

15 7.3.3 Travail global de la musculature du membre inférieur

Ce travail a été essentiel pour la mobilisation articulaire en flexion extension du genou et pour le renforcement musculaire du membre inférieur droit. Il a été effectué par l'utilisation de squat et de fentes avant entre les barres parallèles Ceci a permis un travail à la fois concentrique et excentrique des ischios jambiers et du quadriceps.

Un autre exercice a été réalisé devant l'espalier, l'objectif était de se lever sur la pointe des pieds en insistant tout particulièrement sur l'extension de genou. Il était demandé à la fois une contraction des fessiers, des abdominaux en plus du triceps sural, du quadriceps et des ischios jambiers.

7.3.4 Travail analytique des ischios jambier Ils ont été travaillés avec un mode concentrique :

- assis en bord de table il était demandé d'écraser un ballon qui se trouvait sous la table - debout sur un marche pied, il était demandé de plier son genou du côté opéré.

Un travail excentrique a été fait afin d'aider à lever les tensions au niveau des ischios jambiers en particulier le semi-membraneux et le semi-tendineux. Le but a été de partir de la position finale du précédent exercice c'est à dire genou droit fléchi et de freiner la descente de sa jambe.

Il a été réalisé aussi des étirements des ischios jambiers de différentes façons :

- En décubitus dorsal avec une élévation du membre inférieur genou tendu. Cela a été difficile à supporter par la patiente, se plaignant rapidement de douleurs en face postérieure de genou

- Mettre son pied du membre opéré sur la marche du marche pied, relever les orteils, tendre le genou au maximum et effectuer une flexion du tronc jusqu'au moment où elle sentait un étirement en face postérieure de cuisse (Annexe VI). Cet exercice était plus apprécié par la patiente et était moins douloureux. Il a donc été décidé d'effectuer cela quotidiennement et a été conseillé en auto rééducation.

7.3.5 Balnéothérapie

Il a été commencé des séances de balnéothérapie de quarante cinq minutes à J34. Cela alliait un travail à la fois articulaire, musculaire et fonctionnel. De la marche à différents niveau d'immersions, des fentes avant, ainsi que du travail d'extension active du genou face à la main courante ont été exécutés.

16 Des exercices de flexion extension du genou ont été effectués avec une planche sous le pied, amenant à un travail concentrique pour l'extension du membre inférieur opéré et un travail excentrique lors de la remontée de la planche.

L’eau chaude de la piscine (34°C) provoque une diminution du tonus musculaire, facilitant la mobilisation, ce qui est particulièrement intéressant ici sur les ischio-jambiers [18].

7.4 Optimiser l'autonomie de la patiente

La patiente souhaitait pouvoir retrouver ses activités quotidiennes telles que les courses, le ménage mais aussi ses loisirs comme la marche à pied. Il a donc été décidé d'établir une rééducation fonctionnelle basée sur le passage d'obstacles, les escaliers, la marche en terrain varié ainsi qu'un travail proprioceptif. Comme la patiente ne présentait pas de boiterie, nous sommes passés rapidement de deux cannes anglaises à une seule. La dernière canne a été enlevée lors des derniers jours du séjour. Les stratégies utilisées lors des transferts sont à surveiller et au besoin à apprendre à la patiente pour éviter de se mettre en danger et surtout afin de pouvoir se débrouiller seule.

L'amélioration de l'équilibre dynamique afin de transférer au mieux le poids du corps lors de la phase d'appui a été rééduqué par l'utilisation de deux pèses personnes [2]. Cela lui a permis d'avoir un contrôle sur la quantité d'appui de son membre inférieur. Cependant même si Mme G ne présentait pas de boiterie, l'utilisation de ces pèses personnes était une façon de lui faire prendre conscience de cette différence d'appui. Il a été objectivé un appui préférentiel du côté sain d'environ 15,5% : 30kg du côté pathologique et 41kg du côté sain.

Si cette différence persistait cela pourrait entrainer une augmentation de la charge mécanique du coté non opéré et être générateur d'une augmentation de l'arthrose controlatérale [19].

Pour le travail de l'équilibre, l'exercice de la fente avant avec le pied côté opéré en avant a été pratiqué. Cela a permis un travail articulaire en même temps. La réception d'un ballon dans cette position par la patiente entrainait une déstabilisation et demandait à la suite un retour à l'équilibre. Pour avoir une composante de plan instable, il a été rajouté sous le pied du membre opéré un coussin, qui a permis en même temps un renforcement des haubans latéraux et médiaux du genou (Annexe VI).

L'utilisation du plateau de Freeman comme plan instable a été réalisée entre les barres parallèles, en diminuant au fur et à mesure l'utilisation de celles-ci.

17 Le travail de la marche a d'abord été effectué avec les cannes dans les couloirs afin de corriger les défauts qu'il pouvait y avoir. Mme G n'avait pas de boiterie mais présentait une élévation insuffisante du membre inférieur lors de la marche. Cela était non consécutif à la prothèse d'après les informations recueillies auprès de la patiente et présent sur le côté opéré et sain.

