Kystes hydatiques du masséter · BabordNum

FACULTÉ DÉ MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 _{N» 65}

KYSTES HYDATIQUES

DU

MASSÉTER

THÈSE

_{POUR LE}

_DOCTORAT

_EN

MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 7 février 1902

PAR

Albert-Gabriel HÉLION

Néà

Neuvy-Saint-Sépulchre

(Indre) le 5 janvier 1869.

MM. DEMONS,professeur

Examinateurs _{de laThèse:} ^ COYNE, professeur.

I VILLAR,ngrege^....

SABRAZÉS, agrégé.

LeCandidat répondra aux questions qui lui seront faites surles diverses parties de l'Enseignement médical

BORDEAUX

G-

GOUNOUIL1IOU,

IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

II, RUE GUIR AUD E, II

I9° 2

Président.

|

^Juges.

A M. LE Dr F. VILLAR

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

CHEF DES TRAVAUX AU LABORATOIRE DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

OFFICIER D'ACADÉMIE

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE Dr DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE EXTERNE A LA FACULTE DE MEDECINE

CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

INTRODUCTION

Nous nous proposons, dans ce travail, d'aborder un point particulier de l'histoire des kystes hydatiques des muscles, des kystes hydatiquesayant leur siège dans le musclemasséter. Ainsi que nous le verrons plus loin, ^ce siège des kystes hydatiques

est très rare, et le diagnostic peut être très difficile.

Mais, avant d'entrer dans l'étude de notre sujet, qu'il nous soit permis de remercier en quelques mots ceux qui ont guide

nos premiers pas pendant notre période d'étudiant.

Nous avons commencé nos études médicales à Paris, où un

interne,

notre aide d'anatomie, le Dr Finet, a su, par sa bien¬

veillance, nous inculquer quelques notions d'anatomie.

M. le Dr Charles Monod, chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine,

& droit aussi à toute notre reconnaissance pour la bonté qu'il

amise à _nous donner quelques notions de clinique externe.

M. leprofesseurRichelot, dans le service duquelnous sommes resté deux _{ans, nous a bien} habitué à donner le chloroforme ef _{nous a} fait sur les maladies des femmes des leçons inou¬

bliables.

Maisil est unmaître que nous n'oublierons jamais, le DT Mer- Men. Avec quelle bonté et quelle bienveillante attention ^ne nous a~t-il _pas appris à examiner un malade et à faire le

diagnostic

d'une maladie!

— 10 —

Remercions également M. le

professeur Démons, qui

a

bien

voulu accepter la

présidence de cette thèse et dont la

science n'a d'égale que sa bonté;

heureux si

nous avons su profiter de ses

leçons cliniques et de

son coup

de main chi¬

rurgical.

Je pourrais répéter ^pour

M. le professeur Àrnozan ce que je

disais tout à l'heure de M. le professeur

Démons

:

quel

^pro¬

fesseuraimable et gracieux!

N'oublions pas non plus

le Dr Villar, qui

a

été l'inspirateur de

cette modeste thèse, et adressons-lui nos

plus sincères remer¬

ciements pour la bonté avec

laquelle il

nous a.

donné tous les

renseignements

désirables.

Nous ne devons _pas oublier non

plus les officiers qui nous

ont commandé à l'Hôpital

militaire de Versailles; qu'ils ac¬

ceptent ici l'assurance de

toute notre sympathie et nos remer¬

ciements pour les bontés qu'ils

ont

eues

à notre égard.

KYSTES HYDATIQUES

DU

MA88ÉTER

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Leskystes hydatiques ont dû être observés dès la. plus haute antiquité, _puisqu'on en trouve la mention dans les premiers ouvrages qui furent écrits sur l'art de guérir. Ces productions

morbides sont suffisamment désignées dans deux passages

d'Hippocrate.

Galien, plus explicite que son illustre

devancier, observa,

en outre, les kystes hydatiques chez les animaux.

Arétée les décrit nettement chezl'homme, et, frappéde l'étran-

geté de _cette hydropisie, comme il l'appelle, qui contient des

vésicules,

^se pose la question de leur origine.

En ce qui nous concerne, il faut arriver au commencement

du _xvine siècle _pour rencontrer, dans la littérature médicale,

la première relation d'un fait authentique de kyste hydatique

musculaire.

Ce cas est assez explicite ^: il fut opéré le 2 octobre 1699 par

Bidloo,

_qui en donne lanarration dans ses Décades des exercices

12 —

atwtomo-chirurgicaux, 1708. Il s'agissait d'un marchand, nom¬

mé Jacob Van Helmont, homme d'une haute stature, robuste, âgé de trente-deux ans, qui portait depuis six ans une grosseur dans la région supérieure de l'épaule droite. Bidloo porte sur la partie médiane de la tumeur une incision qui comprend les

trois enveloppes spéciales du corps. « Mais, dit-il, comme l'hu¬

meur ne sortait pas, j'ai sectionné la membrane des muscles, membrane commune à tout ce système. Rien ne sortantencore, à ce moment, je n'ai pas hésité à fendre le muscle trapèze à

la partie qui descend des apophyses épineuses des vertèbres

cervicales. Ces fibres motrices étant coupées ainsi obliquement

et dans la direction des insertions tendineuses, il ^en sort une humeur qui, dès que je presse avec les doigts les parties voisines, est projetée avec une telle force que moi et les assis¬

tants nous sommes aspergés et infectés de ce puant liquide.» Le pus évacué, Bidloo explore la plaie avec le doigt et décou¬

vre, dans la profondeur, des grosseurs de volume et d'aspect

différents. ^« _{Il y en} avait environ trente-six et même plus, car

un élève m'a avoué plus tard qu'il m'en avait enlevé

huit

en cachette. » La guérison eut lieu en huit semaines.

