Les ganglions de la joue - Anatomie et pathologie · BabordNum

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ENTRt iGL'SLf N*

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899

84

LES

OUOLIIIS M LA JOUE

Anatomie Pathologie et

THESE POUR LE DOCTORAT EN MED

. Présentée et soutenue

publiquement le 18 Juillet 1899

PAR

Jean-Alphonse CAPETTE-LAPLÈNE

Né à Sivrac-de-Belvès

(Dordogne), le 17 Mai 1867.

Examinateurs delaThèse :

'MM. LANELONGUE professeur Président.

) VIAIILT

professeur....)

) BINAUD agrégé r

Juges.

MOURE chargé de cours]

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI

—

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX —

91

1899

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABI AS,doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

IMIAFEiSEURj}

MM. M1GE AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE..

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

A11atonne pathologi¬

que

COYNE.

Anatomie N.

Auatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYET.

AGRRGÉS ^Ihl

section demédecine(Patholog MM. CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

Professeurs ho noraives.

MM.

Médecine légale MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ^... GUILLAIJD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale^{.... de} NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique desmaladies chirurgicalesdei en¬

fants P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique

BOURSIER.

Cliniquemédicale des

maladies des enfants A. MOUSSOUS.

Chimiebiologique... DENIGES.

HXlilKMi: :

ie interne etMédecine légale.) MM. Le DANTEC.

HOBBS.

(MM. BINAUD.

Pathologieexlerne< BRAQUEHAYE

\

CHAYANNAZ.

SECTION DE CHIttURGlh ET ACCOUCHEMENTS

Accouchements.•

^ ^

' CHAMBRELENT FIEUX.

Anatomie..

SECTION DESSCIENCES ANATOM1QUKSET PHYSIOI.OGIQUES

JMM.

_CANNIEU.

PR1NCETEAU j Physiologie

Histoire naturelle.

MM. PACHON.

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES

Physique

MM. S1GALAS. | Pharmacie....

COURS COMRliÉilIlfiiVUA1 R Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques

Clinique des maladiesdes voies

urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire-de la L'acuité:

BEILUE.

M. BARTHE.

CS :

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

. RÉGIS.

RONDOT.

DENIJCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thèses qui luisontprésentéesdoiventêtre considérées commepropres

à leurs

auteurs, et qu'elle n'entend leur donner niapprobationni

improbation.

A MES MAITRES DE LA FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE

BORDEAUN

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

INTRODUCTION

Ce sujet nous a été inspiré par M. le professeur agrégé Princeteau, qui tout récemment, dans la Gazette hebdoma¬

dairedes Sciences médicales de Bordeaux, ^a publié ses lon¬

gues et minutieuses recherches anatomiques sur la région de la joue, et en particulier ^sur les

lymphatiques.

Nous saisissons avec empressement cette occasion pour le remercier de ce qu'il a fait pour nous, des bons conseils qu'il nous a toujours prodigués, du bienveillantintérêtqu'en

toutescirconstances il nous a porté.

Qu'il nous soit permis aussi de remercier M. le professeur Lanelongue, du grand honneur qu'il nous a faitenacceptant la présidence decette thèse, de l'excellent enseignement qu'il

nous a prodigué pendant l'annéeque nous avonspassée dans

son service, où il ^nous fit connaîtreet aimer la chirurgie.

Nous remercions aussi M. le professeur Badal et M. lepro- fesseuragrégé Dubreuilh, qui se sont montrés desmaîtres dévoués pendant le temps que nous avons passé dans leur

service.

Nous remercions enfi'n tousceuxqui nous ont prêté leur

concours dans

l'accomplissement

de cette tâche : MM. les Drs deBoucaud,chef de

clinique

chirurgicale, Rolland, direc¬

teurde l'Ecole dentaire de Bordeaux, pour les observations qu'ilsontmisesà notre disposition;M. le D?Sambue, médecin de la marine, aide d'anatomieà la Faculté, qui n'a épargné ni son-temps ni sa peinepour nous faciliter notre travail.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

La question de l'anatomiedes ganglions de la joue a été négligéepar la

plupart

des anatomistes, même contempo¬

rains, et c'estseulement dans ces derniers temps qu'on a faità ce sujet des recherches sérieuses etprécises.

Si nousconsultons toute la série des auteurs qui se sont occupésde l'anatomie de la joue, nous voyons, en effet, que la

description

des ganglions

lymphatiques

de cette région est, soitbrièvement esquissée, soit plus souvent tout à fait passéesous silence.

Les anatomistes allemands ou anglais, dans les descrip¬

tions détaillées qu'ilsdonnent de la face, nefontpasmention de ganglions dans l'intérieur de la joue. Luschka, qui a bien décrit la circulation

lymphatique

de la face, ne fait aucune allusion à leurexistence. Pourcesanatomistes, tous lesvais¬

seaux

lymphatiques

des différentes régions de la joue vont

sejeter dans lesganglions sous-maxillaires.

« Engénéral, dit Luschka, les vaisseaux

lymphatiques

sui¬

ventle cours des plus gros

vaisseaux,

sanguins du visage, ainsi qu'on peut le voir à la superficieet dans la profondeur.

Les vaisseaux

lymphatiques

superficiels du visage forment quelques troncules volumineux qui descendent obliquement

dans la direction delà veine faciale antérieure.

» Ils reçoivent les vaisseaux

lymphatiques

du front, des paupières, des parties extérieures du nez, des joues, des lèvres et du menton. Au

voisinage

du maxillaire inférieur,

— 12 —

ilscommuniquentavec

cinq

ou

six glandules sous-maxil-'

laires,dontles unes sont

situées

sur

le trajet des vaisseaux

sanguins etles

autres sont enchâssées entre les deux extré¬

mitésvoisines du maxillaire inférieur

et de la parotide.

