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Classification TNM pour le cancer du sein (8e édition)

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La Lettre du Cancérologue - Vol. XXVII - n° 2 - février 2018 121

F I C H E t e c h n i q u e

121 La Lettre du Cancérologue - Vol. XXVII - n° 2 - février 2018

La classification TNM, 8e édition, fait aussi sa rentrée ! Sa révision par l’AJCC (American Joint Commission of Cancer) vient en effet d’être publiée (1), et a été effectivement mise en place aux États-Unis depuis le 1er janvier 2018 (2). Cette 8e édition comporte désor- mais 2 grands volets :

• une classification dite purement “anatomique”, correspondant à peu près à la classification TNM telle que nous la pratiquons actuellement, avec le stade pronostique “anatomique” qui en découle (stades 0, IA/B, IIA/B, IIIA/B/C et IV) ;

• une nouvelle classification pronostique combinée, davantage “biologique intrinsèque”, qui associe au TNM des caractéristiques biologiques tumorales, comme le grade histologique, le statut des récepteurs hor- monaux (récepteur des estrogènes [RE] et récepteur de la progestérone [RP]), de HER2 et les signatures moléculaires pronostiques.

ËClassification TNM anatomique

Le stade TNM anatomique reste une base solide, obli- gatoire, commune et universelle. Très peu de chan- gements y ont été introduits dans le cadre de cette 8e édition (tableaux I, II et III) :

Le carcinome lobulaire in situ, considéré non pas comme une authentique lésion maligne mais plutôt comme un facteur de risque, ne figure désormais plus dans le stade pTis. La question des formes potentiel- lement plus agressives (variante pléomorphe du car- cinome lobulaire in situ, de haut grade) a été soulevée, mais le panel a jugé les preuves encore insuffisantes pour établir des recommandations thérapeutiques claires et définitives pour cette catégorie.

La mesure de la taille (pT) doit être arrondie au millimètre le plus proche, sauf entre 1 et 2 mm, cas où la taille est arrondie à 2 mm (c’est-à-dire que, à partir de 1,1 mm, la tumeur, dont la taille est arrondie à 2 mm, ne peut plus être considérée comme micro-invasive).

Le suffixe (f), pour fine needle aspiration, est ajouté à la catégorie N en cas de diagnostic sur cytoponction ou biopsie à l’aiguille.

Le suffixe (sn) n’est plus seulement restreint aux ganglions sentinelles, mais à toute exploration ganglionnaire autre qu’un curage (lorsqu’il y a moins de 6 ganglions).

Classification TNM pour le cancer du sein (8e édition)

M. Lacroix-Triki*, F. Penault-Llorca**

* Département de biologie et pathologie médicales, Gustave-Roussy Cancer Campus – Grand Paris, Villejuif.

** Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand.

Catégorie Critères

Tx La tumeur primaire ne peut être évaluée T0 Pas de tumeur primaire

Tis (DCIS)1 Carcinome canalaire in situ

Tis (Paget) Maladie de Paget sans lésion carcinomateuse in situ ou infiltrante sous-jacente (en cas de lésion sous-jacente, le T correspond à ladite lésion)

T1 T1mi T1a T1b T1c

Tumeur ≤ 20 mm Tumeur ≤ 1 mm

Tumeur > 1 mm et ≤ 5 mm (de 1,1 à 1,9 mm, arrondir à 2 mm) Tumeur > 5 mm et ≤10 mm

Tumeur > 10 mm et ≤ 20 mm T2 Tumeur > 20 mm et ≤ 50 mm T3 Tumeur > 50 mm

T4 T4a T4b T4c T4d

Extension à la paroi thoracique ou à la peau, quelle que soit la taille

Extension à la paroi thoracique (atteinte seule du muscle pectoral exclue)

Ulcération ou œdème/peau d’orange ou nodule

macroscopique ipsilatéral séparé de la tumeur principale sans signe de sein inflammatoire

T4a + T4b

Carcinome (sein) inflammatoire (œdème/érythème ≥1/3 du sein)

1Le carcinome lobulaire in situ exclusif n’apparaît plus dans la classification TNM.

