Bilan musculaire

Partie Qualitative

De part l'épaisseur du tissu graisseux sous cutané masquant les masses musculaires, il était difficile d'exploiter les résultats des mesures périmétriques concernant la trophicité réalisée sur le segment crural comparativement au côté opposé [5] (Annexe II). Avec la composante de l'oedeme post-opératoire, ces différences de valeurs étaient non significatives afin d'avérer une réelle amyotrophie.

Au niveau de la tonicité, j'ai trouvé des points douloureux situés à la partie distale des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux. Ceux-ci étaient saillants et douloureux à la palpation. Au niveau du côté sain on pouvait retrouver ces points douloureux localisées au même endroit. Cependant ceux décrits du côté pathologique ont entrainé des douleurs supérieures d'environ 50% par rapport au côté sain. Aucune hypoextensibilité comparative au côté opposé n'a été notée pour les ischios jambiers. Pour le muscle du quadriceps et le triceps sural, il n'a pas été remarqué d'hypotonie notable.

Partie Quantitative

La force musculaire est cotée par analogie à l'évaluation clinique de la fonction musculair [9]. Les résultats ont montré un déficit global de force et d'endurance musculaire du membre inférieur droit, comparativement au côté opposé (Annexe II).

Le choix de la Résistance Maximale Isométrique (RMI) n'a pas été opté ici car la patiente risquait rapidement d'être fatiguée et la présence des douleurs n'ont pas été favorables à cette méthode. Le quadriceps du côté opéré permettait un verrouillage actif du genou en position bipodale et unipodale [10].

7 3.6 Bilan fonctionnel

3.6.1 Equilibre

 Equilibre postural

Il a été testé les yeux ouverts et les yeux fermés ainsi qu'en bipodal et unipodal.

Yeux ouverts ou fermés l'équilibre bipodal a été maintenu plus de 10 secondes. Au niveau de l'équilibre unipodal les yeux ouverts, du côté gauche ou droit il a été tenu une dizaine de secondes. Et en unipodal les yeux fermés, côté gauche et droit, la réalisation n'avait pas dépassé pas les 3 secondes.

Selon B. Tavernier-Vidal et al, l'équilibre unipodal les yeux ouverts maintenu un temps inférieur à 5 secondes est prédictif d'un signe de chute [11].

 Equilibre dynamique

Il a été réalisé deux tests d'équilibration, le Timed Up and Go (TUG) et le test de Tinetti. Le TUG consiste à demander au patient de se lever d'un fauteuil, de marcher sur une distance de 3 mètres et de faire demi-tour afin de revenir s'asseoir. Il peut utiliser une aide technique de marche mais pas d'assistance humaine. Le résultat de la patiente a été de 20 secondes (Annexe III). Or une valeur supérieure à 30 secondes signe un important niveau de dépendance. Une valeur seuil de 12 secondes peut être utilisée pour la

prescription de séances de masso-kinésithérapie et d'une aide technique à la marche selon l'HAS [11]. Mme G n'a pas présenté de difficultés quand à la réalisation de ce test et n'était donc pas dépendante physiquement.

Le test de Tinetti est divisé en deux parties, une concernant l'équilibre statique et l'autre l'équilibre dynamique. Le score de 23/28 a été obtenu et les déficits ont autant été liés aux troubles statiques que dynamiques (Annexe IV). Lors de l'équilibre statique, le résultat a été de 13/16. La perte de points a été localisée sur l'utilisation des mains pour s'assoir et se lever d'un fauteuil. Lors d'une poussée en position debout avec les pieds rapprochés, Mme G a chancelé, cela a entrainé une perte de point. Pour la partie du test sur l'équilibre dynamique, un total de 10/12 a été noté. La position du tronc et les déviations de trajectoires lors de la marche ont été les deux items où ont eu lieu la perte de points. Le score du test est sur 28 points et si celui ci est inférieur à 26 cela signe une altération de l'équilibre [8].