» Les

lymphatiques profonds du visage correspondent es¬

sentiellement à la distribution

de la maxillaire interne avec

son plexus

ptérvgoïdien. Ils

se

réunissent à quelques troncs

qui se

rendent à la partie la plus élevée du plexus jugulaire

interne. Parmi ceux-ci setrouvent les

lymphatiques qui

ra¬

mènent la

lymphe des cavités orbitaires et nasales, ainsi que

des fosses temporales et

ptérygo-palatines. En outre, les

lymphatiques

qui ramènent la lymphe des parties les plus

profondes

de la joue, ainsi

que

du palais et de la partie na¬

sale du pharynx,

communiquent

avec

les glandules maxil¬

laires internesdont quelques-unes

sont situées entre la par¬

tie postérieure

du buccinateur et la paroi du pharynx; deux

ou trois sontlogées entre

les lobules de la parotide, là où

celle-ci rejointla

branche montante du maxillaire inférieur.

» Parmi les auteurs anciens il faut remonter

jusqu'à Mas-

cagni pour trouver

de

ces

ganglions

une

description un peu

explicite. Comme

le fait

remarquer

M. le professeur agrégé

Princeteau dans l'étude

complète qu'il

a

publiée

sur

les lym¬

phatiques

de la joue, la planche XXIV? très exacte pour la

distribution et la direction des

lymphatiques faciaux,

ne tient aucun compte des

ganglions, mais la planche XXVI est

beaucoup plus

explicite et

nous

montre

sur

le trajet des

troncs lymphatiques

qui avoisinent l'artère faciale deux

glandes lymphatiques

immédiatement au-dessus du bord

alvéolaire du maxillaire inférieur, par

conséquent couchées

surle bord inférieurde la face externe dubuccinateur,

l'une

est placée en

avant, l'autre

en

arrière de l'artère. Au-dessous

deces deux glandes on peut en voir

deux autres

sur

La face

externe dumaxillaire inférieur, un peu

au-dessus de

son bord inférieur et immédiatement en avant de

l'artère faciale.

Plus tard, Bover, dans son Traité

d'Anatomie (tome III,

page2G3), nous

dit,

en

parlant des vaisseaux lymphatiques :

— 13 ^—

<c

Quelques-uns

pénètrent dans les glandes qu'on trouvequel¬

quefois sur le muscle buccinateur. »

Gloquet également (tome II, page593) de sonTraité, article

«

Ganglions

de la face », dit : « On en observe quelques-uns

sur le muscle buccinateur. »

EnfinBourgery et Jacob, dans leur Atlas d'Anatomic

(tome

IV, planche

86)

en donnent unefiguration et une description plusprécises que nous considérons comme se rapprochant

le plus de la vérité et _{que nous} reproduisons :

Ganglions

buccaux et sous-maxillaires. — « En nombre

irrégulier, deux, trois ou quatre, d'un petit volume, ils sont situés entre l'artère et la veine faciale,

appliqués

sur le buc¬

cinateur, etprotégés en arrière parla saillie du masséter, et,

en haut,par celle du grand zygomatique. Souvent deux de

ces ganglions sontplacés plus bas sur l'os maxillaire infé¬

rieur entre le masséter et le triangulaire des lèvres, intermé¬

diaires entre les ganglions buccaux proprement dits et le chapelet sous-maxillaire. L'amas ganglionnaire buccal re¬

çoit : 1° de la partie supérieure, les troncs lymphatiques fa¬

ciaux et des rameauxgéniens; 2° de sespartieslatérales, des

rameaux

lymphatiques

labiaux, mentonniers en dedans, et des rameaux massélérins en dehors. Intérieurement ces

ganglions sevident _par plusieurs ^rameaux dans le chapelet sous-maxillairequicommuniqueendehors avecles rameaux

parotidiens... »

Etplus loin : « Les,ganglions du chapelet sous-maxillaire réunis entre eux par de nombreuxrameaux de communica¬

tion reçoiventen haut lestroncs efférents des ganglions buc¬

caux qui rapportent la

lymphe

des

lymphatiques

médians de la face. »

Si nous nous reportons maintenant aux auteurs français,

nous constatons ce fait que c'est encore dans les ouvrages les plusanciens que les

descriptions

sontles moins succinc¬

tes et nous sommes

frappé

de cet oubli. Cruveilher, Richet, Paulet et Sarrazin, Morel et Duval, Beaunis et Bouchard sont toutà fait muets à ce sujet. Dans Y Atlas des

lymphati-

— 14 —

ques,

de Sappey, il n'est pas question des ganglions de la

joue;

les planches qu'il consacre à la face ne mentionnent

aucun des

ganglions qui

nous

occupent. Voici seulement ce

qu'il dit des lymphatiques géniens.

« Le derme de la peau

des joues est recouvert de papilles

assez développées.

Il contient aussi

un

grand nombre de *

glandes

sébacées livrant passage chacune à un poil de duvet.

