Mise à jour de la classification TNM8e édition – Cancer du sein

FICHE À DÉTACHER

1 mm 5 mm

10 mm 20 mm

50 mm Foyer invasif à moins de 5 mm de la tumeur.

Présumer une architecture complexe.

Ne pas ajouter (m).

Foyer invasif à plus de 5 mm de la tumeur.

Ajouter (m).

mi 1a 1b

4a + 4b

Nodule en contact direct avec la peau avec ulcération, ou nodule macroscopique cutané à distance, ou peau d’orange Carcinome

inflammatoire sur plus de 1/3 de la surface du sein

1c 2 3

4d

Nodule en contact avec la paroi thoracique 4a

4c

4b

Figure 1. Stadifi cation pT.

La Lettre du Sénologue • N° 78 - octobre-novembre-décembre 2017 | 19

f i c h e t e c h n i q u e

Sous la responsabilité de ses auteurs

n° 3 1

➤ Le carcinome lobulaire in situ , considéré non pas comme une authentique lésion maligne mais plutôt comme un facteur de risque, ne fi gure désormais plus dans le stade pTis. La question des formes potentiellement plus agressives (variante pléomorphe de carcinome lobulaire in situ, de haut grade) a été soulevée, mais le panel a jugé les preuves encore insuffi santes pour établir des recommandations thérapeutiques claires et défi nitives pour cette catégorie.

➤ La mesure de taille (pT) doit être arrondie au mm le plus proche, sauf entre 1 et 2 mm, où la taille est arrondie à 2 mm ( i.e . à partir de 1,1 mm, la tumeur, arrondie à 2 mm, ne peut plus être considérée comme micro-invasive).

➤ Le suffi xe (f) [pour fi ne needle aspiration ] est ajouté à la catégorie N en cas de diagnostic sur cytoponction ou biopsie à l’aiguille.

➤ Le suffi xe (sn) n’est plus seulement restreint aux ganglions sentinelles, mais à toute exploration ganglionnaire autre qu’un curage ( i.e. moins de 6 ganglions).

Par ailleurs, des clarifi cations ont été apportées.

L

^{e TNM 8 e} édition fait aussi sa rentrée ! La révision de la classifi cation TNM par l’AJCC (American Joint Commission of Cancer) vient en effet d’être publiée  (1) , et sera effec- tivement mise en place aux États-Unis à compter du 1 ^er janvier 2018  (2) . Cette 8 ^e édition comporte désormais 2 grands volets :

➤ une classifi cation dite purement “anatomique”, corres- pondant à peu de choses près à la classifi cation TNM telle que nous la pratiquons actuellement, avec le stade pronostique

“anatomique” qui en découle (stades 0, IA/B, IIA/B, IIIA/B/C, IV) ;

➤ une nouvelle classifi cation pronostique combinée plus “bio- logique intrinsèque” , qui associe au TNM des caractéristiques biologiques tumorales, comme le grade histologique, le statut des récepteurs hormonaux (récepteur des estrogènes [RE] et récepteur de la progestérone [RP]), de HER2 et les signatures moléculaires pronostiques.

Classifi cation TNM anatomique

Le stade TNM anatomique reste une base solide, obligatoire, commune et universelle, avec très peu de changements intro- duits dans cette 8 ^e édition (fi gures 1 et 2, tableaux I à III) .

Mise à jour de la classifi cation TNM 8 ^e  édition – Cancer du sein

L. Craciun*, F. Penault-Llorca**, M. Lacroix-Triki*

* Département de biologie et pathologie médicales, Gustave-Roussy Cancer Campus, Villejuif. ** Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand.

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> 2 mm

> 0,2 mm mais ≤ 2 mm 1(mi)

0(i+)

≤ 0,2 mm

Ganglions axillaires Ganglions mammaires

internes

1a ³ –

1b – sentinelle

1c ³ sentinelle

…

2a ⁹ –

2b –

– 3a

10 ou

clinique ^a

sous-claviculaire ^b –

3b

9 ou 9

– clinique

3c sus-claviculaire

sentinelle Cellules tumorales isolées

Le plus grand foyer contigu de glandes mesure ≤ 0,2 mm (sans ajouter les autres foyers).

Il existe moins de 200 cellules tumorales dans le ganglion.

Micrométastase

Le plus grand foyer contigu mesure plus de 0,2 mm et ≤ 2 mm de grand axe (sans ajouter les autres foyers).

Ou au moins 200 cellules tumorales.

Macrométastase Le plus grand foyer mesure > 2 mm de grand axe.

a Les ganglions mammaires internes sont positifs cliniquement à l’imagerie ou palpables.

b Les ganglions sous-claviculaires sont les ganglions de niveau III.