Le défaut de marche a été expliqué et des exercices avec le passage de petits obstacles ont été réalisés. Le travail sur la position du tronc lors de la marche, ainsi que sur les déviations de trajectoires a été effectué et corrigé grâce à l'utilisation d'un miroir.

L'augmentation de l'élévation du membre inférieur a été acquise et nous avons travaillé sur différents parcours variés qui pourraient être rencontrés dans la vie courante de la patiente.

 Des contournements de plots à la fois à droite et à gauche (Annexe VI)

 Des montées et descentes sur un step

 Passage sur des plans instables

 Passage de petits obstacles afin de travailler le lever du pied

 Des obstacles plus hauts pour l'ensemble du relever du pied et flexion du genou

 Des traversées sur des tapis mous sur une distance plus ou moins longues.

La montée et la descente des escaliers ont été travaillées. Ce travail a été effectué avec l'utilisation de la rampe, en alternant le côté gauche et le côté droit.

Une autre crainte a été formulée, « Comment me relever si je tombe ? ».

L'apprentissage du relever du sol a été programmé avant la verbalisation de la patiente.

Pendant quelques séances, lors de la fin de prise en charge, nous avons donc travaillé sur cela, en prenant une chaise comme appui pour passer de la quadrupédie à la station bipodale, exemple parmi toutes les séquences de cet exercice.

La réalisation de cet exercice fait partie des techniques essentielles dans la gestion de la chute pour Mme G. Chez des personnes fragiles, la chute est le baromètre d'un état déficient et entraine un risque de perte d'autonomie et de désinsertion sociale [11].

Des exercices de proprioception ont été entrepris que ce soit en charge ou en décharge et en variant le type de plan avec des formes et des structures variables. Dans un premier temps les exercices ont été réalisés en décharge.

18 Dans la position assise en bord de table, il lui a été présenté différents plans, tel qu'un plateau mousse, un coussin et un ballon de Klein. Sur ce dernier, il lui a été demandé d'y installer le pied du membre inférieur opéré. Les déstabilisations ont été effectuées d'avant en arrière et les composantes ont été variées. La prévention ou pas de la patiente ainsi que l'ouverture ou la fermeture des yeux ont été testées. Lors des déstabilisations dans le plan sagittal, la patiente a du aussi contrôlé les mouvements dans le plan frontal.

Par la suite, Mme G a été installée sur le ballon de Klein. Dans le plan sagittal, les déstabilisations ont été appliquées de façons proximales ou distales par rapport au tronc de la patiente. Afin de renforcer la difficulté, ce dernier exercice a été exécuté en unipodal.

Le travail de proprioception en charge a été accompli durant les exercices d'équilibre proposés à Mm G avec les genoux légèrement fléchis. Il a été repris les exercices entre les barres parallèles avec les plans instables, en variant les déstabilisations.

Celles-ci pouvaient être d'ordres intrinsèques par des mouvements réalisés par la patiente, tels que des mouvements de la tête ou des bras. Mais elles pouvaient aussi être d'ordres extrinsèques, par des objets envoyés à la patiente.

7.5 L'auto-rééducation et les conseils

Pour ce qui est de l'auto-rééducation, la cryothérapie d'application pluriquotidienne a été recommandée à Mme G. Il a été conseillé d'ailleurs à la patiente de poursuivre cela même après sa sortie.

Des exercices à visée articulaire tels que des mouvements de flexion extension au bord de son lit ont été recommandés afin d'entretenir et de permettre la fluidité du mouvement.

Le travail musculaire a été réalisé par des exercices de demi-squats pour les ischios-jambiers et le quadriceps. Il a été expliqué en plus à la patiente comment s'étirer elle même les ischios jambiers.

De plus, la rééducation de Mme G s'est poursuivie à partir de J43 avec un kinésithérapeute libéral, situé à côté de chez elle.

Des conseils concernant la prothèse ont été donnés :

- Préconiser pour la marche des chaussures qui maintiennent le pied et conseiller des chaussons adéquats pour le domicile.

- Surveiller la prise de poids, en essayant de maintenir une alimentation hypocalorique comme celle effectuée dans le centre.

19 - Enlever tout obstacle facteur de risque de chute chez elle (comme les tapis).

- En cas d’infection urinaire, dentaire ou autres, consulter son médecin car risque de propagation d’un germe au niveau du genou opéré.

8. BILANS KINESITHERAPIQUES DE FIN DE PRISE EN CHARGE A J41 (Annexe VII)

8.1 Bilan morpho-statique

L'appui bipodal a été partiellement modifié avec un appui supérieur du côté du membre opéré : avec 31,5kg du côté opéré et 36,5kg du côté sain, soit un appui préférentiel de 7,3%.