Lesvaisseaux

lymphatiques des papilles affectent une dis¬

position

semblable à celle qu'ils présentent sur toutes les

autres

papilles de la face. Leurs lames et capillicules, leurs

capillaires

et troncules apparaissent très clairement aussi

sur celles qui

bordent les orifices des glandes sébacées, et

qui

s'inclinent

sur

leur embouchure. Sur ces glandes, on

observe également un

beau réseau de lames tapissant les

parois de leur cavité et

se

prolongeant dans le follicule pi¬

leux qui en

forme dépendance. Sur les joues aussi, les

troncs, très nombreux,

flexueux et contournés,

se

disposent

en plexus,

dont les plus grandes mailles encadrent l'embou¬

chure des glandessébacées. Les

vaisseaux qui partent de

ce plexusse

laissent difficilement pénétrer par le mercure; ils

offrent, en outre, sipeu de

résistance qu'ils

se

rompent

sous

les plus petites

pressions. Les plus élevés

se

rendent dans les

ganglions

parotidiens antérieurs; les autres, plus oblique¬

mentdescendants, vont seterminerdans

les ganglions

sous- maxillaires. »

M. Tillauxsignale dansson

Traitéd'anatomie topographi¬

que la présence

d'un ganglion siégeant

sur

le milieu de la

face externe du maxillaire inférieur, en avant du

masséter

et sur le trajet de la faciale.

M. le professeur

Debierre (de Lille)

a

fait dans la Gazette

hebdomadairede médecine et de

chirurgie la communication

suivante sur les ganglions

géniens

:

« Jeme rappelle,

dit-il, avoir observé

une

disposition

un peu différente de ces

ganglions. J'ai

vu

plusieurs fois, soit

lors d'une dissection du nerf facial, soit lors d'une injection

au mercure desganglions

parotidiens,

un ou

deux lympha-

— 15 —

tiques suivre le canal de Sténon et aboutir à un ou deux _pe¬

titsganglions de ^la grosseur d'une lentille, situés sur la face externe du

buccinateur,

à l'endroit même où le canal de Sté¬

non perfore ce muscle. De ces petits ganglions partaient des

lymphatiques,

dont les uns

s'engageaient

dans l'épaisseur même du buccinateuret dont les autres se dirigeaient vers les ganglions

sous-maxillaires,

la région malaire et les lè¬

vres. Je ne puis en dire

davantage aujourd'hui,

parce que cette

disposition

n'avait pas alors retenu

beaucoup

mon

attention, mais ceux qui voudraient se livrer à des recher¬

ches plus minutieuses et plus suiviesretrouverontcertaine¬

ment les ganglions queje viens de mentionner. »

De son côté, ^M. le professeur Testut fait remarquer qu'il a trouvé à

l'amphithéâtre

dans deux circonstancesun ganglion de la faceà siège tout à fait anormal. La première fois le ganglion était situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs d'une ligne partant de l'angle interne de l'œil à l'angle inférieur et antérieur du masséter. Une seconde fois il a rencontréun autre ganglion dans le sillon naso-génien. «

Exceptionnellement,

dit-il, on rencontrequel¬

quesganglions à la face _; ils sont toujours de petite dimen¬

sion et se disposentordinairementle long de la veine faciale.

J'en ai observé un dans le sillon naso-génien du côté droit. »

Le professeur agrégé et chef des travaux anatomiques

Jaboulay (de Lyon)

a fait ou fait faire plusieurs fois des dis¬

sectionsde la joueen se

préoccupant

des ganglions decette région, et chez une jeune fille morte à la suite de lésions tuberculeuses

multiples,

il y a trouvé les ganglions que la

clinique

avait révélés.

On trouva, dit le D1' Vigier dans sa thèse, bien au-dessus du bord inférieur du maxillaire inférieur, trois petits gan¬

glions très nets situés entre l'artère et la veine faciales, au

voisinage

deces vaisseaux, superposés les uns aux autres et distants entreeux de plusieurs millimètres.

Le ganglion le plus inférieur était situé un peu au-dessus de la partie _moyenne de la faceexterne du maxillaire infé-

rieur; le

deuxième répondait au bord alvéolaire; enfin le

troisième,

répondant à la face externe du buccinateur, se

trouvait plus ou

moins au-dessus d'une ligne prolongeant

enarrière la

commissure labiale.

Ilsétaient

placés au-dessous du tissu cellulaire sous-cu-

tané

présentant des rapports de voisinage immédiats avec

l'artèreet la

veine faciales. Le ganglion supérieur, qui ré¬

pondait à la face externe du masséter, était au-dessus de

l'aponévrose de ce muscle. Comme les ganglions sous-maxil¬

laires, par

exemple, ils étaient mobiles au milieu du tissu

cellulaire

ambiant.

Les

ganglions avaient le volume d'un grain de blé, presque

d'un

petit pois; il n'y avait pas de doute sur leur nature qu'a

du reste

confirmée l'examen histologique. Il s'agissait bien

du tissu

lymphatique.

C'est

seulement

en

1892 que nous trouvons le premier tra¬

vail sérieux

et plus complet sur la question qui nous

occupe.

M. Poncet

(de Lyon) avait observé plusieurs fois des mala¬

des porteurs

de lésions suppurées de la joue que l'on pensait

êtredes gommes

abcédées du tissu cellulaire. En mars 1887,

il eut uncas

d'adénite tuberculeuse de la joue qui appela

son attention sur

les manifestations lymphatiques de cette

région,

et, après avoir recueilli et fait recueillir un certain

nombre de travaux

cliniques sur cette question, il engagea

son élève

Vigier à publier sa thèse inaugurale sur ce sujet.

M. Vigier

s'est surtout occupé de la pathologie des gan¬

glions

de la joue, mais ne serait-ce les renseignements que

luiontdonnés

les professeurs Debierre et Jaboulay, les don¬

nées anatomiques

qu'il a relatées sur les lymphatiques et

ganglions géniens sont brèves.

