La 8e édition de la classification TNM des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) maintient l'extension anatomique de la lésion comme...

Les cancers ORL

N. Badois

Nouveautés dans la 8

édition de la classification TNM

des cancers ORL

What’s new in the American Joint Committee

On Cancer 8^th Edition Cancer Staging Manual for Head and Neck Cancer?

N. Badois*, J. Klijanienko**, M. Lesnik*, C. Hoffmann*, O. Choussy*

* Service de chirurgie ORL et cervico- faciale, institut Curie, Paris.

** Service d’anatomopathologie, institut Curie, Paris.

L

Virus) pour le carcinome de l’oropharynx, la notion de rupture capsulaire ganglionnaire pour toutes les localisations en dehors des carcinomes de l’oro- pharynx induits par l’HPV et du nasopharynx ainsi que la notion d’invasion en profondeur pour les tumeurs de la cavité buccale et les tumeurs cuta- nées. L’autre modification majeure est la création de 3 nouveaux chapitres dédiés au “carcinome de l’oropharynx HPV induit”, aux “ganglions cervicaux sans primitif retrouvé” et aux “tumeurs cutanées de la tête et du cou (en dehors des mélanomes et des carcinomes à cellules de Merkel)”. Cet article a pour objectif de présenter les changements significatifs de la 8^e édition par rapport à la 7^e et d’en expliquer les raisons.

Nouveaux chapitres

Carcinome de l’oropharynx induit par l’HPV Depuis les années 1990, a été constatée une augmentation du cancer de l’oropharynx associé au Papillomavirus oncogène (1, 2). Les virus les plus communément retrouvés sont les HPV de types 16 et 18 (2). Sur le plan démographique, les cancers de l’oropharynx liés à l’HPV représentent une nouvelle entité au sein des cancers des VADS, concernant une population plus jeune, en meilleure santé et dont l’exposition au tabac et à l’alcool est faible

voire nulle (1). Cette entité répond mieux aux trai- tements et bénéficie d’un bien meilleur pronostic que les cancers survenant chez les patients exposés à une forte consommation de tabac et d’alcool non HPV induit (3), ce qui justifie la création d’un nouveau chapitre spécifique dans la 8^e édition (4­6).

Pour différencier cette population, il est important de disposer d’un test simple, reproductible et acces- sible à tous. La détection de l’HPV sur le prélèvement par PCR ou hybridation in situ est très fiable mais n’est pas disponible à l’échelle mondiale en raison de sa technicité et de son coût. La détection de l’hyper expression de la protéine P16 en immuno- histochimie est un biomarqueur robuste et établi comme étant le témoin du rôle oncogénique de l’HPV dans les cancers des VADS. Ce test est simple, rapide et peu coûteux ; il a donc été choisi pour classer en 2 catégories les cancers de l’oropharynx : les carcinomes de l’oro pharynx induits par l’HPV (P16+) et les autres (P16–).

◆Modifications du T

Dans ce nouveau chapitre, on constate la disparition du carcinome in situ (Tis) de la classification, en raison du caractère peu agressif du carcinome induit par l’HPV. Contrairement à ce qu’on sait des cancers de l’oropharynx P16–, il n’a pas été montré de diffé- rence de survie entre les T4a et les T4b des cancers de l’oropharynx P16+ (7) ; ils ont donc été regroupés dans un même sous-groupe “T4” (tableau I). Par ailleurs, lorsque la surexpression de la protéine P16 est observée dans une adénopathie métastatique cervicale d’un carcinome épidermoïde de primitif inconnu, le cancer sera classé “T0” dans le chapitre oropharynx HPV induit.

◆Modifications du N

L’évaluation d’une large base de données (5, 8, 9) de cancers de l’oropharynx induits par l’HPV a permis de montrer qu’il n’y a pas de différence de survie avant traitement, quel que soit le nombre de ganglions, s’ils sont homolatéraux et de moins de 6 cm. Ces patients sont donc classés “cN1”. Les patients présen- tant des adénopathies controlatérales ou bilatérales palpables ou évidentes en imagerie ont une moins bonne survie et sont donc inclus dans la catégorie

“cN2”. Les patients présentant des adénopathies de plus de 6 cm ont la moins bonne survie et sont donc classés “cN3”. Cela représente une différence impor- tante par rapport à la 7^e classification (tableau I) [7].

L’analyse de la survie des malades atteints d’un cancer de l’oropharynx P16+ opéré a montré que le pronostic des patients présentant des adénopathies de plus de 6 cm n’est pas plus mauvais que celui des patients présentant des ganglions métastatiques controlatéraux. Seul le nombre de ganglions envahis a été retrouvé comme étant un facteur pronostique. La limite a été établie à 4 adéno- pathies : pN1 décrit l’atteinte de 1 à 4 ganglions, et pN2, l’atteinte de plus de 4 ganglions. Pour les carcinomes de l’oro pharynx P16+, il y a donc, dans

la 8^e édition TNM, 2 classifications : le cTNM et le pTNM (tableau I). Dans ce groupe des cancers de l’oropharynx induits par l’HPV, le stade IV est réservé aux patients présentant des métastases à distance.