Avant 1865, aucun travail d'ensemble n'avait été entrepris, et

nul n'avait songé à colliger les matériaux épars dans les

annales

médicales.

En 1865, on trouve ^un rapport de M. Fernet sur les

kystes

hydatiques musculaires. Dans ce rapport, excellent

d'ailleurs,

l'auteur aborde les points relatifs à l'étiologie, qu'il

tient

pour

très obscure, au diagnostic, au pronostic et au

traitement. H

insiste particulièrement ^sur 1a, difficulté du diagnostic,

et dit

que les signes les plus importants sont le frémissement

hyda-

tiqueet lafluctuation. Ce dernier signe n'a aucune valeur

patho-

gnomonique, et le précédent est une excessive rareté et

n'avait

jamais été constaté dans les cas relevés par M. Fernet.

Pour le

traitement, le rapporteur fait de l'éclectisme : si la tumeur

est

superficielle, il préconise l'ablation; dans le cas

contraire, il

faut inciser.

Marguet, dans sa thèseinaugurale, nous adonnéune

étude très

— 13 ^—

complète des kystes hydatiques des muscles des différentes régions.

Nous avons puisé aussi dans la thèse de M. Edouard Bertelé

sur les kystes hydatiques des muscles de la face, et nous lui empruntons une observation de kystes hydatiques du masséter.

Enfin, tout récemment, M. Villar a communiqué à la Société

d'anatomie de Bordeaux une nouvelle observation de kyste hyda- tique du masséter.

CHAPITRE 11

ÉTIOLOGIE.

^—

PATHOHÉNIE

Ilnous semble indispensable, pour la clarté de notre

travail,

de dire comment évolue le tœnia echinococcus.

Ce tœnia appartient à l'ordre des Cestodes; l'œuf fournit un

embryon, appelé pour cette raison ovigène, qui est agame et

nepeutproduire que des bourgeons état prolifère ou génération phytogène. Ces bourgeons ou gemmes engendrent, au contraire,

des embryons dits phytogènes, complètement différents du pre¬

mierembryon et qui, pourvus de sexe, produisent des œufs.

Or les phases parcourues par les embryons ovigènes (hexa- eanthes)pour letœnia echinococcus, d'une part, et les embryons phytogènes

(échinocoques),

d'autre part, sont absolument dissem¬

blables. Cette double reproduction nous montre un cas particu¬

lier_{de la}digenèse_connue, depuis les travaux de VanBeneden(1),

sous le nom de digenèse hétérogène.

Chose remarquable, l'œuf, une fois expulsé de son hôte habi¬

tuel, le chien, ^a besoin, pour éclore et se développer, d'un

hôtede passage, qui sera l'homme ou les ruminants.

L'homme avale l'œuf qui, au contact du suc gastrique, dis¬

soutla coque qui l'enveloppe. Mais l'œuf peut parfaitement être dissous dans la salive et de là gagner, par une fissure faite

d)VanBeneden, Mémoiresurlesversintestinaux. Paris, 1858.

— 16 —

à la bouche ou par un canal salivaire, le muscle masséter. Cette théorie est vraisemblable, mais n'est pas encore suffisamment

démontrée.

L'homme avale donc l'œuf qui, au contact du suc gastrique,

dissout sacoque, et l'embryon, emporté par la circulation, gagne souvent le foie, puisque nous savons que dans 60 % des cas c'est dans le foie qu'évolue le kyste. Nous savons aussi qu'il peut très bien se fixer dans les muscles, parce que ceux-ci travaillent, qu'ils sont souvent traumatisés et qu'ils reçoivent cinq l'ois plus de sang au travail qu'au repos; ce sont, avec le foie, les organes les plus vasculaires de l'économie; de là,

la grande fréquence du kyste hydatique dans les muscles en général, et ^en particulier dans les muscles masticateurs dont

fait partie le masséter.

Étiologie.

Cavecanem.

Au commencement de ce siècle, alors _que

fleurissaient les

idées de vitalisme, on croyait que les vers vésiculaires

étaient

le, produit d'une génération spontanée et résultaient de

l'accou¬

plement de la matière et d'un agent vital qui

imprimait

aux

élé¬

ments! naissants la forme et l'individualité.

