Asphyxie par irruption de ganglions tuberculeux dans les voies respiratoires · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1 899-1900 J*° 54

ASPHYXIE

PAR

Irruption de Ganglions tuberculeux dans les Voies respiratoires

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN

présentéeet soutenue publiquement le 17 Janvier

Louis-François-Etienne-Alexandre GALLET DE SANTERRE

Né à Marseille (Bouches-du-Rhône), le 17 Mars 1875

Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateurs dela Thèse:

/ MM. P1ÉCHAUD professeur.... {'résident.

\ MORACHE professeur

I LEDANTEC agrégé

j

^Juqes

( RÉGIS chargédecours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 - RUK PORTK-DI.JKAUX — 91 19QO

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordant

M. DE NABIAS,doyen ^— M. PITRES, doyen honoraire.

1» ElOF HMS ICI) Il « MM. M1GE

DUPUY MOUSSOUS,

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie VJAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

ACÎIIBC<; BCS K x section demédecine (Pdtholog

MM. CASSAET. I

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

Pro fesseurs honoraives.

MM.

Médecine légale MORACH1Ç.

Physique BERG0N1É.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GIJILLAIJD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale.... de NABIAS Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

Clinique médicale des

maladiesdesenfants A. MOUSSOUS.

Chimiebiologique... DENIGES.

EC AICEIIJIDIC :

ie interneet Médecine légale.) MM. Le DANTEC.

HOBBS.

SECTIONDE ClimunCIK ET ACCOUCHEMENTS

(MM. DENUCÉ. I Pathologieexterne]

YILLAR BRAQUEHAYh CHAYANNAZ.

Accouchements \MM. CHAMBRFUIùN'l F1EUX.

Anatomn

SECTION DES SCIENCES ANATOSI1Q UES ET PH YSIOI.OGIQ UES

|MM.

PRINCETEAU | Physiologie MM. PACIION.

N. I Histoire naturel.e liFIITK.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. S1GALAS. | Pharmacie IODHS coiii*liÉmkmtAI SI

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques MM Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladiesdu larynx, des oreilles etdu nez

Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie

Embryologie i

Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté:

M. MARTHE

DUBRFI IUII.

POUSSON.

MOIJRF.

RÉGIS.

RONDO T.

DENUCE.

CHAMBRERENT.

DU POUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMAIR E.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions enlises i Thèses qui luisontprésentéesdoivent êtreconsidérées commepropres aleursnu e n,^

qu'elle n'entendleurdonnerniapprobationni improbation.

A MES CHERS PARENTS

Faibletémoignage demon amour et dema reconnaissance.

tousceux qui m'ont témoigné quelqueintérêt

-A•An

■

■

|pA

;

■

«

■"

À mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIÉCHAUD

PROFESSEUR DECLINIQUECHIRURGICALE INFANTILE

ALA FACULTÉ DE MÉDECINE DEBORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

Bien modesteest notre

ambition

en

présentant ce travail à

labienveillancede nos

juges.

Nousaurions été fort

embarrassé

pour

trouver un sujet

de thèse, si M. le Dr

Guyot, chef de clinique chirurgicale à

l'Hôpital

des Enfants, n'avait attiré notre attention sur la

rareté des cas

d'asphyxie

par

irruption de ganglions tuber¬

culeux dans les voies

respiratoires. Nous le remercions bien

vivement du gracieux

accueil qu'il

nous a

toujours fait et des

conseils qu'il ne nous a pas

ménagés.

M. le Prof. Piéchaud a toujours

été

pour nous un

maitre

plein de

bonté;

nous

sommes heureux de pouvoir lui témoi¬

gner toute notre

reconnaissance pour l'intérêt qu'il n'a cessé

de nous porter.

Il

nous

fait aujourd'hui le très grand honneur

d'accepter

la présidence de notre thèse; nous le prions d'ac¬

cepter nos

respectueux remerciements pour cette nouvelle

marque

d'intérêt.

Nous ne saurions oublier

l'amabilité

avec

laquelle notre

camarade le

D'Lonjarret,médecin des colonies, a misa notre

disposition ^son

talent de dessinateur.

DIVISION DU SUJET

Bien queles auteurs qui ont traité

l'adénopathie

trachéo-

bronchique

aientpourla

plupart

signalé parmi les complica¬

tions de cette affection l'ulcération de la trachée ou des bronches, les cas

d'asphyxie

par

irruption

de ganglions tuberculeux dans les voies respiratoires sont loin d'être communs.

Aussi _avons-nous pensé qu'il serait intéressant de réunir lesquelques cas

épars

dans la science et d'en faire uneétude d'ensemble.

Nousavons divisé en cinq

chapitres

notre modeste travail.

Le

Chapitre

_{premierrenfermera}lesobservationsrecueillies sur la matière et qui serviront de base à notre étude.

Le

Chapitre

II sera diviséendeux parties: dans la première

nous rappellerons l'anatomiedes ganglions trachéo-bronchi- ques;dans la seconde nous étudierons les lésions anatomo-

pathologiques

de ces mêmes ganglions.

L'étiologie

et la pathogénie feront l'objet du Chapitre III.

Dans le

Chapitre

IV, après la symptomatologie, nous nous proposerons d'établir un diagnostic différentiel d'avec les autresaffections des voies respiratoires.