8 3.6.2 La marche

Par rapport à la marche, aucune boiterie n'a été objectivée chez Mme G. Le rythme de marche ainsi que la longueur des pas étaient réguliers. Une légère déviation de trajectoire a été noté .De plus la hauteur des pas, que ce soit pour le côté pathologique ou le côté sain n'était pas suffisante.

Un appui préférentiel du côté sain a été objectivé à l'aide de deux pèses personnes d'environ 15,5% : 30kg du côté pathologique et 41kg du côté sain. Dans des conditions de double tâche, en parlant avec la patiente, aucun temps d'arrêt n'était marqué, ce qui laisse présager d'un retour à domicile dans de bonnes conditions. Ce test est prédictif du risque de chute chez la personne âgée si celle-ci doit marquer des arrêts afin de s’exprimer [8].

Quantitativement, le test de marche de 6 minutes (TM6) a été réalisé. Le résultat a été de 200m, sachant que le seuil de performance est de 100m, distance au delà de laquelle un retour à domicile est possible [12].

3.6.3 Activités de la vie quotidienne et transferts

La patiente se déplaçait avec deux cannes anglaises en marche à deux temps et était autonome dans ses activités de la vie quotidienne hormis la mise des bas de contentions.

Les transferts conditionnent le niveau de dépendance physique de la personne [8].

Au niveau des transferts, ceux ci étaient acquis avec utilisation d'appuis manuels, que ce soit des passages assis-debout ou décubitus dorsal-assis bord de lit. Ce dernier transfert a été cependant compliqué par l'obésité de la patiente. Pour les escaliers Mme G, montait en symétrique et effectuait une descente asymétrique avec l'aide de la rampe dans les 2 cas.

3.6.4 Score IKS

Le score de l'International Knee Society (IKS) est une échelle fonctionnelle permettant de suivre l'évolution du genou, notamment après la mise en place d'une arthroplastie (Annexe V). Ce score permet d'évaluer la douleur, la mobilité, la stabilité du genou et les capacités fonctionnelles du patient [13]. Il permet de suivre l’évolution d’un patient après la pose d’une prothèse totale de genou et possède une bonne reproductibilité [13]. Une première partie sur 100 points permet de tester la douleur, mobilité et stabilité du genou. La patiente a obtenu 51/100 et la majeure partie des points perdus s'est située sur la partie douleur avec une perte de 40 points. Cependant la présence d'un genou stable dans le plan frontal et sagittal a été objectivée.

9 La présence du flexum ainsi que le déficit d'amplitude articulaire en flexion ont amené à une diminution de points sur cette échelle.

La deuxième partie est aussi sur 100 points et traite de la partie fonctionnelle du genou.

Le résultat obtenu était de 30/100, cette fois ci la perte de point était due : - au périmètre de marche, inférieur à 500 mètres

- à la montée des escaliers avec une rampe et une descente asymétrique - à la déambulation avec 2 cannes anglaises.

3.7 Profil psychologique

La patiente était volontaire, dynamique et soucieuse de bien faire. Cependant la connaissance de son corps quand à ses points douloureux, à sa difficulté à se relâcher en séance l'affectait et la démoralisait par moment ne sachant quoi faire pour palier à cela. De plus son émotivité a amené quelques fois à des larmes lors des séances. Les raisons étaient le manque de confiance en ses capacités et ses douleurs. L'éloignement de sa famille, la perte de ses habitudes depuis le début de son hospitalisation ainsi que les problèmes de sommeil ont beaucoup joué sur sa fatigue, son émotivité et son seuil de douleurs lors de séance. Cela m'a amené à écourter des séances pour le bien de la patiente.

3.8 Objectifs de la patiente et de la famille

Le projet de la patiente était de retourner à son domicile et de pouvoir reprendre ses activités de la vie quotidienne, ce qu'elle ne pouvait plus faire auparavant du à la douleur qui était devenue invalidante. L'envie de marcher à nouveau, faire ses courses sans douleurs et jouer avec son petit fils. Ce projet était commun à la patiente et ses proches, en particulier son mari qui était participatif à sa rééducation.

4. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Fig 1)

Selon la CIH : Classification International du Handicap

Madame G âgée de 70 ans, retraitée de la restauration, vivait avec son mari dans un appartement au 7ème étage avec ascenseur, en précisant que celui-ci tombait régulièrement en panne. Elle a été accueillie en SSR après avoir bénéficié de la mise en place d'une prothèse totale de genou droite semi contrainte ultracongruente, suite à une gonarthrose droite au niveau du compartiment femoro tibial médial sur un genu varum de 10°.

Figure 1. Modélisation de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé appliquée à Mme G [14]

PROBLEMES DE SANTE - Prothèse totale de genou semi contrainte

- Obésité (classe I)

- Une fille et deux petits enfants.

- Aime la marche à pied et veut pouvoir rejouer avec son petit fils.

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX - Vit avec son mari dans un appartement au 7eme étage avec ascenseur.

- Entourage présent.

- Séjourne en service de S.S.R. en chambre double.

10 D’un point de vue structurel, la patiente se plaignait de douleurs situées en face postérieure de genou lors de la position allongée cotées à 7-8/10 sur l’EN. D'autres douleurs localisées en face antérieure de jambe et sur la face dorsale du pied ont été décrites.

La patiente présentait un genou inflammatoire, limité en flexion à 90° ainsi qu'un flexum passif de 10°. On a noté que le membre inférieur opéré droit présentait un déficit global de force et d'endurance musculaire comparativement au côté opposé. La présence d'un œdème post-opératoire a été décrite, localisée en particulier à la base de la patella.

Concernant les point douloureux, ciblés essentiellement sur les ischios jambiers, en particulier le semi-membraneux et le semi-tendineux, nous avons constaté des difficultés de progression avec une répercussion sur le moral de la patiente. En plus de ces déficiences, la patiente présentait une obésité de classe I.

De ces faits, il en a résulté des limitations d'activités. Au niveau fonctionnel elle ne pouvait se déplacer sans aide technique de marches (deux cannes anglaises) et son périmètre de marche était limité (250m).

Elle était dans l'incapacité de tenir plus de trois secondes en appui unipodal sur le membre opéré et devait effectuer une descente asymétrique des escaliers avec l'utilisation de la rampe. De plus, la faible élévation du membre inférieur lors de la marche était un facteur important pour les risques de chutes.

Du fait de son hospitalisation, la patiente était limitée socialement et ne pouvait retrouver sa vie antérieure. Ses envies étaient de se balader, de jouer avec son petit fils mais aussi de sortir. Ces relations affectives s’en trouvaient aussi perturbées. Cependant elle ne présentait aucune gêne au niveau des différentes activités de la vie quotidienne et la présence de son mari l'a rassurait et l'aidait en cas de besoin.

5. OBJECTIFS DE REEDUCATION

A court terme :

- Diminuer les douleurs du genou opéré - Résorber les phénomènes inflammatoires

- Restaurer les amplitudes fonctionnelles de l'articulation du genou droit et les entretenir soit une extension comparable au côté opposé de -5° et une flexion de 110°

- Gagner en force et endurance de la musculature globale du membre inférieur opéré, notamment le quadriceps et les ischios jambiers

11 A moyen terme :

- Diminuer les défauts de manque d'élévation du membre inférieur lors de la marche - Entretenir l'équilibre de la patiente en bipodal et unipodal

- Obtenir une augmentation du périmètre de marche

- Pouvoir sortir du service S.S.R et se déplacer sans aide technique

A long terme :

- Reprise des activités de la vie quotidienne de la patiente - Pouvoir effectuer à nouveau ses loisirs sans douleurs

6. PRINCIPES DE REEDUCATION

- Tenir compte de l'âge de la patiente, de sa fatigabilité, de ses douleurs et de son état personnel

- Surveiller les complications thromboemboliques - Privilégier les séances courtes et pluriquotidiennes - Coupler les exercices à la respiration