En dehors de ces causes très immédiates, on

attribuait une

grande influence aux conditions extérieures, comme

l'humidité,

la privation d'air et de soleil, l'abondance, la nature

végétale

et la mauvaise qualité de la nourriture, qui étaient

regardées

comme les causes non équivoques de la maladie

hydatique.

Pourexpliquer le développement decesorganismes

inférieurs,

tout était invoqué, sauf la véritable origine, l'infection.

En effet, il est prouvé aujourd'hui que la cause

unique des

kystes hydatiques dans notre organisme est l'ingestion

de l'œuf

du tœnia echinococcus, qui vit à l'état adulte et sexué

dans

l'intestin de notre chien domestique.

Un chien infesté de ce tœnia peut donc répandre des œufs

en tout temps et en tout lieu.

La présence des œufs du parasite dans ou au pourtour de la

cavité buccale du chien s'explique parfaitement si 1on tient compte des habitudes mêmes de cet animal, auquel il ne

répugne point de mettre salangue à contribution pour satisfaire

auxbesoins de sa toilette la moins délicate.

Une autre habitude qui aboutit au même résultat est celle qu'ont^ces animaux de flairerl'anus de leurscongénères infestés.

À cetégard, les plus redoutables sont les petits chiens d'appar¬

tement, dits chiens mignons, ou kingcharles, et chez lesquels

cette habitude existe à un haut degré. Par elle, la langue, les lèvres, le museau et les longs poils qui l'entourent peuvent

recueillir des œufs qui y restent attachés et n'attendent que l'occasion favorable _{pour se} détacher. Cette occasion n'est malheureusement _{pas rare,} surtout chez les personnes qui vivent dans une trop grande intimité avec ces animaux.

Sans parler des Islandais qui, d'après Finsen, laissent à leurs chiens _{le soin de} nettoyer leurs assiettes et négligent

même de compléter l'opération en les essuyant, il n'est pas rare de voir des gens qui tolèrent _que leur chien mange dans leur assiette; d'autres trouvent plaisant de se faire lécher le visage

et les mains.

Après _cela, est-il étonnant _que cette fâcheuse promiscuité

etces pratiques malpropres puissent devenir funestes à ceux

qui les supportent? Par elles les œufs invisibles du tœnia ar¬

rivent directement sur les lèvres ou au voisinage de la bouche,

ou sur les doigts qui y portent les aliments, et pénètrent faci¬

lement_{avec ceux-ci} dans le tube digestif ^ou dans la bouche.

Pans le second cas, l'œuf _gagne le tube digestif par une voie détournée :les aliments ou les boissons servant d'intermédiaire.

On comprend _que le chien, animal vagabond par excellence,

dissémine

les œufs du tœnia partout où il passe.

Ces_{œufs se}fixentsurleslégumes, sur les fruits qui croissent,

comme la fraise, au ras du sol, ou bien ils sont entraînés _par les _eaux

pluviales vers les sources ou les puits qui alimentent

HÉLION

— 18 -

les habitations. Si ces eaux rie sont point filtrées, si ces fruits

sont avalés non cuits, si ces légumes, mal ou non lavés, sont mangés verts, l'œuf non détruit, non altéré, pénètre dans le

tube digestif.

Nous voyons qu'au point de vue étiologique, l'élément qui paraît le plus important serait la cohabitation avec le chien,

cohabitation d'autant plus redoutable ^que le chien est atteint

de tœnia spécial.

Parlons un peu, maintenant, de l'influence du traumatisme

sur le développement du kyste hydatique.

Pour Marguet, le traumatisme agit par

vaso-constriction,

suivie de vaso-dilatation. Le resserrement des capillaires pro¬

duirait l'arrêt de l'embryon, leur dilatation produirait le

ralen¬

tissement du sang et la stagnation du parasite,

conditions

suffisantes pour fermer lepassageà un si petit

animal,

«

si

mou,

si dépressible, » comme le dit lui-même M. Marguet. La vaso¬

dilatation ne produit pas d'arrêt de la circulation,

ralentit sim¬

plement la vitesse du sang et, dans tous les cas,

augmente

beaucoup la masse de fluide dans lequel se trouve perdu

l'em¬

bryon. Remarquons encore que, toutes les fois qu'un trauma¬

tisme est rapporté, c'est une contusion violente,

suffisante

pour

rompre au moins les capillaires sanguins.

_Nous

ne

nierons donc

pas

le rôle joué

par

les violences

extérieures dans la localisation de la maladie hydatique,

mais

nous croyons que ce traumatisme ne devient un facteur

étiolo¬

gique notable que dans le cas où il produit la

rupture des

petits vaisseaux, dans le cas où se forme un hématome,

si

petit soit-il. Dès lors, le fait s'explique aisément : nous

avons

d'abord une solution de continuité du courant sanguin,

et en

ce pointmême unecavité plus ou moins considérable,

contenant

des tissus lacérés des débris cellulaires mélangés à un

épan-

chement sanguin et séreux.

