8.1 Bilan morpho-statique
L'appui bipodal a été partiellement modifié avec un appui supérieur du côté du membre opéré : avec 31,5kg du côté opéré et 36,5kg du côté sain, soit un appui préférentiel de 7,3%.
8.2 Bilan algique
Les douleurs au repos étaient encore de 5/10. La patiente assimilait le repos à la position de décubitus dorsal, celle ci amenait son membre opéré en extension et à des douleurs en face postérieure, avec toujours cette sensation d'étirement décrite par la patiente. Ces douleurs ont été localisées par la patiente au niveau de la terminaison des tendons du semi-membraneux et semi-tendineux. Ces tendons étaient saillants et douloureux à la palpation. Ces points douloureux étaient palpables au niveau des deux membres inférieurs. Cependant ceux-ci étaient légèrement plus élevés du côté opéré. Il a été exprimé aussi par la patiente des douleurs au niveau des malléoles.
8.3 Bilan cutanée, trophique et vasculaire
L'hyperesthésie présente préalablement avait disparu, cependant une hyperthermie locale en face antérieure, médiale et latérale restait toujours présente comparativement au côté opposé, même si celle ci avait diminué.
8.4 Bilan articulaire
Au niveau qualitatif, un arrêt élastique persiste en fin de flexion, signe d'une hypoextensibilité musculo-tendineuse [20].
Pour la partie quantitative, la mobilité globale de la patella était comparative au côté opposé (100%). Au niveau de la fémoro-tibial, pour l'extension, malgré l’ensemble des exercices proposés en rééducation, le résultat espéré n’a pas été atteint, celui d’obtenir une amplitude comparative au côté opposé (-5°).
20 8.5 Bilan musculaire
Quantitativement une amélioration globale de la force et de l'endurance musculaire a été observée comparativement au côté opposé. Afin d'affiner le résultat de l'évaluation clinique de la fonction musculaire et de contrôler la progression de la patiente, il a été réalisé une deuxième mesure à l'aide de la Résistance Maximale Isométrique (RMI). Après avoir pris connaissance de l'état de fatigue de la patiente, cette mesure a été effectuée sur le quadriceps et les ischios jambiers.
Une différence de 2kg était à noter comparativement au côté opposé que ce soit pour le quadriceps ou les ischios jambiers.
8.6 Bilan fonctionnel
Au niveau de l'échelle IKS (Annexe V), le résultat est passé de 51 à 91/100, en relation avec l'amélioration sur le plan articulaire et algique du genou. Pour le score de fonction, le total a augmenté de 30 à 60/100. Une amélioration due au passage à la déambulation sans cannes, une augmentation du périmètre de marche et la montée et descente symétrique avec l'aide de la rampe.
Au niveau de l'équilibre, il y a eu une amélioration au niveau du score de Tinetti (Annexe IV) où le total est passé de 23 à 27/28 avec une amélioration dans les deux catégories : équilibre statique et dynamique.
Pour la marche, une correction de l'insuffisance d'élévation du membre inférieur lors de la phase oscillante a été effectuée.
L'évolution durant ces 21 jours de prise en charge est satisfaisante. L'amélioration a été réalisée sur les items essentiels de la rééducation d'une arthroplastie de genou. Cependant l'amplitude d'extension et la cotation de la douleur au repos sont les deux éléments dont la progression a été insuffisante.
Le vieillissement s'accompagne des effets secondaires de la sarcopénie mais aussi de la diminution de la qualité du système neuro musculaire. L'obésité peut faire partie des éléments présents chez la personne âgée. Ces 3 composantes peuvent être réunies lors d'une même rééducation. Comment mener une rééducation en prenant en compte l'interaction entre ces facteurs ?