C’est une modification importante par rapport aux cancers non induits par l’HPV, pour lesquels le stade IV est divisé en 3 sous-catégories tandis que seul le stade IVc concerne les patients ayant des métastases à distance.

Ganglion cervical métastatique sans primitif retrouvé

Les métastases ganglionnaires cervicales d’un carcinome épidermoïde sans primitif retrouvé repré- sentent une entité bien connue et bien décrite en cancérologie ORL. La présentation typique est une volumineuse adénopathie dont la biopsie révèle la présence d’un carcinome épidermoïde, et pour lequel le primitif n’est pas retrouvé, ni à l’examen clinique ni à l’imagerie. Dans la 7^e édition, ces cas étaient classés T0 mais n’étaient pas attribués à une localisa- tion anatomique. La grande majorité des cancers du nasopharynx sont liés au virus d’Epstein-Barr (EBV), et de l’ARN est retrouvé en hybridation in situ sur différencier les petites lésions à haut risque (invasion en profondeur importante) des lésions superficielles d’excellent pronostic.

» Clarification de la classification sur les cancers du nasopharynx.

» Prise en compte des tumeurs cutanées de la tête et du cou dans la classification TNM des cancers ORL.

Rupture capsulaire Invasion

en profondeur

Highlights

»Creation of three new chap- ters: “HPV-Associated Oro- - pharyngeal Cancer”, “Meta- static Cervical Lymph Node with Unknown Primary Cancer”

and “Cutaneous Tumors of the Head and Neck”.

»Integration of extranodal extension (ENE) notion to clas- sify the head and neck cancer unrelated to HPV or EBV.

»Inclusion of depth of inva- sion in oral cavity cancer in order to differentiate high risk small lesions (with deep inva- sion) and superficial lesions with excellent prognosis.

»Clarification of the classifica- tion of nasopharyngeal cancers.

Keywords

Human papillomavirus Unknown primary Extranodal extension Depth of invasion

Tableau I. Classification TNM de la 8^e édition de l’AJCC pour les carcinomes de l’oropharynx HPV induits.

T du TNM oropharynx P16+

T0 Primitif non retrouvé T1 Tumeur ≤ 2 cm T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm

T3 Tumeur > 4 cm ou étendue à la face linguale de l’épiglotte

T4 Tumeur envahissant au moins 1 des structures suivantes : larynx, muscle ptérygoïdien médial, apophyse ptérygoïde, muscles extrinsèques de la langue, palais dur, mandibule, parois latérales du nasopharynx, base du crâne, ou englobant la carotide interne.

cN et pN du TNM oropharynx P16+

cNx Non évaluable pNx Non évaluable

cN0 Pas d’adénopathie pN0 Pas d’adénopathie métastatique

cN1 Adénopathie(s) homolatérale(s) ≤ 6 cm pN1 1 à 4 adénopathies métastastiques cN2 Adénopathie(s) bilatérale(s)

ou controlatérale(s) ≤ 6 cm pN2 Plus de 4 adénopathies

métastastiques

cN3 Adénopathie(s) > 6 cm - -

En gras sont notées les modifications par rapport à la 7^e édition de la classification TNM de l’AJCC.

Les cancers ORL

Nouveautés dans la 8^e édition de la classification TNM des cancers ORL

E : épaisseur ; IP : invasion en profondeur.

IP E

Figure. Carcinome épidermoïde exophytique de la cavité buccale (coloration HES).La ligne jaune passant par la membrane basale saine au contact de la lésion permet le calcul de l’épaisseur (trait bleu) et de l’invasion en profondeur (trait rouge).

Tableau II. Classification de la tumeur primitive des carcinomes de la cavité buccale selon la 8^e édition de l’AJCC.