Enfin nousessaierons, dans le

Chapitre

V, d'indiquer

les

moyensde traitementà employeren pareils cas.

CHAPITRE PREMIER

OBSERVATIONS

Observation I

(Meynet, Lyon médical, 8 juin

1881.)

Mortrapidepar asphyxie à la suite

de la pénétration dans la tra¬

chée de matières caséeuses provenant de

ganglions

suppurés péri-trachéaux.

Louis G...,âgé de deuxans, né àLyon, entre à

la salle Sainte-Aline

de l'hospicede la Charité, le 25 août 1879. Cet

enfant

a

perdu

son

père

et^un frèredephtisie pulmonaire. Sa mère est

très délicate; elle

a eu plusieurs hémoptysies. Lui-même tousse

depuis longtemps; depuis plu¬

sieursmois il est atteint de diarrhée; il est pâle, d'apparence

cachecti¬

que; ilpeut à peinese tenir debout; il ne

marche

pas.

Déformation

rachitique des membres inférieurs; augmentation de

volume des extré¬

mitésépiphysaires ^auxpoignets etaux

chevilles. Chapelet rachitique du

thorax. Ventrevolumineux. Submatité aux deux sommets, peu mar¬

quée^; quelques râles ronflants ^et sibilants dans les deux^poumons. _«

Traité dès le début parla décoction blanche de Sydenham,

l'eau de

chaux, etc., l'enfant guérit de sa diarrhée et reprend

des forces. On le

soumet à l'usage du sirop de biphosphate de chaux, à

l'huile de foie de

morueetau lait de chèvre.

Le 2 décembre 1879, l'enfant contracte la rougeole qui régnait alors

dans lessalles de la Charité. L'éruption est très confluente; catarrhe

oculo-nasalintense, catarrhe bronchiquetrèsaccusé.

- 10 -

En mars 1880, C... vabien, ilmarche depuis quelques semaines, il est bien plus fort, il a engraissé; on songe à lerenvoyer, mais sa mère

a disparuet ilest impossible dela retrouver.

Jusqu'à la fin de novembre de cette année 1880, l'enfant va bien;

cependantil toussetoujours un peu,et reprend de temps en temps la diarrhée. Il atoujours conservé le teint pâleet l'apparence cachectique qu'il avait àson entrée.

Le27 novembre, il estpris d'unetouxquinteuse, avecfièvre, dyspnée;

nombreux râles sous-crépitants dans les deux_poumons, surtout àdroite.

Il y a un peu de submatitétoujours auxdeuxsommets. Les jours sui¬

vants, latoux augmente et prend lecaractère bientranché de la coque¬

luche. Quintes violentes avec vomissements, inspiration sifflante,con¬

gestion de la face_; ulcération sublinguale. Je dois direqu'àcette époque la coqueluche régnait

épidémiquement

dans nos salles.

Après des alternatives nombreuses, l'enfant guérit de la coqueluche, et, au commencement dejanvier 1881, il avaitrepris un peu d'embon¬

point et des forces etil mangeait avec appétit. Cependant il avait con¬

servé un peu de toux etquelques accès d'oppression.

Le20 avril, on note encore des accès

éloignés

detoux coqueluchoïde,

sansvomissements.

Le80 avril, on voit, paraître danslarégionsous-maxillaire,enarriére de lasymphyse du menton, un ganglion induré, bientôt suivi d'autres ganglions

lymphatiques

engorgés dans la région cervicale; l'enfant est triste, plus indolentque de coutume; il perd l'appétit; sa toux

convui-

sive revient plus fréquemment. A l'auscultation, il n'y a pasou presque pasde râles; maisontrouve dansla région scapulaire, des deux

côtés,

une matité trèsappréciable, et de temps en temps l'enfant est en

proie

à des accès de suffocation_que l'on n'hésite pas à attribuerà lacompres¬

sionde la trachéeet des bronches _par des ganglions engorgés

volumi¬

neux.

Le 3au matin, après une nuit excellente et après avoir

pris

son déjeuner accoutumé, le petit malade est pris subitement d'un

accès de

suffocation : les lèvres

bleuissent,

les extrémités deviennent

cyanosées,

et il succombe en quelques minutes, malgré les soins les plus

appropriés

et lesplus énergiques.

Autopsie

(30

heures après la mort). — A l'ouverture du thorax, on

— il —

trouvelesplèvres

épaissies, indurées et contenant un peu cle liquide

citrin; le

péricarde

est

lui-même épaissi et adhérent à la plèvre gauche ;

ilcontient 40 ou50 grammes

de liquide citrin. Le

cœur

est

mou,

grais¬

seux,présentant

quelques plaques laiteuses à

sa

surface. Pas d'altérations

valvulaires. Reins congestionnés,

foie normal, estomac distendu

par

les

matièresalimentairesingérées avant la mort.

Les intestins et le péri¬

toinesontsains, ne contenantpas de

tubercules. Les ganglions mésenté-

riques sont àpeine

engorgés. Le

cerveau

parait plus lourd et plus ^gros

qu'à l'étatnormal;

injection considérable des vaisseaux de la pie-mère,

surtoutau niveau de la convexité etde sascissure in

ter-hémisphérique.