21 9. DISCUSSION
Le vieillissement de la population française a été mis en évidence par l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques en 2005. Il est attendu 30,6% de personnes âgées de 60 ans ou plus en 2035 et 31,9% en 2050. Un habitant sur trois aurait alors 60 ans ou plus en 2050, contre un sur cinq en 2005 [21]. Par conséquent il existe un intérêt grandissant pour la gériatrie. Le sujet âgé est susceptible de développer de multiples pathologies qui vont interagir entre elles. L'évolution de ces dernières dépend de l'état général du patient et de ses ressources physiques et psychologiques. La rééducation se fera de façon globale et fonctionnelle et il faudra tenir compte de tous les tableaux de la polypathologie. Dans cet écrit nous retrouvons chez la patiente un vieillissement du système neuromusculaire qui peut être mis en relation avec la sarcopénie et l'obésité. Il s'agit alors d'optimiser les séances en travaillant avec ces différentes éventualités liées à l'âge.
Quel est l'impact sur la rééducation de l'obésité et du vieillissement du système neuro musculaire corrélés à la sarcopénie ?
Pour tenter de répondre à cette question seront abordés tout d'abord : les problèmes liés à l'âge notamment ceux cités ci-dessus. Puis nous poursuivrons sur le moyen de comment adapter le reconditionnement musculaire avec ces différents paramètres. Et nous terminerons en évoquant le partenariat avec d'autres professionnels de santé.
9.1 Les modifications corporelles liées au vieillissement
9.1.1 L'évolution du système neuromusculaire
Système moteur
Les performances du système neuromusculaire décroissent avec la sénescence. Malgré la bonne santé de certaines personnes âgées, ces modifications au niveau de l'organisme s'opèrent quand même. La diminution de l'autonomie et des capacités fonctionnelles ont lieu. Ces modifications neuromusculaires s'effectuent tout d'abord au niveau du système moteur.
Force musculaire
Au niveau du système moteur, il est noté une diminution de la force, pour laquelle la décroissance débute à un âge variable.
22 L'importance de la perte de force varie d'un groupe musculaire à l'autre et dépend globalement de l'importance des activités musculaires pratiquées quotidiennement par les individus [22]. Cette diminution de force musculaire est plus marquée pour des contractions statiques et concentriques plutôt qu'excentriques par un ralentissement de la cinétique contractile. De plus il a été établi que cette diminution de force est plus marquée pour des mouvements rapides que des mouvements lents.
Masse musculaire
Cette perte de force musculaire est à mettre en relation avec la diminution de la masse musculaire qui est corrélé au phénomène de sarcopénie que nous développerons dans la sous partie suivante. Le poids total des muscles diminue de moitié entre 30 et 70 ans [23].
Cinétique musculaire
Avec l'âge s'ajoute la diminution de la cinétique contractile des muscles qui, en relation avec la perte de force entraine par conséquence une diminution de la puissance maximale.
Cette diminution de la cinétique s'explique en partie par un ralentissement de celle-ci au niveau des fibres musculaires, une plus grande atrophie des fibres rapides (type II) et un ralentissement de l'activité ATPasique de la myosine.
Système nerveux
D'autres modifications ont lieu au niveau du système nerveux. Il existe aujourd'hui de nombreuses évidences de modifications quantitatives et qualitatives de systèmes nerveux avec l'âge [22].
Unité motrice et motoneurone
Au niveau de l'unité motrice, le nombre de motoneurones diminue et s'accompagne d'une dégénérescence des axones correspondants. En plus de ce mécanisme de mort cellulaire, il existe une dénervation des fibres appartenant à cette unité motrice qui seront pour certaines réinnervées par les axones d'autres unités.
Ce mécanisme de dénervation-réinnervation entraine l'apparition dans l'organisme d'unités motrices "géantes" et cela conduit à un regroupement des fibres musculaires au profit des fibres de type I (lentes oxydatives). Cette augmentation de la taille des unités motrices associée à la réduction du nombre de motoneurones et d'unités motrices entraine une diminution de la force musculaire mais aussi de la coordination.
23 Cela conduit à des modifications fonctionnelles importantes au niveau du contrôle nerveux de la contraction musculaire et explique la perte de dextérité.