T du TNM de la cavité buccale

T1 Tumeur ≤ 2 cm et infiltration en profondeur ≤ 5 mm

T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm et infiltration en profondeur ≤ 10 cm OU

Tumeur < 2 cm et infiltration en profondeur > 5 mm et ≤ 10 mm

T3 Tumeur > 4 cm

OU

Infiltration en profondeur > 10 mm

T4 T4a Tumeur envahissant la corticale osseuse, la peau du visage ou le plancher buccal pour les tumeurs de la lèvre

T4b Tumeur envahissant l’espace masticateur, les apophyses ptérygoïdes, la base du crâne ou englobant la carotide interne

En gras sont notées les modifications par rapport à la 7^e édition de la classification TNM de l’AJCC.

la tumeur (EBV­encoded RNA [EBER]). Retrouver des signes de la présence d’HPV ou d’EBV dans le ganglion métastatique a une valeur localisatrice et nous permet de les classer au niveau de l’oropharynx, pour les lésions P16+, ou du nasopharynx, pour les lésions EBER+ (10). La recherche d’HPV et d’EBV est donc recommandée pour les adénopathies cervicales métastasiques sans primitif retrouvé. Par conséquent, les T0 sont dorénavant conservés dans les chapitres traitant des cancers de l’oropharynx HVP induit, du nasopharynx et des glandes salivaires (car l’histologie a une valeur localisatrice). En revanche, les adéno- pathies cervicales métastatiques d’un carcinome épidermoïde non induit par l’HPV et EBV– seront à classer dans le chapitre portant sur les adénopathies cervicales sans primitif retrouvé.

Tumeurs cutanées de la tête

et du cou (autres que les mélanomes et le carcinome à cellules de Merkel) Cette classification inclut de nombreux types de cancers cutanés, qui sont majoritairement composés de carcinomes épidermoïdes et basocellulaires.

Compte tenu de leur site anatomique et de leurs caractéristiques propres, ils sont traités dans un chapitre spécifique aux cancers de la tête et du cou dans la 8^e édition. La plupart des critères permettant le classement de la tumeur (T) sont restés similaires à ceux de la 7^e édition, mais les notions d’invasion en profondeur et d’engainements périnerveux ont été ajoutées. De plus, des critères de taille tumo- rale ont été réintroduits, avec une limite de 4 cm permettant de distinguer les T2 des T3 (7). Comme pour la cavité buccale, une analyse multi variée a permis de montrer que l’invasion en profondeur des carcinomes épidermoïdes cutanés de la tête et du cou ainsi que les engainements périnerveux (sur des nerfs de plus de 0,1 mm) sont des facteurs de risque de récidive et de métastases ganglionnaires (11). Les lésions présentant une infiltration de plus de 6 mm et/ ou des engainements périnerveux d’un nerf de plus de 0,1 mm sont donc classées “T3”.

Modifications dans le chapitre portant sur les cancers

du nasopharynx

Classification TNM de la cavité buccale

◆Modification du T

Depuis de nombreuses années, il est reconnu que le pronostic des patients présentant une tumeur de la cavité buccale est meilleur si ces lésions sont superficielles mais qu’il s’aggrave en cas de lésion épaisse (12). Des études plus récentes suggèrent que l’invasion en profondeur est un meilleur facteur pronostique que l’épaisseur (13) ; sa définition a été clarifiée dans la 8^e édition.

L’invasion en profondeur correspond à la distance d’infiltration par rapport à une ligne horizontale parallèle à la membrane basale de la muqueuse saine la plus proche de la tumeur (figure). L’infiltration en profondeur est donc plus importante que l’épais- seur de la lésion dans le cas des lésions ulcérées et moins importante pour les lésions exophytiques.

Une grande étude internationale sur les carcinomes

Tableau III. Classification du N de la 8^e édition de l’AJCC pour les carcinomes de la cavité buccale, du larynx, de l’hypo- pharynx, de l’oropharynx P16–, des sinus de la face et des adénopathies métastatiques sans primitif retrouvé P16– et EBV–.

cN et pN du TNM pour tous les carcinomes de la tête et du cou (en dehors du nasopharynx et de l’oropharynx P16+)

cN0 Pas d’adénopathie pN0 Pas d’adénopathie

cN1 Adénopathie cervicale

unique homolatérale ≤ 3 cm sans rupture capsulaire

pN1 Adénopathie cervicale

unique homolatérale ≤ 3 cm sans rupture capsulaire

cN2 cN2a Adénopathie cervicale

unique homolatérale > 3 cm et ≤ 6 cm sans rupture capsulaire

pN2 pN2a Adénopathie cervicale

unique homolatérale > 3 cm et ≤ 6 cm sans rupture capsulaire

OU

Adénopathie métastatique unique ≤ 3 cm et en rupture capsulaire

cN2b Adénopathies

cervicales multiples homolatérales ≤ 6 cm sans ruptures capsulaires

pN2b Adénopathies

cervicales multiples homolatérales ≤ 6 cm sans ruptures capsulaires cN2c Adénopathies cervicales bilatérales

ou controlatérales ≤ 6 cm sans rupture capsulaire

pN2c Adénopathies cervicales bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm sans ruptures capsulaires cN3 cN3a Adénopathie cervicale > 6 cm

sans rupture capsulaire pN3 pN3a Adénopathie cervicale > 6 cm sans rupture capsulaire cN3b Adénopathie(s) unique ou multiples

avec rupture capsulaire quelle que soit la taille

pN3b Adénopathie métastatique unique > 3 cm et en rupture capsulaire

OU

Adénopathies multiples métastatiques en rupture capsulaire En gras sont notées les modifications par rapport à la 7^e édition de la classification TNM de l’AJCC.

de la cavité buccale a permis de montrer une diffé- rence significative de survie et de contrôle local en fonction de l’invasion en profondeur (14). Il a donc été décidé, dans la 8^e édition, de classer les lésions en fonction de leur taille mais aussi de leur invasion en profondeur (tableau II). L’invasion en profondeur des lésions de la cavité buccale étant le reflet indirect de l’infiltration des muscles extrinsèques, cette notion disparaît de la 8^e édition.

