DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE.
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE 2011
Stage temps plein. TREHIOU Pierre.
LA REEDUCATION DE LA FRACTURE LUXATION DE LA TETE HUMERALE D’UN PEINTRE EN BATIMENT PEUT-
ELLE S’ENVISAGER COMME CELLE D’UN SPORTIF ?
RESUME:
Dans le cadre de la rééducation d’un peintre en bâtiment, atteint d’une fracture luxation de la tête humérale ; la prise en compte, pour l’épaule, du caractère éprouvant du métier est une donnée fondamentale. Au niveau de l’épaule, les douleurs, les déficits d’amplitude articulaire et, les manques de force et d’endurance au niveau musculaire ne permettent pas cette activité professionnelle. En effet, le kinésithérapeute doit considérer cet environnement professionnel afin de proposer des solutions adaptées aux futurs efforts de ce complexe articulaire. La notion d’hyper-sollicitation articulaire que l’on rencontre chez les peintres dans l’apparition des Troubles Musculo-Squelettiques est également présente dans le cadre sportif. Dés lors, en relevant les similitudes et les discordances entre ces deux domaines il est possible de s’interroger sur l’éventualité d’envisager la rééducation de ce type de travailleur manuel comme celle d’un sportif.
KEY WORDS :
Shoulder
House painter
Athlete
Musculo skeletal trouble
Prevention MOTS CLEFS :
Epaule
Peintre en bâtiment
Sportif
Troubles Musculo-Squelettiques
Prévention
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION:………...1
2. LE CAS CLINIQUE:………..……..3
2.1.Présentation du patient:……….3
2.2.Anamnèse:………...3
2.3.La pathologie:………....………...4
3. BILANS ET DIAGNOSTIQUE KINESITHERAPIQUE:……….……...5
3.1.Bilans:……….………..5
3.1.1.Evaluation de la douleur:……….………5
3.1 .2.Bilans morpho-statiques:……….5
3.1.3.Bilans: cutané, trophique, vasculaire:…..….………...6
3.1.4.Bilans articulaires:………6
3.1.5.Bilans musculaires:………...………...7
3.1.6.Bilans fonctionnels:………...8
3.1.7.Bilans sensitifs:………...……….9
3.1.8.Profil psychologique:………..……….... 9
3.1.9.Traitement médicamenteux:……….9
3.1.10.Antécédents:………...………...10
3.2.Diagnostic kinésithérapique:………...10
4. THERAPEUTIQUE:………...11
4.1.Le travail préparatoire à la séance:……...…….…………...………...12
4.2.Le travail articulaire:………...………...………12
4.3.Le travail de la posture:…...………...………13
4.4.Le travail de la musculature:……...………14
4.5.Le travail proprioceptif:……...………...15
4.6.Le travail fonctionnel:……….16
4.7.Traitement de la douleur :……...………16
4.8.L’auto-rééducation :....……...………...……..………17
4.9.Bilan de la prise en charge :……...………...………..17
5. DISCUSSION :……….……..18
6. CONCLUSION :……….…………29 REFERENCES :
ANNEXES:
1 1. INTRODUCTION :
L’épaule est le complexe articulaire proximal du membre supérieur. Elle permet d’orienter le membre supérieur, dont la finalité est la préhension. Elle est composée des articulations scapulo-humérale, scapulo-thoracique, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et de l’espace de glissement sous acromio-deltoïdien.
Cette région est très exposée aux traumatismes du fait de sa position superficielle et de la pauvreté de ses masses musculaires [1]. Etant l’articulation charnière entre le tronc et le membre supérieur, elle est constamment sollicitée et peut être soumise à des atteintes osseuses, tendineuses et musculaires fréquentes. La scapulo-humérale est une articulation sphéroïde non concordante et non congruente. Ceci explique cette instabilité et la fragilité du complexe [1].
M.M, sujet clinique, point de départ de ce travail, a subi une luxation de la tête humérale avec fracture du tubercule majeur. Cette fracture luxation a été traitée chirurgicalement avec une ostéosynthèse permettant de stabiliser la réduction par deux vis placées dans le tubercule majeur de l’humérus.
Cette fracture apparait dans un contexte particulier. M.M est peintre en bâtiment. Le traumatisme se situe au niveau de son membre supérieur gauche qui est son côté dominant.
Ainsi, la rééducation de M.M est déterminante dans le cadre de son exercice professionnel.
L’épaule doit conserver son intégrité et ses facultés, à la fois en terme de mobilité, permettant d’orienter le membre librement au dessus du plan des yeux, mais également en terme de stabilité et d’endurance, garantissant ainsi, la possibilité d’entreprendre un grand nombre de répétitions de gestes.
Les peintres en bâtiment sont classiquement cités dans les professions présentant des risques de Troubles Musculo-Squelettique (TMS) [2]. Ces derniers sont dus, en partie, à une hyper-sollicitation du complexe articulaire de l’épaule. « Les structures de l’organisme expriment leur souffrance et se détériorent lorsqu’elles sont soumises à une hyper- sollicitation, c'est-à-dire à des contraintes mécaniques excessives par rapport à leurs possibilités de résistance naturelle. »[3].
L’hyper-sollicitation des articulations est présente dans certaines professions et dans le domaine sportif. L’entrainement répétitif et les compétitions de certains athlètes provoquent, à leur tour, des pathologies d’hyper-sollicitation articulaire. Certains sports, qui utilisent de
2 façon spécifique leurs membres supérieurs (sports de raquettes, volley-ball, handball, natation) sont soumis à ces risques de sur-utilisation [4].
Lors de sa prise en charge, il m’est apparu que la sur-utilisation de l’épaule de M.M dans son métier, la répétition des gestes à effectuer et la nécessité d’une musculature adaptée, pouvaient rapprocher M.M de certains athlètes. Pour ces derniers, la nécessité d’une épaule stable, mobile et endurante est également présente. En admettant, les différences et points communs entre la gestuelle de l’activité de peintre et celle de certains sportifs ; pouvons- nous considérer le métier de M.M comme une pratique sportive et envisager sa rééducation comme telle?
3 2. LE CAS CLINIQUE :
2.1 Présentation du patient:
M.M, né le 20/03/1958 (52ans) est un homme marié qui vit avec sa femme et sa fille de 21 ans dans une maison de plain-pied. Ce patient, gaucher de 1m68 et 60kg, est peintre en bâtiment. Il pratique ce métier depuis l’âge de 19 ans et n’envisage pas d’arrêter avant 62 ans.
Ce patient ne présentait auparavant aucune douleur ou gêne à l’épaule. M.M est un homme qui pratique, en loisir, le bricolage, la pétanque et le jardinage. Il n’a pas le permis de conduire et utilise un scooter. C’est avec ce dernier, que M.M se rend quotidiennement à son travail. Ce patient est motivé pour reprendre l’ensemble de ses activités.
2.2 Anamnèse:
Le 30/01/2010, M.M a chuté en scooter sur une plaque de verglas en se rendant à son travail. Il a été conduit aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire (C.H.U) car il se plaignait de douleurs au niveau du bras gauche. Après examen radiologique, il a été diagnostiqué une fracture luxation de la tête humérale gauche et une fracture du tubercule majeur (anciennement trochiter).
M.M a été opéré le 31/01/2010 au C.H.U et a bénéficié d’une réduction de la fracture par ostéosynthèse à l’aide de deux vis permettant de maintenir la réduction (le compte-rendu opératoire n’est pas disponible).