- Enseigner à la patiente un programme d'auto-rééducation - Donner des conseils en matière d'hygiène de vie

- Glacer systématiquement en fin de séance

7. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE

Mme G a bénéficié dans ce centre d'une séance quotidienne individuelle de masso-kinésithérapie variant de une à deux heures le matin, suivit d'une séance de balnéothérapie et d'un travail de groupe sur un atelier de marche et d'équilibre l'après midi pendant une demie heure. En fonction de la fatigue de la patiente les séances de l'après midi pouvaient être complétées par un travail de masso-kinesithérapie.

7.1 Retrouver un genou indolore et non inflammatoire

L'arthroplastie totale de genou peut être génératrice de complications, notamment de complications thromboemboliques. A titre préventif l'utilisation de bas de contention a été effectué ainsi que la vérification d'éventuels signes précurseurs d'une phlébite.

12 Les séances de rééducation ont commencé par un massage global du membre inférieur opéré dans un but à la fois décontracturant et préparatoire à l'effort.

A partir de J29, le pansement ayant été enlevé, le massage de la cicatrice a été effectué afin de prévenir d'éventuelles adhérences au plan sous jacent surtout dans la partie inférieure de la cicatrice (Annexe VI). La pressothérapie est utilisé avec intérêt dans les affections veineuses, permettant de vidanger le compartiment veineux et de lutter contre la stase [15].

La pressothérapie a été testée dans l’hypothèse où : les douleurs situées aux parties distales des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux, proviendraient de la pression engendrée par l'œdème situé au niveau du genou.

De la cryothérapie d'application aux effets antalgiques et anti inflammatoires a été également employée en fin de séance et durant la journée dans la chambre de la patiente.

7.2 Récupérer une mobilité articulaire fonctionnelle

Au cours des deux premières semaines, l'utilisation de l'arthromoteur durant 45 min à vitesse lente afin d'éviter l'apparition des phénomènes inflammatoires a été effectuée.

La mobilisation passive longitudinale et transversale de la patella a été réalisée dès les premières séances dans le but de limiter les adhérences ainsi que l'empâtement du cul de sac sous quadricipital [16]. Après cela des mobilisations passives et actives aidées ont été entreprises en extension et en flexion. Les derniers degrés de flexion ont été maintenus sous formes de postures manuelles.

Au début de la prise en charge cela a été effectué avec des mobilisations en triple flexion et triple extension. Celles ci ont permis d'entretenir la mobilité des articulations sus et sous jacentes. Nous sommes rapidement passées à une mobilisation en bord de table avec un coussin sous la partie inférieure de la cuisse et un abaissement de la rotule lors de la flexion.

Durant les toutes premières séances, la technique du piégeage articulaire a été réalisée (Fig 2 ; Fig 3). Il s'agit d'une mobilisation indirecte du genou par le biais de la cheville. La patiente est en décubitus dorsal, le genou fléchi dans l’amplitude maximale qui lui est permise. Le pied repose en entier sur la table. On demande à la patiente de réaliser une flexion dorsale de cheville. Cette dorsi-flexion entraine une diminution de l’angle cruro-jambier, c'est-à-dire une augmentation de la flexion de genou.

13 Figure 2. Technique du piégeage articulaire Figure 3. Technique du piégeage (Talo-crural en extension) articulaire (Talo-crural en flexion)

Les techniques de gain d'amplitudes telles que le tenu-relâché ont été réalisées. Celle ci a été appliquée afin de gagner en extension et pour lutter contre la limitation des ischios jambiers.

Par les extensions manuelles nous avons veillé à gagner de l'amplitude pour réduire le flexum car celui-ci peut entrainer par la suite une répartition inégale du poids sur les deux membres inférieurs et un schéma de marche perturbé. Afin de lutter contre ce flexum, l'utilisation de la technique de l'éventail avec les mains positionnées au dessus et en dessous de la patella a été réalisée à raison de 3 à 5 mouvements dans la séance.

