De la région sous-glottique du larynx - anatomie - anatomie comparée, histologie, médecine opératoire · BabordNum

(1)

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 M0 3Ï

DE LA

Région sous-glottiqne du Larynx

ANATOMIE

Anatomic comparée, Histologie, Médecine opératoire

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉ

présentée et soutenue publiquement

le

16

Décembre 1896

PAR

Paul-Louis RENAULT

Né à Caudebec (Seine-Inférieure), le 22 janvier 1871

Ancien aide d'anatomie

Prosecteur à la Faculté de médecine de Bordeaux Elève du Service de Santé de la Marine

MM..MASSE professeur.... Président.

BOUCHARD professeur j

PRINCETEAU agrégé Juges.

CANNIEU agrégé '

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

Examinateurs dela Thèse:

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1896

(2)

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PKOFIdSNldruS

MM. MICÉ ) ^__

AZAM \ Professeurs, honoraires.

Cliniqueinterne^.

MM.

\ PICOT.

•

I PITRES.

DEMONS.

LANE 1,0.NOCE.

DUPUY.

Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AGfltÉGÉ^ kY SKCTION DE MÉDECINE (Patholog MM. MESNARD. |

CASSAET.

AUCHÉ.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ^.. .

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine _expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique

»\GK€I€E : le interneet Médecine

MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERG0N1É.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS [MM.

Pathologie

externe]

YILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements...?\MM. ^{RI Y 1ERE.}

CHAMBRELENT

Anatomie

SECTIONDES SCIENCESANATOMIQUESETPHYSIOLOGIQUES

IMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

••••} GANNIEU. I Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DESSCIENCESPHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimieet Toxicologie

DENIGÈS.

|

COlillS COIIGLGÏIi;.\l A E K :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques.

Clinique desmaladies des voiesurinairès

Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétaire de la Faculté

DUBREUILH.

POUSSON.

MOIIRE.

RÉGIS.

DENUCE.

RIVIÈRE.

DENIGÈS LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté que les opinions émisesdans les Thesesqui luisontprésentées doivent être considérécfS commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entendleurdonner ni approbation ni improbation.

(3)

A MON PERE ET A MA

MÈRE

Faible témoignage de reconnaissance.

A MES FRÈRES ET A MES SŒURS

A MES PARENTS

A MONSIEUR LE DOCTEUR A. PLANCHE

MÉDECIN INSPECTEUR DES EAUX THERMALES DE UALARUC

CHEVALIER DE LA LÉGIOND'HONNEUR

(4)

A MONSIEUR LE DOCTEUR DUFOUR

PROFESSEUR RÉPÉTITEUR A I/ECOLEDE MÉDECINE NAVALE

MÉDECIN DE lreCLASSE DE LA MARINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR TOREL

PROFESSEUR RÉPÉTITEUR A L'ÉCOLE DE MÉDECINE NAVALE

MÉDECIN DE lre CLASSE DE LA MARINE

A MES MAITRES

DE LA MARINE ET DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

A MES CAMARADES D'ECOLE

Etparticulièrement, à ^mes Camarades depromotion

(5)

A MES AMIS

JeanBOUTIQ, lieutenant d'artillerie de marine.

Alfred RIGAUD, licenciéen droit.

Dr G. ESQUER, médecin des colonies.

ANGELAUD, sous-lieutenant au 144e régiment d'infanterie.

D1' G. BIREAUD, médecin de la marine.

Dr PICHON, médecin de la marine.

(6)

A MONSIEUR LE DOCTEUR LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ I)EMÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

A MONSIEUR LE DOCTEUR VERGELY

PROFESSEUR DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE

MEMBRE CORRESPONDANT ^I)E L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

A MONSIEUR LE DOCTEUR BOUCHARD

PROFESSEUR I)'ANATOMIEA LA FACULTÉDE MÉDECINE I)E BORDEAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE ^DEMÉDECINE

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR. OFFICIERDE L'INSTRUCTIONPUBLIQUE

COMMANDEUR DE L'ORDRE ^DE CHARLES III D'ESPAGNE

COMMANDEUR DE L'ORDRE DE LA ROSE DU BRÉSIL, ETC., ETC.

(7)

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIREA LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE i/INSTRUCTION PUBLIQUE

(8)

(9)

INTRODUCTION

Nous saisissons avec joie l'occasion unique qui s'offre à

nous detémoigner publiquementnotrereconnaissance ànos maîtres. Nous remercions nos maîtres del'hôpital, M. le pro¬

fesseur Lanelongue, M. le professeur Vergely,M. le profes¬

seur Picot, M. le docteur Dubourg; nos maîtres du labora¬

toire d'anatomie,M. le professeur Bouchard, M.le professeur Masse, M. le professeur agrégé Princeteau, M. le professeur agrégé Cannieu, des précieuxenseignements et de la bien¬

veillance qu'ils nous ont toujours témoignée.

Nous n'oublierons jamais la bonté dont a toujours fait preuve à notre égard M. le docteur Dubourg durantnotre année d'externat_; il a su dès le début de nos étudesnous faire aimer lachirurgie.