Le 02/02/2010 (J+2 post opératoire), M.M a eu l’autorisation de sortie de l’hôpital. Il est retourné au domicile, le bras maintenu par un coussin d’abduction. M.M bénéficie d’un arrêt de travail temporaire fixé jusqu’au 25/04/2010 (J+84) avant consultation auprès du chirurgien.
A partir du 08/02/2010 (J+8), M.M a débuté des séances de kinésithérapie chez un praticien libéral à raison de trois séances par semaine, et ce durant trois semaines. Les séances correspondaient à de la mobilisation passive du complexe articulaire et à du travail actif du coude, du poignet et de la main.
Le 16/03/2010(J+44), conformément à ce qu’avait décidé le chirurgien, M.M est admis en centre de réadaptation fonctionnelle pour y réaliser une rééducation plus intensive avec des séances biquotidiennes d’une heure chacune. (Annexe I).
Le travail actif de l’épaule a débuté, accompagné quotidiennement de séances de balnéothérapie et d’ergothérapie.
4 Le 25/03/10 (J+53), une radiographie de contrôle a confirmé l’absence de déplacement secondaire et de débricolage.
Le 06/04/10 (J+65), M.M a réalisé un électromyogramme afin de faire le diagnostic concernant une éventuelle lésion du nerf axillaire. Après examen, M.M ne présente pas de lésion de ce nerf (Annexe II). Une hypoesthésie persiste au niveau du moignon de l’épaule gauche. Celle-ci s’atténue tout au long de la rééducation.
La sortie du centre de réadaptation fonctionnel est prévue pour le 20/04/2010 (J+79) avec poursuite de la kinésithérapie en cabinet libéral.
2.3 La pathologie :
M.M a subit, lors de son accident de scooter, une luxation antérieure de la tête humérale, au niveau de son côté dominant, accompagnée d’une fracture du tubercule majeur.
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus représentent 5% de toutes les fractures et 76% des fractures de l’humérus chez les sujets de plus de 40 ans [5]. Les fractures luxations interviennent lors de traumatismes à haute énergie cinétique [5], comme dans le cas de M.M ayant subi un accident de scooter. Les fractures luxations considérées comme des complications fracturaires représentent environ 8,6% des fractures de l’humérus proximal [6].
Cette luxation antérieure, représentant 95% des luxations de l’épaule, peut intervenir par chute sur un membre en abduction ou par un contact direct par chute sur le moignon de l’épaule [7]. Dans le cas de M.M, on ne sait pas si la luxation a emporté le tubercule majeur via l’insertion du supra épineux ou si le choc a directement fracturé ce tubercule. Dans la classification de Duparc J, la fracture du tubercule majeur de M.M est une fracture extra articulaire (80% des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus).
Il n’y a pas eu de complications vasculo-nerveuses lors de ce traumatisme.
M.M a subit une ostéosynthèse avec l’utilisation de deux vis permettant de stabiliser la réduction de la fracture du tubercule majeur. Il n’y a pas eu, dans le dossier de M.M, d’allusion à une complication per-opératoire.
A la suite de l’intervention chirurgicale, il n’y a eu ni sépsis tardif, ni débricolage, ni déplacement secondaire comme le confirme la radiographie du 25/03/10 (J+79).Il n’y a pas non plus de signe de pseudarthrose. La consolidation des fractures des tubérosités est susceptible d’induire la formation de cals vicieux qui limitent, à posteriori l’amplitude articulaire en abduction par conflit sous acromial [8]. Dans le cas de M.M, rien dans son dossier ne souligne la formation d’un cal vicieux.
fig.1: Observation de M.M dans le plan frontal et dans le plan sagittal.
5 Les éventuelles atteintes nerveuses du plexus brachial et du nerf axillaire ont fait l’objet d’un électromyogramme le 06/04/10. Aucune lésion n’a été mise en évidence.
3. BILANS ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE:
3.1 Bilans :
Les bilans effectués avec M.M ont été réalisés à J+46, J+67, J+73, J+76. Il s’agit ici d’en donner les principaux points.
3.1.1 Evaluation de la douleur :
En début de prise en charge (J+46) M.M décrit une douleur au repos au niveau du galbe de l’épaule qu’il cote à l’Echelle Numérique (EN) à 3/10. Cette douleur est exacerbée à la mobilisation (EN=4/10). Cette douleur est soulagée par la cryothérapie de contact en pack.
A partir de J+67 M.M ne perçoit plus de douleur au repos mais évoque une gêne à type
« d’engourdissement » en montrant son galbe d’épaule qu’il cote à l’EN à 3/10. Cette gène apparaît pendant et après les séances. La cryothérapie de contact est utilisée après les séances et semble être efficace.
3.1.2 Bilans morpho-statiques :
Dans le plan frontal (fig.1), M.M présente une épaule gauche surélevée en position debout bras pendants. On remarque également que la clavicule gauche est surélevée comparativement au côté opposé et le corps incliné du côté gauche. Cette attitude en protection est souvent rencontrée chez les patients traumatisés du membre supérieur ; rien ne permet de dire que cela n’était pas présent avant le traumatisme.
Dans le plan sagittal (fig.1), les courbures rachidiennes de M.M sont accentuées avec les épaules enroulées en avant. Cependant, l’ensemble reste équilibré.
6 Transversalement on peut observer un non alignement des ceintures scapulaire et pelvienne avec une épaule gauche et une Epine Iliaque Antéro-Supérieure (EIAS) droite en avant. Cela est peut être dû au caractère asymétrique de son activité professionnelle.
3.1.3 Bilans cutané, trophique, vasculaire :
Au niveau des régions cervico-scapulaire et humérale la peau présente un aspect comparable au coté sain. Il n’y a pas de rougeur, pas d’hyperthermie, pas d’œdème, pas de signe de troubles vasculaires. M.M ne présente pas de signe de Syndrome Douloureux Régional Complexe de type I1.
M.M présente deux cicatrices. La plus importante mesure 10cm et se situe dans le prolongement du creux axillaire. Elle est non adhérente, sans épaississement et ne présente pas de rougeur. La seconde de 1,5 cm se trouve entre les chefs antérieur et moyen du deltoïde et ne présente ni adhérence, ni épaississement, ni rougeur. Ces deux cicatrices n’entrainent pas de restriction de mobilité de l’articulation.
3.1.4 Bilans articulaires : Bilans qualitatifs :
Les articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire du côté pathologique ont des mobilités comparables à celles du côté sain.
Le plan scapulo-thoracique présente en début de prise en charge une perte qualitative de mobilité en adduction et sonnette médiale. Ceci n’est plus le cas en fin de prise en charge où la mobilité est alors comparable à celle du côté opposé.
Une sensation de craquement intervient épisodiquement au niveau de la gléno- humérale gauche en fin d’élévation antérolatérale. Cette sensation est obtenue à la mobilisation passive et est absente du côté opposé.