Pas d'épanchementdans

les ventricules.

Organesrespiratoires.

—C'est dans les

organes

respiratoires

que

l'on trouve leslésions lesplus

caractérisées. Les plèvres sont adhérentes

à laparoi thoracique et s'en

détachent difficilement

;

elles sont parsemées

de tractusblanchâtres, épais, analogues à

de la matière tuberculeuse

en

voie de ramollissement.

Immédiatementen avant des_gros vaisseaux de

la base du

cœur

et

s'étendantvers la fourchette sternale, on trouve degrosganglions demi caséeux, demi fibreux, qui entourent la

trachée

sans

la comprimer;

un d'entre eux proémine en arrière de la

clavicule droite et présente

un ramollissement caséeux très avancé. Ces masses ganglionnaires sont solidement adhérentes entreelles et à latrachée et entourent l'origine

desbronches, enveloppant lescordons nerveux

qu'on

ne

peut

en

détacher

que par unedissection attentive. Le

nerf

récurrent notamment

est,

pour ainsi dire, perdu dans la masse graisseuse ^et

ganglionnaire qui entoure

la bronche, au point qu'il est trèsdifficile de

le

retrouver.

Uneincision longitudinalesur la

trachée

montre

lacause de l'asphyxie

rapide etde la mort. En effet, ce conduit estrempli et presque

oblitéré,

dans une étendue de 2 à 3 centimètres, par une substance

grisâtre,

molle, de forme cylindrique, constituée par

la matière caséeuse d'un

ganglion qui s'est épanchée dansson intérieur. En

recherchant,

avec un stylet mousse, le point par où a pénétré cette masse

dans le conduit

aérien, on arrivesur une ulcération située auniveau de la bifurcation

du côtédroit, ulcération qui aperforé la trachée

de

part enpart et

qui

communique avec une caverne ganglionnaire en partie

vidée

; cette

ulcé¬

ration, arrondie, oblique de basen haut, présente une ouverture

exté-

— 12 —

rieure beaucoup plus large quel'ouverture intérieuresituée plus haut;

elle estenrapport direct avecl'ulcération de la coqueganglionnaire qui

lui estintimement adhérente. I)eplus, à gaucheet à droite de latrachée etauniveau de la bifurcation, on trouve deux ou trois cavernes rem¬

plies d'un pus épais, etqui pourraient ^en imposer pour des cavernes

pulmonaires si une dissection attentive ne venait démontrer qu'elles siègentdans les ganglions suppurés de larégion, et qu'elles sont com¬

plètementindépendantes du tissu pulmonaire.

Quantauxpoumons eux-mêmes, ils sontpetits, ratatinés,atélectasiés dansune grandeétendue de leur parenchyme, maisneprésentent nigra¬

nulations tuberculeuses, ni ulcérations d'aucune sorte.

Enrésumé, il s'agitd'une adénite trachéo-bronchique,

probablement

née sous 1 influence de la rougeole, aggravée postérieurement par la coqueluche du petit malade etdevenue caséeuse ; et la mort estduepar

pénétration dans latrachée _parinflammation du voisinage et ulcération perforantedu contenu d'un de ceskystes ganglionnaires.

Observation II

ParMM. Baveux etAudoin, internes des hôpitaux (Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1897, ixxii, 150-152).

Adénopathie trachéo-bronchique. Perforation de la bronche droite par un ganglioncaséeux.

Alfred H..., âgé de six ans et demi, entre le 27 janvier 1897, à l'hôpital Trousseau, service de M. Richardière. Ilétait, d'après les ren- seigments donnés par les parents, depuis longtemps atteint de

crises

d'asthme. Il toussaithabituellement.

Quinzejours avant d'entrer àl'hôpital, il avait dû garder la

chambre

pour des accès de touxquinteuse, avec gène respiratoire.

Le 27janvier, à quatre heures du matin, il est pris d'un accès

de

suffocation violent; cependant lavoix est claire; la toux étaitrauque depuis la veille. On diagnostique ^en ville laryngite striduleuse et on l'envoie àl'hôpital.

Le même jour, à cinq heures, l'enfant est placé dans le pavillon

spé¬

cial des douteuxsimples, car le pharynx était net, sans exsudât,

et la

voix claire.

— 13 ^-

Letirage

ressemblait absolument

au

tirage continu de la troisième

période du croup.

Aseptheures

du matin, l'asphyxie faisant des progrès,

on

le tube

:

le

tubagen'amène ^aucun

soulagement; il n'y

a

pourtant

^pas

d'augmenta¬

tionde lagêne

respiratoire,

et par

conséquent

pas

d'obstruction immé¬

diate du tube, pas de bourrage.

Le rythme respiratoire est lent après

commeavantletubage. Il^{y a} des

dépressions sus-sternale, sus-clavicu-

laire et épigastrique. Un

point

à

noter

:

l'inspiration est courte et

silencieuse.

L'expirationestlente,

sifflante. On pratique quelques mouvements de

respiration artificielle :

l'air

entre

facilement dans l'arbre aérien, mais

quand on pressesur le thorax

l'expiration s'arrête brusquement et

^on

nepeutplus déprimerle gril

costal, la trachée étant

comme

subitement

fermée _{par un}obstacle faisant clapet.

L'auscultationnerévèlequ'une légère diminution du murmure vési-

culaire àdroite.