Nous devons un hommage spécial de profonde reconnais¬

sance àM. leprofesseur Masse dont nous avons été le pré¬

parateur pendant une année,hélas trop courte. C'est à luique

nous devons l'idée première de cetravail ; qu'il reçoive ici l'expression de notre sincère gratitude. Nous le remercions d'avoir acceptéla présidence de notre thèse.

Noussommes heureux de pouvoir inscrire en tête ducourt aperçu historique delà question le nom dececher et distin¬

gué maîtrequi, le premier, l'a étudiée.

Nous dirons avec lui « le larynx estun organe qui a été si bien étudié par les anatomistes et les physiologistes, queje vais vous paraîtrebienosé de venir ici vous présenter quel¬

ques considérations sur sa conformation, qui paraît être aujourd'hui si bien connue. »

(10)

— 10 —

La région dontM. le professeurMassenous ^a confié l'étude

a été particulièrement délaissée _par les anatomistes. Envisa¬

gée par tous à un point de vue général, personne n'en a fait

un tout. Nous rassemblerons donc les données déjà établies

et nous rendrons à cetteportion do l'organe le rang qu'elle doit occuper, vu son importance chirurgicale.

Après avoir

rappelé

brièvement l'embryologie du larynx et de la trachée, nous traiterons l'anatomie de la région : géné¬

ralités, rapports, constitution; nous dirons quelques mots d'anntomie

comparée

et d'histologie, enfin, nous parlerons

de la médecine opératoire de la région sous-glottique,livrant

à la

sagacité

des physiologistes

quelques

réflexions quenous

nous permettrons de faire

çà

et

là. Peut-être

y aurait-il même quelques recherches intéressantes à faire sur la

phonation/

mais le temps et peut-être aussi la difficulté ^nous empêchent momentanément de tenter de pareils travaux, qui feront l'objet d'études ultérieures de notre part.

Nous tenons à remerciernos amis P. Palmiéri et L. Degos, étudiants enmédecine, R. Le Feunteun, élève du service de santé de la marine, de leur aide précieux et intelligent,

L. Muratet, étudiant ^en médecine,

qui

a

bien

voulu mettre à notre

disposition

sa fine plume pour la reproduction des

larynx

et des moules _que nous rapportons dans notre thèse.

(11)

CHAPITRE PREMIER

EMBRYOLOGIE

on donne à la région inférieure du

larynx

lenomde région sous-glottique. On Ta aussi désignée ^sous le nom de portion cricoïdienne,car ellecorrespond en grande partie à Panneau cricoïdien qui en est comme le squelette

qui

lui sert de support.

Avant de commencerl'étude de la région sous-glottique, qu'ilnoussoitpermis de

rappeler

enquelques mots

l'embryo¬

logie du larynx et de la

trachée,

qui l'un et l'autre rentrent dans la constitution de la région

qui

nous

intéresse,

le pre¬

mier pour la formation complète

de

la

région,

la seconde pour celle de ^sa limite inférieure avec laquelle elle se continue.

Le larynx et la trachée dérivent de

l'ectoderme;

ils sedéve¬

loppent

aux dépens du tronc commun de l'arbre respira¬

toire. Sans vouloir entrer dans les discussions nombreuses qui sesont élevées au sujet des cartilages du

larynx,

disons que.si l'on a reconnu que certains cartilages

(les aryténoï-

des et le

thyroïde) provenaient

de

l'appareil squelettique

des derniers arcs viscéraux, le cricoïdc, dont nous nous occuperons spécialement, et

les

anneaux

cartilagineux

delà trachée, sont des différenciations de l'enveloppe fibreuse de la muqueuse respiratoire ^et n'ont rien

à

faireavec le ^sque¬

lette viscéral.

(12)

— 12 ^—

Les muscles

intrinsèques

du

larynx

dérivent de la mus¬

culature primitive du tube digestif.

Quant à la _muqueuse, elle se forme _{par une} involution

épithéliale.

Cette

involution,

commenous le verrons en étu¬

diant plus loin la muqueuse,se fait aux dépens de la mu¬

queuse œsophagienne.

Les autres

pièces

du larynx se forment aux

dépens

du feuilletvasculaire oumoyen.

(13)

CHAPITRE II

AN

ATOMIE

Tous les anatomistes comprennent ^sous le nom de zone

sous-glottique

toute la portion de la cavité

laryngienne

placée en dessous de la glotte. Elle est limitée en haut et en

avant par le bord inférieurducartilage thyroïde ou encore parle bord supérieur du ligament

crico-thyroïdien

moyen, puis par le bord supérieur du cartilage cricoïde

lui-même,

qui en forme la limite postérieure et supérieure. En bas, le bord inférieur du cartilage cricoïde, seul,

sépare

cette région

de la trachée. Tout lecartilage cricoïde avec son chaton en

arrière et le ligament

crico-thyroïdien

moyen en avant cons¬

tituent la charpente, la face interne et inférieure des cordes vocales inférieures enforment la voûte, tandis _que la base

seconfond avec le bord supérieur ducricoïde.