1 SDRC: anciennement algoneurodystrophie: syndrome regroupant des phénomènes douloureux vasomoteurs et trophiques résultant d’une perturbation neurovégétative. Les facteurs étiologiques sont variés. Les fractures, les luxations, les actes chirurgicaux, la rééducation trop brutales en font partie.
tab. I : Synthèse des amplitudes articulaires :
Amplitudes J+46 J+67 J+73 J+76
Scapulo-humérale :
ABD 60° 80° 80° 80°
antero-lat 80° 90° 90° 90°
ADD Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
FLEX 70° 75° 90° 80°
EXT Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
ROT MED Main fesse Main L4 Main L3 Main L3
ROT LAT 0° 30° R1 :40°,
R3 : -10°
R1 :40°
R3 : -10°
Epaule en passif :
ABD 70° 110° 100° 100°
antero-lat 90° 130° 135° 140°
ADD Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
FLEX 80° 100° 100° 90°
EXT Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
ROT MED Main fesse Main L4 Main L3 Main L3
ROT LAT 0° 30° R1 :40°
R3 : -10°
R1 :40°
R3 : -10°
Epaule en actif :
ABD Non testée 80° 100° 100°
antero-lat Non testée 90° 110° 110°
ADD Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
FLEX 30° 70° 80° 90°
EXT Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain Idem côté sain
ROT MED Non testée Main L4 Main L4 Main L4
ROT LAT Non testée 25° R1 :30° R2,
R3 : -10°
R1 :30°
R3 : -10°
7 Bilans quantitatifs :
Au niveau de l’articulation scapulo-humérale, les mobilités physiologiques sont les suivantes: Fl=60°à 90° ; Ext=30° ; Abd=60°à 100° ; Add=30° ; Rot lat R1=45° ; Rot med R1=90°.[1]
Passivement et activement M.M ne peut mettre son bras au zénith ce qui est une position fréquemment utilisé dans le travail de peintre.
En fin de prise en charge M.M présente des déficits en abduction, flexion et rotation latérale qui peuvent être préjudiciables pour son activité professionnelle (tab.I).
Les articulations du coude, du poignet et des doigts sont identiques qualitativement et présentent les mêmes amplitudes des deux côtés.
La région cervicale ne présente pas de restriction de mobilité et n’est pas douloureuse.
3.1.5 Bilans musculaires :
Bilan qualitatif : côté pathologique en comparaison au coté droit sain.
Le deltoïde présente une amyotrophie évaluée qualitativement à la palpation et quantitativement avec une mesure au mètre ruban donnant un différentiel de -3cm par rapport au côté opposé à J+46. Le deltoïde moyen est le plus atrophié : on note la saillie de l’acromion. Cette amyotrophie diminue au cours de la prise en charge et est représenté par un différentiel de -2cm à J+76.
Le supra-épineux présente une amyotrophie observable au niveau de la fosse supra- épineuse laissant apparaitre l’épine de la scapula saillante.
L’amyotrophie de l’infra-épineux est visible au niveau de la fosse infra-épineuse.
Le trapèze supérieur présente une trophicité normale et une hypertonie caractérisée par une corde.
Le grand pectoral est hypo-extensible. Cela est observable par la corde musculaire apparaissant en position d’élévation antérolatérale passive.
tab. II : Synthèse du bilan musculaire épaule gauche en cotation inspirée du testing :
Muscle : J+46 J+67 J+73 J+76 Deltoïde antérieur 2 4 4+ 4+
Deltoïde moyen 2 4 4 4
Deltoïde postérieur 2 4 4+ 4+
Supra épineux 2 4 4 4
Infra épineux 3 4 4 4
Petit rond 3 4 4 4
Fixateurs de la scapula 3 4 5 5
Trapèze supérieur 5 5 5 5
Grand pectoral 4 5 5 5
Grand dorsal 4 5 5 5
Grand rond 4 5 5 5
Sub-scapulaire 4 4 4 4
tab. III : Tableau de mesures des Résistances Maximales Isométriques des fonctions d’élévation antérolatérale et de rotation externe en R1 réalisées en fin
de prise en charge.
Mouvement Membre supérieur droit sain Membre supérieur gauche
Elévation antérolatérale 8kg 2,5kg
Rotation externe en R1 5kg 2kg
8 Bilan quantitatif :
Ce bilan quantitatif a été réalisé selon une cotation inspirée du testing, en comparant le membre pathologique au membre sain (tab. II). On remarque que M.M a progressé durant sa période de rééducation. Il lui manque cependant de la force dans les mouvements de flexion, d’abduction et de rotation externe. Ces trois mouvements sont très utilisés dans le métier de peintre en bâtiment. Un manque de force est également présent au niveau des fixateurs de scapula (trapèze moyen, angulaire, rhomboïde).
En fin de prise en charge, une Résistance Maximale Isométrique (RMI) a été mesurée dans les mouvements d’élévation antérolatérale et de rotation externe qui sont les mouvements les plus altérés lors de traumatismes du membre supérieur. Ce sont les mouvements les plus utilisés par M.M dans son activité professionnelle (tab. III).
3.1.6 Bilan fonctionnel :
A J+46, M.M réalise sa toilette quasiment seul. Il a besoin d’aide pour se laver le coté droit et le dos. M.M se rase avec sa main droite qui n’est pas sa main dominante. M.M réalise la majorité des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) à l’aide de sa main droite. Les mouvements main-front, main-cou sont réalisés avec compensations. Le mouvement main- dos est douloureux mais parvient à se toucher la fesse. Il lui est impossible d’exercer son activité professionnelle du fait des manques d’amplitudes articulaires, de force et d’endurance musculaire. En effet, l’ensemble de ces lacunes n’est pas compatible avec les nombreuses sollicitations éprouvées par l’articulation lors du métier de M.M. Il a donc été mesuré un score de Constant à 21 (Annexe III) [9].
A J+76, M.M réalise les AVQ en utilisant ses deux mains. Il peut réaliser les mouvements main-front, main-cou et main dans le dos jusqu’à la position pouce-L3. M.M travaille avec un ergothérapeute la prise et le déplacement d’objets dans des gestes de la vie quotidienne (préparation de repas, manutention d’objets, bricolage en dessous de la ligne des épaules). Durant les séances de kinésithérapie M.M réussit des exercices de répétitions de tâches en élévation et abduction ainsi que des exercices avec un rouleau à peinture plus ou moins lesté de 500g. A la fin de ma prise en charge, M.M peut utiliser un rouleau à peinture lesté de 500g durant 3 minutes. Le même travail a été mené à l’aide d’un rouleau avec
9 manche dans la simulation d’un plafond. Il arrive alors à réaliser cette tâche durant une plus longue durée en alternant la position de ces mains sur le manche.
Dans ces deux situations la fréquence de ses mouvements et la durée d’exécution sont inférieures à ce qu’il réalise durant son activité professionnelle.
A la fin de ma prise en charge le score de Constant est alors de 54. Un homme de son âge a normalement un score établit à 94 sur le bras dominant (Annexe III) [9].
3.1.7 Bilan sensitif :
En début de prise en charge M.M décrit une hypoesthésie à type
« d’engourdissement » au niveau du moignon de l’épaule atteinte. Le moignon de l’épaule est innervé par le nerf axillaire qui est un nerf mixte. La description de la paresthésie de M.M et la faiblesse du deltoïde ont mené le médecin rééducateur du centre à demander un électromyogramme afin de faire le diagnostic d’une éventuelle lésion de ce nerf. Cet examen n’a révélé aucune atteinte nerveuse (Annexe II). L’hypoesthésie a demeuré tout au long de la prise en charge mais s’est atténuée selon M.M.
Il n’y a pas de perte de sensibilité profonde. Pas de trouble de la statesthésie ni de la kinesthésie. Pas de problème de sensibilité thermique.
3.1.8 Profil psychologique :
M.M est un homme attentif qui est impliqué dans sa rééducation. Au début de la prise en charge M.M ne souhaite pas précipiter sa rééducation même s’il désire reprendre son activité professionnelle. Bien qu’anxieux vis-à-vis de son arrêt de travail qu’il trouve important, M.M se montre consciencieux lors des différentes séances
En fin de prise en charge, même si M.M mesure et apprécie les progrès effectués, il se montre pressé de reprendre son travail. M.M reste cependant lucide quant à son manque d’endurance et de force musculaire.
