Cancer du rein, lithiase urinaire §
I.Ouzaid
Serviced'urologie,hôpitalBichat–Claude-Bernard,universitéParisDiderot,46,rue Henri-Huchard,75018Paris,France
CANCERDUREIN (RCC)
Recherche fondamentale et translationnelle
Les molécules de check-point de la réaction immunitaire dont l'anti-Cytoto- xicT-lymphocyteAntigen4(CTLA-4)et l'anti-Programmed Death 1 (PD1) ont prouvéleurefficacitédanslesmélano- mes, les cancers du rein (RCC), et cancers bronchiques non à petites cellules. L'association des deux a été testéeinvitrosurdescellulesdelignées cellulairesrénales(résumé#189).Cette associationamontréplusd'effetsur la croissance tumorale que les deux traitementsdonnésséparément(Fig.1).
Uneéquipe canadienne a rapporté un modèleinvivod'évaluationdelasensi- bilité des tumeurs rénalesau sunitinib (résumé#187).Des lignées cellulaires de tumeur sensibles (XP206, XP158, XP185)et résistantes(XP127, XP121, XP258,PF22)ausunitinibontétéinjec- tées dans la membrane chorio-allan- toïded'embryon de poulet. Lemodèle a étévalidésur labase delaprisede greffeetdelacroissancetumoraledans l'embryonaprèsimplantation.Lescellu- les étaient prétraitées par le sunitinib avant l'implantation.L'évaluation a été obtenueen6–8joursaprèstransplanta- tion.Cemodèlepourraitêtreunoutilde sélectionàlafoisdepatientsetdethé- rapeutiquescibléespouruneoptimisa- tiondesrésultats.
L'interleukine6(IL6)pourraitconstituer unenouvelleciblethérapeutiquedansle traitement du RCC. En effet, le traite- ment par des anti-angiogéniques des différentes lignées cellulaires a induit (3foisplusque lescellulesdugroupe témoin)l'expressiondel'IL6et,parvoie
de cascade métabolique, l'expression de VEGF et desmolécules dela voie de mTOR. À l'inverse, le blocage de IL6par un anticorps a réduit l'expres- siondecesmolécules(résumé#198).
Traitementchirurgical
Les résultats d'unesérie multicentrique de 293néphrectomies partielles roboti- ques (NPR) pour des masses rénales classées cT1b-T2ont été rapportés (résumé#429).La duréeopératoire,les pertessanguinesetletempsd'ischémie chaude étaient respectivement de 210minutes (IQR 158–256), 150mL (IQR100–300) et20minutes(IQR16– 24).Lescomplicationsintra-etpostopé- ratoiresétaientde3,4%et19,8%(dont 8,6% Clavien-Dindo3). Le taux de marges positives était de 3,8%. Une étude multicentrique a comparé la néphrectomiepartielleouverte(NPO)et NPR chez 200paires de patients (résumé#427).Lespertessanguineset letauxdecomplicationsglobalesétaient enfaveurdelavoierobotique.Iln'yavait pasdedifférenceentrelesdeuxgroupes entermesdemargesetdecomplications majeures(Clavien-Dindo3).
Uneétudemulticentriqueacomparéle taux de mortalité d'une autre cause
(MAC) chez les patients traités par une néphrectomie radicale (NR, n=1059) versus ceux traités par une NP (n=1626) pour un RCC (résumé
#646).Lestaux deMACà5et10ans étaient respectivement de 5,2% et 13,2% pour la NP versus 7,4% et 15,1% pour la NR (p=0,3). Les fac- teursprédictifsdeMACdansune ana- lysemultivariéeétaientl'âge,lescorede Charlsonetletabagisme.Cetteétudea remis encause l'effet protecteurde la NP sur la mortalité non spécifique au RCC.Uneautreéquipearapporté des résultatssimilaires(résumé#448).
Lesrésultatspériopératoiresetoncolo- giquesàcourttermedansunecohorte de40patientstraitéspourunRCCavec un thrombus tumoral supra-diaphrag- matique avec une circulation extracor- porelle et une hypothermie profonde (résumé #942) se résumaient en une duréemoyennedeséjourde22,3jours (intervalle 10–80), une mortalité à un moisde10%etuntauxderéinterven- tion(Clavien-Dindo4)de15%.Enpost- opératoire,52,5%despatientsontété pris enchargeenunitédesoinsinten- sifs.Aprèsstratificationsurlaprésence ou non de métastases au moment du traitement,lessurviesglobaleetspéci- fique étaient respectivement de 42et 45mois versus 5et 6mois pour les patientscM0versuscM1(p<0,001).