Leparasite àla recherche d'un gîte estarrêté dans ce

magma:

il trouve là des matériaux, en voie de régression,

tout prêts à

le nourrir, ^un substratum _peu dense, qui le laissera

prendre

facilement son essor, enfin un tissu qui ne réagira pas, un

locP

- 19 -

minons resisteniiœ. Il ne peut espérer plus paisible et plus

commode logis, et, amené là par le sang, il y restera puisqu'il

y trouve d'excellentes conditions de développement.

Si l'explication donnée par M. Marguet était exacte, pour¬

quoi un excès de température, pourquoi un refroidissement en un point quelconque ne développeraient-ils pas en ce point un

kyste hydatique chez un sujet prédisposé? La face et la région

massétérine ne sont pas beaucoup exposées au traumatisme;

mais ce faitne vient-il pas concourir à l'explication de la moin- des fréquences des kystes hydatiques de cette région?

L'affection _{que nous étudions} est extrêmement rare. Malgré toutes nos recherches en France et à l'étranger, nous n'avons pu réunir plus de trois observations vraiment authentiques, dont une personnelle.

Pathogénie.

Nous

écarterons,

pour la face et le muscle masséter, la théo¬

rie de Baillet (1858), qui, trouvant à la surface des viscères

d'animaux qu'il avait infestés expérimentalement des sillons dus au

passage

d'embryons

sur ces organes, en avait conclu que ces parasites ne progressaient que par fouissement, _perfo¬

rantdirectement tous les tissus et se promenant ainsi à travers les organes.

En juillet 1893, M. le

médecin-major

Loison(1), à _propos d'un kyste

hydatique

pulmonaire, invoque un autre mode de progression : « L'œuf a besoin, dit-il, d'arriver dans l'estomac pour qùe sa coque soit dissoute _par les sucs digestifs; mais 1peut-il être_etembryon

hexacanthe,

rejetévers unele pharynxfois débarrassépar un effortde sonde vomissementenveloppe, ne

s'arrêter _{dans les fosses}

nasales, la bouche ou bien pénétrer de làdans _le

larynx,

la trachée, les bronches, pendant un mou¬

vementviolent

d'inspiration?

^» Ce mécanisme expliquerait plus

(1) Archivesdemédecineetdepharmaciemilitaires,juillet1893.

— 20 —

commodément, non seulement pour le poumon,

mais

pour

les

muscles masticateurs, la pénétration du

parasite. Celui-ci

pour¬

rait très facilement de la cavité bucco-pharyngienne passerdans

l'intimité des tissus voisins _{par un} canal excréteur

des glandes

salivaires, ou même par perforation directe

de la

muqueuse

buccale. Mais ne semble-t-il pas un peu extraordinaire que

jus¬

tement le sujet ait un vomissement à l'instant

précis où

un em¬

bryon hexacanthesetrouve dans sonestomac, au

moment même

où il est dépourvu de sa coque et avant

qu'il n'ait franchi le

pylore?

Cette théorie est trop compliquée et exige un concours

de

circonstances trop exceptionnelles pour que nous

l'admettions

entièrement.

Nous croyons pouvoir émettre une hypothèse qui se rap¬

proche de la précédente, mais qui nous semble plus

plausible.

Dans les replis buccaux, voire dans une dent cariée,

peuvent

séjourner des matières alimentaires. Chez les gens peu

soucieux

deleur propreté, ces débris entreronten putréfaction.

La salive,

devenant acide, joignant son action aux ferments de

la putré¬

faction, peut alors dissoudre les matières

albuminoïdes, et

s'il existe parmi ces débris un œuf de taenia échinocoque,

il

perdra à la longue son enveloppe. Libre désormais, le

parasite

pourra se frayer, à l'aide de ses crochets, un passageà

travers

les tissus, et n'aura pas grand chemin à faire pour

arriver

dans les muscles masticateurs et, en particulier, dans le

muscle

masséter.

Nous croyons, pour nous résumer, que la coque

de l'em¬

bryon peut être dissoute dans labouche, même par la

salive, et

celui-ci peut alors pénétrer directement dans les tissus

voisins

et particulièrement dans les muscles masticateurs et dans

le

masséter, soit _{par un} canal glandulaire, soit par

perforation

de la _muqueuse buccale.

CHAPITRE III

ANATOMIE

PATHOLOGIQUE

Dans la thèse de Bertelé nous avons trouvé un fait bien digne

de remarque, c'est l'existence d'un kyste hydatique du biceps,

fait curieux en ce sens qu'il se trouvait du même côté que le kyste hydatique du masséter.

Et, chose intéressante et encore inexplicable, nous avons

cru remarquer dans ^nos recherches que, dans le cas de kystes multiples, si l'un d'eux est musculaire, il est rare, à moins d'affection généralisée, que les autres ne le soient pas.

Nous écarterons dans ce chapitre toute question qui s'éloigne trop de la clinique, et nous envisagerons exclusivement les kystes que l'on peut rencontrer dans le masséter.

Nous écarterons, par conséquent, le kyste multiloculaire.

Distinguons

d'abord, dans l'étude anatomo-pathologique, ce qui appartient au parasite de ce qui fait partie de l'organe

infesté,

le kyste proprement dit du kyste adventif.