Musculature agoniste et antagoniste
Selon J. Duchateau et al, la diminution de force et de puissance pourrait être due également en partie à une activation incomplète des muscles agonistes. Cependant le problème ne viendrait pas de l'incapacité du système nerveux central mais plus d'un manque de pratique. Lors d'un mouvement, il y'a une activation simultanée de la musculature agoniste et antagoniste. Cette coactivation est essentielle à la stabilité de l'articulation et utile pour avoir une meilleure action des muscles agonistes. On parle de degré de coactivation au niveau du système nerveux central et celui-ci est augmenté au cours du vieillissement.
Cette augmentation se traduit par une suractivité de la musculature antagoniste. Cela entraine par conséquent une diminution de la force exercée par les muscles agonistes mais aussi une diminution de la précision des mouvements [22].
Afférences périphériques
Pour réaliser nos mouvements avec précisions nous avons besoin d'afférences périphériques. Ces afférences proviennent de nos différents capteurs tels que les fuseaux neuromusculaires ou encore les organes tendineux de Golgi. Des études ont permis de montrer qu'avec l'âge les réponses des réflexes spinaux diminuaient, que ce soit en amplitude de réponse mais aussi en latence.
Au final les modifications du système neuromusculaire lors de la sénescence ont un impact important au niveau musculaire. Car au niveau nerveux, la voie motrice serait moins affectée que la voie sensorielle.
9.1.2 Le concept de la sarcopénie
La première dénomination du terme sarcopénie a eu lieu en 1989 par Irwin H Rosenberg, signifiant littéralement "manque de chair" [24]. La définition initiale a été complétée et enrichie par la suite grâce aux différentes découvertes. La diminution de la masse, de la force, de la qualité musculaire survenant chez les personnes âgées définit la sarcopénie [25].Elle est le témoin d'une réduction à la fois quantitative et qualitative de la masse musculaire.
24 Au niveau quantitatif, on observe une augmentation de la masse grasse et une importante diminution de la masse maigre (notamment musculaire) [26]. Cette balance contribue au fait que la masse corporelle ne varie pas. Le taux de perte de masse musculaire avec l'âge est à peu près constant et d'environ 1 à 2% par an au delà de l'âge de 50 ans [27]. Il a été constaté une modification de la répartition des fibres musculaires lente (de type I) et des fibres musculaires rapides (de type II).
La diminution de la surface des fibres de type II est de l'ordre de 20 à 50% tandis que la surface des fibres de type I ne diminue que de 1 à 25% [25]. Cette donnée complète la notion d'atteinte musculaire pas seulement sur le point quantitatif mais aussi qualitatif.
Cela explique le fait que la capacité d'endurance diminue mais moins que la force et la puissance.
Cette atrophie de la fibre musculaire ainsi que la diminution du nombre de fibres ne sont pas les seules raisons de la diminution de la masse musculaire. Il faut la mettre en relation avec les modifications touchant les unités motrices et le mécanisme de dénervation-réinnervation. Le mécanisme de fonte musculaire est multifactoriel et reste encore en grande partie méconnu. Les principaux acteurs surajoutés sont la sédentarité, l'absence d'activité physique et un mauvais statut nutritionnel [26].
Il faut ajouter, d'après Y. Rolland et B. Vellas, les facteurs neurogéniques expliqués précédemment, l'altération de la fonction endocrine, une élévation des cytokines, des perturbations cellulaires telles que l'apoptose et un dysfonctionnement des mitochondries, ainsi qu'une influence génétique.
L'intérêt grandissant pour la sarcopénie repose sur l'hypothèse selon laquelle la diminution de la masse et de la force musculaire limite les performances fonctionnelles et favorise l'entrée dans la dépendance [25]. De plus, il semble que les muscles des membres inférieurs soient plus affectés que ceux des membres supérieurs [27].
La sarcopénie induit aussi une plus grande sensibilité à la fatigue chez la personne âgée.
Un muscle ou un groupe musculaire aura plus de difficultés à maintenir une force exigée et cela entrainera par conséquent une diminution de la performance.
Cette fatigue fait partie des facteurs qui ont une importance lors de la rééducation, afin d'avoir un reconditionnement musculaire adapté à l'âge et à la condition physique de la patiente.