3.1.9 Traitement médicamenteux :
Dafalgan® (paracétamol) 500mg: 2-2-2-2 : antalgique palier 1.
Coversyl® (périndopril): 1-0-0-0 : inhibiteur de l’enzyme de conversion antihypertenseur.
fig.2 : Classification Internationale du Fonctionnement appliquée à M.M.
Pathologie :
M.M présente une fracture luxation de la tête humérale gauche avec fracture du tubercule majeur ostéosynthésée suite à un traumatisme.
Déficiences : -Douleurs mécaniques en élévation et en rotation.
-Amplitudes limitées dans la scapulo-humérale en flexion, abduction, rotation latérale et de mobilité dans la scapulo- thoracique.
-Manque de force et d’endurance au niveau de l’épaule gauche.
Limitation d’activités : -Capable les Activités de la Vie Quotidienne en utilisant ses deux membres.
-Incapacité à maintenir une activité musculaire de longue durée.
Restriction de participation : -M.M est en arrêt de travail.
-Ne peut reprendre ses activités ni conduire son scooter.
Facteurs environnementaux :
-A un métier très contraignant pour son épaule.
-Soutenu par sa femme et sa fille.
-Conduit un scooter.
-Vit actuellement au centre de rééducation.
Facteurs personnels :
-Sans antécédent de douleur à l’épaule.
-Dynamique, pressé de reprendre son travail.
-Impliqué, consciencieux en séance.
-Anxieux vis-à-vis de son métier.
10 3.1.10 Antécédents :
Hypertension artérielle.
Entorse grave à la cheville gauche n’ayant pas de conséquence dans son activité professionnelle.
M.M ne présentait avant son accident aucune gène, ni douleur à l’épaule et n’avait subi aucun traumatisme de cette région du corps.
3.2 Diagnostic masso-kinésithérapique :
M.M, 52ans, gaucher est pris en charge au Centre de Réadaptation à la suite d’une fracture luxation au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche. Cette fracture est la conséquence d’une chute en scooter lors du trajet menant M.M de son domicile à son lieu de travail, où il exerce le métier de peintre en bâtiment. Il est pris en charge à J+44 post opératoire, à la demande du chirurgien pour retrouver les amplitudes articulaires de l’épaule gauche et commencer le travail actif. Lors des bilans initiaux, l’attitude spontanée de M.M est marquée par une élévation et un enroulement du moignon de l’épaule. Il présente des déficits d’amplitudes articulaires en flexion, abduction et rotation latérale de l’épaule gauche. Une hypo-mobilité est également présente au niveau de la scapulo-thoracique. L’épaule de M.M présente une amyotrophie des muscles péri-articulaires dont certains manquent également de force (deltoïde, supra-épineux, fixateurs de la scapula). Ce patient possède deux cicatrices sans adhérence ni signe d’inflammation. Il ne présente pas de signe de problème circulatoire.
Il évoque des douleurs mécaniques et une hypoesthésie localisée au niveau du moignon de l’épaule.
M.M, peut réaliser les Activités de la Vie Quotidienne à l’aide de ses deux membres supérieurs mais ne peut maintenir un effort lui permettant de mener à bien son travail.
M.M ne peut exercer sa profession de peintre qui est très contraignante pour son épaule et est en arrêt de travail. Par ailleurs, il ne peut ni conduire son scooter ni exercer ses activités de loisir. Il est soucieux quand à son avenir professionnel mais se montre très coopérant lors des séances de rééducation. Il est conscient de la durée de cette dernière même s’il avoue vouloir retrouver son domicile où il vit avec sa femme et sa fille qui le soutiennent (fig .2).
11 4. THERAPEUTIQUE :
Objectifs:
Projet du patient :
M.M désire dans un premier temps rentrer à son domicile. Il souhaite également reprendre son activité professionnelle au plus vite, bien qu’il dit ne pas vouloir précipiter sa rééducation. Par ailleurs, il veut également pouvoir reconduire son scooter et reprendre ses activités.
Objectifs de la rééducation :
Il s’agit de faire retrouver à M .M les amplitudes articulaires et la force musculaire et l’endurance en accord avec son activité professionnelle de peintre en bâtiment. La rééducation prenant également en considération la luxation qui peut être à l’origine d’une instabilité, un travail de proprioception doit également garantir la stabilité de l’articulation. Par ailleurs, un travail fonctionnel sur les gestes professionnels de M.M est à réaliser afin de lui permettre de se réapproprier son métier.
Principes:
Tenir compte de la douleur et de la fatigue afin d’adapter l’intensité de la séance.
Mener une rééducation progressive et infra-douloureuse.
Travailler de l’actif aidé, vers l’actif libre. Les résistances ne seront ajoutées qu’après l’accord du médecin rééducateur et/ou du chirurgien.
Travailler à partir d’une position corrigée pour ne pas induire d’attitude vicieuse.
Insister sur le travail de proprioception de l’épaule.
Travailler en collaboration avec l’ergothérapeute de la structure afin de s’orienter vers une rééducation la plus fonctionnelle possible.
Surveiller les signes de Syndrome Douloureux Régional Complexe de type I qui est fréquent au membre supérieur.
Surveiller les signes d’apparition d’une capsulite rétractile2.
2 Capsulite rétractile : il s’agit d’une affection de l’épaule responsable de douleur et de diminution d’amplitudes articulaires en actif et en passif. Cette diminution intéresse préférentiellement l’élévation antérieure et la rotation externe. Cela est dû à une fibrose et un épaississement de la capsule [10].
fig. 3 : Travail en balancements pendulaires.
12 J’ai débuté la prise en charge de M.M à J+46 post opératoire. Les objectifs du début de prise en charge étaient essentiellement représentés par la sédation des douleurs et le gain en amplitude avant de se consacrer au travail actif. M.M avait bénéficié, auparavant, de séances de kinésithérapie en libéral où il avait fait des mobilisations passives de l’épaule et du travail actif du coude, du poignet et de la main. Les éléments présentés ci-dessous ne représentent qu’une partie des exercices mis en place lors de la rééducation dont il s’agit d’en tirer les axes principaux.
4.1 Le travail préparatoire à la séance :
M.M réalisait des exercices de façon autonome à chaque début de séance. Ceux-ci lui avaient été expliqués en début de prise en charge. Ils permettaient au patient de préparer son articulation à la séance. Il réalisait des mouvements simples en actif aidé en début de prise en charge puis en actif libre. Le but de ce travail actif était de permettre à M.M d’adapter l’intensité de ses mouvements en fonction de son état de forme et d’éventuelles douleurs.
Pour cela M.M a réalisé des exercices de balancements pendulaires en position assise à l’aide d’un haltère de 1kg (fig.3) pour le relâchement musculaire et l’échauffement de l’articulation. Ces exercices d’auto-ballant ont permis une mise en confiance de M.M durant les premières séances. De plus, des exercices d’auto-mobilisations à l’aide d’un bâton lui permettaient de mobiliser son épaule en actif aidé par le membre controlatéral.
Par ailleurs un temps de massage était réalisé afin de lever des contractures situées au niveau du trapèze supérieur gauche.
4.2 Le travail articulaire :
Le gain en amplitude consistait en des mobilisations de l’ensemble des articulations de la ceinture scapulaire en insistant sur les mobilités de la scapula et de la scapulo-humérale.
J’ai donc procédé, à des manœuvres spécifiques de la scapula contre le plan thoracique dans les différents mouvements permis par cette articulation: d’élévation/abaissement, adduction/abduction, mouvement de sonnettes, bascules et frontalisation/sagittalisation [1].