Ses moyens de fixité sont donnés _parles

régions

_{qui la}

limitent

supérieurement

et

inférieurement,

le larynx en

haut, la trachéeenbas, enfin par un certain nombre démus¬

elés et deligaments, qui, partis du cartilage thyroïde d'une part,vont sejetersur le cricoïde d'autre part,et sur la nature

desquels nous aurons à revenir.

La région cricoïdienne est douée d'une certaine mobilité,

comme tout lelarynx d'ailleurs. Cependant les mouvements sont moins étendus que ceux de la portion supérieure de l'organe phonateur. Ces déplacements suivent ceux de ce

(14)

dernier, ils s'établissent dans le sens vertical, antéro-posté-

rieur et latéral. Les premiers et les seconds se produisent pendant la déglutition et la phonation; les derniers sont absolument indépendants de ces actes physiologiques et sont sous l'influence de causes extérieures, mécaniques ou

pathologiques.

Les dimensions de la région sous-glottique ne sont pas considérables. La hauteur, mesurée de la circonférence infé¬

rieure du cricoïde

jusqu'au

niveau de la face inférieure des cordes vocales inférieures, esten moyenne de 20à 21millimè¬

tres chez l'homme et de 15 à 16 millimètres chez la femme;

le diamètre

antéro-postérieur

de l'ouverture du cartilage

cricoïde est de 22 à 23 millimètres chez l'homme, de 15 à 16 millimètres chez la femme. Nous donnons ci-joint d'ailleurs

un relevé de toutes les dimensions de la région sous-glotti¬

quepris sur 10 hommes et 5 femmes. Ce tableau nous indi¬

que par la comparaison des

différents

chiffres que ces dimensions diffèrent suivant les individus, suivant le sexe, suivant les âges.

On a dit

qu'il

y avait autant de

variétés

de larynx que d'individus, on peut dire aussi qu'il n'y a aucune

région

cricoïdienne absolument identique à ^une ^{autre, si} ^on ^l'envi¬

sage au point de vue deses

dimensions.

Sans poser en prin¬

cipeque le volume est en rapport avec

la taille,

nous

dirons

cependant, et

ceci résulte de

nos

recherches dans les amphi¬

théâtres, que les plus

grands cricoïdes répondent le plus

souventaux individus ^les plus

grands.

Si nous consultons

notre tableau nous voyons,

chez

un

homme de

1 m.

80, la

ré¬

gion sous-glottique atteindre 25

millimètres de haut

enavant,

son cricoïde en arrière 29millimètres et le diamètre antéro- postérieur 24

millimètres.

Chez un autre,

de

1 m.

55,

nous

avons 18 millimètres de hauteur et 20 millimètres de diamè¬

tre

antéro-postérieur.

Nous ne

voulons

pas

pourtant établir

un rapport constant entre

la taille de l'individu et la dimen¬

sion de la région cricoïdienne, un

tel fait serait quelquefois

pris ^en défaut.

Combien de fois

ne nous

est-il

pas

arrivé de

(15)

J '

PARTIE ANTÉRIEURE DU CRICOIDEET MEMBRANE CRICO-THYROIDIENNE

HOMMES _FEMMES

1524 1542 1522 1518 1540 1529 73 1531 1549 1537 1552 81

Hauteurducricoïde àsapartiemoyenne ^r.min 7nim 7inm 7111111 7mm 7111111 07-2 ^7"!¹¹¹ ^Uni^m ^7'nni ⁵Vî ^(îiiiiii ⁰^{m ni} ⁰ⁿⁱ^m ^71111)1,

Haut, de la membr. crico. tliyr. p. moy.¹³ 12 H 18 11 131/j ¹⁵ ¹³>/, ¹¹ ¹⁰ ⁹ ¹⁰ ⁸ 13 7

i \

Haut, de la membr. crico.-thvr. p.lat.j~ 9 9 8 10 8 8 7 9 7 9

/C->

)

?

⁷ ⁶ ⁵ ⁷ ⁶^7,

Hauteur du cartil. crico. _p. latérale)= 8 10 7 8 8 8 11 8 8 772

(?

⁷ ⁸7_> ⁷72 ⁸ ⁸ Lon. de la^m.cri.-thy. le1. du b.inf. dutliy.³⁰ ³⁰ ³³ 40 30 30 29 32 29 22 24 23 22 23 17 Lon.delam.cri.-thy. le 1. dub.sup.ducri.⁸¹ 36 38 12 32 32 30 34 32 8,0 30 30 24 8,0 21

Taille

1. 00 1. 68 1. 75 1. 80 1. 51 1. 65 1. 65 -i00 1. 63 1. 60 1. 55 1. 60 1. 57 1. 65 l. 50 Age 32a. 65a. 49a. 69a. 46a. 39a. 50a. 70a. 21a. 48a. 60a. 29a. 58a. 65a. 49a.

Haut, de la rég. sdus-glottiqueen avant lQnim 19mm I8111m 25mm 18mm201/, ²¹i/9 ²⁰Va ¹⁸^mm^17...m ¹⁴72 ¹⁶^mm ¹⁴^mm ¹⁹^mm ¹⁸^mm

Diamètre antéro-postérieur de l'ouv. du cartil. cricoïde prissurle bord _super.