Critères pour la stadification ganglionnaire

Macrométastase minimale obligatoire Micro- ou macrométastase minimale obligatoire Micro- ou macrométastase optionnelle Figure 2. Stadification pN.

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fiche technique n° 31 FICHE À DÉTACHER

FICHE À DÉTACHER

tumoraux microscopiques à proximité de la tumeur prin- cipale, en général à moins de 5 mm) ne doivent pas être inclus dans la mesure de la taille tumorale et correspondent le plus souvent à une tumeur de forme complexe (et non à une authentique tumeur multiple). En cas de multiples foyers micro-invasifs, il faut reporter le nombre de foyers sans, bien sûr, additionner leur taille. Les tumeurs bilatérales doivent être stadifiées séparément.

➤ Envahissement cutané (T4b) : la présence de nodules satellites homolatéraux identifiés macroscopiquement et séparés de la tumeur principale fait classer la tumeur en T4b. Une extension directe (par contiguïté) de la tumeur principale à la peau identifiée seulement microscopique- ment n’est pas un pT4b (se référer alors à la taille tumo- rale). Une atteinte cutanée microscopique seulement n’est

Tableau I. Classification T (clinique [cT] et pathologique [pT]).

Catégorie Critères

Tx La tumeur primaire ne peut être évaluée T0 Pas de tumeur primaire

Tis (DCIS)* Carcinome canalaire in situ

Tis (Paget) Maladie de Paget sans lésion carcinomateuse in situ ou infiltrante sous-jacente (si lésion sous-jacente, le T  correspond à la dite lésion)

T1 T1mi T1a T1b T1c

Tumeur ≤ 20 mm Tumeur ≤ 1,0 mm

Tumeur > 1 mm et ≤ 5 mm (1,1 à 1,9 mm, arrondir à 2 mm) Tumeur > 5 mm et ≤ 10 mm

Tumeur > 10 mm et ≤ 20 mm T2 Tumeur > 20 mm et ≤ 50 mm

T3 Tumeur > 50 mm

T4

T4a T4b

T4c T4d

Extension à la paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille

Extension à la paroi thoracique (atteinte seule du muscle pectoral exclue)

Ulcération ou œdème/peau d’orange ou nodule macro scopique ipsilatéral séparé de la tumeur principale sans signe de sein inflammatoire

T4a + T4b

Carcinome (sein) inflammatoire (œdème/érythème ≥ 1/3 de la surface du sein

* Le carcinome lobulaire in situ exclusif n’apparaît plus dans la classification TNM.

Le préfixe (c) correspond au stade clinique et le préfixe (p) au stade pathologique. En cas de traitement néo-adjuvant, utiliser le préfixe (y) avant le pT. Le suffixe (m) est à utiliser en cas de multifocalité.

Tableau II. Classification N clinique (cN), telle qu’évaluée par l’examen clinique et/ou l’imagerie.

Catégorie Critères

cNx Évaluation ganglionnaire régionale non réalisable (chirurgie antérieure)

cN0 Absence de métastase ganglionnaire

cN1cN1mi Métastase mobile dans les ganglions homolatéraux de niveau I/II Micrométastase (> 0,2 mm et ≤ 2 mm)

[éventualité rare mais possible en cas de ganglion sentinelle avant la chirurgie du sein]

cN2cN2a

cN2b Métastase fixée dans les ganglions homolatéraux de niveau I/II Métastase dans les ganglions mammaires internes avec envahissement axillaire

cN3cN3a cN3b cN3c

Métastase dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux Métastase dans les ganglions mammaires internes avec envahissement axillaire

Métastase dans les ganglions sus-claviculaires homolatéraux

* Utiliser le suffixe (sn) en cas de confirmation de la métastase par technique du ganglion sentinelle, et le suffixe (f) en cas de confirmation par cytoponction ou biopsie ganglionnaire.

➤ La mesure de taille tumorale (pT) doit combiner les examens macroscopique, microscopique et parfois radio- logique, notamment pour les tumeurs de petite taille modifiées par le geste biopsique diagnostique (sous-estimation de taille sur pièce opératoire) ou lorsque la tumeur est présente sur plusieurs fragments opératoires. Cette recommandation souligne l’importance des renseignements cliniques et des données de la biopsie initiale ! Par exemple, une lésion de 8 mm avec 6 mm de tumeur sur la biopsie, et 2 mm de tumeur résiduelle sur la pièce opératoire n’est pas classée en pT1a mais en pT1b : on ne prend alors en compte que la taille maximale sur la biopsie. D’une manière générale, on doit prendre en compte, pour le pT, la taille maximale tumorale, soit dans la biopsie, soit dans la pièce, sans les ajouter. Le stade pTx ne doit être utilisé que de façon exceptionnelle.