La bonne mobilité scapulaire permet le bon déroulement du rythme scapulo-huméral lors de l’élévation active du bras [11].
fig.4 : Mobilisations spécifiques de l’épaule en roulements glissements et recherche de décontraction musculaire.
fig.5 : Postures en élévation antérolatérale à J50 et J75.
fig.6 : Travail des fixateurs de scapula.
13 Par ailleurs, des mobilisations de la glèno-humérale ont été effectuées dans l’ensemble des degrés de liberté en insistant sur les mobilités en élévation antéro-latérale dans le plan de la scapula. Chaque séance comprenait une partie de travail en mobilisations passives de la glénohumérale afin de gagner dans les différents degrés de liberté ainsi que des mobilisations plus globales associant l’ensemble des articulations de l’épaule. Un travail de mobilisations spécifiques a également été réalisé au niveau de la gléno-humérale. Dans ce cas, la surface convexe de la tête humérale roule et glisse en sens inverse sur la surface concave de la glène.
Lors des mouvements dans le plan frontal, cela permet d’éviter le contact du tubercule majeur avec le bourrelet glénoïdien supérieur et la voute acromiale. Dès lors, des mouvements de roulements vers le haut, glissements vers le bas de la tête humérale ont été effectués passivement. Ces manœuvres spécifiques ont également été réalisées lors de séances de balnéothérapie en immergeant le moignon de l’épaule en position assise et allongée (fig.4). Le travail en balnéothérapie permet une décontraction musculaire et une élévation du seuil de la douleur via la chaleur [12] qui a également permis le travail de mobilisations passives et de postures dans différents degrés de liberté et notamment en élévation antérieure du bras (fig.5).
Le gain en amplitudes passives était évalué durant des bilans réguliers et celui en amplitudes actives était mesuré régulièrement lors d’un exercice durant lequel M.M, en fin de séance, accrochait à une cage de poulie thérapie un crochet à la hauteur maximale d’élévation antérieure non compensée; cela lui permettait d’évaluer ses performances et de mesurer les progrès accomplis.
4.3 Le travail de la posture :
Le travail de peintre se fait debout dans la majorité du temps. L’importance d’une bonne posture du tronc est primordiale dans la cinétique de l’épaule. M.M a donc réalisé un travail assis puis debout, face à un miroir, en Etirement Axial Actif (EAA) avec abaissement et rétro-pulsion des deux épaules. Les consignes étaient alors de faire comme si un fil le tirait au niveau du sommet de la tête. Cela a permis de corriger l’attitude en élévation et enroulement de l’épaule qui est caractéristique des traumatisés des membres supérieurs. Ce travail, associé à des exercices de respiration en ouverture de cage thoracique, a permis de trouver une position de référence pour d’autres exercices en diminuant la cyphose dorsale.
Les fixateurs de la scapula (rhomboïdes, trapèze moyen, angulaire, dentelé antérieur) ont également été travaillés lors des séances de balnéothérapie par l’utilisation de flotteurs (fig.6)
fig.7 : Travail des abaisseurs en salle à l’aide de résistances élastiques.
fig.8 : Travail des abaisseurs et de l’élévation antérolatérale en balnéothérapie.
14 ou lors du travail en salle en position de décubitus ventral ramenant les scapulas en adduction.
Le travail du grand dentelé s’effectuant en position de décubitus dorsal en réalisant, avec l’aide du kiné pour les premières séances, des mouvements de pompes bras tendus. Par la suite ces exercices étaient inclus dans le travail préparatoire de début de séance que M.M réalisait seul face à un miroir en autocorrection.
4.4 Le travail de la musculature :
Dans l’optique de la profession spécifique de M.M, le travail musculaire a été appréhendé avec trois priorités : une position debout corrigée, un travail dynamique et statique endurant des fléchisseurs et abducteurs d’épaule et un travail dynamique des rotateurs. Ces priorités voulant se rapprocher de l’utilisation de ces groupes musculaires dans le contexte professionnel de M.M.
En amont du travail des groupes précédemment cités, des exercices concernant les abaisseurs (grand dorsal, grand pectoral, grand rond) ont été réalisés d’abord assis puis debout à l’aide d’élastiques (fig.7).Ces muscles garantissant un recentrage actif de la tête humérale, préalable indispensable à l’élévation antérolatérale et en abduction [13]. Leur action a également été renforcée lors d’exercices de balnéothérapie ou M.M devait lutter contre des flotteurs grâce aux abaisseurs et devait laisser remonter les bras par l’action de la poussée d’Archimède [12] tout en maintenant son recentrage (fig.8).
Afin de lever d’éventuelles appréhensions de M.M, le travail musculaire des fléchisseurs, abducteurs, et rotateurs d’épaule a d’abord été réalisé en actif aidé mais également en balnéothérapie où l’eau est utilisée comme un allier au mouvement. Le travail du deltoïde a dans un premier temps été réalisé par l’activation de chaine musculaire utilisant les extenseurs du carpe bras tendu ou en périphérique axiale périphérique en sollicitant l’abduction d’épaule contrariée controlatérale. L’élévation du bras a été travaillée dans le plan de la scapula (~30° en avant du plan frontal de référence) tout d’abord en secteur bas (sous 60°) en excentrique, en statique puis en concentrique puis en secteur progressivement plus haut en veillant à l’absence de compensation en élévation du moignon de l’épaule. Les rotateurs ont été travaillés en position de rotation R1 en décubitus controlatéral en excentrique aidé dans un premier temps, puis en statique et en concentrique. Des exercices de maintient statique avec des durées de plus en plus longues du bras à différents degrés d’élévation ont été menés pour permettre un gain en endurance.
fig.9 : Travail en endurance de la musculature péri-articulaire de l’épaule avec un cerceau.
fig.10 : Travail avec un bâton pour le maintient de l’épaule dans une position d’élévation avec une action en distal.
fig.11 : Progression du travail de proprioception en chaine freinée avec un ballon de Klein.
15 L’utilisation de résistances ne s’est faite qu’en fin de prise en charge. Pour cela l’utilisation de résistances manuelles, puis d’altères légères et enfin le recours à des bandes élastiques de faible résistance ont permis différents travaux de réentrainement de la musculature péri-articulaire. Dans un cadre plus ludique, des exercices avec un cerceau (le maintenir en rotation à différents degrés d’élévation du bras) (fig.9) ou avec un bâton (fig.10) en demandant des petits mouvements en essuie-glace ont permis de se concentrer sur le maintien du bras en élévation tout en demandant une action distale du membre. Ces exercices se rapprochant d’un travail au pinceau membre en élévation ont permis de se rapprocher du contexte professionnel tout en travaillant la proprioception en chaine ouverte.
4.5 Le travail proprioceptif :
La proprioception au niveau du complexe articulaire de l’épaule est primordiale du fait de la faible congruence des pièces osseuses. Cet état de fait est renforcé par la luxation subie par M.M qui peut avoir pour complication l’instabilité voire la récidive. L’épaule est en position d’instabilité maximale en position d’armer (flexion, rétropulsion horizontale, rotation latérale). Cette position est rencontrée par le patient lors de certains gestes professionnels.
Tout au long de la prise en charge la rééducation proprioceptive de l’épaule s’est effectuée à chaque séance selon la progression allant de la chaine fermée sans contrainte en secteur bas vers la chaine ouverte en position d’armér. Un travail de l’épaule en charge peut également être envisagé. Durant ces exercices de proprioception, des déstabilisations ont été apportées avec des modalités demandant au patient de plus en plus de concentration ou d’adaptation (rapidité de l’installation des déstabilisations, fermeture des yeux, nombre d’articulations intercalées).
