Médecine
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via des infrarouges, fonction- nant sur une pile standard et donc utilisable pendant des an- nées (1). Son prix est de 28 à 40 euros selon les sites (2), pile non comprise… C. Copin préci- se : « surtout pas de froid dans l’immédiat, qui ne pourrait qu’aggraver la situation ». Par contre, l’application de froid dans les heures qui vont suivre est utile si une réaction inflam- matoire, œdémateuse et dou- loureuse apparaît.
P. Auriol, allergologue, confir- me que les venins d’hyménop - tères (abeilles, guêpes, frelons, bourdons) et de mouches com- me les taons (encadré)sont ther- mosensibles. M. Robert aussi, qui, comme E. Pino, indique qu’approcher le bout incandes- cent d’une cigarette du point de piqûre est difficile à effec- tuer chez un enfant. Si la piqû- re est due à une abeille, notre collègue précise qu’il faut enle- ver le dard avec une lame, de façon tangentielle, afin d’éviter d’injecter ce qui reste de venin, mais cela est également diffici- le à mettre en œuvre chez l’en- fant. M. Robert trouve que le Therapik®« fait plus sérieux » que la cigarette : il a certaine- ment raison (3). L’Aspivenin® est une sorte de petite pompe qui aspire le venin : il est sou- vent conseillé. Est-il efficace ? Il n’a pas été trouvé de publica- tion dans la littérature. En pra- tique, si l’on ne dispose ni d’un Therapik®, ni d’un paquet de cigarettes, il ne faut pas appli- quer de glaçon… 왎
(1) Argumentaire de vente : « Appliquez Thera- pik®pour un soulagement temporaire contre la douleur et les démangeaisons liées aux pi- qûres d’insectes. Therapik®procure un soula- gement en 20 à 30 secondes en augmentant le flux sanguin dans la région touchée. Le venin d’une grande variété d’insectes est thermola- bile ou, autrement dit, neutralisé par la cha- leur. Une température de 50 à 60 °C à la surfa- ce de la peau (une chaleur à la limite du tolé-
et peut être inactivé par l’ap- proche d’une braise, comme une cigarette allumée ». Elle ajoute que, le risque de brûlure chez l’enfant étant important, cette manœuvre « ne devrait être utilisée que chez les adultes » : elle conseille donc le froid dans les écoles pour limi- ter la diffusion.
Notre collègue C. Copin confir- me que les venins d’hyménop - tères sont bien thermosen- sibles : il faut donc appliquer une source de chaleur immédia- tement après la piqûre ou la morsure. Il précise qu’il existe
« une sorte de stylo », le Thera- pik®, qui délivre de la chaleur
Piqûres d’hyménoptères : glaçon ou cigarette ?
Notre collègue J.F. Pujol pose la question suivante : « Quel- qu’un peut-il me renseigner sur la thermosensibilité éventuelle des venins d’hyménoptères en particulier de guêpe ? ». Pen- sant que ce venin n’était pas thermosensible, il a conseillé à la directrice de la crèche d’ap- pliquer du froid, à visée antal- gique, à un enfant qui venait de se faire piquer. Celle-ci fut sur- prise de cette prescription, car elle se souvenait qu’un urgen- tiste avait conseillé, lors d’une de ses formations, d’appliquer du chaud. E. Pino a également cette notion que « le venin d’hy- ménoptère est thermosensible
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Rédaction : G. Dutau Dessin : B. Heitz
◗Piqûres d’hyménoptères : glaçon ou cigarette ?
◗Questions vaccinales diverses
◗Tuméfaction sous-aréolaire : quel diagnostic ?
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continuer à prescrire 10 000 UI tous les trois mois ?
Pour F. Vié Le Sage, en ce qui concerne Prevenar®, si cet en- fant n’est pas à risque d’infec- tion invasive à pneumocoque, ce vaccin n’est plus dans les re- commandations. Cependant, nous (Infovac) estimons qu’il reste utile jusqu’à l’âge de cinq ans. Par conséquent,
F. Vié Le Sage préconise sim- plement une dose à vingt-cinq mois. S’agissant de la suspicion de rachitisme, il rechercherait des signes de rachitisme et, en leur absence, repartirait sur les doses séquentielles prévues par D. Sommerville.
RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE BCG…
Notre confrère J.P. Lellouche demande quelles sont les re- commandations en matière de BCG, et notamment dans les crèches à Paris. Une mère d’un bébé de quinze jours, ayant à choisir le futur mode de garde de l’enfant (assistante mater- nelle ou crèche) et ne voulant pas que l’on fasse le BCG à son enfant, se demande qui de la crèche ou de l’assistante mater- nelle est plus exigeante envers cette vaccination ? La réponse de P. Popowski est que le BCG n’est plus obligatoire (décret du 17 juillet 2007) ni oppo- sable en collectivité (circulaire DGS/RI1/2007/318 du 14 août 2007) (1)depuis l’année 2007. De plus, il précise que les conseils généraux des huit dé- partements franciliens ont en- voyé un courrier en octobre 2015 pour stipuler que le fait d’être né en Ile-de-France n’en- trait plus dans la liste des fac- teurs de risques portant recom- mandation. Ces dispositions ne signifient pas la fin de la lutte contre la tuberculose. En effet, Dans le doute sur la vaccina-
tion et la protection et si la sé- rologie hépatite B est négative, il faut faire une injection de té- travalent + hépatite B et de- mander un contrôle sérolo- gique un mois après la vaccina- tion antitétanique et
hépatite B.
(1) www.mophp-ye.org/english/immunizations, http://apps.who.int/immunization_monitoring/
globalsummary/schedules?sc[c][]=YEM&sc[d]=
&sc[OK]=OK.
RATTRAPAGE VACCINAL
D. Sommerville raconte qu’une grand-mère (paternelle) est ve- nue lui apporter le carnet de santé de son petit-fils. L’enfant, âgé maintenant de vingt-cinq mois, né à trente-six semaines d’aménorrhée, avait été suivi par lui jusqu’à l’âge de trois mois, puis perdu de vue. Ce manque de suivi depuis l’âge de trois mois est, selon la grand-mère, associé à « une grosse dépression maternelle ».
Cet enfant a reçu Infanrix Hexa®, Prevenar®et Rotateq® à deux mois, puis un deuxième Prevenar®à trois mois, et il n’a eu ensuite aucun autre vaccin.
Notre collègue prévoit donc dans un premier temps le deuxième Infanrix Hexa®+ le troisième Prevenar®, puis ROR et méningo C. Il envisage en- suite le rappel d’Infanrix Hexa® dans six mois, mais se pose la question de Prevenar®. Cet en- fant ayant plus de deux ans, faut-il néanmoins prévoir un rappel aussi ? Par ailleurs, sup- posant que cet enfant n’a pas dû recevoir de vitamine D de- puis fort longtemps, notre confrère a déjà prescrit une ampoule de 100 000 UI, mais se pose la question de l’oppor- tunité d’un bilan d’hypovitami- nose D (radiographie, examens biologiques). Faut-il envisager un rattrapage ou simplement Médecine
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rable) crée la chaleur nécessaire pour agir sur le venin présent sous la peau » (www.mec.
ca/fr/product/5012-477/traitement-pour- piqures-dinsectes-therapik-de-therapik).
(2) Notre confrère pharmacien, Marc Veyrat,
nous dira peut-être si le Therapik®est dispo- nible dans nos officines.
(3) L’application au point de piqûre d’une feuille de plantain bien triturée pour la faire transpirer serait très efficace.
VACCINATIONS
CHEZ UN ENFANT ORIGINAIRE DU YÉMEN
Ibrahim, huit ans, sans antécé- dent particulier, est originaire du Yémen. Sa mère indique à L. Plourdeau qu’il est à jour des vaccinations recommandées se- lon le schéma vaccinal yéméni- te. Mais le carnet vaccinal de l’enfant est resté au Yémen et la mère ne pourra pas le récu-
pérer. Comment connaître les recommandations « locales » afin d’adapter la suite des vac- cinations ?
Plusieurs intervenants propo- sent différents liens (1). Pour F. Vié Le Sage, un migrant doit avoir un bilan comprenant la recherche de maladies évolu- tives et d’une protection pré- existante : BK et hépatite B, té- tanos, rougeole, hépatite A.