Onélimine lediagnostic d'obstruction dutube par les membranes. On élimine aussi l'origine laryngée de la gêne respiratoire, puisque le tubagen'a amené aucun soulagement. La broncho-pneumonie aurait

donnéune températureélevée, des battements des

ailes

dunez, enfin des signes physiques à l'auscultation de la poitrine. On arriveau diagnostic

de corpsétranger des voies aériennes, bien que l'on ^{n'observe pasla} respiration serratiqueet accélérée, la toux quinteuse, l'apnée d'un côté

ou del'autrede lapoitrine, signes quis'observent le plus souvent dans

ces cas.

On pratique donc l'énucléation du tube, puis la trachéotomie qui n'amène nonplus aucun soulagement, et oncathétérise les voies aérien¬

nes àl'aide de sondesœsophagiennes en gomme : on ne perçoit ^aucun

contactanormal, le cathéter pénètre de la même longueur à peu près des deux côtés. Une recherche prudente, à l'aide de pinces à fausses membranes,n'amène aucunrésultat.

Enfin, après avoir successivement essayé de la suspension par les pieds, de la respiration artificielle et de l'inhalation d'oxygène, on assiste àla mort del'enfant, dont la respiration est devenue de plus en

plus faible.Il s'était écoulé quatre heures depuis le tubage.

Autopsie.— L'enfant présentaitun ganglion sus-claviculaire suppuré

et une

adénopathie trachéo-bronchique

considérable; les_groupes préet

inter-trachéo-bronchiques

sont volumineux, partiellement caséeux.

La bronche gauche estcomprimée par un grosganglion. Sur laparoi latéralede la trachée etde l'originede la bronche droite, on voit une

ulcération, ^vaste perte de substanceproduitepar un ganglion caséeux qui pendantla vie faisait hernie dans la cavité trachéale, allait ^au- devant del'éperon de bifurcation etfaisait obstacle au passage de l'air.

Disons que, après la mort de l'enfant, ^on avait _{pu, en} agrandissant

1incision delatrachéotomie, sentiravec le petitdoigt ^{une masse} poly-

peuseau

voisinage

de labifurcation de la trachée, obstruant partielle¬

ment l'entrée de la bronche droite.

Observation III (Inédite).

(Due àl'obligeance de M. le IKGuyot.)

Adénopathie

trachéo-bronchique

^avec fonte caséeuse d'un

ganglion : ouverture dans la bronche droite ayantdéterminé des accidents subits d'asphyxie. Trachéotomie. Mort.

Lepetit sujet qui fait

l'objet

de notre observation est un garçonnet de septans ayant toutes les _apparences d'un excellent état général, et qui, sans causeappréciable, fut pris subitement ^un matin, au milieu de

sesjeux, d'accidents

asphyxiqu-os

graves pour

lesquels

on le mena en toute hâte à

l'Hôpital

des Enfants.

Antécédents héréditaires. ^— Lepère et la mère, qui accompagnaient l'enfant, paraissaient très bien se porter. Ils n'avaient aucun antécé¬

dent tuberculeux ou

néoplasique.

Trois autres enfants très bien portants.

Antécédents_{personnels — L. R...}

est né à terme. 11 a été trèsbien nourriausein par sa mèreet n'a paseu d'accidents gastro-entériques,

si

fréquents

dans la classe_pauvre.

L'évolution dentaire _etla marche ne se sontaccompagnées d'aucune

sorted'accidents.

Jusqu'à l'âge de quatre ans, l'histoire de notre petite malade

est

vierge de toute affection

importante

^: pas de rachitisme,pasde

lympha-

tisme. A partquelques

légères croûtes d'impétigo de la face tout à fait

passagères,

l'état de l'enfant tut excellent.

Aquatre ans,il contracta une

rougeole qui

se

compliqua de bron¬

chitesrépétées qui durèrent,

d'une façon intermittente, de deux mois à

deux mois et demi. Au bout de ce temps, tout symptôme

disparaît

; l'enfant croitetsedéveloppe commetous

les gamins de

son

âge.

Iln'eutjamais d'adénite

cervicale prolongée

ou

suppurée et

ne

pré¬

sentaaucune autre affection

jusqu'au

jour où remontent

les accidents

gravesqui,en quelques heures, mirentsa

vie

en

danger.

Histoire de ictmaladie.^— Le7 mai 1899, L. R... se leva très bien portant,gai comme àson habitude. Après l'avoir fait

déjeuner,

ses parents le quittèrentà huit heurespourvaqu'er à leurs occupations; à

ce moment, il ^ne présentait aucun signe du mal qui devait l'em¬

porter.

Uneheure après,lorsque sa mère revint, elle le trouva atteint d une dyspnée excessive, pouvant à peine parler, leslèvres cyanosées, et avec tousles signes terrifiants de l'asphyxie.

C'est dansces conditions qu'il nous futapporté.

Les circonstances précédentes nous mirent de suite en éveil ^au point

devuede la possibilité de l'existence d'un corps étranger des voies aériennes, quoique l'enfant, interrogé à ce sujet, parût opposer des dénégations répétées.

Examen.— Ils'agissait, encore une fois, d'un superbe enfant bien développé, auxjoues roses,etdont l'ensemble respirait une excellente santé; pas le moindre amaigrissement à signaler.