Je nesais pas au

juste, dit le professeur agrégé Prince-

teau, si les

recherches personnelles du Dr Vigier sur le cada¬

vreont été bien

minutieuses; dans tous les cas le compte

rendu en est

vite fait et voici ce qu'il en dit dans sa thèse

(page

21)

: «

Dans quelle proportion trouve-t-on les ganglions

de la joue? ^Ilsnous_paraissent être _rares, à enjuger parles renseignements qui nous ont été donnés _par MM. Testutet

Jaboulay,

et si l'on tient compte du.silence des auteurs. L'at¬

tention, il est vrai, n'avait _pas été appelée sur eux, et l'on comprend très bien qu'en raison de leur petit volume, de leur petit nombre, ils aient _{pu passer}

inaperçus

». Puis, plus loin, il ajoute: « Sur trente sujetsenviron chez

lesquels

nous avons poursuivi cette recherche à

l'amphithéâtre,

une fois seulement nous avons été assez

heureux''pour

rencon¬

trer sur la face externe du maxillaire

inférieur,

en contact avec la

faciale,

un petit ganglion génien rentrant dans la ca¬

tégorie

de ceuxqui nous intéressent. »

Quelques

années plus tard, en 1895, dans les Archives pro¬

vinciales de

chirurgie,

un autre élève de M. Poncet, M. le D1'

Albertin, publia un mémoire sur la même question sans rien ajouter ni changer ^aux données anatomiques que nous avons trouvées dans la thèse de M.Vigier. Il nefait

qu'appor¬

ter, dit-il, des documents qui confirment la découverte des adénites géniennes par M. Poncetavant que les anatomistes aientsignalé la présence de ces ganglions.

Enfin, M. le professeur agrégé Princeteaua publié, dans la Gazette hebdomadaire des

sciences'médicales

de

Bordeaux,

un mémoire sur les ganglions géniens; et ce sont ces re¬

cherches _{que nous} allons exposer en détail.

CHAPITRE II

Ganglions lymphatiques

de la

joue. Anatomie.

M. le professeur agrégé

Princeteau, frappé

du profond silence _que les anatomistes contemporains avaient fait au¬

tour de l'intéressante question des ganglions

lymphatiques

de la joue, a portéson attention sur cette région de la face et il a faitle premier une étude complèteet précise des lym¬

phatiques

et des ganglions.

Nous allons reproduire dans ce

chapitre

ses recherches personnelles.

Lymphatiques

de la

face

en

général.

— Les vaisseaux

lymphatiques

superficiels delà face, de la région temporale

et de la région frontale suivent trois voies différentes _pour aller se déverser dans les

ganglions

sous-maxillaires.

1° Les uns suivent la voie postérieure, accompagnés des vaisseaux temporauxsuperficiels, pour gagner le ganglion parotidien dont l'étude ne nous intéresse _pas, et traverserla

loge parotidiennedans toute son étendue.

2° Un ou deux troncs

lymphatiques

se dirigeant verticale¬

ment de la partie moyenne de la lèvre inférieurevers la ré¬

gion

sus-hyoïdienne

franchissent le menton pour se jeter dans un ou deux ganglions

mylo-hyoïdiens.

C'est la voie antérieure qui ne nous intéresse _pas non plus.

3° Les autres troncs

lymphatiques

suivent le trajet dela veine faciale qu'ils accompagnent fidèlement. Ils partent de la région

médio-frontale,

passentau niveau

del'angle

^interne

de l'œil, pour traverser

obliquement,

comme la veine faciale

- 20 —

elle-même, la

région sous-orbitaire et la joue. Ces troncs

lymphatiques dont le nombre augmente de haut en bas

jusqu'à

concurrence

de quatreou cinq reçoiventles rameaux

qui

partent du dos et des ailes du nez, de la paupière infé¬

rieure, de la lèvre

supérieure, du tiers externe correspondant

de la lèvreinférieure,

de la région malaire du masséter et

de la région

parotidienne

en

arrière.

Lesganglions

qui

nous

intéressent se trouvent sur le trajet

de ces troncs

lymphatiques.

Ganglions de la joue. Technique.— Pour mettre ces gan¬

glionsen

évidence, il est nécessaire de suivre la technique

qu'a

indiquée M. le professeur agrégé Princeteau, technique

qui

facilite beaucoup les recherches, ces ganglions pouvant,

grâce à

leur petit volume, échapper assez aisément à l'obser¬

vation.

Après

avoir établi

une

incision oblique de haut en bas et

d'avant enarrière, partant

de l'angle interne de l'orbite pour

aboutir àl'extrémité

inférieure du bord antérieur du mas¬

séter, le Dr

Princeteau dissèque avec précaution les deux

lèvresde la plaie en

avant et

en

arrière. 11 suit dans le tissu

cellulairesous-cutané

plus

ou

moins gras, plus ou moins

épais suivant l'état d'embonpoint du sujet. 11 déblaye par

petitscoups ce

tissu cellulo-graisseux jusqu'au plan mus-

.culaire

superficiel dont

on

retrouve toujours les traces et

qui forme

ici la musculature peaucière delà face. La lame

peuucière plus

ou

moins étendue n'est jamais absolument

continue; elle est

formée de faisceaux d'épaisseur minime

dont les fibres viennent toutesconverger vers

la commissure

labiale. Ce plan

musculaire voile la région sous-jacente dans

laquelle se

trouvent les organes que nous cherchons. Il est

constitué par

la partie supérieure .ou portion faciale du

peaucierdu

cou,

le triangulaire des lèvres, les faisceaux

décrits souslenom de risorius

dèSantorini, auxquels vien¬

nents'adjoindre

très souvent des fibres musculaires émanées

du bord antérieurdu masséter par

l'intermédiaire de deux

ou trois

petits faisceaux tendineux, et enfin les deux zygo-

matiques. Entre le bord

supérieur

durisoriuset le bord infé¬

rieur du grand

zygomatique

on rencontre un assez

large

es¬

pace

dépourvu

de fibres musculaires et au niveau

duquel

le tissu cellulairesous-cutanécommuniqueavec lacouche cellu- leuse profonde. C'esten débarrassant prudemmentcetespace des pelotons adipeux que l'on y rencontre que l'on met suc¬