-

—

19 23 20 24 20 19 20 20 19 19 15 17 18 197, ¹⁸

Partiepostérieure «lu cricoïde, lignemédiane _7mm

Epaisseurdu cricoïde en arrière ₂

ENÏFAXT

I)E 1 MOIS

)

épaisseur_Hauteur_dedu cricoïdela membrane crico-thvroïdienneenavant ₃3 1/2 Longueur descordes vocalesinférieuresen extension I 1/2

Diamètreantéro-postérieur 5 1/2

(16)

DIMENSIONS

DU

CARTILAGE CRICOIDE

(Béolara, p. 557.)

Hauteur ducartil. cricoïdeàsapartie post. etmoyenne Hauteurdu cartil. cricoïde à lapartie ant. etmoyenne Epaisseur du cartil. au niveau de l'articul. aryténoïd. ^. Epaisseur du cartilage à sapartie antérieure

Hauteur articul. arytén. dans son plusgrand diamètre Hauteur articul. arytén. dansson pluspetitdiamètre..

Diamètreant. post. de l'ouverturedu cartilage Diamètre horizontal del'ouverture du cartilage

HOMMES

21111ni 5 7 2 7 4 25

22mm 27mm 29mm 25mm

7 8 » 8

8 ⁷ » »

3 3 » »

7 7 » »

4 4 » »

20 '20 21 24

» 21 17 »

Nègre 22ranl

4

»

femmes

18mm 7 5 2 5 4 14

19mm 18mm 21

5 5 7

5 7 »

2 ^■ 2 »

5 6 »

o

& 4 »

16 11 17

» 11 »

Castrat.

20mm 7 5

»

6 3 18

Dimensions du

Cartilage cricoïde

à sa

partie postérieure dans

les

premiers âges

de la vie. (p. 562)

Sexe masculin

21 mois 12 mm

2 ans 12

2 ans 1/2;..* 10

2 ans 1/2 8

7 ans 1/2 11

8 ans 12 mm

9 ans 15

10 ans 1/2 18

11 ans 1/2 18

14 ans 20

14 ans 15

Sexe féminin

15 mois 13 mm

2 ans 1/2 14

4 ans 1/2 12

4 ans 1/2 15

5 ans 14

(17)

— 17 —

rencontrerdes ténors de haute taille et des basses de taille moyenne. Nous avons vu des hommes de haute stature ayant des cricoïdes de 18 millimètresde haut et un larynx de petit volume. La seule règle que nous puissions poser est que les dimensions sont enrapport

inverse

avec le diapason de la voix, comme en acoustique d'ailleurs la hauteur du son varie avec la hauteur du tuyau sonore. Les cricoïdes de petite dimension correspondraient à des voix arrivant aux notes élevées, tandis que les grands appartiennent à des individus dont la voix descend vers les notes les plusgraves.

Les cordes vocales elles-mêmessont en rapport avecla hau¬

teur de la voix des individus.

Demandons-nous encore si le développement de la région cricoïdienne _{n'est pas} aussi sous l'influence du développe¬

mentdes organesgénitaux. Un individu qui avait subi assez

jeunela castration nous présente, d'après Beclard, un cri- coïde de 7 millimètresde haut à sapartie antérieuremoyenne et un diamètre antéro-postérieur de 18 millimètres. N'est-ce pas aussiau moment de la puberté ques'opère le plusgrand changement dans les dimensions del'organe phonateur; les cordes vocales inférieures qui, audébutde la muede la voix, sontde 12 à 15 millimètres, atteignent à la fin 20 ou 25 milli¬

mètres, dimensions qu'elles conserveront désormais. Ne faut-il pas croire qu'elles entraînent dans leur croissance toute la

région

qu'elles surplombent.

Si nous comparons les différents chiffres de notretableau,

nousvoyons aussi que la région cricoïdiennne diffère sui¬

vant les sexes; celle de l'homme estplus

développée

quecelle de la femme. Elle varie aussi suivant les âges, et le tableau suivant, emprunté à Beclard, nous renseigne sur les dimen¬

sions du cartilage cricoïde à sa partie postérieure chez l'en¬

fant, depuisl'âge de vingt et un moisjusqu'à cinq ans.

Les diamètres de la régioncricoïdiennevarient suivant les individus, les âges et les sexes; le volumesera aussi en rap¬

port avec les diverses dimensions.

Quant à la forme de la région sous-glottique, c'est un des

Renault 2

(18)

— 18 —

côtés les plus intéressants

de la question. Elle

a

été fort bien

étudiée parM.

le professeur Masse grâce

aux

injections à

l'alliage d'Arcet. Nous

inspirant du procédé mis

en usage par notre maître, nous avons

essayé de mouler quelques

larynx soit à la

gélatine soit à la cire. Nous représentons

sur lesplanches

ci-jointes quelques-uns de

ces

moules pris

sur dos sujets

d'amphithéâtre

ou sur

des animaux.