Lorsqu'il nous futprésenté, L. R... était atteint d'un tirage sus-clavi- culaireet sous-sternalfort accentué; larespirationétait fréquente, et la gène considérable de celle-ci se traduisait _par le masque cyanotique

d'usage

enpareilcas. L'examen de la gorgeétait négatif. L'auscultation du larynx et de la trachée nedonnait _pas le bruit de drapeauou de soupape quel'on rencontredans quelques cas decorpsétrangerdes voies

aériennes.

L'auscultation des poumons dénotait une diminutiontrès marquée

du _murmure vésiculairedes deux côtés de la poitrine, ^sansqu'il y ait

une prédominance plus marquée à droite qu'à gauche.

Devantl'imminence de l'asphyxie, 011décide la trachéotomie qui est

- 16 ^—

pratiquéesans grande

difficulté.

L'incision de la trachéeetl'introduction

de la canule n'amènent aucune amélioration notable : l'enfant tiretou¬

jours et meurt quelques minutesaprès.

Intrigué par cette histoire malheureuse, et persuadé de l'existence d'un corps étranger enclavéau niveau de l'éperoninter-bronchique,nous réclamâmesl'autopsie, qui fut refusée par les parents. Nous dûmes alors

demanderl'autopsie médico-légale, quifut pratiquéeparM. le Dr Lande, médecin-légiste.

Autopsie. ~Après avoir fait l'incisionclassiquesur la lignemédiane

etenlevé le sternum, on sépara l'arbre respiratoire quel'on ouvriten

long

sur

la ligne

médiane : l'ouverture de

la

trachéepar saface

posté¬

rieure _{montre que} l'incision de la trachéotomie était bonne; lacanule

était bien dans la trachée. Lelarynx est normal; pas la moindre trace

de fausses membranes. Continuant à inciser la trachéevers sa partie inférieure, nous tombâmes bientôt, au niveau de l'éperon

inter-bronchi¬

que, sur une massecaséeuse du volume d'unœuf de pigeon,et

qui obs¬

truait en partie et la bronche droite etla bronche gauche.

Dans la

bronche gauche,cettemassecaséeuse envoyaitunesortede

prolongement

cylindrique qui oblitérait en partiece conduit, comme on peut

le voir

sur la reproduction ci-jointe. Aprèsavoir

enlevé

ce corps

étranger,

nous pûmes nous rendrecompte de l'existence, au niveau de

l'origine de la

bronche droite etsur sa paroi supérieure, d'un orifice ayant

les dimen¬

sions d'une pièce de 50 centimes, assez régulièrement

arrondi, et

conduisant dans unecavité assezvaste dont lesparois étaient

constituées

parlacoqued'un ganglion volumineuxdu^groupe

pré-trachéo-bronchique

de cecôté. Ladissection de larégion montraalors unamas

considérable

deganglions trachéo-bronchiques indurés, non encore

ramollis, et com¬

primant les bronches droiteet gauche à leur origine et

jusqu'au niveau

duhile des poumons. Les coupes de ceux-ci

dénotaient de la congestion

des bases, hémorragies interstitielles disséminées,

mais

aucune

lésion

d'aspecttuberculeux.

Lesautres viscères étaient sains; le cœur, gorgé de ^sang,

était pale et

de consistance molle.

Enrésumé, il s'agissait chez cet

enfant

de

l'ouverture d'un ganglion

caséeux dansla bronchedroite, chez unsujet qui,

d'après les renseigne¬

ments ultérieurs, n'avait présenté antérieurement ^aucun

des accidents

— 17 —

signalés clans

l'adénopathie trachéo-bronchique (pas de toux coquelu-

choïde, pas de

troubles de l'innervation du

cœur,

etc.), ouverture brus¬

queayant

déterminé le tableau clinique du croup d'emblée ^ou des corps

étrangersdesvoies

aériennes,

sans

qu'après l'insuccès de la trachéoto¬

mie on aiteu le temps de songer à

d'autres

manœuvres

évidemment

bien aléatoires.

Nous donnons ici la

reproduction des

organes

respiratoi¬

res vus parleur

partie postérieure. A la partie supérieure de

la trachée, on voit très nettement

l'incision de la trachéoto¬

mie. De chaque côté de

la trachée, les ganglions péri-tra-

chéaux sont

hypertrophiés et forment

une masse

compacte

framhoisée. Sur la paroi

antérieure et supérieure de la bron¬

che droite, et au niveau de l'éperon

inter-bronchique,

se

trouve l'orifice déjà signalé

communiquant

avec

la cavité

ganglionnaire accolée à

la bronche. La plus grande partie de

la masse caséeuse qui

obstruait la trachée et les bronches

a

été enlevée; il ne reste

qu'un cylindre casée

ux

dans la bron¬

che gauche. Le groupe

ganglionnaire inter-trachéo-bronchi-

que esttrès hypertrophié.

Gai.

CHAPITRE II

Anatomie normale et Anatomie

pathologique

Nous nous proposons, dans ^ce

chapitre, de rappeler briè¬

vement l'anatomie normale des ganglions

trachéo-bronchi-

ques et d'étudier ensuite les altérations présentées par ces mêmes ganglions frappésde dégénérescence

tuberculeuse.