cessivement à découvert la portion terminale du canal de Sténonentourée des fibres nerveuses du facial,l'artère trans¬

verse de la face, et des veines, parmi lesquelles la facialequi affleurelebord antérieurdupointauniveau

duquel

leconduit parotidien traverse le buccinateur. _{Deux coups} de ciseaux donnésensuivant letrajet dela veine facialeen hautet enbas

sur lesdeux ponts musculaires qui masquent les planssous- jacents _{permettent de} découvrir toute la

région.

Les vais- seauxsontà _nus, à peine voilés par la mince couche de tissu cellulaire qui les engaine. Lesfilets du nerffacial avec leurs anastomoses sonten parties sacrifiés.

Cette couche moyennede la joue comprise entre le bucci¬

nateur et la lame peaucière de la joue est certainement la plus touffue à cause des organes nombreux et variés qu'on y rencontre : les filets du facial, le nerf buccal dont les filets terminaux viennent s'anastomoseren un petit plexus avec les

précédents,

^les glanduléssalivaires buccales

(*),

et enfin les vaisseaux

faciaux,

artère etveine, dont nous allons faire

une

description

succincte mais

indispensable

_{pour la} com¬

préhension de ce qui va suivre.

L'artèreet la veine faciales partent d'un point _{commun, le} bord inférieur du maxillaire

inférieur,

^au niveau,

quelque¬

fois un peu en arrièredu point où se fait l'insertion _{du bord} antérieur du masséter, la veine

plus

superficielle que l'ar¬

tère. Arrivés sur la face externe de l'os les deux vaisseaux

se

séparent

:l'un,la veine, se

dirige

presque directementvers

l'angle

interne de l'œil en suivantde près le bord antérieur (■') Le Dr Priuceteau ^a fait également des recherches spéciales sur ces

glandulés (Société d'Ànatomie de Bordeaux, 12 Juin 1899).

_22 —

du masséter, l'autre,

plus flexueux, se dirige en avant vers

la commissure

des lèvres, s'engage dans l'épaisseur des

faisceaux

musculaires commissuraux, décrit une boucle à ce

niveau et remonte

lui aussi

vers

l'angle interne de l'œil m-ais

en se

rapprochant du sillon naso-génien. Il résulte de cette

disposition

que

les deux vaisseaux homonymes, artère et

veine,

limitent entre

eux

un espace triangulaire à sommet

obtus etarrondi

dirigé

vers

la commissure de la bouche et

dont la base est en

rapport

avec

le bord antérieur du massé¬

ter. C'est dans

l'aire et

sur

les bords de ce triangle que vont

porternos

recherches. En effet, chemin faisant, regardons

attentivement soit

à l'œil

nu,

soit même avec la loupe, si

dansle tissu plus ou

moins gras qui remplit cet espace et

qui le

déborde, nous ne trouvons pas de petites masses rou-

geàtres

tranchant

par

leur coloration sur le tissu ambiant.

Lorsque nous enaurons

trouvé quelques-unes nous tache¬

rons de

pratiquer

une

injection dans son parenchyme. Et si

nous neréussissions pas,

l'examen histologique tranchera

la difficulté. Le

DrPrinceteau

a

employé tour à tour l'injec¬

tionmercurielle à

l'aide de l'appareil à injection ordinaire,

etl'injection

d'encre de Chine à l'aide d'une petite seringue

de Pravaz

(1).

Voici les conclusions

auxquelles l'ont conduit ses recher¬

ches:

Ganglions. Leur distribution topo graphique. — 20 fois sur

32 dissections

qu'il

a

effectuées

en

obéissant aux règles

posées

ci-dessus il

a

rencontré des ganglions faciaux. On

voit que cette

proportion est singulièrement plus élevée que

celle du DrVigier.

Leur nombrevarie de un

à trois.

Leur forme tantôt

arrondie, tantôt allongée dans le sens

(b Le DrPrinceteau a

établi le premier la technique de cette injection des

lymphatiques àl'encre

de Chine

et a

étudié spécialement ce procédé en 1896,

avecle Dr Barbe,ancien prosecteuradjoint.

Il

a

trouvé cette méthode plus

simple,plus facile, moins

dispendieuse

que

les autres et elle lui a donné

d'excellents résultats.

— 23 —

vertical comme un fuseau, ou dans le sens transversal comme un haricot.

Leur volume a pu varier depuis celui d'un petit grain de miljusqu'à celui d'un haricot de moyenne grosseur.

« Quant à leursituation, dit le Dr Princeteau, elle n'est point fixe.C'est précisément sur cette

topographie

ganglion¬

naire queje ^veux insister, établissant _par des chiffres la fré¬

quence relative de telleou telle situation. J'ai acquis la cer¬

titude, à la suite de mes

dissections,

qu'il fallait limiter mes

investigationsdans l'aire etsur les bords du triangle dont

nous avonsétabli les limites ci-dessus. La base du triangle

est représentée par la veine faciale, les deux côtés par l'ar¬

tèrefaciale dont l'incurvationau niveau de la commissure représente le sommet.