Nous n'essaierons pas de

décrire la configuration exacte

decette

région,

nous

empruntons à M. le professeur Masse

la description

suivante

:

a Limitée

supérieurement

par

la glotte, cette région subit

les

conséquences de toutes les variations de forme de cet

orifice.

» A la limite inférieure de la région sous-glottique,

il

y a cependant un

segment de la cavité sous-glottique du larynx

dontle calibre est relativement fixe; cette région est com¬

prise en

partie dans l'anneau cricoïdien. Elle

a une

hauteur

d'environ 6 millimètres; elle ^estlimitée par un

plan passant

par

le bord supérieur et antérieur de

ce

même cartilage.

» La partie

postérieure de la région sous-glottique

a une limite fixe forméepar la

partie postérieure du cartilage cri-

coïde; mais, en avant,

des changements de forme

assez étendus sont

possibles alternativement

^par

distension,

au niveau de la membrane crico-thyroïdienne ou par

bascule

et rapprochement

des cartilages cricoïde et thyroïde à

ce

même

niveau

» La cavité sous-glottique

tendra à s'effacer de bas

en

haut

et de dehorsendedans.Elles'aplatira transversalement s'effi-

lant de bas en haut pour former une

espèce de figure dont la

partie inférieure

cylindrique irait

en se

rétrécissant trans¬

versalement pour

arriver à

se

toucher

par

deux faces,

en interceptant un

orifice linéaire à direction antéro-posté-

rieure.

» Riennepeut

donner

une

meilleure idée de

ce

qui

se passe là, que ce qui se

produit dans

un

tube de caoutchouc

que l'on presse entre

deux doigts à

une

de

ses

extrémités,

pour

en intercepter

plus

ou

moins le calibre.

(19)

-.Vfr4vCf£c*d«.

—-CnL+Xt,s <ti.Ia Pd<jùj*vjo£.S<d«tt^v«-C-

ti'fKÀXi,

tw|^*'i>uv,.Ta.«Xe'la-re^»v \

\ Sb\^t^O^CUt^i. ÉŒiL •:%A%

jVloaAc-Vm.cXd

J^buX*.VWd&.

^>y-d|ùC

Lanjnoc.

<u

lamine ^Vi ^«,&«•,

m»taSu-j»«-v-v-w-.-

*t be^UivjcouS-glott^'i

.it«siM<£«2,Cwj-eA^vcya»detj.

SvU.%

JVlou/vt vw.de/ i-àcc WifltvL'1' ^Vue dft/

J^-troj-ùL

Larynx

a

hoime. ^

IwTlHre

yeivCr^de

• k*-S OU.) fcCt*jM»C

■A&ovdtVU"de.^AC4

Larynx d'enfâjtt (4moi^)

(20)

'

; g'.'fji'H .> 9 0

(21)

— 19 ^—

»Cettecavitépresque

cylindrique, à

certains moments, tend à devenir conique, le cône dont il s'agit ayant la baseen bas

etle sommet en haut. Les trois quarts supérieurs de la région sous-glottique affectent la forme d'un segment de cône dont la base serait au niveau du bord supérieur et anté¬

rieur du cartilage cricoïde, et le sommet tronquéau bord des cordes vocales inférieures. Ce cône serait plus ou moins aplati transversalement vers son sommet, suivant que les cordes vocales seraientplus ou moins rapprochées...

» La trachée est ^un organe presque cylindrique dans ^son ensemble, mais à la partie supérieure, au point de jonction de la trachée et dularynx, dans une hauteur d'environ2 cen¬

timètres, le tube aérien affecte la forme d'un cône dont la basecorrespond au

troisième

cerceau de la trachée et le

sommet tronqué aubord

inférieur

du cartilage cricoïde à la partie inférieure de la région sous-glottique... Cette cavité,

avons-nous dit, a un volume variable, dans sestrois quarts supérieurs, par le rapprochement des cordes vocales infé¬

rieures et de la muqueusesous-glottique; elle changeaussi de capacitépar

les

mouvements

de bascule

du

cartilage

cri¬

coïde et du cartilage thyroïde. Quand le cartilage cricoïde s'éloigne en avant ducartilage thyroïde, la membrane crico- thyroïdienne

forme

en

avant

une

paroi

assez

étendue de la

région sous-glottique

du larynx. Cette paroi

se

laisse disten¬

dre par

l'air

comme on

la voit

se

distendre dans des condi¬

tionsanalogues par l'injection

à l'alliage d'Arcet.

Par

le

rap¬

prochement au

contraire des cartilages cricoïde et thyroïde

en avant, la membrane

crico-thyroïdienne

cesse

de pouvoir

se distendredans cette direction, pour se prêter

à

une aug¬

mentation decalibre de cette région de la

cavité sous-glotti¬

que du larynx. »

Nous ne voudrions pas rentrer

ici dans le domaine de la physiologie, question

sur

laquelle

nous avons

le désir de

re¬

venir, mais nous ne pouvons nous

empêcher de parler de

l'influence de la

phonation

sur

la forme de la région cricoï-

dienne

supérieure.