Kyste

adventif.

^— La production parasitaire, en se dévelop¬

pant danslemuscle, irritecelui-ci, et, suivant les lois générales,

letissu réagit en se défendant contre l'intrus qui le gêne. « Ce qui ne manque jamais, dit Rindfleisch, c'est la formation d'une capsule _{de tissu}

conjonctif autour de la vésicule. » C'est là le kyste

adventif,

bien différencié _par Cruveilhier, qui l'a soigneu-

<20 ^—

sement étudié. Ce kyste forme une paroi très épaisse, dans les

tumeurs suffisamment développées, de près de 2 millimètres

dans l'observation de Bertelé, parfois plus encore, de consis¬

tance fibreuse et compacte. La surface interne, en contact ^avec

la vésicule, est plus ou moins lisse et unie; mais, lorsque le kyste esten voie de régression, elle lui est

fermement adhérente,

d'autant plus que cette régression est plus avancée. La

surface

externe estintimement unie aux fibres musculaires; cetteforma¬

tion adventive n'est, en effet, dans notre conception, qu'une prolifération du tissu conjonctif interstitiel des fibres muscu¬

laires, devenu fibreux et épaissi, et cette prolifération

s'étend

jusque dans le muscle lui-même. Les faisceaux

contractiles

ne subissent aucune atteinte ^: simplement refoulés par la tumeur,

ils s'écartent librement, mais ne sont jamais envahis.

Peut-être

quelques fibres,

^touffées

par

le

processus

de sclérose finissent-

elles par dégénérer, mais c'est un phénomène de

compression,

d'ailleurs _peu fréquent. Le plus souvent on les

retrouve

intactes, quoique dissociées et étalées ^sur le

kyste.

Mais on trouve nettement dans le tissu conjonctif

inter-fasci-

culaire des vaisseaux néoformés et beaucoup de cellules em¬

bryonnaires; en se rapprochant de la surface interne, on

voit

le résultat final de ce processus et de cette irritation

chronique,

une coque fibreuse très compacte. C'est là le kyste

adventif. A

un degré très avancé, on peut même observer, outre

cette sclé¬

rose, des points d'incrustation calcaire.

Vésicule hydatique.—La vésicule, qui règle la forme

du kyste

adventif, qui la moule, est rarement irrégulière; le plus

souvent

sphérique ou légèrement ovoïde, elle constitue la

production

parasitaire tout entière. On peut dans le masséter en

rencon¬

trer trois variétés.

La première est le kyste simple, qui répond à

Vacéphalocyste

de Laënnec. Il est constitué uniquement parune sphère

creuse,

contenant un liquide plus ou moins clair,

généralement d'une

limpidité parfaite.

La paroi anhiste, légèrement bleuâtre, est

composée de la-

nielles superposées, homogènes et élastiques, successivement déposées à mesure que

la vésicule

avance en

âge. Ces lamelles

auraient pour Ch. Robin, 2 ou 3 p. d'épaisseur; de consistance gélatineuse, elles se séparent facilement les unes

des

autres

et sont même assez friables. Lucke aurait trouvé dans ces.

feuillets gélatineux de la glycose. Dans tous les cas, ils ne sont

pas de nature albuminoïde (Frerichs), mais bien chitineuse.

Àmesure que de nouvelles couches se déposent à la surface

interne et que le volume du kyste s'accroît, les lamelles externes

se distendent, finissent par se gercer, donnant à cette surface

une apparence craquelée (Marguet).

Cependant, ^« la membrane hydatique, même pour les vési¬

cules à paroi mince et pellucide, constitue pour les microbes

un filtre naturel parfait, une barrière qu'ils ne peuvent fran¬

chir. » Nous reviendrons sur ces faits à propos de la suppu¬

ration des kystes.

Le liquide hydatique, clair comme de l'eau de roche, ^a une faible densité : 1,009 pour Frerichs, 1,015 pour Rechlin- ghausen. Nous aurons, par conséquent, peu de résidus solides;

L41 (Frerichs). Le plus souvent neutre, il renferme toujours

une forte proportion de chlorure de sodium, parfois de l'acide succinique (Heintz, Naunyn). Ce liquide a des propriétés toxiques. Ce qui le prouve, ce sont les accidents cutanés, dont

nous reparlerons, qui surviennent à la suite de l'absorption du liquide

hydatique

parles tissus. On tend, actuellement, à croire,

dit M. Laboulbène (1), qu'il existe, à certains moments, dans

le liquide du kyste hydatique, des poisons analogues aux leuco-

maines et aux ptomaïnes étudiées _par M. Gauthier. En effet, Viron(2) aextrait du liquide hydatique une ptomaïne très active.

Sa présence dans ce liquide est-elle accidentelle? Tout porte à croire, aucontraire, qu'il s'agit d'un élément normal et constant

dukyste

hydatique

vivant.

Lorsque

les vésicules sont mortes, on peut rencontrer un

(OSociei:médicaledeshôpitauxdeParis, 9mars1888.

() Archivesdemédecineexpérimentale,,janvier 1892.