I. Anatomie normale.

Les ganglions des parties latérales du cou sont

les

uns superficiels, les autres

profonds.

Ces

derniers

se

groupent

autour du paquet vasculo-nerveux constitué par

la veine

jugulaire interne, le pneumogastrique etla

carotide primi¬

tive. Ils forment le long de ces conduits une chaîneque Ton pourrait considérer comme formée elle-même de deux chaî¬

nes, l'une pré-vasculaire, l'autre rétro-vasculaire. Ces deux chaînesdeganglionspénètrent dansle thorax

où

nous

allons

les étudier.

Chacune des deux chaînes latérales va constituer dans le thorax deux anses principales. L'anse de droite contourne l'artère sous-clavière, celle de gauche la crosse aortique.

Elles suivent enquelque sorte l'anse que forment

ensemble

les pneumogastriques et les récurrents de chaque

côté.

Chacune de ces anses reçoit en avant et enbas

la chaîne

ganglionnaire qui accompagne les vaisseaux mammaires internes et les vaisseaux sous-claviers, en arrière et en bas la chaînedes ganglions qui accompagnent les bronches;

— 20 ^-

etenfin,

plus

en arrière, ceux qui accompagnent l'aorteet l'oesophage.

Nous distinguerons donc, avec M. Barety : 1° une chaîne de ganglions eervico-thoracique récurrente; 2° une chaîne sous-clavière ; 3° une chaîne mammaire interne; 4° une chaîne bronchique; 5° unechaîne œsophago-aortique.

Parmi ces chaînes de ganglions, il en est deux qui sont plus directement que les autres en rapport avec la trachée et les bronches; ce sont la portion profonde de la chaîne récurrente et la chaîne bronchique.

Ainsi, dechaque côté de la trachée, et en rapport direct

avec elle, se trouve ^une succession deganglions lymphati

ques qui, gagnant de proche en proche le bord supérieur de chaque bronche-mère, les suitjusqu'à ses quatrièmes divi¬

sions dans les poumons. Le bord inférieur des bronches est côtoyé de même par une série de ganglions qui lui

sont

directement adossés.

Les rapports de continuité de ces ganglions trachéo-bron- chiques, par les vaisseaux afférents et efférents, sont varia¬

bles. Les ganglions des principales chaînes

communiquent

entreeux et se transmettent successivement de l'un à l'autre le contenu des vaisseaux

lymphatiques

qui les

traversent.

Mais chacune de ces chaînes reçoit aussi, en certains

points

deson étendue, les vaisseaux

lymphatiques

qui

émergent

des chaînes ganglionnaires voisines.

Considérés dans leur ensemble, les ganglions

lymphati¬

quesreçoivent encore les

lymphatiques

des poumons

et de

la plèvre, des bronches et de la trachée, du cœur et

de

ses enveloppes, et aussi des parois

thoraciques.

Parmi tous ces ganglions

lymphatiques intra-thoraciques.

il enest un certain nombre qui forment des groupes

bien

déterminés dont l'importance ne saurait échapper.

Les ganglions qui méritent une attention

spéciale peuvent

être réunis en trois groupes principaux qui sont, par

ordre

d'importance:

1"

Groupes ganglionnaires pré-trachéo-bronchiques, dnoitet

gauche.

^—

Ils occupent la face antéro-supérieure de l'angle

obtus formé extérieurement par la

trachée et la bronche principale correspondante. La forme de ces deux groupes de

ganglions est

généralement ovalaire, plus

ou

moins allon¬

gée. Leur

partie inférieure représente la grosse extrémité de

l'ovale, et la partie

supérieure, souvent allongée, la petite

extrémité. Ces deux groupes

ganglionnaires font partie de

la chaîneganglionnaire récurrente

dont ils occupent l'extré¬

mité

postéro-inférieure.

2° Groupe

ganglionnaire ïnter-trachéo-bronchique

ou

sous- bronchique clroit

et

gauche.— Les ganglions de

ce groupe

sont au nombre de dix à douze en moyenne,

généralement

plus

développés, plus nombreux

sous

la bronche droite que

sousla bronche gauche; chez l'enfant, ils ont

le volume d'un

grain de chènevis. Ils occupent l'espace

triangulaire situé

entre la face inférieure des deux bronches principales

elle

bord supérieur du tronc postérieur

des veines pulmonai¬

res.

3°

Ganglions inter-bronchiqucs.

^—

Ces ganglions occupent

l'angle de division des bronches. Suivant

Cruveilhier

on peut

retrouver ces ganglions jusqu'aux divisions

bronchiques de

quatrième ordre. Leur altération est fréquente, surtout

dons

la tuberculisation pulmonaire.

Ces divers _groupes de ganglions

trachéo-bronchiques

se trouventen rapport de continuitéavec les autres

ganglions intra-thoraciques

etavec les ganglions extra-thoraciques, à savoir les ganglions sous-maxillaires, les ganglions cervi¬

caux latéraux, les ganglions dits mammaires internes ou ganglions rétro-sternaux, et les ganglions sus-clavicu- laires.

Le volume des ganglions trachéo-bronchiques est très va¬

riable : à côté de ganglions minuscules à peine visibles à l'œil nu, on en rencontre de la grosseurd'une noisette et môme d'une amande.