(22)

— 20 -

En faisantl'injection à la cire on peut, au moment

où la

solidification de la matière va se produire,

rapprocher

les

cordes vocales inférieures, fermer la glotte en unmot, etvoir

que la

cavité

sous-glottique est absolument conique,

tandis

qu'elle tend à devenir cylindrique dans la dilatation com¬

plète

de la glotte.

Il serait aussi très intéressant d'étudier les variations de capacité de la région cricoïdienne, en examinant les change¬

ments de niveau qui existent sur le plan

superficiel

d'un liquide contenu dans le larynx, suivant l'état de rapproche¬

ment ou d'éloignement des cordes vocales inférieures, mais,

encore une fois, nous sortirions de l'anatomie pure, dans

laquelle

nous

désirons

rester momentanément.

Demandons-nous quels sont les rapportsde la région sous- glottique. Pour en faciliter l'étude nousdistingueronsquatre parties : antérieure, latérales et postérieure.

A la

partie antérieure de

la ligne

médiane,

aupointoùlinitla

membranecrico-thyroïdiennenousrencontronslapeau,le tissu

cellulaire sous-jaeent,

l'aponévrose

cervicale superficielle, la

veinejugulaire antérieure, l'aponévrose cervicalemoyenne;

au-dessous d'ellesse placent le

plexus

veineux des veines crico-thyroïdiennes et le rameau de l'artère de même nom qui

formeunepetite arcade, passant quelquefois au-devant du ligament conoïde. Sur la partiemédianedu cartilage criçoïde, bienplussouventau-dessous, ontrouve l'isthme du_corpsthy¬

roïde, aplati d'avant^en arrière, qui mesure 8 à 12millimètres de hauteur. Il s'attache sur le milieu du cricoïde par un liga¬

ment dit ligament moyen. Du bord supérieur de cet isthme

se détacheunprolongementlong et grêle, qui sedirige de bas

en haut,

appliqué

contre le larynx : c'est la pyramide de Lalouette; placée chez quelques sujets sur la ligne médiane

(9

foissur 109cas,

Zoj à), 'elle

longe plus souventun des côtés, de préférence le côté gauche.

Sur les

parties latérales, la région

sous-glottique est re¬

couverte par

l'aponévrose

cervicale superficielle, quelques

ramuscules veineux qui viennent aboutir aux veines jugu-

(23)

— 21 —

laires antérieures, par

l'aponévrose

cervicale moyenne et par les muscles auxquels elle va fournir une gaine, les sterno-

cléïdo-hyoïdiens,

les

sterno-cléïdo-thyroïdiens.

Au-dessous de ces derniers, les lobes latérauxde laglandethyroïdes'élè¬

ventde chaque côté pour entourer le cricoïde et-se jeter sur le thyroïde qu'ils vont recouvriren partie. Ils adhèrent sur les faces latérales du cricoïde _par des brides

fibreuses,

sorte de ligaments latéraux, dans les points où le cricoïde n'est pas recouvert parles

musclescrico-tliyroïdiens.

Parsa

face postérieure,

la région cricoïdienno est en

rapport immédiat avec la portion inférieure du

pharynx

et le commencement de

l'œsophage,

dont elle est séparée pardu

tissu cellulaire

lâche;

plus profondément elle répond à l'aponévrose cervicale profonde et aux corps vertébraux.

Nous n'entrerons _pas dans de longues dissertations au

sujet delà

constitutionanatomiquede

la

régioncricoïdienne;

les parties qui la constituent ont été si exactement décrites parles anatomistes _{que nous}n'oserons, après eux,enrepren¬

dre la description. Disons seulement qu'elle est formée : 1° par le cricoïdeen entier; 2° par la membrane

crico-thy-

roïdienne ou ligamentconoïde des

Allemands,

^dont^nousdon¬

nons les diverses dimensionssuivant lesindividus, les sexes, et lesâges'. Nousneparleronspasnon plusdesmoyensd'union du cricoïde avec les cartilages voisins, ni même de la struc¬

ture

histologique

de cecartilage. Nous dirons

quelques

mots seulement au sujet de la musculature, de la

vascularisation,

et de l'innervation.

Trois muscles s'attachent sur lecricoïde et le recouvrent

entièrement,

l'un en avant, le

crico-thyroïdien,

l'autre en

arrière, le

crico-aryténoïdien

postérieur, enfin, le troisième

sur les faces

latérales,

le crico-aryténoïdienlatéral.

Le

crico-thyroïdien

est un muscle pair. Il ^s'insère ^sur ^la face antérieure ducartilage cricoïde, de là ses fibres vont se

fixer sur le cartilage

thyroïde

à son bord inférieur.Ces mus¬

cles par leur contraction, leur point fixe étant situé sur le cricoïde, font basculerle thyroïde en avant, qui entraîne les

(24)

22

cordes vocales et en produit la tension —

à

cette

première

action s'en joint ^une Seconde, la diminution

de

l'espace inter-crico-thyroïdien — ces

deux phénomènes modifient

profondément la forme de la région cricoïdienne supérieure,

comme nous le verrons.

Le

crico-aryténoïdien postérieur pair prend naissance

sur la face postérieure du chaton

cricoïdien.