— 24 —

nouvel élément, l'albumine, qui fait totalement

défaut

dans le liquide d'une hydatide vivante.

L'aspect n'est alors plus le

même. La transparence fait place à

l'opalescence qui

aug¬

mente par la chaleur ou l'acide nitrique.

La présence de l'albumine n'est pas du

tout le premier stade

de la suppuration, mais, au contraire, le

premier stade de la

régression du kyste après la mort

des hydatides. Cela n'em-

'

péchera pas, d'ailleurs, les globules

blancs de s'introduire, la

sup¬

puration d'intervenir, en augmentant, chacun

de leur côté, la

proportion d'albumine contenue.

La deuxième forme est le kyste proligère, plus complexe,

et

qui pourra non seulement s'accroître, mais encore

reproduire

d'autreskystes hydatiques, si ces éléments se trouvent

dans des

conditions convenables, et même d'autres taenias

échino-

coques, si ce kyste est avalé par un chien. Cette forme

est la

plus fréquente chez les animaux. Nous retrouveron là encoreun kyste adventif et les parois lamelleuses et feuilletées

du kyste

simple; mais nous avons en plus une membrane

germinale, qui

n'existait pas dans la forme précédente.

Cette membrane germinale, située à la partie internedu

kyste,

forme de petits utricules appendus à sa face interne,

contenant

eux-mêmes des scolex d'échinocoques, pouvant même former

de

nouveaux utricules; ces utricules de la membrane

germinale

sont les vésicules secondaires ou vésicules filles, que l'on ap¬

pelle aussihydatides. Dansleurintérieur, setrouventdes

vésicules

petites-filles. Chacune d'ellespeutdonner naissance à des

scolex,

Uniquement constituées par une sphère creuse,

rattachées d'a¬

bord à la membrane germinale par un pédicule et

remplies de

liquide hydatique, elles croissent, se développent et

finissent par

devenir libres dans la cavité kystique. Entre les

vésicules on

trouve peu ou pas de liquide; parfois, ^au contraire, on a

dans

un kyste volumineux, avec beaucoup de liquide, une ou

deux

kydatides seulement. Quelquefois on n'a aucune

vésicule, mais

des têtes de taenias; d'autres fois, au contraire, on n'a que

des

hydatides, et l'on ne peut même pas trouver ^un

crochet d'échi-

nocoque.

— 25 ^—

En _somme, ces deux formes kystiques, le

kyste simple et

le kyste proligère, ne sont que

des schémas entre lesquels

peuvent se grouper toute une

série d'intermédiaires.

Un troisième type, le kyste dégénéré, nous est

offert

par

la

régression des deux formes précédentes.

Qu'une

cause

quel¬

conquevienne à détruire la vitalité d'un kyste hydatique, simple

le kyste proligère, ne sont que des schémas entre lesquels

ou du côté du contenu, des modifications importantes. On voit partout des globules blancs, surtout à la périphérie: ils s'insi¬

nuentdans les membranes de plus en plus rares à mesure qu'ils

s'avancent. Celui qui était si clair, devient opalescent, contient

de l'albumine en quantité de plus en plus considérable; peu à

peu, il s'épaissit; l'albumine forme des matières protéiques solides; du phosphate et du carbonate de chaux se déposent;

des matières grasses se forment; la cholestérine, enfin, ne man¬

que jamais.

Le liquide augmente aussi de densité; l'eau, sans cesse résor¬

bée, est sans cesse remplacée par des matières plus ou moins solides. C'estce que les anciens auteurs appelaient la tubercu- Usation du kyste hydatique.

CHAPITRE IV

SYMPTOMES ET

COMPLICATIONS

Nousauronsà considérer danscechapitre lessymptômes

fonc¬

tionnels qui président et accompagnent le kyste kydatique

du

masséter, puis les caractères physiques qu'ils présentent.

Symptômes fonctionnels. —Nous devons distinguer les symp¬

tômes précédant l'apparition du kyste et ceux qui l'accom¬

pagnent.

Ala vérité, ces deux ordres de symptômes sont de même na¬

ture et tiennent aux mêmes _causes; et cela se conçoit, si Ion songeque le kyste, avant d'être appréciable cliniquement, n'en

existe _pas moins, caché dans la profondeur des parties molles

et susceptible de donner lieu aux mêmes accidents. Les diffé¬

rences, s'il en existe, ne sauraient tenir qu'au volume de la tumeur.

Phénomènes objectifs. ^— Nous croyons, cependant, que les

premierssymptômes se réduisent le plus souvent à une simple Sêne, un peu de pesanteur, qui attirent l'attention du malade

lui font découvrir une tumeur déjà grosse comme un pois

°uune noisette.

Consistance

de la tumeur. ^— Dans le kyste hvdatique du mas-

— 28 ^-

séter, il faut tenir compte d'une cause importante d'erreur,

savoir l'état de relâchement du muscle.

Il est évident que, lors de la contraction musculaire, toute tumeur, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, située au-dessus

du plan musculaire ou dans son épaisseur, présentera une con¬

sistance d'emprunt, due à l'état du plan qui lui est immédia¬

tement superposé.