➤ Tumeurs multiples : le pT correspond au foyer le plus volumineux (on ne les additionne pas) et est suivi du suffixe (m). Les foyers satellites (définis comme des foyers

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La Lettre du Sénologue • N° 78 - octobre-novembre-décembre 2017 | 21

fiche technique n°31

FICHE À DÉTACHER

FICHE À DÉTACHER

compte de la fibrose cicatricielle. Une réponse complète est définie comme ypT0 ypN0 ou ypTis ypN0. En cas de présence de cellules isolées dans les ganglions [ypN0(i+)], la réponse ne peut être considérée comme complète.

➤ Catégorie pN :

# sont considérés comme ganglions régionaux, les ganglions axillaires, intramammaires, interpectoraux, mammaires internes, sous- et sus-claviculaires homolatéraux (tous les autres sites, notamment cervicaux ou controlatéraux, sont considérés comme pM1) ;

# les nodules carcinomateux dans le tissu adipeux axillaire sans tissu ganglionnaire résiduel sont considérés et comptés comme des métastases ganglionnaires ;

# la taille de l’amas carcinomateux contigu le plus volumi- neux est utilisée pour le pN. On ne doit pas prendre en compte la zone affectée dans son ensemble, mais des cellules tumorales contiguës. On ne doit pas additionner la taille de nodules séparés par du tissu lymphoïde sain. Après traitement néo-adjuvant, on ne doit pas prendre en compte la fibrose, mais bien des cellules tumorales contiguës ;

# en cas de cellules tumorales isolées, mesurer la taille du plus gros amas de cellules contiguës (ne pas additionner, ne pas prendre la zone totale où sont observées les cellules tumorales).

Les ganglions avec cellules tumorales isolées seulement sont mentionnés dans le compte-rendu mais ne sont pas inclus dans le compte global des ganglions envahis (par exemple, si 3N+ > 2 mm et 1N avec cellules isolées, le stade est pN1a et non pN2a).

➤ Catégorie M : le stade cM0(i+) correspond à l’éventualité (rare !) de découverte fortuite de cellules tumorales disséminées

≤ 0,2 mm, en l’absence de signe clinique ou radiologique de maladie métastatique.

Classification pronostique combinée

“biologique intrinsèque”

Si la classification TNM et le stade pronostique purement anatomique (tableau IV) demeurent un socle commun obligatoire (valeur pronostique avérée, utilisation univer- selle, donnée colligée de façon historique dans les essais et les registres permettant la comparaison de nos groupes de patients), l’avancée des connaissances sur la classification des tumeurs, reposant sur des caractéristiques biologiques intrinsèques (grade histologique, phénotype, signatures moléculaires), a été considérée comme suffisamment impor- tante pour apparaître dans cette 8^e édition. La valeur ajoutée des biomarqueurs (RE, RP, HER2), de la prolifération, et, de façon plus récente, des signatures moléculaires pronostiques (Oncotype DX^®, MammaPrint^®, EndoPredict^®, PAM50^®, Breast Cancer Index^®), pour affiner le pronostic et aider à la décision thérapeutique, est désormais établie (niveau de preuve I ou II).

Même si ces tests ne sont pas réalisés partout dans le monde, le panel a donc jugé comme “absolument nécessaire” d’intégrer ces données dans un nouveau stade pronostique combiné.

Impossible ici de résumer en quelques phrases (ou en tableau synthétique !) ce nouveau stade pronostique combiné, en raison des nombreuses combinaisons possibles, associant TNM, grade, statut RE/ RP/HER2, et signatures molécu- pas un pT4b. La présence d’emboles dermiques sans signe

clinique de sein inflammatoire (i.e. érythème et/ou œdème sur au moins 1/3 du sein) n’est pas un T4d (autrement dit, la classification T4d est essentiellement clinique). En cas d’emboles carcinomateux isolés (sans contingent infiltrant installé et sans signe clinique inflammatoire), le stade est pT0 ou pTis (DCIS).

➤ Après traitement néo-adjuvant, le ypT est basé sur la taille du foyer résiduel le plus volumineux. La fibrose cica- tricielle induite par le traitement n’est pas prise en compte dans la mesure de la taille (ne pas mesurer le lit tumoral mais le foyer carcinomateux contigu le plus volumineux).

Les cas sans reliquat infiltrant sont classés ypT0 ou ypTis (et non ypTx). Dans les ganglions, la mesure de la taille est effectuée à partir de cellules tumorales contiguës, sans tenir

Tableau III. Classification N pathologique (pN).