Classification TNM de la cavité buccale, oropharynx P16–, hypopharynx, larynx et sinus de la face

◆Modification du N :

introduction de la notion de rupture capsulaire Le statut ganglionnaire cervical étant un facteur pronostique important des cancers de la tête et du cou, il doit être déterminé précisément lors du bilan.

Il est bien connu que la rupture capsulaire ganglion- naire affecte le pronostic des patients atteints de cancers des VADS, et cette notion a donc été incluse dans la nouvelle classification. Pour que les ganglions soient considérés “en rupture capsulaire” lors du bilan initial, cela doit être radiologiquement ou cliniquement évident (infiltration cutanée, déficit nerveux, infiltration musculaire). Sur le plan

anatomopathologique, la rupture capsulaire est définie par une extension du carcinome à travers les fibres de la capsule du ganglion jusqu’au tissu conjonctif visualisé par une réaction du stroma. Les cas où la capsule est atteinte mais pas dépassée ne sont pas considérés comme des ruptures capsulaires.

Les cancers de la cavité buccale sont très souvent opérés et nous permettent d’avoir de larges cohortes avec une analyse anatomopathologique, ce qui a permis de confirmer le rôle pronostique de la rupture capsulaire (7). À l’exception des carcinomes de l’oro- pharynx induits par l’HPV, pour lesquels une étude a montré l’absence d’influence de la rupture capsulaire sur la survie et le contrôle local (15), l’évolution des carcinomes des VADS est globalement similaire quelle que soit la localisation. Il a donc été décidé de modifier les classifications du N pour toutes les localisations de cancer des VADS en dehors des carcinomes de l’oropharynx induits par l’HPV et du nasopharynx (tableau III).

Classification TNM du nasopharynx

◆Modification du T

Dans la classification précédente, l’“espace masticateur” et la “fosse infratemporale” étaient

Les cancers ORL

Nouveautés dans la 8^e édition de la classification TNM des cancers ORL

considérés comme une seule et même localisation dont l’invasion permettait de classer la tumeur en

“T4”. Ces 2 notions ont pourtant des descriptions anatomiques différentes, ce qui créait une confusion dans l’esprit des cliniciens. Ces termes ont donc été remplacés par la description des tissus mous pouvant être envahis, ce qui permet de lever toute ambiguïté. De plus, l’évolution des traitements ayant permis une amélioration de la réponse, les lésions initialement classées T3 en raison de l’envahi ssement des muscles ptérygoïdiens (latéral ou médial) et/ou des muscles prévertébraux sont maintenant classées T2.

◆Modification du N

Dans la 7^e édition, la limite anatomique fixée par le “creux sus-claviculaire” n’était pas utilisée dans les autres classifications, et sera donc remplacée par des descriptions anatomiques plus conven- tionnelles, comme le bord inférieur du cartilage cricoïde. Les adénopathies de plus de 6 cm et celles situés sous le bord inférieur du cartilage cricoïde sont maintenant regroupées dans une seule catégorie, “N3” (les sous-catégories N3a et N3b

disparaissent donc). Les T4 et N3 sont dorénavant regroupés en un même stade, nommé “IVA”.

Conclusion

La 8^e édition de la classification TNM des cancers de la tête et du cou présente de nombreuses modifica- tions reposant sur une meilleure compréhension des causes et de l’évolution de ces différentes tumeurs, qui permettent une meilleure évaluation pronos- tique. La principale modification est la création d’un chapitre indépendant pour les carcinomes de l’oro- pharynx induits par l’HPV, qui est une première étape dans la mise en place de protocoles de désescalade thérapeutique, lesquels sont en cours d’évaluation.

Il faut également noter la création du chapitre sur les ganglions cervicaux métastatiques de primitif inconnu, avec l’intégration de la notion de rupture capsulaire pour l’évaluation ganglionnaire de la plupart des sites anatomiques, mais aussi les modi- fications du T dans le nasopharynx, les tumeurs de la peau et celles de la cavité buccale, où est introduite la notion d’invasion en profondeur. ■

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Références bibliographiques

N. Badois déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.