Tous les auteurs qui se sont occupés du kyste hyclatique ont

insisté sur la consistance, ordinairement dure, de ces tumeurs.

Il y a quelque temps, M. le professeur Lannelongue, deParis,

a rappelé ce caractère, qu'il attribue à la surdistension dela poche.

Le kyste hydatique du masséter siège le plus souvent à

la

partie supérieure de ce muscle. Son volume est variable, mais

il n'atteint jamais de très grandes dimensions. En général, son volume peut être comparé à celui d'une noix.

A défaut de renseignements précis ^sur les rapports

qu'af¬

fecte l'organe avec les parties profondes, nous devrons

signaler

ceux que le kyste affecte avec la peau.

Dans notre observation, la _peau était normale etne

présentait

aucune modification.

Le frémissement hydatique est ^{rare :} c'est une

sensation

particulière que l'on reçoit en percutant la tumeur. Pour

Mar-

guet, ce signe existeraitdans les poches trèstendues;

Cruveilhier

l'attribuait à la présence des vésicules secondaires.

Davaine et

Segond pensent qu'il est dû à la mise ^en jeu de

l'élasticité de

la membrane du kyste par le choc et l'ébranlement

du liquide

qui y est contenu. Le Dr Desprès admet, peut-être

à tort, qui!

manque « dans les petits kystes situés dans les

mucles

».

H

est rare, mais on peut le rencontrer, il est alors

pathogno-

monique.

La crépitation amidonnée (signe de Reclus) est

aussi assez

rare : on l'attribue au passage des vésicules à travers

le détroit

d'un kyste ^en bissac; nous croyons plutôt qu'elle

n'existe que

dans les poches bourrées d'hydatides, et qu'elleest

due

au

frob

sement des vésicules les unes contre les autres.

— 29 —

Un certain nombre de complications, que l'on pourrait qua¬

lifier de mécaniques, proviennent du fait de la région occupée

par le parasite. Supposons d'abord que le kyste se trouve au

voisinage de la faciale; ceci arrive fréquemment, et s explique parfaitement, si l'on adopte les idées de Hansen, qui considère

les gaines vasculaires comme le point de départ des tumeurs

à échinocoques. Ce voisinage peut être l'origine de compres¬

sions vasculaires et même d'anévrysme.

Du côté desnerfs, nous pouvons observer des douleurs névral¬

giques rebelles, avant _{même que} la tumeur ne soit perceptible,

des névrites par compression et des paralysies.

Des complications d'un tout autre ordre surviennent du fait de lasuppuration du kyste. MM. Chauffart et Widal ont recher¬

ché la pathogénie de cette suppuration. Pour eux, le « liquide clair,

transparent,

^{eau de} roche, des kystes hydatiques est rigoureusement _{aseptique », mais « il constitue pour les mi¬}

crobes un excellent milieu de culture ». Nous avons vu que la membrane

hydatique

n'est pas perméable aux microbes, mais

aussi qu'elle est souvent craquelée; un traumatisme peut encore agrandir ces crevasses.

Aussi ces auteurs concluent-ils _que la suppuration ne peut envahir la poche kystique que si les parois de celle-ci ^ont été,

au

préalable,

fissurées ou altérées _{par une} périkystite suppura- five. Pas de germes microbiens dans une poche hydatique intacte.

Une _cause fréquente de suppuration est la ponction explo¬

ratrice.

L'asepsie

la plus ^minutieuse n'empêchera pas l'aiguille

dintroduire l'un _{des germes} qui attendent à la porte, s'il y a

ltn Peu de

périkystite

suppurative.

Aous

reviendrons, d'ailleurs,

sur les avantages et inconvé- lllents de la ponction exploratrice dans le diagnostic.

Finsen,

le premier, observa, en Islande, une dernière compli¬

cation

_^

très intéressante,

et posa cette loi _{que :} le contact avec

séreuses du contenu d'un kyste hydatique produit l'urticaire

Uieulafoy,

₎ Labbé(1) confirment cette observation et notent, Société médicaledeshôpitauxdeParis,26novembre 1886.

— 30 —

de plus, que l'éruption est rare à la suite d'une nouvelle ^ponc¬

tion, même faite sur un nouveau kyste indépendant du premier,

Bouchard disait : « Je pense que l'urticaire est souvent d'ordre toxique. » Et l'une de ses observations montre que ce n'estpas le contact d'une séreuse qui produit l'urticaire, mais bienl'ab¬

sorption, de quelque façon que ce soit, du liquide hydatique: c'est l'ouverture d'un kyste pendant laquelle du liquide peut pénétrer dans une veine, et qui fut suivie d'urticaire

généralisé

sans que le péritoine fût touché.

Ces ptomaïnes peuvent même causer une sorte

d'empoison¬

nement caractérisé par une dyspnée intense, avec

expectora¬

tion muqueuse, toux et sueurs abondantes. Debove eut

même,

chez une malade à laquelle il fit une ponction

exploratrice,

un collapsus assez grave.