»Tirez une ligne delà commissure labiale sur l'embou¬

chure du canal de Sténon, vous partagerez de la sorte le grand triangle .en deux petits triangles secondaires dont l'inférieur serade

beaucoup

leplus intéressant au point de

vue ganglionnaire. Cepetit triangle

inférieur,

inclus dans l'écartement des deux vaisseaux, artère et veine faciales, comporte deux régions distinctes : l'une,

inférieure,

occu¬

pantle sommet du triangle, est en rapport avec la face ex¬

terne de l'os maxillaire

inférieur;

l'autre, plus large et plus élevée, estformée toutentière _par la paroi mobile du bucci- nateur revêtu de son aponévrose, dans sa portion sous-

jacenteau canal de Sténon. ^»

Nous classerons les ganglions suivant qu'ils occuperont l'une ou l'autre deces deux régions, suivant qu'ils seront couchés sur le plan osseuxou sur le plan musculaire.

Classification des ganglions de la joue.

Vigier et Albertin divisent ces ganglions de la manière suivante:

( 1° Ganglions massétérins;

Ganglions superficiels. ) ^2° Ganglionscommissuraux;

( 3° Ganglions sous-orbitaires;

4°

Ganglions profonds, situés, disent-ils, sous l'aponévrose

du buccinateur.

Cette classification nous

paraît absolument défectueuse

pour

les raisons suivantes :

1° La désignation

de ganglions massétérins est peu expli¬

cite. En effet,les

seuls ganglions géniens situés sur la face

externedu masséter sont

des ganglions qui font suite aux

ganglions

sous-maxillaires et sur lesquels nous aurons à

revenir plus

tard (ganglion infra-maxillaire du Dr Prince-

teau). Les

autres sont

en

rapport plutôt avec le bord anté¬

rieur decemuscle et sont

davantage voisins du muscle buc¬

cinateur.

2°Vigier et

Albertin désignent sous le nom de ganglions

commissurauxdes ganglions

situés

au

niveau de la partie

moyenne

d'une ligne allant de la commissure labiale au*

tragus. Ces

ganglions n'ont de commissuraux que le nom.

Nous verrons, toutefois, que

le Dr Princeteau a trouvé excep¬

tionnellement un

ganglion méritant réellement cette déno¬

mination.

3° Les

ganglions sous-orbitaires et malaires n'ont été

observés que

cliniquement

par

Vigier et Albertin. Il est donc

permis

de faire des réserves sur leur existence ; ( Voir figure,

page

25.)

4° Enfin, les recherches

du D1' Princeteau ne permettent

plus

d'admettre l'existence de ganglions géniens profonds.

Cesganglions, pour

Vigier, seraient situés au-dessous de

l'aponévrose d'enveloppe du muscle buccinateur. Or, le

D1'Princeteau, dans ses

nombreuses dissections, a vaine¬

mentrecherché à ce niveau la trace

de ganglions lymphati¬

ques.

D'où vient donc l'erreur du I)r Vigier ? C'est qu'il existe

dans cette région un groupe

extrêmement riche de gland ules

salivairessimulantassez bien,

à

un examen

superficiel, des

ganglions.

Ces

organes ne

sont que des glandules. Car :

— 25 ^—

a)

L'aspect extérieur seul constituedéjà une présomption.

La forme, la couleur, le mode de groupement diffèrent tota¬

lement deceux des ganglions

lymphatiques.

b)

L'examen

histologique,

pratiqué par M. Princeteau et par nous, a révélé dans ces prétendus ganglions toute la structure des glandules salivaires.

c) Enfin les injections de

lymphatiques

_pratiquées soit au mercure, soit à l'encre de Chine n'ont jamais pénétré dans

ces organes.

Topographie et disposition des ganglions lymphatiques

de la joue. Cette figure, absolument schématique, n'est destinée qu'à indiquer _{les points où} nous avons rencontré lesganglionslymphatiques, sans tenircompte de leurfré¬

quence respective. (Dûà l'obligeance de M. le professeur agrégéPrinceteau.)

Avec le Dr

Princeteau,

et _pour toutes ces raisons, nous

rejetonsdonc delà

façon

la plus absolue l'existence de gan¬

glions géniens profonds situés au-dessous de l'aponévrose

du buccinateur

(*).

Avec le même auteur, nous reviendrons (i) Voir letravail du DrPrinceteau surlesglandulaires salivaires (Société d'Anatomiede Bordeaux, 12juin 1899).

— 26 -

à la vieille

classification de Bourgery et Jacob, qui nous

parait

d'une précision plus anatomique et que nous ne mo¬

difions que

très légèrement

:

1° Ganglions

buccaux

;

2° Ganglions

sus-maxillaires;

3° Ganglion

infra-maxillaire.

Ganglions buccaux.

—

Ces ganglions, ainsi désignés parce

qu'ils

sont appliqués sur la face externe du muscle buccina-

teur,sont

constamment si tués sur le bord antérieur de la veine

faciale. En contact avec

elle, ils sont placés dans l'atmos¬

phère

cellulo-adipeuse qui l'enveloppe, immédiatement au-

dessous dela petite

lame musculaire dont nous avons parlé

plus

haut et qui est tendue entre le bord antérieur du massé-

teret le triangulaire

des lèvres.

10 foissur 32 dissections

il

a

rencontré le groupe ganglion¬

naire buccal;

tantôt seul (4 fois), tantôt associé au groupe

sus-maxillaire (6

fois). Le volume des ganglions variait

depuis

celui d'une petite tête d'épingle jusqu'à celui d'un

petit

haricot.

Leur forme était tantôt

arrondie

ou

discoïdale comme

celle d'un grain de

lentille, tantôt fusiforme et très allongée

dansle sens vertical. Il

n'a jamais rencontré plus de deux

ganglions

dans cette région.