Surveillance active (SA), théra- piesnonablative,suivietimagerie Uneétudearapportélesrésultatsonco- logiquesàmoyenterme(suivimoyen: 69,4mois, intervalle: 60–106) de la cryoablation(n=176)parvoiepercuta- née(n=130)etcœlioscopique(n=46).
Les survie globale,spécifique et sans progressionà5ansétaientrespective- mentde83,7%,97%et89%(résumé
#97).
Une étude rétrospective appariée por- tant sur 281paires depatientsopérés d'unRCCavec ousansdifférenciation sarcomatoïde (au mois 10%) sur la pièce opératoire n'a pas permis de Figure1.Effetanti-tumoraldel'anti-
CytotoxicT-lymphocyteAntigen4(CTLA-4) etl'anti-ProgrammedDeath1(PD1)de l'associationdes2etdutémoin(Vehicle).
Adressee-mail:idir.ouzaid@free.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F59–F61
Compte-rendu de congrès
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.05.001
F59
mettre en évidence une différence de survie spécifique à 1et 5ans (79% vs 83% et 59% vs 64%; HR=1,21;p=0,16).Cependant,dans cetteétudemulticentrique,iln'yapaseu de relecture centralisée des lames (résumé#317).
Lespatientsà risquederécidiveaprès 5ans d'untraitementchirurgicalont été évalués dans une cohorte de 224 patients avec suivi moyen de 101,40 38,05mois.Danscetteétude,unâge supérieur à 60ans, une taille tumora- lepT2, un grade de Furhman3 (résumé#1035)étaientassociésà une récidive.
Lalocalisation tumoralehilaire, définie comme un accolement à la veine ou artèrerénaleouàunedeleursbranches segmentaires,étaitunfacteurderisque derécidive(T1a:89,2%vs98,5%,log rank p<0,001; T1b: 79,6% vs 95,1%, log rank p<0,001) dans une étude comprenant 1886tumeurs clas- sées T1avec un suivi médian de 48mois (résumé #1037). La récidive est plus marquée chez les patients T1a qui ont eu une NP (78,2% vs 92,7%,logrankp<0,001).
Traitementmédical
Uneassociationentrelesniveauxphar- macocinétiquesdusunitinib(SU)etde son métabolite N-desethyl sunitinib (DES) et l'apparitiondeseffets secon- dairesetlasurviesansprogressionont été rapportées (résumé #1036). En effet, un taux de SU et DES patients à J7du premier cycle supérieur à la médianedu nadiravaientplusd'hypo- thyroïdies et d'asthénie alors les patients qui avaient des niveaux san- guinsplusélevésdeDESavaientplus d'anémie,d'anorexie,denauséesetde mucites.Demême,letauxd'arrêtduSU à 3semaines était corrélé au niveaux sanguins de DES. Les patients avec untaux sanguin deSU supérieur à la médianedunadir(68,9ng/mL) avaient une meilleure survie sans progression (Fig.2).
Unerevuesystématiquedelalittérature a été conduite pour évaluer la survie globale après untraitement par inhibi- teur de la tyrosine kinase versus un inhibiteur mTOR en deuxième ligne chez des patients atteints de RCC métastatique(résumé#1142).Lescritè- resd'inclusionétaient:desétudesmul- ticentriques, des ajustements pour les différencesentreles groupestraités et uneanalyseenintentiondetraiter.Qua- treétudes(n=1464),nonhétérogènes
(I2=0%;p=0,61), remplissaient ces critères.Parmilespatientsinclus,689et 775avaient respectivement reçu un inhibiteur mTOR (>75% everolimus) et inhibiteur de la tyrosine kinase (>60% sorafenib) endeuxième ligne.
La survie globale était en faveur des inhibiteursdemTOR(HR=0,82,95% IC0,68à0,98,p=0,028). Cependant, cetteétuden'a pasincluslesdonnées del'axitinib(nondisponibleaumoment del'analyse).