Ses

fibres

viennent s'insérer sur l'apophyse externe de

Paryténoïde.

Fixés sur le cricoïde

(ligne médiane postérieure),

ces mus¬

cles en se contractant déplacent les apophyses internes en dehors et en haut. Ils sont dilatateurs de la glotte. La région sous-glottique tend

à reprendre la forme cylindrique dans

toute sa hauteur.

Lr

crico-aryténoïdien latéral, musclepair, prend naissance

surla partie

latérale

du

bord supérieur du cricoïde et de là

sedirige sur l'apophyse

externedeParyténoïde.Ilestconstric-

teur de la glotte, antagoniste

du précédent. Il rapproche les

apophyses

internes,

au

point de les

amener au

contact,

com¬

me nous le voyons

dans les moules

que nous avons

obte¬

nus; un d'entre eux présente

même

un

orifice à

ce

niveau.

Lesartères qui

nourrissent

ces

muscles proviennent

: 1°Le la

laryngée supérieure, branche de la thyroïdienne

supérieure, qui traverse

le ligament conoïde, descend

vers le crico-arytéonïdien

latéral, dans lequel elle

se

termine.

2° Dela

laryngée inférieure, branche de la thyroïdienne supérieure,

qui se

porte

vers

le muscle crico-thyroïdien. Elle

traverse la membrane

crico-thyroïdienne. Celle du côté droit

envoie quelquefois une

anastomose à celle de gauche

pour former Panse

crico-thyroïdienne médiane. Elle

se

ramifie

dans toute larégion

sous-glottique où elle

se

termine dans la

muqueuse.

3° Enfin lemuscle crico-aryténoïdien

postérieur

est

irrigué

parla

laryngée inférieure, branche de la thyroïdienne infé¬

rieure.

Les veines suiventle mêmetrajet^queles

artères.

Rappelons

l'existence du plexus veineux

crico-thyroïdien. Elles abou-

(25)

— 23 —

tissentà la jugulaire interne. Les

lymphatiques

sont abon¬

dants, surtout dans la région

sous-glottique.

Nous les étudie¬

rons d'ailleurs spécialement à _proposde la muqueuse.

Quant auxnerfs, ils sont fournis_par le

laryngé supérieur

etle

laryngé inférieur

ou récurrent. Lepremier se divise en

deux rameaux,l'inférieur ou nerf

laryngé

externenous inté¬

resse seul. Il est moteur pour le muscle

crico-thyroïdien,

et sensitif pourla portion

sous-glottique

et ventriculaire après

avoir traversé le ligamentconoïde.

Le

laryngé

inférieur, arrivé à laface postérieure du

larynx,

innerve le muscle

crico-aryténoïdien

_postérieur _et

crico-ary-

ténoïdien latéral.

/

(26)

(27)

CHAPITRE

III

Anatomie comparée.

Cheval.

La hauteur du cricoïde, mesuréeen arrièreet sur la ligne médiane _mesure₄₆ millimètres: en avant elle est de 14 milli¬

mètres. La hauteur de la région

sous-glottique

est en avant de 32 millimètres. Le diamètre

antéro-postérieur

est de 48 millimètres.

Le cricoïde ala forme d'un _anneau _avec _un chaton tourné

en haut. Déprimé d'un côté à

l'autre,

cet anneau offre deux faces et deux bords. La face interne est lisseetrevêtue _par la muqueuse. La face externe est pourvue, sur la portion élar¬

gie qui constitue le chaton, d'une petite éminence plus ou moins

saillante, allongée

en forme de crête séparant l'un de l'autre lesdeuxmuscles

crico-aryténoïdiens

postérieurs aux¬

quels cette éminence donne attache. Sur les côtés de cemê¬

me châton existent deux petites facettes articulaires conca¬

ves qui répondent ^aux branches du cartilage

thyroïde.

La circonférence supérieureprésente ^une échancruredans la partie rétrécie opposée au chaton. Elle montresur celui-ci deux facettes latérales _convexes qui se mettent en rapport

avec les cartilages arvténoïdes.

Rien departiculier _pour la circonférence inférieure.

' La corde vocale inférieureest trô

développée

; elle présente

(28)

une longueur de 54

millimètres.

La

corde vocale supérieure,

moins volumineuse, ne présente que

23 millimètres. Le

ven¬

tricule deMorgagni n'a

quels millimètres de longueur. Il

est très profond surtout

dans la partie postérieure.

Les cordes vocales inférieures unissentles cartilages ary- ténoïdes au thyroïde. Ce sont

deux bandelettes élastiques

faisant une forte saillie en dedans du larynx. Leur

face

interne est tapissée par

la

muqueuse.

Leur face externe est

recouverte parle

muscle liyo-thyroïdien. Leur extrémité infé¬

rieure est fixée sur la membrane

crico-thyroïdienne et dans

l'angle rentrant du

cartilage thyroïde. Cette disposition doit

certainement imprimer

des modifications de tension de la

membrane dans le

phénomène de la phonation

en

dehors de

l'action des muscles crico-thyroïdiens.