Les hyménoptères et leurs venins
Les hyménoptères (Hymenoptera) sont un ordre d’insectes, sous-classe des ptérygotes, section des néoptères, super-ordre des mécoptéroïdés. Il existe près de 120000 espèces, parmi lesquelles les abeilles, les guêpes, les frelons, les fourmis. Les taons sont des mouches de la famille des Ta- banidés. Les abeilles et les bourdons sont très bénéfiques pour leur rôle pollinisateur. Si on n’a pas vu l’insecte piqueur, la différence entre l’abeille et la guêpe est facile : les lancettes de l’aiguillon des abeilles sont plus dentelées et plus sclérifiées que celles des guêpes. Par conséquent, l’aiguillon reste implanté dans les tissus après la piqûre de l’abeille, alors que celui de la guêpe peut être retiré. Contrairement à une idée reçue, les réactions allergiques après une piqûre d’abeille sont globalement plus sé- vères qu’après une piqûre de guêpe. La composition du venin des abeilles, des guêpes et des frelons est très complexe : amines vasoactives (histami- ne, sérotonine, acétylcholine), enzymes (phospholipase A et B, hyaluroni- dase, phosphatases acides), polypeptides et protéines (bradykinine, melli- tine, apamine, cardiopeptide), etc. Plusieurs allergènes majeurs du venin d’abeille sont bien identifiés : Api m1 (phospholipase A2), Api m2 (hyalu- ronidase), Api m3 (mellitine), Api m4 (phosphatase acide), Api m5 (aller- gène C). L’allergénicité croisée des venins est très importante entre abeille et bourdons, relativement faible et variable entre abeille et guêpe. Toute piqûre entraîne une réaction normale : douleur vive, suivie d’une réaction inflammatoire locale. L’œdème peut être important au niveau des régions où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche : visage, paupières, lèvres. L’al- lergie est évoquée en cas de réaction générale. La désensibilisation, indis- cutable devant une réaction générale sévère avec dosage positif des IgE sériques spécifiques, n’est pas indiquée (sauf cas particuliers à discuter avec l’allergologue) en cas de réaction généralisée légère (type urticaire généralisée isolée).
Dutau G. : Le dictionnaire des principaux allergènes,Phase 5, Paris, 2014 ; 164 pages.
Questions vaccinales diverses
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Notre consœur E. Pino a vu une petite fille âgée de six ans en vi- site systématique de maternelle.
Elle présentait une tuméfaction dure, mobile, au niveau de l’aréole gauche, discoïde, mobi- le par rapport au plan sous-ja- cent, indolore. Il n’y avait ni écoulement, ni adénopathie, ni modification du plan cutané. Il n’y avait pas de signes de préco-
cité pubertaire. La couleur et la forme des deux mamelons étaient identiques. Cette décou- verte était vraiment de l’ordre du hasard, rien dans l’aspect du thorax ne motivant l’examen précis des mamelons. E. Pino ajoute que, en position debout, le mamelon restait sans esquis- se de sein. La consistance de cette tuméfaction semblait plus dans le cadre du « Plan tuber-
culose », compte tenu des 900 décès qui surviennent en- core chaque année, il faut édu- quer les professionnels de san- té, sensibiliser les populations à risque (personnes sans domi- cile fixe, migrants, détenus, etc.) et les inciter à consulter gratuitement.
A la suite du message de notre collègue, F. Vié Le Sage précise les positions de l’AFPA (Associa- tion française de pédiatrie am- bulatoire), du GPIP (Groupe de pathologie infectieuse pédia- trique) et d’Infovac face à la dis- cussion qui s’amorce sur le plan national au sujet des obliga- tions et des recommandations vaccinales : « Tous les vaccins du calendrier vaccinal établi an- nuellement par le CTV (Comité technique des vaccinations) sont indispensables à la santé de l’enfant. Parmi ceux-ci, un certain nombre doivent être exi- gés en collectivité. Ces derniers vaccins devraient être ceux qui ont un intérêt collectif et dont l’absence mettrait donc en dan- ger les autres membres de cette même collectivité. Leur liste pourrait être décidée réglemen- tairement (et non plus une fois
pour toutes par la loi comme c’est le cas des obligations ac- tuelles), en fonction de l’épidé- miologie, de la couverture vac- cinale, de l’âge, etc. Actuelle- ment, pour le petit enfant, il se- rait logique, par exemple, que cela soit les vaccins contre la rougeole, le pneumocoque, la coqueluche, l’Haemophilus in- fluenzae b, la poliomyélite, la diphtérie, le méningocoque C et non le DTP ». F. Vié Le Sage pré- cise que « la liberté sera préser- vée car chacun est libre de ne pas être en collectivité, y com- pris scolaire, puisque c’est l’édu- cation qui est obligatoire et non l’école ». Il ajoute : « chacun doit aussi respecter l’intégrité des autres et ne pas les exposer à des risques inutiles, les autori- tés ayant la responsabilité de faire respecter ces règles de la vie en société ». 왎
(1) La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents est dorénavant de l’ordre de la re- commandation pour ceux d’entre eux qui sont les plus exposés au risque de tuberculose. Son indication relève d’une évaluation médicale et ne doit pas interférer dans la décision d’inscrip- tion en collectivité. Il s’agit d’enfants nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse, ou dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays, ou devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays, ou ayant des antécédents familiaux de tubercu- lose (collatéraux ou ascendants directs).