Leur coloration est rosée ^ou gris cendré.

II. Anatomie

pathologique.

Nous allons examiner rapidement les lésions tuberculeu¬

sesdes ganglions

trachéo-bronchiques,

celles de la paroi des conduits aériens en rapport avecces ganglions et la nature des cavités résultant de l'issue hors des ganglionsde la ma¬

tièrecaséeuse qu'ils renferment.

1°Lésions tuberculeuses des

ganglions tracliéo-bronchiques.

— Sous l'influence de la dégénérescence tuberculeuse, les ganglions

trachéo-bronchiques

sont généralement hypertro¬

phiés.

Leur coloration estjaunepâle; tantôt cette coloration est uniforme ets'étend à tout le ganglion; tantôt au contraire elle est disséminée sous forme d'îlots tranchantsurla colo¬

rationrosée ou gris cendré du reste du ganglion. Cette colo¬

ration répond à la distribution _{des noyaux} caséiformesdans l'intérieur du ganglion : au débutces noyaux sont dissémi¬

nés; puis, au fur et à mesure que la lésion progresse,

la

caséification atteint la totalité du ganglion.

La consistance du ganglion tuberculeux varie suivant le degré plus ou moins avancé de la lésion :au début, le gan¬

glion caséifié est rénitent, élastique et résiste ^au doigtqui

le

presse. Plus tard, sa consistance diminue etressembleassez à « du marron cuit _», suivant

l'expression

de M. Richet,ou à « du fromage blanc caillé, mais

épais

», suivant

Becquerel.

Plus tard encore, le ganglion se ramollit

progressivement

du centre à la

périphérie.

Mais quelles sont les lésions tuberculeuses

proprement

dites des ganglions

trachéo-bronchiques?

D'après

M. Barety, la tuberculisation des ganglions

bron¬

chiques

peut se diviser en trois périodes : 1°

période de dé¬

but; 2° période d'état; 3° période de terminaison.

« 1° La période de début de la lésion

comprend deux

formes;

»

a) tTà forme infiltrée : infiltration tuberculeuse grise,

lardacée.

» b) La

forme disséminée : granulations tuberculeuses

grises,

brillantes, saillantes à la coupe, semi transparentes,

et

granulations miliaires, mates, jaunâtres, non saillantes à

la coupe.

»2° La

période d'état comprend la caséification. Celle-ci

présente

aussi deux aspects ou deux formes reliées aux deux

formes

précédentes

:

» a) L.a forme

infiltrée (caséification en masse).

»

b)

La

forme disséminée (caséification par noyaux).

» 3° La période

de terminaison qui trahit la tendance à la

guérison;

elle

se

montre lorsque les lésions de la période

d'état ontatteint un degré où la

résolution

ou

bien l'état sta-

tionnaire devient impossible.

» Cette tendance à la guérison se

manifeste

:

» 1° Ou bien par le

ramollissement.

» 2° Ou bien parla

crétification.

»

Le plus souvent,

chez les enfants, le début de la tubercu-

lisation desganglions

bronchiques revêt la forme dissémi¬

née: leganglion renferme une

quantité plus

ou

moins con¬

sidérable de granulations

tuberculeuses grises, brillantes,

saillantes à la coupe, demi

transparentes.

A la période d'état, la

lésion présente également la forme

disséminée : c'est la caséification par noyaux.

Les dimen¬

sions deces noyaux

easéiformes sont variables; ils occupent

tantôt le centre, tantôtla

périphérie.

La durée de la

période

de

caséification est très variable.

Puis vient la période de

ramollissement. Ce ramollisse¬

ment suit la même marche que la

caséification

: ou

bien il

envahit d'emblée la totalité du ganglion, ou

bien il débute

au centre pour gagner peu à peu la

périphérie.

« Bientôt le ganglion, plus ^au

moins volumineux, repré¬

sente une poche, une sorte de kyste,

remplie d'une matière

puriforme, granuleuse, la membrane

d'enveloppe

étant

for¬

mée par la capsule fibreuse du

ganglion

ou

des ganglions

aggloméréset soudés ensemble. »

Ce processusde tuberculisation

s'accompagne

d'uncertain degré d'inflammation

peri-ganglionnaire,

sous l'influencé duquel se produisent des adhérences entre la

surface,

exté¬

rieure du ganglion d'une part, et le poumon, les bronches et les vaisseaux d'autrepart. De ces trois organes, les bronches étant celui qui se laisse le plus facilement

déprimer,

il s'en suit qu'il s'établit uneadhérence

beaucoup plus

intimeen¬

tre elleset les ganglions que entre ces derniers et le paren¬

chyme pulmonaire ou les vaisseaux.

Lesadhérencessontconstituées _{par un} tissucellulairequi, d'abord unpeu lâche, devient de plus en plus serré. Ce tissu cellulaire renferme parfois des vaisseaux établissantla com¬

munication du ganglion à la bronche.

2° Lésions de la

paroi

des conduits aériens. — Ces lésions sont toujours consécutives aux altérations des ganglions.

