Cancer du rein §
I.Ouzaid
Serviced'urologie,hôpitalBichatClaude-Bernard,universitéParisDiderot,46,rue Henri-Huchard,75018Paris,France
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Ledrainage lymphatiqueducarcinome descellulesrénales(RCC)estimprévi- sible etle rôledu curagereste contro- versé. On croit souvent que les ganglionslymphatiquesrecevantledrai- nagedeRCCsontdanslarégionhilaire etse ramifiantdanslesganglions lym- phatiques rétro-péritonéaux et lombo- aortiques selon le côté de la tumeur.
Pour étudier le drainage lymphatique des tumeurs rénales, une équipe a injecté prospectivement en percutanée 0,4mL denanocolloïde99mTcdansla tumeur de 69 patients atteints d'une tumeurdureinetprisenchargechirur- gicalement(abstract#778).Unelympho- scintigraphie préopératoire comprenant SPECT/CTaétéeffectuéepourvisuali- serlesganglionssentinelles(GS).L'ima- gerie préopératoire a permis de visualiser un GS chez 40/69 patients (58 %). Chez 10patients, desSN ont étédétectésdansplusd'unerégionana- tomique. Dans 28patients,les GS ont ététrouvésdanslesmodèlessuggérés, cependant,dans12(30%)despatients, lesGSontététrouvésendehorsdeces modèles.Dans7(17,5%),lesSNontété localisés en sus-diaphragmatique et dans2 (5%)des casencontrolatéral.
Les GS provenant detumeurs rénales sontprincipalementsituésdanslarégion para-aortique,maisdes ganglionssus- diaphragmatiquesontété trouvésdans 17%despatientspouvantrecevoirun drainagedirectàtraversleconduittho- racique.Deplus, 30%deGS sesitu- aientendehorsdesmodèlesdecurage ganglionnairessuggérés(Fig.1).
Tumeursdureinetfonctionrénale Uneétude a comparé trois différentes approchesdepréservationnéphronique lorsdutraitementdepetitestumeursdu rein(abstract#788).Surles136patients de l'étude, 100 patients ont eu une
néphrectomiepartielle(NP) sansclam- page (n=30) ou sans rénorraphie (n=70) en coagulant le lit tumoral et application d'agent hémostatique (EVI- CEL®, Ethicon) ;et 36patients ont eu une radiofréquence.Laperte moyenne de parenchyme rénal était de –23,5 cm3chezles patientstraitéspar NPavecrénorraphieet–27,3cm3dans le groupe NP sans rénorraphie (pas significatif). La diminution du volume deparenchymeperfuséaprèsRFA(en moyenne:–30,1cm3)aétépluspronon- cée parrapportaux patientstraitésPN (p=0,03). Une l'évaluation à 6 mois a montréunefonctionrénalestable(DFG: 83,5 mL/min) après NP sans rénorra- phie, contrairement à une diminution dela fonction rénaledanslesgroupes NP avec rénorraphie (DFG : 68,1 mL/
min) et RFA (DFG : 62,2 mL/min) (p<0,05 pour tous). Les auteurs ont conclu, d'unepart, que la zone paren- chymeatteinteaprèsRFAétaitpeut-être beaucoupplusgrandequelazoneabla- tive;etd'autrepart,quelestechniques NPétaientsupérieuresàlaRFApourla préservation du volume rénal. Cepen- dant, l'insuffisance rénale de grade 3 ou plus de novoétait similaire dans les différents groupes. Ces éléments sonttrèsimportantslorsduchoixd'une modalitéchirurgicale optimalechez les patientsprésentantuneindicationabso- lue(parexemple,unreinsolitaire).
Lapréservationdelafonctionrénaleest la caractéristique principale de la NP.
Danslecadredel'évaluationdelafonc- tionrénaleavantetaprèslaNP,lascin- tigraphie rénale (SR) et l'évaluation volumétrique (EV) sont souvent utili- sées. Une étude s'est intéressée à la concordance desdonnéesfonctionnel- lesobtenuesparSRetparEVcomme calculé sur une TDM (abstract #775).
Dans cette étude, 51 patients qui ont consécutivementeuuneNPontétééva- lués.À3mois,lespertesmédianesde flux (SR) et de volume (TDM) étaient respectivementde24%et14%.Toutes les corrélationsont étéstatistiquement
significatives(p<0,05).Malgrélataille réduitedel'échantillon,lesrésultatspré- liminaires ont montré une corrélation satisfaisanteentrelesdonnéesfonction- nellesévaluéesparSRetlesdonnées de volume calculées par le logiciel radiologique.
Néphrectomiepartielle(NP)
Lespatientsd'unregistreprospectifde patientsprisenchargepourunetumeur du reinet quiont eu une NPpar voie ouverte (NPO, groupe 1, n=170) ou robot-assistée (NPRA, groupe 2, n=170)ont été appareillés (parscore de propension 1/1) pour obtenir deux groupes comparables sur l'ensemble descaractéristiquespréopératoires.Le butdel'étudeétaitdecomparerlesmar- geschirurgicalespositives(MCP) etla fonctionrénaleprécoce(abstract#782).
Aucune différence en ce quiconcerne l'âge,lesexe,l'indicedecomorbiditéde Charlson,leDFGpréopératoire,l'étatde reinunique,lecôtédelatumeur,lataille clinique,lescorePADUAn'a étéenre- gistré.Àl'examenhistologique,lataille médiane de la tumeur était de 3 cm après le NPRA ouNPO (p=0,4)et le tauxd'histologiebénigneétaitde20% après NPRA et de 21 % après NPO (p=1).Àl'inverse,letauxd'intervention sansclampageétaitde5%aprèsNPRA et29%aprèsNPO(p<0,001).Letaux de MCPétait de6 % aprèsNPRA ou NPO(ORIC95%:0,42–2,37;p=1).Le temps médian d'ischémie était de 15minutes après NPRA ou NPO (p=0,2). Le DFG postopératoire médian était de 79 après NPRA et 73 après NPO (p=0,4). La perte médiane de DGF était de –6 après NPRA et–7après NPO(p=0,5).Ces résultatsconfirmentlanon-inférioritédu NPRAparrapportàNPOsurlesrésul- tatsàcourtstermes.