Le travail de la proprioception en chaine fermée sans contrainte a été mené à l’aide de coussins ou de ballons sur le plan de la table puis contre un mur ce qui a permis de se rapprocher d’un geste professionnel (fig.11). Son élévation contre un mur à deux puis une main a permis de s’orienter vers de la proprioception en chaine freinée et vers des exercices encore plus proches du quotidien de M.M. En effet, la rééducation s’orientant au plus vite vers les besoins du patient j’ai donc, au bout de quelques semaines, proposé à M.M de travailler à l’aide d’un rouleau à peinture. Dans un premier temps, nous avons travaillé en secteur bas puis au dessus de la ligne des épaules (fig.12). Des déstabilisations ont pu être appliquées au niveau du rouleau. La prise d’un bâton à deux mains en position assise a
fig.12 : Travail fonctionnel et musculaire au rouleau avec avant bras lesté de 1kg à J-76.
fig.13 : Travail fonctionnel au rouleau à manche.
16 permis en le tenant à l’horizontale de stimuler les reflexes de M.M pour une reprise de la conduite en scooter. En lui demandant lors de ces exercices, de fermer les yeux, de réagir à des stimuli vocaux ou encore de décrire l’environnement du plateau technique nous avons pu travailler sur la double tâche indispensable à la conduite.
4.6 Le travail fonctionnel:
Dans un premier temps, un apprentissage des voies de passage a été entrepris afin de permettre les premières élévations du bras. La voie de passage antérieure comportant une légère abduction et une rotation médiale permet le passage du tubercule majeur se fait sous le ligament acromio-coracoïdien. Par ailleurs la voie de passage postéro-latérale suppose une rotation latérale préalable à l’élévation du bras et permet de mettre le tubercule majeur en arrière du bec acromial [14].
Puis en restant dans l’esprit fonctionnel évoqué dans la partie consacrée à la proprioception, et dans l’optique de travailler spécifiquement les muscles sollicités lors du travail de M.M, j’ai proposé d’utiliser un rouleau à peinture contre un mur (fig.12) et contre le plafond (fig.13). Ces exercices étaient menés en fin de rééducation et en collaboration avec l’ergothérapeute de la structure. Ces exercices étaient réalisés durant des temps proches ou dépassant 3min et avec des temps de repos égaux au temps de travail afin de solliciter les fibres musculaires résistantes et endurantes. Une fois le mouvement réalisé par M.M sans compensation (élévation du moignon de l’épaule, compensation rachidienne en extension ou inclinaison), nous avons lesté le rouleau avec des poids de 500g. En fin de prise en charge, le travail au rouleau avec un leste de 1kg provoque encore une compensation en extension liée à un manque de force du deltoïde et notamment de son faisceau antérieur. Le renforcement de la musculature de l’épaule dans un travail fonctionnel semble permettre de corriger, en rééducation, les compensations du patient et induire l’intérêt du patient qui entrevoit les progrès accomplis.
4.7 Traitement de la douleur :
En plus des antalgiques (paracétamol) pris avant les séances par M.M, l’utilisation de la cryothérapie de contact, dans le service, semble avoir fait diminuer les douleurs mécaniques
17 d’après séance. L’évaluation de la douleur était réalisée via l’Echelle Numérique en début et fin de séance.
En fin de séance, je réalisais un massage afin de permettre une décontraction globale de la région cervico-scapulaire auquel était ajoutée une thermothérapie chaude en vue de décontracter les muscles péri-articulaires venant d’être sollicités.
4.8 L’auto-rééducation :
Les séances de rééducation biquotidiennes de M.M ont également permis la mise en place d’exercices d’auto-rééducation s’appuyant sur des éléments cités ci-dessus. Les temps préparatoires aux séances étaient également prévus dans cette optique en permettant la réalisation d’exercices en autonomie par M.M sur le plateau technique et donc sous le regard des masseurs-kinésithérapeutes en charge d’autres patients.
4.9 Bilan de la prise en charge :
La rééducation de M.M était constituée de deux séances de rééducation quotidiennes en kinésithérapie, d’une séance de balnéothérapie. S’ajoutaient à cela trois séances de rééducation en ergothérapie par semaine. Cette rééducation s’est prolongée au centre de quatre semaines après la fin de mon stage puis en cabinet libéral.
En septembre 2010, soit huit mois après sa fracture, M.M avouait ressentir une gêne lors de son exercice professionnel et une plus grande difficulté à maintenir son activité durant l’ensemble de la journée. M.M n’évoque cependant pas de douleur.
18 5. DISCUSSION :
La rééducation de M.M, ayant subi une fracture luxation de la tête humérale côté dominant, soulève divers questionnements en lien avec son contexte professionnel. En effet, comment garantir un retour à son métier de peintre, un travailleur qui vient de subir un traumatisme de la région scapulaire? Comment entreprendre cette rééducation en vue de l’
hyper-sollicitation future de l’articulation touchée? Et cela d’autant plus que cette même épaule n’a souffert d’aucune atteinte (conflit, douleur) avant le traumatisme… Ces questions nous amènent à réfléchir quant à une prise en charge que l’on voudrait mieux adaptée à l’activité professionnelle - hautement spécifique - de M.M. La charge de travail appliquée à l’épaule de M.M n’est pas sans rappeler celle à laquelle peut être soumise celle d’un sportif.
Ceci étant, peut-on considérer la rééducation de l’épaule d’un peintre comme similaire à celle d’un sportif ?
Pour répondre à cette problématique il convient, dans un premier temps, de relever les points communs et différences existants dans l’utilisation d’une épaule, chez un peintre et chez des sportifs. Puis, il s’agira de chercher quelle peut être la prise en charge la mieux adaptée aux impératifs de la profession de peintre en bâtiment? Enfin, il faudra tenir compte de la composante psycho-sociale inhérente à ces deux types de patients.
Tout d’abord, il s’agit de mettre en évidence les possibles facteurs physiques, physiologiques et fonctionnels pouvant être rencontrés à la fois chez un sportif et chez un peintre.
M.M, peintre en bâtiment, réalise, quotidiennement, autant de mouvements d’épaule qu’un nageur professionnel. En effet, un nageur de haut niveau qui effectue 15 à 20 km de natation par jour réalise entre 3000 et 6000 mouvements d’épaule [15][16]. Lors des séances de rééducation M.M réalisait, en exercice, environ 10 mouvements d’élévation antérieure ou d’abduction du membre supérieur par minute. Si l’on considère une journée de 7h en comptant 5h de travail effectif on arrive au calcul de (10*60*5) 3000 mouvements d’élévation antérieure et abduction. Il est évident que la fréquence des mouvements de M.M, dans son contexte professionnel, est supérieure à 10 mouvements par minute. Ainsi, bien que le calcul précédent soit approximatif, il permet un parallèle entre la sollicitation répétitive du complexe scapulaire des peintres en bâtiment et de certains athlètes.
19 Ce comparatif peut également se poursuivre du point de vue des amplitudes articulaires. Dans son activité professionnelle M.M utilise l’ensemble des mobilités de son membre supérieur. Cela correspond à la mise en jeu de toutes les articulations du membre : épaule, coude, poignet et main. Cependant, même si la précision du geste, nécessaire à l’élaboration d’un travail soigné, provient des articulations situées en dessous du coude ; l’épaule joue un rôle principal, permettant l’orientation du membre dans l’espace. La circumduction de l’épaule permet de placer l’extrémité du membre y compris hors du champ visuel. Cependant, dans son exercice professionnel M.M utilise essentiellement les mobilités permettant de placer son bras en avant du plan frontal et celles permettant de placer le bras en flexion maximale (peinture de plafond). De façon à obtenir un travail régulier M.M utilise préférentiellement l’élévation antérieure, l’abduction et les rotations en position R1 et R3.