Le préfixe (c) correspond au stade clinique et le préfixe (p) au stade pathologique. En cas de traitement néo-adjuvant, utiliser le préfixe (y) avant le pT. Le suffixe (m) est à utiliser en cas de multifocalité.

Tableau I. Classification T (clinique [cT]

et pathologique [pT]).

Catégorie Critères

cNx Évaluation ganglionnaire régionale non réalisable (chirurgie antérieure)

cN0 Absence de métastase ganglionnaire cN1

cN1mi Métastase mobile dans les ganglions homolatéraux de niveau I/II Micrométastase (< 0,2 mm et ≤ 2 mm) [rare, mais possible en cas de ganglion sentinelle avant la chirurgie du sein]

cN2 cN2a

cN2b Métastase fixée dans les ganglions homolatéraux de niveau I/II Métastase dans les ganglions mammaires internes

sans envahissement axillaire cN3

cN3a cN3b cN3c

Métastase dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux Métastase dans les ganglions mammaires internes avec enva- hissement axillaire

Métastase dans les ganglions sus-claviculaires homolatéraux Utiliser le suffixe (sn) en cas de confirmation de la métastase par technique du ganglion sentinelle, et le suffixe (f) en cas de confirmation par cytoponction ou biopsie ganglionnaire.

Tableau II. Classification N clinique (cN), telle qu’évaluée par l’examen clinique et/ou l’imagerie (attention, celle-ci est différente du pN).

© Correspondances en Onco-Théranostic 2017;3:129-131.

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La Lettre du Cancérologue - Vol. XXVII - n° 2 - février 2018 122

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Par ailleurs, des clarifications ont été apportées :

La mesure de la taille tumorale (pT) doit combi- ner les examens macroscopique, microscopique et, parfois, radiologique, notamment pour les tumeurs de petite taille modifiées par le geste biopsique dia- gnostique (sous-estimation de la taille sur pièce opé- ratoire) ou lorsque la tumeur est présente sur plusieurs fragments opératoires. Cette recommandation souligne l’importance des renseignements cliniques et des don- nées issues de la biopsie initiale ! Par exemple, une lésion de 8 mm avec 6 mm de tumeur sur la biopsie et 2 mm de tumeur résiduelle sur la pièce opératoire n’est pas classée en pT1a mais en pT1b (on ne prend alors en compte que la taille maximale sur la biopsie). D’une manière générale, on doit prendre en compte pour le pT la taille maximale tumorale, soit dans la biopsie, soit dans la pièce, sans les ajouter. Le stade pTx ne doit être utilisé que de façon exceptionnelle.

Tumeurs multiples : le pT correspond au foyer le plus volumineux (on ne les additionne

pas) et est suivi du suffixe (m). Les foyers satellites (définis comme des foyers tumoraux micros copiques à proximité de la tumeur principale, en général à moins de 5 mm) ne doivent pas être inclus dans la mesure de la taille tumorale et correspondent le plus souvent à une tumeur de forme complexe (et non à une authentique tumeur multiple). En cas de mul- tiples foyers micro-invasifs, il faut reporter le nombre de foyers, sans, bien sûr, additionner la taille de ceux-ci. Les tumeurs bilatérales doivent être stadifiées séparément.

Envahissement cutané (T4b) : la présence de nodules satellites homolatéraux identifiés macro­

scopiquement et séparés de la tumeur principale fait classer la tumeur en T4b. Une extension directe (par contiguïté) de la tumeur principale à la peau identifiée seulement microscopiquement n’est pas un pT4b (se référer alors à la taille tumorale). Une atteinte cuta- née seulement microscopique n’est pas un pT4b. La présence d’emboles dermiques sans signe clinique de sein inflammatoire (soit un érythème et/ou un œdème occupant plus du tiers du sein) n’est pas un T4d (autrement dit, la classification T4d est essentielle- ment clinique). En cas d’emboles carcinomateux isolés (sans contingent infiltrant installé ni signe clinique inflammatoire), le stade est pT0 ou pTis (DCIS).