Lastructuredesganglions

buccaux n'est pas fixe, et sur

les 10cas qu'il

lui

a

été donné d'observer, il a rencontré

4 fois unganglion

placé immédiatement au-dessous de l'em-

boucliuredu canal deSténon,sur

le buccinateur, en rapport

avecle bord inférieur de la

boule graisseuse de Bichat. 3 fois

il a vu un ganglion

placé à égale distance du canal de Sténon

et du bord alvéolaire du

maxillaire inférieur. Et dans

5 autres casle ganglion

observé

se

trouvait placé sur l'in¬

sertion du muscle

buccal

au

maxillaire inférieur. Dans

2cas i! _y

avait coexistence de deux ganglions de ce môme

groupe.

Ganglions sus-maxillaires.

—

Ce groupe ganglionnaire est

ainsi désigné parce

qu'il est appliqué

sur

la face externe de

— 27 —

l'os maxillaire

inférieur,

en opposition avec les ganglions sous-maxillaires qui se trouvent au contraire placés ^sous la face interne dudit maxillaire. C'est le groupe que l'on ren¬

contre le plus

fréquemment.

Il l'a observé14 fois sur 32 dis¬

sections. C'est, comme on le voit, une proportion assez élevée. Cesganglions, cachés par

l'expansion

supérieure du peaucier du cou, sont appliqués ^sur la face externe du maxillaire inférieur dans l'espace qui s'étend

depuis

son bord supérieurjusqu'à sonbord basilaire. Représenté leplus

souvent par une unité (9 fois) le groupe ganglionnaire s'ac¬

cuse dansquelquescas,et dans 4 observations il le trouve représenté par deux ganglions; dans une seule _par trois.

Le ganglion leplus

élevé

dece groupe empiétait quelque¬

fois sur la région buccale (3

fois),

tandis que les ganglions les plus inférieurs venaient se mettre très souvent en conti¬

guïté eten continuité avec le groupe sous-maxillaire. Leur

volume, souvent très minime, atteintquelquefois des dimen¬

sions assezconsidérables (gros haricot dans un

cas).

Quant

à la forme, ceque le D1' Princeteau en a dit pour le _groupe buccal

s'applique

au groupe sous-maxillaire.

Lorsqu'il n'y a qu'un ganglion sus-maxillaire, il

s'applique

presque toujours contre la face antérieure de la veine. Dans un cas cependant il a observé chez un vieillard édenté un

gangliongros et rond comme un poischiche placé ^{au con¬}

tact eten avant de l'artère faciale, ^sous le triangulaire des lèvres, non loin des trois mentionnés. Une autre fois il en a

rencontré un en arrière de la même artère faciale et près du bord alvéolaire du maxillaire inférieur. Dans cecas, le sujet était porteur de trois ganglions sus-maxillaires : deuxsur le

trajetde la veine et un sur le trajet de l'artère faciale. Les ganglions les plus inférieursde cette région se placent ordi¬

nairement à cheval sur les deux vaisseaux, artère et veine

faciales, qui ici chevauchent l'un sur l'autre au-dessus de l'extrémité inférieure du muscle masséter. L'un d'eux se creuse même quelquefois en gouttière pour embrasser dans

sa concavité les deux vaisseaux précités.

— 28 ^—

Iln'est pas rare

de rencontrer un ganglion sur le bord

inférieurdu maxillaire et

qui, dans

un

équilibre instable

par le

fait de

^sa

position, peut être ramené artificiellement,

à l'aide de la

pression du doigt, tantôt au-dessus, tantôt au-

dessousdel'os maxillaire.

C'est

un

ganglion de transition

qui

n'est signalé nulle part au point de vue descriptif? mais

qui

cependant est figuré dans les planches de Mascagni et

deBourgerv et

Jacob. Le Dr Princeteau propose de le désigner

sous le vocable de

ganglion infra-maxillaire.

Desrecherches

poursuivies

avec

le plus grand soin, dans

toutela

partie antérieure de la face, ne lui ont permis de

rencontrer que2

fois seulement des masses ganglionnaires

placées en

dehors de la zone qu'il vient de fouiller en

détail.

Une fois il a rencontré un

ganglion

gros comme

un grain

de chènevis au niveau de la

commissure droite des lèvres

d'un adulte, reposant sur

la face externe de l'orbiculaire des

lèvres, au-dessous

du panicule adipeux sous-cutané et à

8millimètres endehors delà

commissure elle-même. Ce gan¬

glion

mérite, d'après lui, bien mieux le nom de ganglion com-

missuralque ceux que

l'on rencontre sur la face externe du

buccinateurau niveau de

l'embouchure du canal de Sténon.

Il n'a point

trouvé d'exemple semblable dans la littérature

médicale.

Une autre fois il a rencontréencore un

petit ganglion de

mêmevolume en avant de

l'artère faciale,

en

regard de la

partiemoyenne

du sillon naso-génien. Testut (Traité d'ana-

tomie, -4° édition) cite un cas

analogue. Mais, comme il est

facilede s'en rendrecompte, ce sont

là des

cas

absolument exceptionnels. Il n'a jamais rencontré de ganglions lympha¬

tiques

au-dessous de l'aponévrose du buccina.teur.

CHAPITRE III

Pathologie

des

ganglions géniens.

Les adénites des ganglions de la joue sont assez rares, surtout si on les compare au point de vue de la fré¬

quence, avec les affections ganglionnaires du cou, et en

particulier de la région sous-maxillaire. Mais cette rareté n'est _que

relative,

etnos recherches

anatomiques

d'une part, d'un autrecôté lesnombreuses observations

cliniques

que nousavons pu recueillir nous permettent d'affirmer dès à présent que les

adénopathies

en question sont infiniment plus

fréquentes

qu'on _{le suppose}généralement.