Catégorie Critères

pNx Évaluation ganglionnaire régionale non réalisable pN0

pN0 (i+) pN0 (mol+)

Absence de métastase ganglionnaire ou cellules isolées uniquement

Cellules tumorales isolées (< 0,2 mm)

RT-PCR positive sans cellule identifiée microscopiquement pN1

pN1mi pN1a pN1b pN1c

Micrométastase (env. 200 cellules ; > 0,2 mm et ≤ 2 mm Métastases dans 1 à 3 ganglion(s) axillaire(s) dont au moins une > 2 mm

Métastase > 0,2 mm dans les ganglions sentinelles mammaires internes

Association de pN1a et pN1b pN2pN2a

pN2b Métastases dans 4 à 9 ganglion(s) axillaire(s) dont au moins une > 2 mm

Métastases mammaire interne clinique (prouvée ou non microscopiquement) sans envahissement axillaire à l’examen microscopique

pN3pN3a

pN3b

pN3c

Métastases dans 10 ganglion(s) axillaire(s) dont au moins une > 2 mm ou métastase ganglionnaire sous-claviculaire (niveau III)

Métastases mammaire interne clinique (prouvée ou non microscopiquement) avec envahissement axillaire à l’examen microscopique, pN1a ou pN2a ou pN2a + pN1b Métastase ganglionnaire sus-claviculaire homolatérale

*Attention cette classification est différente du cN. Utiliser le suffixe (sn) en cas de technique du ganglion sentinelle, et le suffixe (f) en cas de confirmation par cytoponction ou biopsie ganglionnaire sans résection ganglionnaire complémentaire. En cas de traitement néo- adjuvant, utiliser le préfixe (y) avant le pN.

Tableau IV. Stade pronostique “anatomique”.

T N M Stade pronostique

“anatomique”

Tis N0 M0 0

T1 N0 M0 I A

T0-1 N1mi M0 I B

T0-1 N1 M0 II A

T2 N0 M0 II A

T2 N1 M0 II B

T3 N0 M0 II B

T0-3 N2 M0 III A

T3 N1 M0 III A

T4 N0-2 M0 III B

Tout T N3 M0 III C

Tout T Tout N M1 IV

0021_LSE 21 20/12/2017 18:05:50

22 | La Lettre du Sénologue • N° 78 - octobre-novembre-décembre 2017

fiche technique n° 31 FICHE À DÉTACHER

➤ Une tumeur T1 N0 M0, quel que soit son grade histologique, RE–, RP–, HER2– est “upgradée” en stade IIA (au lieu de IA en anatomique pur).

Ainsi, l’introduction de ces caractéristiques intrinsèques (grade, phénotype, signatures moléculaires) est susceptible de modifier le stade pronostique chez 41 % des patientes, par rapport au stade anatomique seul. Point important à souligner : les signa- tures moléculaires multigéniques pronostiques ne sont utilisées ici que dans un but de désescalade, pour des tumeurs RE+/

HER2– N0. L’index de prolifération Ki67 n’a, encore une fois, pas été reconnu comme suffisamment fiable et reproductible pour une implémentation dans le stade pronostique combiné. Enfin, pour enfoncer des portes ouvertes, la connaissance du statut RE/

RP/HER2 est, d’une manière générale, un prérequis absolu ! ■ laires (4 pages de tableaux !) ; vous serez obligés d’ouvrir

Le Livre du TNM pour les découvrir en détail ! Quelques exemples particulièrement parlants peuvent cependant être cités.

➤ Une tumeur ≤ 5 cm N0 M0, quel que soit le grade histo- logique, RE+ et HER2–, quel que soit le statut RP, avec une signature moléculaire multigène de risque bas est rétro- gradée en stade IA, c’est-à-dire de risque équivalent à un T1a/b N0 M0. Le niveau de preuve atteint est de I pour Oncotype DX^®, et de II pour les autres signatures (sachant que la publication de la 8^e édition a précédé celle de l’étude MINDACT).

➤ Une tumeur T0-2 N2 M0, de grade histologique 1, RE+, RP+, HER2– est rétrogradée en stade IIA (au lieu de IIIA en anatomique pur).

1. Hortobagyi GN, Connolly JL, D’Orsi CJ et al. Breast. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (eds). AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. Springer International Publishing, 2017:589-628.

2. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB et al. Breast cancer – major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017;67(4):290-303.

Références bibliographiques L. Craciun, F. Penault-Llorca et M. Lacroix-Triki déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Points clés en un coup d’œil

Le carcinome lobulaire in situ n’apparaît plus dans la catégorie Tis.

Un nouveau stade pronostique plus précis (encore optionnel, compte tenu de l’accès aux tests) combine des données anatomiques (TNM) et tumorales intrinsèques (grade histologique, statut RE/RP/HER2, signature moléculaire).

Une tumeur ≤ 5 cm N0 M0, RE+/HER2–, avec une signature multigénique de bas risque, est classée dans la même catégorie pronostique qu’un pT1a/b N0 M0.

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