Après un traitement néo-adjuvant, le ypT est fondé sur la taille du foyer résiduel le plus volumineux. La fibrose cicatricielle induite par le traitement n’est pas prise en compte dans la mesure de la taille (ne pas mesurer le lit tumoral mais le foyer carcinomateux contigu le plus volumineux). Les cas sans reliquat infil- trant sont classés ypT0 ou ypTis (et non ypTx). Dans les ganglions, la mesure de la taille est effectuée à partir de cellules tumorales contiguës, sans tenir compte de la fibrose cicatricielle. Une réponse complète est définie comme ypT0 ypN0 ou ypTis ypN0. En cas de présence de cellules isolées dans les ganglions (ypN0[i+]), la réponse ne peut être considérée comme complète.

Catégorie pN :

– Sont considérés comme ganglions régionaux les ganglions axillaires, intramammaires, interpectoraux, mammaires internes, sous- et sus-claviculaires homo- latéraux (tous les autres sites, notamment cervicaux ou controlatéraux, sont considérés comme pM1).

– Les nodules carcinomateux dans le tissu adipeux axillaire sans tissu ganglionnaire résiduel sont considé- rés et comptés comme des métastases ganglionnaires.

– La taille de l’amas carcinomateux contigu le plus volumineux est utilisée pour le pN. On ne doit pas prendre en compte la zone affectée dans son ensemble, mais des cellules tumorales contiguës. On ne doit pas Catégorie Critères

pNx Évaluation ganglionnaire régionale non réalisable pN0

pN0(i+) pN0(mol+)

Absence de métastase ganglionnaire ou seule présence de cellules isolées

Cellules tumorales isolées (≤ 0,2 mm)

RT-PCR positive sans cellule identifiée microscopiquement pN1

pN1mi pN1a pN1b pN1c

Micrométastase (≈ 200 cellules soit > 0,2 mm et ≤ 2 mm) Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires

dont au moins une > 2 mm

Métastase > 0, 2 mm dans les ganglions sentinelles mammaires internes

Association de pN1a et pN1b pN2

pN2a pN2b

Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires dont au moins une > 2 mm

Métastase mammaire interne clinique (prouvée ou non microscopiquement)

sans envahissement axillaire à l’examen microscopique pN3

pN3a pN3b pN3c

Métastases dans ≥10 ganglions axillaires

dont au moins une > 2 mm ou métastase ganglionnaire sous-claviculaire (niveau III)

Métastase mammaire interne clinique (prouvée ou non microscopiquement) avec envahissement axillaire à l’examen microscopique, pN1a ou pN2a

ou pN2a avec pN1b

Métastase ganglionnaire sus-claviculaire homolatérale Utiliser le suffixe (sn) en cas de technique du ganglion sentinelle, et le suffixe (f) en cas de confirma- tion par cytoponction ou biopsie ganglionnaire sans résection ganglionnaire complémentaire.

En cas de traitement néo-adjuvant, utiliser le préfixe (y) avant le pN.

Tableau III. Classification N pathologique (pN) [attention, celle-ci est différente du cN].

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additionner la taille de nodules séparés par du tissu lymphoïde sain. Après traitement néo-adjuvant, on ne doit pas prendre en compte la fibrose, mais bien des cellules tumorales contiguës.

– En cas de cellules tumorales isolées, il faut mesu- rer la taille du plus gros amas de cellules contiguës (ne pas additionner, ne pas prendre la zone totale où sont observées les cellules tumorales). Les ganglions avec cellules tumorales isolées seulement sont mentionnés dans le compte-rendu mais ne sont pas inclus dans le compte global des ganglions envahis (par exemple, dans le cas où 3N+ > 2 mm et 1N comportant seulement des cellules isolées, le stade est pN1a et non pN2a).

Catégorie M : le stade cM0(i+) correspond à la découverte fortuite (rare !) de cellules tumorales dis- séminées ≤ 0,2 mm en l’absence de signe clinique ou radiologique de maladie métastatique.