Bourses Biocodex 2017 :
microbiote intestinal et pathologies digestives
D’après un communiqué de presse du Laboratoire Biocodex
Impliqué depuis plus soixante ans dans le domaine du microbiote intesti- nal, notamment à travers son médicament Ultra-Levure®(indiqué en complément de la réhydratation dans le traitement symptomatique de la diarrhée), le laboratoire Biocodex entend continuer à jouer un rôle de soutien de premier plan dans la recherche en ce domaine et lance un ap- pel à candidature* pour sa bourse 2017 : « Microbiote intestinal et patho- logies digestives ».
Cette bourse de recherche annuelle, d’un montant global de 20000 eu- ros, est placée sous l’égide de la Société nationale française de gastroen- térologie (SNFGE). Elle est ouverte aux gastroentérologues et pédiatres diplômés ou en formation et est destinée à soutenir un travail de re- cherche sur le microbiote intestinal. Elle sera remise lors des prochaines Journées francophones d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digesti- ve (JFHOD, 20-26 mars 2017, Paris).
Lauréat 2016
Félicitations au Dr Dragos Ciocan, interne dans le service d’hépato-gas- tro-entérologie et nutrition de l’hôpital Antoine-Béclère à Clamart, lau- réat de la bourse de recherche Biocodex 2016 pour ses travaux, réalisés au sein du laboratoire Inserm U996 du Pr Gabriel Perlemuter, portant sur la possibilité d’améliorer l’atteinte hépatique liée à l’alcool en contrôlant le microbiote intestinal à l’aide d’un prébiotique : la pectine.
* Les dossiers de candidature doivent être adressés par courrier avant le 31 décembre pro- chain à : Biocodex, à l’attention de Mme Marie-Pierre Picard, 7 avenue Gallieni, 94250 Gentilly (courriel : [email protected]).
Renseignements complémentaires et règlement complet de la bourse disponibles sur www.microbiote-intestinal.fr(se rendre dans l’espace professionnel) ou www.snfge.org(onglet
« bourses »).
dure que celle d’un bourgeon mammaire. Elle a conseillé aux parents de revoir leur médecin traitant pour la réalisation d’une échographie. Elle se de- mande si elle aurait dû évoquer un autre diagnostic que celui de
« premature telarche » (auquel elle a bien sûr pensé… mais qu’elle a éliminé). La télarche prématurée comporte plusieurs caractéristiques que cette en- fant n’avait pas puisque son car- net de santé ne mentionnait a priori aucune d’entre elles (1). A. Quesney évoque la possibili- té d’un « kyste rétro-aréolaire dû à une glande mammaire ac- cessoire sous-aréolaire, qui peut être symptomatique ou asymptomatique. Dans ce cas, l’échographie est vraiment utile
au diagnostic » (2). Espérons que E. Pino nous donne la suite de cette énigme ! 왎
(1) En dehors du développement prématuré et isolé des seins survenant chez la petite fille avant l’âge de deux ans, les symptômes asso- ciés sont : de fréquents antécédents de pous- sée mammaire néonatale ; l’absence d’autre signe d’activité pubertaire : pas de coloration foncée du mamelon, absence de pilosité pu- bienne, absence d’accélération de la vitesse de croissance, absence d’avance de matura- tion osseuse ; évolution par poussées qui dis- paraissent après l’âge de deux ans. Il n’y a pas d’examen complémentaire systématique à fai- re, mais une surveillance clinique et échogra- phique tous les six mois est recommandée.
Voir : Edouard T., Pienkowski C., Tauber M.,
« Puberté normale et pathologique », www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/pediatrie/
Item_38_Puberte_normale_pathologique.pdf.
(2) Bien qu’il s’agisse d’une enfant de six ans, on peut consulter l’article de Boisserie-Lacroix M.
et al. « Pathologie mammaire de l’adolescente : tableau clinique et stratégie diagnostique » (http:// documents.irevues.inist.fr/bitstream/
handle/2042/38731/SFSPM_2010_284.pdf?
sequence=1). Les diagnostics possibles sont nombreux.
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