M. Achard relate une curieuse autopsie de kystes

hyda-

tiques multiples, où le chef de clinique, l'aide et

le

garçon

furent atteints tous trois d'accidents assez sérieux,

accompagnés

d'urticaire, que l'on ne peut attribuer qu'à la

manipulation des

pièces provenant de cette autopsie, d'autant mieux que

le plus

gravement atteint fut l'aide, qui portait une coupure au

pouce.

« Ce fait serait inexplicable par le mécanisme

d'une action

réflexe, invoquée autrefois pour interpréter

l'urticaire hyda¬

tique. ^»

CHAPITRE V

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

«Une tumeur qui siège dans les muscles, régulière, à évolu¬

tion plus ou moins lente, dure, est presque toujours un kyste

hvdatique,

» disait Denonvilliers à ses élèves. M. Lannelongue

reprend ce précepte, et M. Trélat ajoute: «Le précepte de Denonvilliers est bon; j'en ai souvent vérifié l'exactitude. Je le

complète _{cependant et} je dis : quand une tumeur des muscles

a uncaractère incertain, lorsque cette tumeur est dure et ronde, ilfaut _penser à un kyste hvdatique. J'insiste sur la. dureté de la

tumeur;

le kyste hvdatique, ordinairement surdistendu _par le liquide _{contenu, n'est pas} fluctuant, il est dur comme une

tumeur _solide. »

La forme _{de la tumeur est aussi un élément}

important de diagnostic : le kyste étant une sphère très tendue conserve sa

forme régulière et fait une saillie très nette et bien arrondie.

La palpation ne révèle généralement pas d'induration vague autour _{de la}

tumeur,

^ses limites sont nettes, et l'on a bien la sensation d'une bille roulant_Le sous les doigts.

frémissement

est très rare et n'a jamais été trouvé pour Ies_Lkystes du masséter, non plus que le signe de Reclus.

évolution _{est très} importante comme élément de diagnos- tic''elle _{est très}

lente, et l'état peut rester stationnaire; on peut 'nènie _avoir des périodes de décroissance (notre observation

— 32 ^—

personnelle en est une preuve); elles sont

alors caractéristiques

d'une tumeur à échinocoques.

L'indolence absolue, avec un état général excellent, peutper¬

mettre d'éliminer toute gomme tuberculeuse ou syphilitique; la multiplicité des tumeurs intra-musculaires est, enfin, une

raison

pour penser à une lésion parasitaire (1).

Pouvons-nous, à l'aide de ces signes, faire le diagnostic,

éli¬

miner toutes les tumeurs intra-musculaires et affirmerlanature de la tumeur? Malheureusement ces caractères sont obscurs, et il faut surtout procéder par exclusion : c'est

l'incertitude

ex¬

trême à laquelle on arrive qui fait le diagnostic.

Quoi qu'il en soit, en présence d'une tumeur de

la région

massétérine, le diagnostic devra porter sur un kyste

sébacé,

un lipome, une tumeur de la parotide accessoire ou

du canal

de Sténon, d'une gomme tuberculeuse ou

syphilitique, d'un

cancer, enfin sur une lésion profonde siégeant dans

la branche

montante du maxillaire inférieur.

Est-il, d'ailleurs, utile, au point de vue du

traitement, de

faire un diagnostic très précis? Il suffit, selon nous,

de poser

l'indication opératoire, et, du moment où la tumeur

s'accroît

sans cesse, que ce soit une gomme tuberculeuse ou un

kyste

hydatique,l'indication est la même, il faut en faire

l'ablation

totale.

Nous _avons, àdessein, laissé de côtéla ponction

exploratrice.

Sans exposer à des accidents sérieux, elle peut

avoir cependant

deux inconvénients nuisibles au malade : la

suppuration ou

l'intoxication hydatique. Elle n'est pas nécessaire,

et

ce

n'est

pas, d'ailleurs, un moyen de diagnostic : c'est la

satisfaction

d'une simple curiosité. Nous l'accepterons

seulement comme

phase préparatoire, car c'estuneopération, à la

portée de tous,

il est vrai. D'ailleurs, le diagnostic ne se fait pas

à l'aide d'une

opération : c'est un art qui ne doit avoir comme

base que 'e

sens clinique du chirurgien.

Avec l'autopsie, les complications inflammatoires, en

appa

(1) M. le professeurPoncet,clinique du 27 février 1896.

rence spontanées ou consécutives à l'intoxication, étaient

fré¬

quentes et souvent mortelles. Les auteurs cherchaient dans

la

natureparasitaire du kyste les raisons de ces accidents. Aujour¬

d'hui l'on sait que ces accidents, hormis certains cas excep¬

tionnels _parleur volume et leur siège, commencent avec l'inter¬

vention et ne reconnaissent qu'une cause, l'infection du kyste parles micro-organismes de la suppuration.

Le pronostic du kyste réside tout entier dans ses complica¬

tions ^: _{or, avec} l'autopsie, nous devons savoir prévenir ces dernières et les traiter quand elles se sont produites en dehors

de nous.

I1ÈUON ₃

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