L'extrémité supé¬

rieure des cordes vocales s'attache au bord inférieur des cartilages

aryténoïdes.

Les ventricules du larynx sont

formés

par

deux replis, les

replis

ary-épiglottiques qui unissent latéralement l'épiglotte

aubord inférieur des aryténoïdes. Ces

replis, dans l'épais¬

seur desquel

existent les prolongements cartilagineux

an¬

nexés à la base de

l'épiglotte, sont désignés

sous

le

nom impropre

de cordes vocales supérieures.

La portion

sous-glottique est la plus large des trois

por¬

tions qui constituent

le larynx du cheval. On

y

voit

en

avant

la saillie formée par le

bord postérieur des cordes vocales.

En haut, une excavation

diffuse

et peu

profonde, placée

au point

de jonction des aryténoïdes et du cricoïde, excavation

qu'on

appelle sinus sous-aryténoïdien.

La muqueuse de

la région sous-glottique est très épaisse

elle présente de

nombreuses stries, très visibles

sur

le

moule que nous

présentons. Ces stries sont verticalement

obliques

de haut

en

bas et d'avant

en

arrière. La portion

sous-glottique

supérieure plonge profondément

en

avant et

au-dessous des cordes vocales inférieures qui la surplom¬

bent.

(29)

(30)

I

.

(31)

Bœuf.

Hauteur du cricoïde en arrière et sur la ligne médiane, 52 millimètres. En avant, elle est de 16 millimètres. Le bord supérieur du cricoïde n'est pas échancré en avant comme chez le porc. La hauteur de la membrane crico-thyroïdienne

est de 13 millimètres. La région sous-glottique est donc de

29 millimètres. Le diamètreantéro-postérieur est de 50 mil¬

limètres.

Lescordes vocalessupérieuressont

à

peine

sensibles, elles

se traduisent plutôt à la palpation

qu'à

la vue par une ten¬

sion linéaire de la muqueuse. Les cordes vocales inférieures,

très épaisses, ont 27 millimètres de longueur. Au-dessus

d'elles apparaît, surtout dans la partie postérieure,une petite cavité, vestige du ventricule de Morgagni. Lescordes vocales

sont dirigées obliquement

d'arrière

enavant et forment, avec la perpendiculaireà l'axe dularynx, un angle de 20°.

La région sous-glottique remonte assez

haut

entre

les

arv- ténoïdes, au-dessus de

l'extrémité postérieure des cordes

vocales et elle présente, dans sa forme

générale,

un aspect cylindrique se terminant en forme de dôme

à

la partie

supé¬

rieure.

La muqueuse de la région

sous-glottique, très épaisse et

rugueuse au toucher, nousprésente des stries

verticalement

'descendantes, coupées par des stries circulaires,

perpendi¬

culaires à l'axe du larynx.

Mouton.

Le mouton nousprésente

à considérer deux cordes vocales

inférieures et pas de

cordes vocales supérieures. Les cordes

vocales inférieures mesurentunelongueurde 21

millimètres;

elles viennent se rejoindre^en avant

dans

un

diverticule très

(32)

— 28 —

profond,

projeté

en avant dans l'angle antérieur du cartilage thyroïde,

qui

se

traduit à

l'extérieur par une proéminence

très sensible.

Les cordes vocales inférieures s'arrêtent surl'aryténoïdeà 23 millimètres de la partie postérieure et médiane du cri- coïde. Ce derniermesure enhauteur 33 millimètresenarrière, etenavant 8millimètres.L'espace inter-crico-thyroïdien, dans

saplus grande extension, mesure15millimètres; le diamètre antéro-postérieur est de 35 millimètres.

La muqueuse de la région

sous-glottique,

lisse ^surla face

inférieure des cordes vocales, au niveau et tout autour de la portion supérieure de cette

région,

sert de point de départ à

de nombreux sillons verticaux situés à près d'un

millimètre

de distance les uns des autres et qui sont croiséspar des sillons circulaires et, parsuite, perpendiculairesà leur direc¬

tion.

Porc.

Hauteur du cricoïde en arrière et sur la ligne médiane,

31 millimètres. En avant, elle est de 11 millimètres; celle de

la membranecrico-thyroïdienne estde 15

millimètres.

Lahau¬

teurde la régionsous-glottiqueesten avant de 25

millimètres.

Le diamètre antéro-postérieur estclc 35

millimètres.

Le cricoïde présente la particularité suivante : il est

divisé

sur la ligne médiane, ce que nous constatons d'ailleurs sur le moule que nous avons obtenu. Cette division se

traduit

à

l'extérieur par une petite proéminence allongée en forme de crête à la partie interne. Cette division produit un sillon

terminé intérieurement _{par une} sorte de petite cavité, qui se traduit sur le moule par uneapophyse très sensible.

La corde vocale inférieure

présente

unelongueur de 25 mil¬

limètres _; la corde vocale supérieure, un peu plus longueque la

précédente,

a 27

millimètres de longueur.

La

direction

de

ces cordes vocales est oblique

d'arrière

en avant etde haut

enbas. Elleprésententavecl'horizontale unangle de45° envi-