Les amplitudes nécessaires à l’exercice professionnel de M.M doivent être les plus importantes possibles afin de couvrir un maximum de surface avec un minimum de mouvements. Il intervient ainsi des notions d’efficacité et de rendement.
Dans un grand nombre de sports, les amplitudes de l’épaule doivent être maximales afin d’obtenir la meilleure gestuelle et, de fait, de meilleurs résultats. Dans le cas d’un sport comme la natation, les amplitudes maximales de l’épaule sont recherchées afin de garantir une propulsion rapide. De même, dans des sports comme le handball ou le volley-ball, les amplitudes maximales de l’épaule en terme d’élévation et d’abduction sont recherchées afin de permettre d’accélérer la vitesse du lancer, de passer au dessus d’adversaires et d’avoir des possibilités d’angle de tir plus nombreuses.
Outre ces comparaisons articulaires, il est également possible de mettre en avant des similitudes dans l’utilisation des différents groupes musculaires. Les mouvements effectués par M.M sont répétitifs et nécessitent l’utilisation de groupes et de fibres musculaires précis.
L’élévation antérieure est permise par les muscles deltoïde antérieur, grand pectoral, coraco- brachial et biceps brachial. L’abduction est réalisée par le concours des muscles deltoïde moyen et supra-épineux majoritairement auxquels il faut ajouter l’action des muscles sub- scapulaire, grand dorsal, grand rond et grand pectoral pour leur action d’abaisseurs et stabilisateurs de la tête humérale. La rotation latérale est orchestrée par les muscles infra- épineux, le petit rond et le deltoïde postérieur tandis que la médiale se fait par l’action des muscles sub-scapulaire, grand rond, grand dorsal et grand pectoral [1]. De nombreux sports utilisent une gestuelle comparable à celle de peintre en bâtiment et sollicitent les mêmes muscles. Prenons par exemple, un peintre, debout sur un escabeau, qui peint un plafond à
20 l’aide d’un rouleau. Il amène son bras au dessus de sa tête à l’aide d’une flexion, abduction rotation latérale d’épaule. Ce schéma est similaire à celui d’un sport de lancer. On peut également envisager le mouvement effectué par un peintre travaillant sur un mur de façon horizontale. Celui-ci emmène son bras de la position R1 en rotation interne de scapulo- humérale avec une composante d’adduction jusqu’à la position de rotation externe avec une composante d’abduction. Ce geste écartant la main de l’axe du corps ressemble à un revers rencontré dans certains sports de raquettes. Il est également intéressant de souligner que les muscles des peintres en bâtiment sont sollicités durant de très longues heures de travail et ce, chaque jour dans des contractions dynamiques pour certains, statiques pour d’autres et avec différentes courses. Les fibres musculaires doivent donc acquérir une typologie particulière.
Ce façonnage des fibres musculaires est travaillé par les sportifs. Il permet de faire correspondre la qualité contractile des muscles avec des mouvements qui peuvent être explosifs, endurants ou nécessitant une force et/ou une résistance particulière.
Les notions de répétitivité et d’amplitudes parcourues exposées ci-dessus favorisent l’apparition de pathologies d’hyper-sollicitation. Dans un cadre professionnel, Fantoni et al.
montrent que les facteurs prépondérants dans l’apparition de ces pathologies sont l’antépulsion et l’abduction supérieure à 45°, la répétitivité supérieure à 3 mouvements par minute, le travail de l’autre côté de la ligne sagittale et la charge déplacée supérieure à 4kg [17]. Dans le cas du peintre en bâtiment ces divers éléments sont présents : les élévations du bras se font dans des amplitudes supérieures à 45° et durant de nombreuses répétitions (10 mouvements par minutes en rééducation). Par ailleurs, les deux autres facteurs évoqués sont rencontrés par ce travailleur manuel durant son activité professionnelle. Les pathologies articulaires d’hyper-sollicitation d’origine professionnelle font partie des Troubles Musculo- Squelettiques (TMS). En 2002, en France les TMS de l’épaule représentaient 29% des pathologies professionnelles du régime général [18] et concernent essentiellement la coiffe des rotateurs.
La coiffe des rotateurs est constituée des muscles supra-épineux, infra-épineux, sub- scapulaire et petit rond auxquels on ajoute le tendon du long biceps. Ce rôle de la coiffe en recentrage de la tête humérale lors de l’élévation active du bras et d’amortisseur entre la tête humérale et la voute acromiale lors de l’élévation passive sont extrêmement importants dans le travail de M.M. Les Troubles Musculo-Squelettiques les plus couramment rencontrés dans ce type de profession sont les tendinopathies des muscles de la coiffe des rotateurs et les atteintes de la bourse sous acromio-deltoïdienne. La répétition de mouvements en élévation du
fig.14 : Conflit antéro-supérieur (rouge) et antéro-médial (bleu) [19].
21 membre et le travail du membre au dessus du plan des épaules peuvent conduire à l’apparition de conflits entre l’extrémité supérieure de l’humérus et la voûte acromio-coracoïdienne. Les conflits apparaissent plus précisément par le contact des tubercules mineur et majeur de l’extrémité supérieure de l’humérus avec la voûte lors de mouvements d’extrême amplitude.
Les mouvements répétés des peintres associant flexion-abduction-rotation médiale conduisent à un conflit antéro-supérieur (fig.14) impliquant le pôle supérieur du tubercule majeur allant à la rencontre du bec acromial, au bord inféro-latéral du ligament acromio- coracoïdien et à la face inférieure de l’acromio-claviculaire. Il comprime également la partie antéro-latérale de la bourse séreuse sous acromiale [19]. Ce conflit peut aboutir à des tendinites ou ruptures du tendon du supra-épineux, à des bursites voire à des atteintes de l’infra-épineux et de la longue portion du biceps. Ce trouble est rencontré chez les peintres mais également chez des sportifs comme les tennismans, les volleyeurs, les nageurs [20].
C’est ce conflit qui est susceptible d’apparaitre chez M.M du fait de sa fracture du tubercule majeur entrainant un risque de cal vicieux et la perte de la cinématique de la scapula (voir bilan épaule surélevée et perte de mobilité en début de prise en charge.).
Le conflit antéro-médial peut également intervenir (fig.14). Il est plus rare et provient de la rencontre du tubercule mineur et du sub-scapulaire au bord externe du segment horizontal de l’apophyse coracoïde. Il apparait lors de mouvement en flexion, adduction et rotation interne d’épaule. Il y a alors atteinte de la bourse sous-coracoïdienne, du sub- scapulaire et parfois de la longue portion du biceps. Ce conflit présent chez les peintres est également rencontré chez les tennismans, les coureurs automobiles, les golfeurs et les rameurs. [19].
Les divers éléments présenté ci-dessus peuvent permettre de considérer M.M comme proche d’un sportif exerçant une activité physique précise, répétitive dans laquelle il doit être le plus performant possible. Cependant, il est important de relever l’absence, dans le travail de M.M, des notions de vitesse élevée, d’impacts et de réactions face aux gestes d’adversaires.
Ces éléments rencontrés chez les athlètes, sont anticipés lors de la rééducation. Dans le cas du peintre, ils correspondent, à un moindre niveau, à des adaptations mises en œuvre par ce dernier pour réagir à des situations comme un déséquilibre sur une échelle, la correction d’un défaut avant que celui-ci ne sèche ou la chute d’un pot de peinture. Ainsi, nous pouvons prendre en compte ces éléments et considérer ce professionnel comme un sportif y compris dans les risques musculo-squelettiques encourus.