25 Il sera indispensable de bien choisir le type d'exercice - la diminution de la force musculaire est moins marquée pour des contractions excentriques - mais aussi le nombre de séries et de répétitions afin d'avoir un travail optimal.
9.1.3 L'obésité chez la personne âgée
L'obésité devient une préoccupation chez le sujet âgé, la progression de la surcharge pondérale touche particulièrement cette tranche d'âge. Elle est définie comme un excès de masse grasse ayant des effets délétères pour la santé. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'a traduit par un indice de corpulence (ou indice de masse corporelle, IMC) ainsi que par une circonférence abdominale [28].La classification de l'obésité est établie pour un IMC supérieur ou égal à 30kg/m². Cependant cette échelle est adaptée à des sujets adultes et non spécifique des sujets âgés. Leur poids reste constant mais il est observé une diminution de la masse maigre et une augmentation de la masse grasse. La communauté gérontologique a admis qu'il était souhaitable qu'entre 65 et 80 ans, l'IMC se situe entre 24 et 29 kg/m² [28]. Mme G a un IMC de 31,1 kg/m², elle est donc au delà du maximum établi par la communauté gérontologique mais aussi au dessus de la valeur limite de l'OMS. Pour ces deux références, elle est donc en obésité de classe I.
Cette augmentation de la masse grasse chez la personne âgée a de nombreuses conséquences que ce soit au niveau cardiovasculaire, respiratoire, métabolique et autres.
Dans notre prise en charge kinésithérapique en post opératoire, une vigilance doit être apportée au niveau veineux. L'obésité détermine mécaniquement une stase veineuse et une altération capillaire qui se traduit par des troubles de la circulation de retour, des œdèmes chroniques déclives avec parfois une composante lymphatique [29]. Un risque de thrombose est augmenté du fait de l'obésité abdominale.
Des complications ostéoarticulaires se créent à cause des contraintes mécaniques exercées en plus sur le cartilage, en particulier sur les articulations porteuses. L'obésité est la première cause de gonarthrose chez la femme [29].
Les complications respiratoires chez le sujet obèse sont nombreuses. L'augmentation du tissu adipeux abdominal altère la fonction respiratoire : réduction du volume expiratoire forcé, de la capacité vitale, de la capacité totale, du volume résiduel fonctionnel et de la réserve expiratoire [30].
26 Chez Mme G, un essoufflement rapide était perçu et l'obligeait à effectuer des temps de repos à intervalles rapprochés.
De nombreuses douleurs peuvent perturber les activités des personnes en surpoids [31].
Les plus fréquentes sont ostéo articulaires.
Une autre conséquence de l'obésité est le déclin fonctionnel, avec une augmentation de la dépendance dans les activités de la vie quotidienne, le risque d'institutionnalisation et une baisse de la qualité de vie [32]. Cela se retrouve chez Mme G qui ne pouvait plus sortir et faire de longs trajets à pied à cause de ses douleurs. Ses activités de la vie quotidienne s'étaient restreintes au minimum et l'aide de son mari était devenue importante pour elle.
Chez la personne âgée deux phénomènes peuvent être présents : l'obésité et la sarcopénie.
Or cette dernière aggrave considérablement les conséquences fonctionnelles de l'obésité. Il en découle le concept d'obésité sarcopénique où l'on retrouve un excès de masse grasse, notamment viscérale et la diminution de la masse fonctionnelle musculaire qui caractérise l'obésité de la personne âgée [28]. On constate une sarcopénie masqué par l'augmentation de la masse grasse.
La sarcopénie physiologique et l'inflammation adipeuse (caractéristique de l'obésité) de la personne âgée sont davantage la conséquence des modifications hormonales et métaboliques que d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques, même si l'âge prédispose à la sédentarité [28]. Cependant le déséquilibre entre apport et dépenses est un facteur qui aggraverait ces phénomènes.
Le vieillissement du système neuro musculaire, la sarcopénie et l'obésité ont des effets délétères sur l'organisme et sur les capacités fonctionnelles. Ces différents paramètres amènent le kinésithérapeute à moduler sa stratégie thérapeutique de rééducation et son rôle d’éducation. L'intérêt est d'adapter le reconditionnement musculaire afin qu'il maintienne et/ou augmente la masse musculaire tout en ayant un impact sur les capacités fonctionnelles du patient.