Néphrectomietotale(NT)
AlorsquelaNPestuntraitementstan- dard pour les petites masses rénales, son utilisation demeure controversée pourlesmassesrénalesT2.Uneétude rétrospectiveetmulticentriquedelaNP
§SpécialEAU2017–32econgrèsdel'Association européenned'urologie:l'essentielducongrès.
Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr I.Ouzaid
ProgrèsenUrologie–FMC2017;27:F43–F45
Compte-rendu de congrès
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2017.04.004
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et de la NT pour les masses rénales cliniques cT2 (7 cm) de 1987– 2016 a été rapportée (abstract#911).
Lecritèredejugementprimaireétaitla survieglobale.Lescritèressecondaires comprenaientdesrésultats péri-opéra- toires,lesmargespositives,larécidive et des changements dans le débit de
filtrationglomérulaire(DFG).Lacohorte d'étude comprenait 1125 patients (239NP,886NT),avecunsuivimédian de38,9mois.Lestumeursavaientune taillemoyennede9,92,7cmréparties en cT2a à 70,5 % et 29,5 % cT2b.
Aucune différence significative n'a été notée dans la durée de séjour
hospitalier, le taux de complications àj30. Enrevanche,letauxdetransfu- sionétaitplusélevépourlaNT(29,8% contre 16,3 %, p<0,001). Le taux de marges positivesétait plusélevédans laNP(4,6%contre1,8%,p=0,018).La NT aeuunerécidiveplusélevée(25,8% contre11,7%,p<0,001)etle tauxde mortalitépourtouteslescauses(32,6% contre 13,4 %, p<0,001). La survie à 5 ans était de 66,9 % pour NT et 82,2 % pour NP (log rank p<0,001, Fig.2).LeDFGpréopératoireétaitsimi- laire(79,4vs77,3,p=0,23),maisperte moyennedelafonctionrénaleétaitplus élevéepourlaNT(DFG:–10,4contre –20,2, p<0,001) et le stade IRC de stadeIIIétaitplusfréquentdansla RN (30,3%contre51,5%,p<0,001).Les facteurspronostiquesdesurvieglobale sur l'analyse multivariée étaient l'âge (HR:1,03 ;p<0,001), le gradede la tumeur3/4(HR:2,33;p<0,001),l'inva- sion lympho-vasculaire (HR : 1,62 ; p=0,01) et NT(HR :2,1 ; p=0,036).
Cette étude apporte des éléments en faveurdelaNPdansletraitementdes tumeurscT2. RCCDanscettepopula- tion,laNPavaitdesrésultatsoncologi- ques comparables, un profil de morbiditésimilaireàNTtoutenoffrant des avantages fonctionnels rénaux.
Selonlesauteurs,laNPnedoitpasêtre contre-indiquéechezlespatientsappro- priés avec une masse rénale T2 et la préservation néphronique peut être envisagée lorsque cela est technique- mentpossible.Desdonnéesprospecti- vessontnécessairespourconfirmerles résultats.
Uneéquipes'estintéresséeàlaprédic- tion descomplications postopératoires depatientstraitéspar NT(n=171)en fonctionde l'évaluation de la comorbi- ditépréopératoireenutilisantlescorede Charlson(CCI).
Dans l'analyse univariée du sexe du patient,del'âge,delatailledelatumeur etduCCI,seulleCCIétaitcorréléavec une incidenceaccruedecomplications majeures p=0,01. L'analyse de la courbeROCamontréqueleseuilopti- mal de CCI pour la prédiction de Clavien3étaitde2avecunesensibi- lité de 78,6 % et une spécificité de 76,4 %. La zone sous la courbe était de 0,79 (IC 95 % : 0,69–0,89 ; p=0,001)commelemontrelaFig.3.
Le traitement adjuvant par le sunitinib (50mgparjour,calendrier4/2)adémon- tréunesurviesansprogressionpluslon- gue(DFS)parrapportauplacebochez les patients atteints de cancer du rein Figure2.SurvieglobalechezlespatientsavecunetumeurdureinclasséT2prisen
chargeparnéphrectomiepartielle(PN)outotale(RN).
Figure1.Situationdesganglionssentinellesenfonctiondelalocalisationdestumeurs.
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localisé ou localement avancé à haut risque de progression dans l'essai S- STRAC (HR : 0,76 ; IC 95 % : 0,59– 0,98 ; p=0,03, médiane : 6,8 vs 5,6ans).Lesinvestigateursontprésenté des analyses de sous-groupe incluant lespatients(n=388)detrèshautrisque.
Dans le sous-groupe depatients : T3, N0 ou NX, M0, Fuhrman2, ECOG PS1 et T4 et/ou N1–2, la DFS médiane (ICà 95 %) était de6,2 ans (4,9ans–nonatteints)aveclesunitinib et4,0(2,6–6,0)ansavecleplacebo(HR: 0,74;ICà95%,0,55–0,99;p=0,04), soit un gain de DFS de 2,2 ans. Les résultatsdesurvieglobalesontattendus.
Déclarationdeliensd'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
Figure3.Uneanalysederégressionlogistiquemultipleamontréqu'uneaugmentation d'unitédeCCIs'accompagned'uneaugmentationlaprobabilitédecomplicationsde Clavien3de29%.
Cancerdurein
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