Après la formationdes adhérences entre le ganglion tuber¬

culeux et la paroi

bronchique

ou trachéale, le travail inflammatoire poursuit sa marche, attaque bientôt la paroi elle-même eten provoque l'ulcération. Au bout d'un temps plus ou moins considérable, cette ulcération, gagnant en profondeur, aboutit à une véritable perforation

d'après

un processus analogue à celui qui préside aux perforations intestinales de nature tuberculeuse. Dès lors, la communi¬

cation est établie entre la cavité des voies aériennes et le ganglion caséeux qui pourra s'y déverser.

3° Cavités résultant de Vissue de la matièrecaséeuse hors des

ganglions.

—Lorsque la matière caséeuse contenue dans le ganglion tuberculeux a atteint un degré suffisant de ra¬

mollissement, elle peut se déverser dans la broncheou dans la trachée à travers la perforation dont nous venons de par¬

ler. Le ganglion forme alors une cavité qui a reçu le nom de _caverne ganglionnaire par analogie avec les cavernes pulmonaires. « En réalité, ce n'est qu'Un kyste

purulent

ou puriforme ouvert dans une cavité voisine. »

Levolume des civernes ganglionnaires est variable; les

plus'petites

sontde la grosseurd'un pois, les plus

grandes

arrivent parfois au volume d'un œuf de pigeon.

D'après Barthez et Rilliet, la paroi de ces cavernes est lor-

rnée par

la capsule fibreuse du ganglion. Sa surlace inté¬

rieureest tapissée par une

fausse membrane rouge, inégale,

assezépaisse,

doublée

par une

couche de tissu blanchâtre

assez dense, de nature

tuberculeuse.

Lecontenu est formé par une

quantité plus ou moins con¬

sidérable dematière

tuberculeuse, caséeuse, ramollie et gra¬

nuleuse, ou bien

crétacée.

La confusion de cescavernes

ganglionnaires

avec

les ca¬

vernes pulmonaires

est

assez

facile.

«

Pour distinguer ces

fausses cavernes des véritables, disent

Barthez et Rilliet, il

faut avoir égard à diverses

circonstances

;

d'une part à leur

situation, d'autre partà leur

structure et

au

mode d'altéra¬

tion des tissus avoisinants. Ainsi, le plus

ordinairement, la

caverne ganglionnaire est lisse

à

son

intérieur et revêtue de

la fausse membrane rougedont nous avons

déjà parlé; en

général elle est peu volumineuse; sa

communication avec

les bronches existesur les parties

latérales de

ces

conduits,

et l'ouverture est ordinairement arrondie, à bords

minces et

tranchés. De plus, ces fausses cavernes

aboutissent presque

toujours à la racine du poumon et

offrent

pour

parois inter¬

nes des masses tuberculeuses attenantes aux masses gan¬

glionnaires bronchiques.

» Les cavernes pulmonaires

présentent des caractères dif¬

férents.Ainsi, elles sont plus

considérables, irrégulières à

leurintérieur, souvent parcourues par

des brides du tissu

pulmonaire hépatisé ou infiltré de

matière tuberculeuse, ou

bienencore par des vaisseaux. Les

bronches communiquent

directementavec elles parleurs

extrémités et

non

point la¬

téralement;

de plus, elles sont séparées de

la racine du

pou¬

mon par une étendue plusou moins

considérable, et ainsi

complètementisolées des ganglions

bronchiques.

»

Si nous nous étendons un peu sur ces cavernes

ganglion¬

naires, dont l'existence quoique rare est

indéniable

en

clini¬

que, c'est_parce qu'elles sont la conséquence

de la possibilité

d'ouverturelente etd'élimination progressive

de ganglions

- 20 ^—

caséeux, tandis que nousétudions surtout ici les _{rares cas} d'élimination

brusque

déterminant des accidents

d'asphyxie

rapidement graves.

Disons, enterminant, que le

parenchyme

pulmonaire qui avoisine le ganglion tuberculeux est tantôt souple, rosé,

crépitant,

tantôt dans un état voisin de

l'hépatisation.

CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE -

PATHOGÉNIE

De même que

l'adénopathie trachéo-bronchique semble

avoir une

prédilection marquée

pour

le sexe masculin, les

quelques cas

d'asphyxie due à l'obstruction des voies aérien¬

nes par des

ganglions tuberculeux

que

nous citons dans ce

travail,se rapportent tous

à des

garçons.

C'est généralement

depuis la naissance jusqu'à six ans

que se produit cette

complication de l'adénopathie trachéo-

bronchique.

Le

tempéramentlymphatique prédisposantà l'engorgement

ganglionnaire, il n'est pas

étonnant

que

dans les observa¬

tions que nous avons pu

recueillir les petits sujets soient

touslymphatiques,

Mais à quelles causes

attribuer la dégénérescence tuber¬

culeuse des ganglions

trachéo-bronchiques ?

La cause la plus puissante et

la plus fréquente est

sans

contredit la tuberculose pulmonaire.

On sait

^que

dans la

majorité des cas la phtisie

pulmonaire s'accompagne à

son début d'une inflammation des

ganglions trachéo-bronchi¬

ques: or, cette inflammation

n'est

souvent que

le premier

stade de la tuberculisation des ganglions.

D'autre part, il faut faire entrer en

ligne de compte les

phlegmasies pulmonaires de

la rougeole, de la coqueluche,

de la

grippe,

de la

fièvre typhoïde.

Ces

phlegmasies s'accom-