9.2 La prise en charge chez la personne âgée
9.2.1 La spécificité du reconditionnement musculaire
Quelque soit l'âge, le but du reconditionnement musculaire est de rétablir les performances motrices du sujet.
27 L'atteinte de la force a un impact sur la qualité de vie du patient, il est donc important d'accorder une place à la restauration de ces performances musculaires lors des séances de rééducation. Les gains obtenus au niveau des capacités musculaires doivent pouvoir servir dans les activités de la vie quotidienne.
Dans le cas de Mme G pour ce reconditionnement musculaire, il faut prendre en compte le vieillissement neuro musculaire, le phénomène de sarcopénie probable ainsi que l'obésité.
Le renforcement musculaire en gériatrie a une visée plus globale, afin d'améliorer la qualité du mouvement. Le travail musculaire est recherché davantage à travers la répétition de gestes fonctionnels tant pour les membres inférieurs que les membres supérieurs ou le tronc [33].
Pour Mme G, un travail du quadriceps était important analytiquement mais le résultat passait par des améliorations fonctionnelles comme le passage assis-debout et la stabilité en position debout. Pour une population âgée, le renforcement musculaire en analytique doit intégrer la notion de résistance progressive. De plus, des exercices d'équilibres sont à associer afin d'avoir toujours cette notion d'amélioration des capacités fonctionnelles.
Il existe un protocole d'entrainement intensif parmi d'autres, où la limitation de la perte de masse musculaire au service de la fonction est associée à l'endurance.
Ce protocole a fait montre d'une efficacité réelle et amène à la répétition d'une à trois séries de 8 à 12 mouvements ou contractions [34]. Pour ce genre d'exercice, les charges représentent au maximum 80% de la force maximale des individus car leurs effets sont plus convaincants que sur de faibles charges ou avec des élastiques. Il est souligné que le travail doit être en particulier réalisé sur les muscles des membres inférieurs car ceux-ci de part leur puissance déterminent directement les principales activités de la vie courante telle que marcher, se lever d'une chaise. Le temps de récupération entre les séries est de 1 minute à 2 minutes 30 [34]. La durée de ces entrainements est variable et dépend du résultat souhaité, elle s'échelonne de 8 à 36 semaines. Pour ce qui est de la fréquence, la plus utilisée est l'entrainement bihebdomadaire. D'après C. Hautier et M. Bonnefoy, les patients très âgés ou encore fragiles ont des effets bénéfiques avec un seul entrainement par semaine.
28 L'amélioration de la capacité aérobie est effectuée en parallèle. Pour qu'une activité soit considérée comme un stimulus d'endurance, il est nécessaire que ce soit une activité continue de plus de dix minutes ou une activité intermittente de durée équivalente présentant un rapport temps de travail sur temps de récupération proche de un [34]. Les activités ayant pour cible les muscles des membres inférieurs sont plus génératrices de besoin en oxygène. L'objectif à atteindre est un exercice de 30 minutes avec une intensité faible à modérée. La fréquence cardiaque devrait se situer au environ de 50% de la fréquence cardiaque de réserve (FCmax- FCrepos). Afin de réguler l'exercice, une attention sera portée sur la fréquence cardiaque et la ventilation du patient. Cet entrainement d'endurance est à réaliser avec une fréquence de trois séances par semaine dans l'ensemble.
Les programmes d'entrainements en vue de ralentir les effets de la sarcopénie mettent en avant un entrainement régulier et révèlent des adaptations tant au niveau du muscle qu'au niveau du système nerveux. Ils notent des répercussions positives sur la qualité de vie, l'autonomie physique ainsi que la prévention des chûtes dans la population âgée [22].
L'idée est de retarder l'entrée dans la dépendance motrice. L'amélioration de la force arrive
L'idée est de retarder l'entrée dans la dépendance motrice. L'amélioration de la force arrive