8.2 Bilan algique

Les douleurs au repos étaient encore de 5/10. La patiente assimilait le repos à la position de décubitus dorsal, celle ci amenait son membre opéré en extension et à des douleurs en face postérieure, avec toujours cette sensation d'étirement décrite par la patiente. Ces douleurs ont été localisées par la patiente au niveau de la terminaison des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux. Ces tendons étaient saillants et douloureux à la palpation. Ces points douloureux étaient palpables au niveau des deux membres inférieurs. Cependant ceux-ci étaient légèrement plus élevés du côté opéré. Il a été exprimé aussi par la patiente des douleurs au niveau des malléoles.

8.3 Bilan cutanée, trophique et vasculaire

L'hyperesthésie présente préalablement avait disparu, cependant une hyperthermie locale en face antérieure, médiale et latérale restait toujours présente comparativement au côté opposé, même si celle ci avait diminué.

8.4 Bilan articulaire

Au niveau qualitatif, un arrêt élastique persiste en fin de flexion, signe d'une hypoextensibilité musculo-tendineuse [20].

Pour la partie quantitative, la mobilité globale de la patella était comparative au côté opposé (100%). Au niveau de la fémoro-tibial, pour l'extension, malgré l’ensemble des exercices proposés en rééducation, le résultat espéré n’a pas été atteint, celui d’obtenir une amplitude comparative au côté opposé (-5°).

20 8.5 Bilan musculaire

Quantitativement une amélioration globale de la force et de l'endurance musculaire a été observée comparativement au côté opposé. Afin d'affiner le résultat de l'évaluation clinique de la fonction musculaire et de contrôler la progression de la patiente, il a été réalisé une deuxième mesure à l'aide de la Résistance Maximale Isométrique (RMI). Après avoir pris connaissance de l'état de fatigue de la patiente, cette mesure a été effectuée sur le quadriceps et les ischios jambiers.

Une différence de 2kg était à noter comparativement au côté opposé que ce soit pour le quadriceps ou les ischios jambiers.

8.6 Bilan fonctionnel

Au niveau de l'échelle IKS (Annexe V), le résultat est passé de 51 à 91/100, en relation avec l'amélioration sur le plan articulaire et algique du genou. Pour le score de fonction, le total a augmenté de 30 à 60/100. Une amélioration due au passage à la déambulation sans cannes, une augmentation du périmètre de marche et la montée et descente symétrique avec l'aide de la rampe.

Au niveau de l'équilibre, il y a eu une amélioration au niveau du score de Tinetti (Annexe IV) où le total est passé de 23 à 27/28 avec une amélioration dans les deux catégories : équilibre statique et dynamique.

Pour la marche, une correction de l'insuffisance d'élévation du membre inférieur lors de la phase oscillante a été effectuée.

L'évolution durant ces 21 jours de prise en charge est satisfaisante. L'amélioration a été réalisée sur les items essentiels de la rééducation d'une arthroplastie de genou. Cependant l'amplitude d'extension et la cotation de la douleur au repos sont les deux éléments dont la progression a été insuffisante.

Le vieillissement s'accompagne des effets secondaires de la sarcopénie mais aussi de la diminution de la qualité du système neuro musculaire. L'obésité peut faire partie des éléments présents chez la personne âgée. Ces 3 composantes peuvent être réunies lors d'une même rééducation. Comment mener une rééducation en prenant en compte l'interaction entre ces facteurs ?

21 9. DISCUSSION

Le vieillissement de la population française a été mis en évidence par l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques en 2005. Il est attendu 30,6% de personnes âgées de 60 ans ou plus en 2035 et 31,9% en 2050. Un habitant sur trois aurait alors 60 ans ou plus en 2050, contre un sur cinq en 2005 [21]. Par conséquent il existe un intérêt grandissant pour la gériatrie. Le sujet âgé est susceptible de développer de multiples pathologies qui vont interagir entre elles. L'évolution de ces dernières dépend de l'état général du patient et de ses ressources physiques et psychologiques. La rééducation se fera de façon globale et fonctionnelle et il faudra tenir compte de tous les tableaux de la polypathologie. Dans cet écrit nous retrouvons chez la patiente un vieillissement du système neuromusculaire qui peut être mis en relation avec la sarcopénie et l'obésité. Il s'agit alors d'optimiser les séances en travaillant avec ces différentes éventualités liées à l'âge.

Quel est l'impact sur la rééducation de l'obésité et du vieillissement du système neuro musculaire corrélés à la sarcopénie ?

Pour tenter de répondre à cette question seront abordés tout d'abord : les problèmes liés à l'âge notamment ceux cités ci-dessus. Puis nous poursuivrons sur le moyen de comment adapter le reconditionnement musculaire avec ces différents paramètres. Et nous terminerons en évoquant le partenariat avec d'autres professionnels de santé.

9.1 Les modifications corporelles liées au vieillissement

9.1.1 L'évolution du système neuromusculaire

 Système moteur

Les performances du système neuromusculaire décroissent avec la sénescence. Malgré la bonne santé de certaines personnes âgées, ces modifications au niveau de l'organisme

Les performances du système neuromusculaire décroissent avec la sénescence. Malgré la bonne santé de certaines personnes âgées, ces modifications au niveau de l'organisme