LITHIASEURINAIRE
Lessymptômesassociésà la miseen place d'une sonde JJ sont une réalité quotidienne. Les facteurs potentielle- mentincriminés sont l'âge<60ans, la surchargepondérale,lecôtédroitetla pyurie(résumé#930).Uneétuderando- misée évaluant l'amélioration de ces signes fonctionnels a été rapportée (résumé #797). Selon cette étude, la priseded'alfuzosine(10mg/j)oudela tamsulosine (0,4mg/j) améliore signifi- cativement les symptômes urinaires
(p<0,001) évaluésà l'aided'un ques- tionnaire Ureteric Symptom Score Questionnaire (USSQ), de la douleur (p<0,001)etdeGeneral HealthIndex (p<0,002). Iln'yavait pasd'arrêtpré- maturédutraitementàcausedeseffets secondaires.Aucunedifférencen'aété rapportée entre les deux alpha-blo- quantsétudiés.Uneautreétuderando- miséearapportéuneefficacitésimilaire desalpha-bloquantsetlaphytothérapie (seronoarepens)danslamêmeindica- tion(résumé#928).LetypedesondeJJ mise en place pourrait influencer leur toléranceclinique (résumé#933).Une étuderandomiséearapportéunemeil- leuretoléranceavecuneefficacitésimi- laire dessondes JJ de type PolarisTM (BostonScientific) comparéà 2autres typesdesondesavecuneboucleintra- vésicale(Endo-SofTM,CookMedicalet DoublePigtailUreteralStent,Bioteq).
Unepetiteétuderandomisée(n=30)a rapportélesrésultats(TableauI)dutrai- tement des calculs du rein mesurant entre 1,5et 2cmpar néphrolithotomie percutanée (NLPC) ou lithotritie extra- corporelle (LEC)(résumé #810).Cette étudesuggèredebaisserleseuildela NLPCà1,5cm.
UneLECenurgencechezdespatients avecunecoliquenéphrétiqueoligo-anu- riquesurreinunique(groupeA,n=50, taillesdescalculs:5–18mm)oucalculs bilatéraux(groupe B,n=54, taille des calculs:5–22mm)estfaisable(résumé
#817). Dans le groupe A, 24% des patients ont nécessité une dérivation urinaireaprèslaséancedeLECàcause delapoursuitedel'augmentationdela créatinine.DanslegroupeB,leniveau de créatinine a cessé d'augmenter après une séance de LEC chez tous lespatientsmais22%d'entre euxont eu recours à des séances de LEC complémentaires. Le drainage était évitédans80%descas.
Figure2.Courbedesurviesans progression(ensemaines)enfonctiondu tauxsanguindusunitinibàJ7dupremier
cycledutraitement.
TableauI.Résultatsdutraitementdescalculsentre1,5et2cmparnéphro- lithotomiepercutanée(NLPC)oulithotritieextracorporelle(LEC).
NLPC LEC
Âge,moyen(années) 41,6010,30 37,9312,8
Tailleducalcul(cm),moyenneDS 1,750,163 1,690,125 Tauxdepatientsstone-freeà3semaines(%) 100 13,3(n=2) Tauxdepatientsstone-freeà3mois(%) 100 80(n=12)
Retraitement(%) 0 13,33
Transfusionetsepsis(%) 0 0
I.Ouzaid
Compte-rendu de congrès
F60
Les résultats (Tableau II) d'une étude évaluant prospectivement les résultats del'urétéroscopiesoupledansletraite- mentdescalculsrénauxdetailleentre 2et 3cm ont montré des résultats encourageantsavec80%despatients stone-freeaprèsuneseuleintervention (résumé#923).
§SpécialEAU2014– 29eCongrèsdel'Association européenned'urologie:l'essentielducongrès.
TableauII.Lesrésultats del'urétéroscopiesoupledansletraitementdes calculsde2à3cm.
Utilisationd'unegained'accès 41(97,6)
Duréeopératoire(min),moyenneDS 76,521,6
Duréed'occupationdesalle(min),moyenneDS 89,418,3
Deltadelacréatinine 0,010,03
Duréedeséjourparintervention(jours) 1,30,9
Duréedeséjourparpatient(jours) 1,60,5
Tauxdestone-freeaprès1intervention 34/42(80,9) Tauxdestone-freeaprès2interventions 37/42(88,1) Tauxdestone-freeaprès3interventions 39/42(92,8)a
Nombred'interventionsparpatient 1,28
Claviensystem,n(%)
Grade0 32(76)
Grade1 7(16,6)
Grade2 3(7)
Grade3,4,5 0
aUnpatientasymptomatiqueetsansdilatationdescavitéspyélo-calciciellesarefuséun3elook.
ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F59–F61
Compte-rendu de congrès
F61