Les postures d'extension ont été essayées plusieurs fois avec Mme G mais les points douloureux situés au niveau des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux les rendaient douloureuses et insupportables pour la patiente.

Des exercices d'auto-rééducation ont été effectués par la patiente telle que la mobilisation active en bord de table en flexion/extension. Puis avec l'utilisation d'un skateboard où lors de l'amplitude maximale en flexion et en extension était effectuée une posture de fin d'amplitude.

Un autre exercice avec l'utilisation du ballon de Klein, réalisé en chaine fermée, assise sur un ballon avec des mouvements avant/arrière pour recréer la flexion et l'extension du genou.

Un travail de flexion a été mené avec l'aide d'un marche pied, où la patiente après avoir mis son pied du membre opéré sur la marche effectuait des allers retours en flexion extension. Le mouvement de flexion a été prolongé par une posture.

14 7.3 Faire un renforcement de la musculature du membre inférieur opéré

Le renforcement musculaire s'est intéressé aux muscles importants du membre inférieur, particulièrement le moyen fessier, le quadriceps, les ischios jambiers, et le triceps sural [17]. Les différents modes de contractions ont été utilisés : concentrique, excentrique et statique afin d'obtenir une récupération la plus complète.

Les exercices ont été réalisés sous formes de séries courtes, en raison de l'obésité et la fatigabilité de la patiente [5]. Avec un temps de repos égal au temps de travail entre chaque série et en couplant avec la respiration. Au fur et à mesure de la rééducation le nombre de série a été augmenté de façon adaptée à Mme G.

7.3.1 Travail en co contraction entre quadriceps et ischios jambiers

Ces exercices ont été nécessaires au verrouillage du genou et ont été utilisés pendant l'ensemble de la rééducation et ce de différentes manières afin de s'adapter à la progression de la patiente.

 L'exercice dit de l'écrase coussin

 Travaillé assis en bord de table en demandant à la patiente d'enfoncer son pied sur un « ballon cacahuète », alternant des mouvements de verrouillage/déverrouillage du genou (Fig. 4).

 Ce travail d'extension active a été pratiqué en charge avec l'utilisation d' un tendeur élastique.

Figure 4. Travail de co-contraction des ischios jambiers et du quadriceps

7.3.2 Travail analytique du quadriceps

Il a été travaillé en chaine ouverte, assis en bord de table, tout comme les ischios jambiers. Les exercices ont été réalisés de façon libre et avec des résistances manuelle du masseur-kinésithérapeute.

15 7.3.3 Travail global de la musculature du membre inférieur

Ce travail a été essentiel pour la mobilisation articulaire en flexion extension du genou et pour le renforcement musculaire du membre inférieur droit. Il a été effectué par l'utilisation de squat et de fentes avant entre les barres parallèles Ceci a permis un travail à la fois concentrique et excentrique des ischios jambiers et du quadriceps.

Un autre exercice a été réalisé devant l'espalier, l'objectif était de se lever sur la pointe des pieds en insistant tout particulièrement sur l'extension de genou. Il était demandé à la fois une contraction des fessiers, des abdominaux en plus du triceps sural, du quadriceps et des ischios jambiers.

7.3.4 Travail analytique des ischios jambier Ils ont été travaillés avec un mode concentrique :

- assis en bord de table il était demandé d'écraser un ballon qui se trouvait sous la table - debout sur un marche pied, il était demandé de plier son genou du côté opéré.

Un travail excentrique a été fait afin d'aider à lever les tensions au niveau des ischios jambiers en particulier le semi-membraneux et le semi-tendineux. Le but a été de partir de la position finale du précédent exercice c'est à dire genou droit fléchi et de freiner la descente de sa jambe.

Il a été réalisé aussi des étirements des ischios jambiers de différentes façons :

- En décubitus dorsal avec une élévation du membre inférieur genou tendu. Cela a été

- En décubitus dorsal avec une élévation du membre inférieur genou tendu. Cela a été