22 Dès lors, en prenant en compte ces différents éléments et en tentant de rapprocher cette rééducation à celle d’un athlète ; quels sont les éléments de prise en charge à mettre en œuvre dans l’optique d’un retour à une activité professionnelle normale?
En début de prise en charge, l’accent est porté sur le gain en amplitude. Ce dernier a été effectué via des mobilisations passives manuelles, des postures et des auto-mobilisations à l’aide du membre controlatéral. Cela a été réalisé sur table ou lors des séances de balnéothérapie. La recherche des mouvements spécifiques de roulements/glissements de la tête humérale a été menée. Cependant, des déficits articulaires en flexion, abduction et rotation latérale demeurent en fin de prise en charge (Cf : Bilans). Le fait est que la prise en charge s’est essentiellement basée sur la réappropriation des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ). Ainsi, à partir du moment où M.M a pu entreprendre ces gestes de la vie quotidienne de façon autonome, nous nous sommes concentrés sur le travail musculaire. Nous avons eu comme objectif de retrouver les amplitudes nécessaires pour effectuer ses AVQ et son travail sans avoir comme perspective la notion d’efficacité dans le travail. Dans le cas d’un sportif, les amplitudes maximales auraient été recherchées pour garantir la performance du geste et pas seulement sa simple réalisation. Ainsi, il aurait fallu avant d’entreprendre le travail musculaire, connaitre et essayer d’atteindre les amplitudes avec lesquelles M.M se sent suffisamment efficace, voire « performant », pour réaliser son métier.
Cette notion de performance doit également être prise en compte afin d’orienter le renforcement musculaire. Ceci pour approcher notre rééducation des conditions réelles en terme de recrutement musculaire lors de l’acte professionnel. Au regard du bilan musculaire effectué en début de prise en charge, il apparait que les muscles deltoïde et supra épineux sont les muscles les plus atteints par l’amyotrophie et la perte de force. Cependant, un écueil est a souligné au niveau de la réalisation des bilans. En effet, dans le cas de la prise en charge d’un sportif, les bilans ne peuvent être constitués d’une simple cotation inspirée du testing. Suivant la qualité des fibres musculaires que l’on souhaite évaluer, on privilégie par exemple la mesure d’une Résistance Musculaire Isométrique (RMI) ou d’une Résistance Musculaire Dynamique (RMD). Or la quantification au sens strict de groupe musculaire est souvent remplacée par une évaluation globale fonctionnelle ou par des cotations inspirées du testing comme celles effectuées pour M.M. Dès lors, il est difficile de définir clairement les progrès effectués et la marge de progression. Dans une cotation de type testing, la notion de résistance qui apparait à partir de 4 n’est pas objective car non quantifiable [21]. En effet, elle dépend du praticien (prises, résistances appliquées, consignes et motivation transmises au patient). Il est alors difficile d’établir clairement un protocole de rééducation musculaire permettant de
tab.IV : Principes de développement de l’endurance locale [22]
Action Récupération Quantité de
travail ou nombre de répétitions
Intensité Durée Nature Durée
30% de la charge maximale que le
groupe musculaire est
capable de mobiliser. On
peut éventuellement aller jusqu'à 50%
si le groupe musculaire est important (entre
1/3 et 2/3 des masses musculaires de
l'athlète).
Cette durée s'échelonne entre 20s et 3min pour chaque exercice.
Il est alors possible d'effectuer entre
20 et 100 répétitions du
même geste.
On doit veiller à proposer une
récupération active entre deux
efforts pour maintenir le niveau général du
métabolisme de l'athlète à un bon
degré d'excitation, et
favoriser le drainage musculaire.
Durée de récupération égale à la durée
d'action voir parfois au double de la durée d'action.
Effectuer entre 6 et 12 ateliers
pour un entrainement en
circuit avec alternance des
muscles sollicités.
23 percevoir une amélioration chiffrable. Par ailleurs, cette remarque touche également, au choix des exercices à pratiquer afin de faire correspondre rééducation et geste professionnel.
Le fait est que lorsqu’il travaille, M.M recrute ces différents muscles spécifiquement à de nombreuses reprises. Il est donc envisageable d’aborder la musculature péri-articulaire des peintres en bâtiment comme une musculature caractéristique avec une typologie précise. La durée de sollicitation des muscles lors du travail nécessite la présence de fibres de type IIa (résistantes) et I (endurantes). Il intervient alors la notion d’endurance locale pour un recrutement inférieur à un tiers de la musculature de l’individu [22]. Le travail du peintre rentre ainsi dans ce cadre par son recrutement quasi exclusif des muscles d’un membre supérieur. Il est mis en évidence qu’un entrainement précis des muscles d’une région permet de meilleures possibilités d’adaptations (stockage supplémentaire de substrats énergétiques, amélioration de la capillarisation vasculaire, meilleur recrutement des fibres) [22]. Cette notion, conduit à l’élaboration de séances de préparation physique précises (tab .IV).
Ainsi, le réentraînement à l’effort doit être orienté et réfléchi pour permettre à M.M d’avoir les fibres musculaires en adéquation avec son exercice professionnel. Il est alors souhaitable de faire travailler les abducteurs et les fléchisseurs d’une part en dynamique (concentrique et excentrique) et d’autre part en statique pendant des durées permettant le recrutement de fibres résistantes et endurantes. Il est également intéressant de travailler les rotateurs en dynamique en position R1 et R3.
De même, il est nécessaire d’harmoniser cette musculature péri-articulaire en rééquilibrant les ratios agonistes/antagonistes. L’utilisation d’appareil d’isocinétisme est courante chez le sportif. Il s’agit « d’une méthode d’évaluation et de travail musculaire qui permet grâce à une résistance auto-asservie, une contraction maximale à vitesse constante sur l’amplitude choisie d’un mouvement articulaire » [23]. Chez un sujet sain non sportif le ratio Rotateurs internes-Rotateurs externes RI/RE est de 1,3 si le membre est à 45°
d’abduction et 2 si le bras est à 90° d’abduction. Dans le cas d’un sujet sportif utilisant spécifiquement son membre supérieur, ce ratio avoisine 2 [24]. De même en moyenne les adducteurs et les extenseurs sont supérieurs de 30 à 50% aux abducteurs et fléchisseurs [25].
Des déséquilibres peuvent augmenter les risques d’apparition de conflits et autres pathologies de l’épaule. Ainsi, l’utilisation d’appareil d’isocinétisme n’est pas à exclure afin de permettre l’évaluation et la rééducation des différents groupes musculaires. Ce constat est d’autant plus vrai qu’il est envisageable de réaliser des mesures en isocinétisme lors de séquences de mouvements orientés vers les gestes professionnels. L’adjonction d’accessoires aux appareils d’isocinétisme ou les méthodes utilisant un câble relié à un dynamomètre isocinétique
fig.15: Illustration d’exercices à faire chez soi selon l’étude de Ludewig PM et Borstad JD [26].
A:Etirement du plan postérieur de l’épaule.
B:Etirement des pectoraux dans un coin de pièce.
C:Exercice de relâchement des trapèzes supérieurs pour éviter l’élévation du moignon de l’épaule lors de l’élévation du bras.
D:Exercice de renforcement du dentelé antérieur.
E:Exercice de renforcement des rotateurs externes de gléno-humérale en position R1.
F:Exercice de renforcement, en progression, des rotateurs externes de gléno-humérale avec bras en abduction : position R3.