Rien de plus facile en effet que d'en méconnaître l'exis¬

tence, surtout si l'on songe que

jusqu'à

ces dernières années l'anatomie des ganglions qui nous occupent était encore

plongée dans l'obscurité.

D'autre part, ces adénites audébut neprovoquent pasordi¬

nairementde traînéesde

lymphangite

ou d'inflammation du tissu cellulairevoisin. Pendant toute leur évolution parfois lecortège des symptômes qui les accompagnent est si peu

bruyant

queleur présence peut

échapper

au praticien ou ne pas attirer l'attentiondu malade.

Enfin,nous sommes convaincu _parl'étude des documents

cliniques

dont _{nous nous sommes servi}

que dans bien des casde véritables adénites géniennes _{ont été} prises pour des affections toutes

différentes,

telles _par exemple que le

kyste,

le

lipome,

la gomme

syphilitique

ou tuberculeuse. _{M. le pro¬}

fesseur agrégé Princeteau nous a même parlé d'uncasd'adé-

Etiologie.

—

L'adénite aiguë ou adéno-phlegmon de la

joue

reconnaît comme cause dans l'immense majorité des

cas unelésion

inflammatoire voisine; quelquefois cependant

son

développement est

pour

ainsi dire spontané et ne dépend

d'aucune çause

appréciable. La nature de ces derniers faits

(adéno-phlegmon

dit idiopathique) n'est ^pas encore exacte¬

ment déterminée.

Quelques auteurs ont pensé à une tubercu-

— 30 ^—

nitegénienne

dans lequel le diagnostic primitivement porté

avaitété : actinomycose

?

C'estcontre de

telles erreurs de diagnostic que nous vou¬

lons mettreen

garde le clinicien et le chirurgien. Nous vou¬

lonssurtout leur

permettre en mettant en relief les caractères

propres

des adénites géniennes, de ne jamais les laisser

passer

inaperçues et d'y apporter un traitement précoce et

efficace.

Lesadénitesgéniennes

sont naturellement assez variables

avecla nature et

la durée de la maladie qui détermine leur

apparition. Néanmoins elles nous ont paru présenter quelques

caractères communs

relativement indépendants des condi¬

tions étiologiques.

C'est ainsi que les ganglions atteints ont

de faibles

dimensions et n'acquièrent que rarement un

volume

supérieur à celui d'une noisette. La fusion de plu¬

sieursganglions

voisins est exceptionnelle et dans la joue

on ne rencontrepas ces

paquets ganglionnaires que présen¬

tentsi

fréquemment les régions axillaire ou cervicale.

Nousdiviserons les

adénites géniennes en aiguës et chroni¬

ques.

Ces dernières comprennent l'adénite chronique simple,

l'adénite tuberculeuse

et l'adénite syphilitique. Aux adénites

chroniquesnous

rattacherons les adénopathies cancéreuses

survenant à la suite

des tumeurs malignes du voisinage et

un fait intéressantet

exceptionnel d'adénite génienne surve¬

nue au cours d'une

lymphadénie. (Observation de M. le

DrPrinceteau.)

— 31 —

loseaiguë, à unesorte de «phtisie galopante des ganglions».

Le fait est peu vraisemblable apriori, d'autant plus que l'on

ne note pas en général chezles sujets porteurs de cesadéni¬

tes de trace de scrofule ou d'antécédents tuberculeux.

En réalité il est probable,comme l'a établi M. le professeur Poncet, quetoutes les adénites géniennes ont _pour point de départ des traumatism.es ou des inflammations portantsur les territoiresdes

lymphatiques

afférentsauxditsganglions.

Enun mot ce qui domine cette étiologie,c'estl'infection plus

ou moins

latente,

plusou moins manifeste.

Iciencorel'anatomie nous fournit d'utiles renseignements.

Parmi les régions tributaires des ganglions dela joue, nous avons trouvé les paupières, les téguments du nez, des lèvres etdesjoues; les_muqueusesnasale, buccaleetgingivale.Tout agent infectieux agissant sur ces territoires _pourra manifes¬

ter sa présence par un retentissement ganglionnaire.

Mais de toutes les causes qui déterminent

l'apparition

de

ces

adénites,

la plus

fréquente

à coup sûr est la carie den¬

taire. Cette

étiologie

a été constatée plus d'une fois _par M. le professeurPollosson

(de

Lyon), etaussi _par M. le DrRolland, directeur de l'Ecole dentaire de Bordeaux. Cette variété

d'adéno-phlegmon

ressembleà

s'y méprendre

à une fluxion dentaire; et les auteurs précités

soutiennent,que _beaucoup

de fluxions sontdes adénites ignorées.

Symptomatologie.

^—

L'adéno-phlegmon

de la joue occupe de préférencele milieu de la paroi buccale. Quelle que soit

l'étiologie,

l'évolution est à _peu près

identique

dans tous les

cas. Ilfaut noter toutefois_quela suppurationestplus précoce dans

l'adéno-phlegmon _simple

_{que dans celui d'origine}

dentaire.

La douleuretlagêne fonctionnelle constituentles premiers signes de l'affection. Les mouvements, parfaitement libres

jusque-là,deviennent

limités et fatigants pour le

malade,qui

évite de parler et de selivrer à une mastication pénible. Il semble aupatient _quesa joueest devenue plus épaisse, plus

lourde,

et moins facilement extensible.A cettepériode lechi-