ËClassification pronostique combinée “biologique intrinsèque”

Si la classification TNM et le stade pronostique purement anatomique (tableau IV) demeurent un socle commun obligatoire (valeur pronostique avérée, utilisation uni- verselle, données colligées de façon historique dans les essais et les registres permettant la comparaison de nos groupes de patients), l’avancée des connaissances sur la classification des tumeurs, fondée sur des caractéristiques biologiques intrinsèques (grade histologique, phéno- type, signatures moléculaires) a été considérée comme suffisamment importante pour apparaître dans cette 8e édition. La valeur ajoutée des biomarqueurs (RE, RP et HER2), de la prolifération, et, de façon plus récente, des signatures moléculaires pronostiques (Oncotype DX®, MammaPrint®, EndoPredict®, PAM50, Breast Cancer Index), pour affiner le pronostic et aider à la décision thérapeutique, est désormais établie (niveau de preuve I ou II). Même si ces tests ne sont pas réalisés partout dans le monde, le panel a donc jugé comme “absolument nécessaire” d’intégrer ces données dans un nouveau stade pronostique combiné. Impossible en l’occurrence de résu- mer en quelques phrases (ou en un tableau synthétique) ce nouveau stade pronostique combiné, en raison des nombreuses combinaisons possibles, associant TNM, grade, statut RE/RP/HER2 et signatures moléculaires ; vous serez obligés d’ouvrir le manuel pour les découvrir dans les détails ! Quelques exemples particulièrement parlants peuvent cependant être cités :

• Une tumeur de taille ≤ 5 cm N0 M0, quel que soit son grade histologique, RE+ et HER2–, quel que soit son statut RP, avec une signature moléculaire multigène de risque bas, est rétrogradée en stade IA, c’est-à-dire

équivaut à un T1a/b N0 M0. Le niveau de preuve atteint est de I pour Oncotype DX®, et de II pour les autres signatures (la publication de la 8e édition était effective avant celle des résultats de l’étude MINDACT).

• Une tumeur T0-2 N2 M0, de grade histologique 1, RE+, RP+ et HER2– est rétrogradée en stade IIA (au lieu de IIIA en anatomique pur).

• Une tumeur T1 N0 M0, quel que soit son grade histo- logique, RE–, RP– et HER2– , est upgradée en stade IIA (au lieu de IA en anatomique pur).

Ainsi, l’introduction de ces caractéristiques intrinsèques (grade, phénotype, signatures moléculaires) est sus- ceptible de modifier le stade pronostique chez 41 % des patientes, par rapport au stade anatomique seul.

Point important à souligner : les signatures molé culaires multi géniques pronostiques ne sont utilisées que dans un but de désescalade, pour des tumeurs RE+/HER2–

N0. L’index de prolifération Ki67, à nouveau, n’a pas été reconnu comme suffisamment fiable et reproductible pour être utilisé dans le stade pronostique combiné.

Enfin, la connaissance du statut RE/RP/HER2 reste, d’une manière générale, un prérequis absolu !

Points clés, en un coup d’œil

Le carcinome lobulaire in situ n’apparaît plus dans la catégorie Tis.

Un nouveau stade pronostique plus précis (encore optionnel compte tenu de l’accès aux tests) combine des données anatomiques (TNM) et tumorales intrin- sèques (grade histologique, statut RE/RP/HER2 et signature moléculaire).

Une tumeur de taille ≤ 5 cm N0 M0, RE+/HER2–, avec une signature multi- génique de bas risque, est classée dans la même catégorie pronostique qu’un pT1a/b N0 M0.

T N M Stade pronostique

“anatomique”

Tis N0 M0 0

T1 N0 M0 IA

T0-1 N1mi M0 IB

T0-1

T2 N1

N0 M0

M0 IIA

T2

T3 N1

N0 M0

M0 IIB

T0-3T3 N2

N1 M0

M0 IIIA

T4 N0-2 M0 IIIB

Tout T N3 M0 IIIC

Tout T Tout N M1 IV

Tableau IV. Stade pronostique dit “anatomique”.

Ë

1. Hortobagyi GN, Connolly JL, D’Orsi CJ et al. Breast. In : Amin MB, Edge SB, Greene FL et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. Springer 2017:589-628.

2. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB et al. Breast Cancer- M a j o r c h a n g e s i n t h e American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. Ca Cancer J Clin 2017;67(4):290-303.

R é f é r e n c e s

M. Lacroix-Triki déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

F. Penault-Llorca n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

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