Résumé : L’association du drainage percutané guidé par échographie à l’albendazole représente une alternative actuelle au traitement chirurgical classique des kystes hydatiques. Un opérateur expérimenté et une structure hospi- talière sont indispensables. Le traitement des kystes de type 1 ou 2 peut être réalisé à l’aiguille fine, tandis que le recours à un drain est requis pour les kystes de type 3 de réalisation plus difficile. Les kystes de type 4 doivent être traités par chirurgie classique. Il faut être certain d’éliminer une communication avec les voies biliaires avant l’in- jection de sérum salé hypertonique à visée scolicide. L’injection d’alcool a pour but de favoriser la rétraction de la cavité résiduelle.
Mots-clés :kystes hydatiques, échographie, ponction, albendazole, sérum salé hypertonique, alcool.
TRAITEMENT PERCUTANE DES KYSTES HYDATIQUES : UNE REALITE THERAPEUTIQUE
ACTUELLE
PERCUTANEOUS TREATMENT OF HYDATID CYSTS : A REALISTIC
ALTERNATIVE.
C. BASTID
Abstract :Percutaneous drainage of hydatid cysts associated to albendazole therapy represents nowadays a realistic alternative to classical surgery. Experienced hands and hospital unit are required. Fine needle are used in case of type 1 and type 2 cysts, and percutaneous catheters are necessary in case of type 3 cysts. Complex type 4 cysts have to be treated by traditionnal surgery. A biliary fistula must be clearly excluded before injection of hypertonic saline.
Absolute alcohol may be injected in order to induce retraction of the residual cavity.
Key-words : hydatid cyst, sonography, guided puncture, albendazole, hypertonic saline, alcohol.
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Tiré à part: C. Bastid. Département d’hépato-gastroentérologie, hopital Sainte Marguerite Marseille France E-mail : [email protected]
C. Bastid Traitement percutané des kystes kystes hydatiques
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INTRODUCTION
Le kyste hydatique est une affection parasitaire due au développement d’echinoccocus granulosus, transmis à l’homme par l’ingestion d’œufs provenant d’animaux infectés. Le traitement des kystes hydatiques évolutifs de l’abdomen est classiquement chirurgical. Récemment, plusieurs auteurs ont rapporté l’intérêt du traitement médi- camenteux, du traitement percutané en utilisant un repéra- ge échographique, et de l’association de ces deux modali- tés thérapeutiques. Ces données récentes n’ont pas fait l’objet d’un consensus mais sont de moins en moins controversées.
HISTORIQUE
Selon la taille, le nombre et la localisation des kystes, plusieurs techniques chirurgicales sont proposées : il s’agit surtout de la résection du dôme saillant et de l’hépatecto- mie partielle.
Dans une étude espagnole concernant 561 kystes hyda- tiques opérés chez 410 malades de 1974 à 1984, la résec- tion du dôme saillant est considérée comme le type d’in- tervention à privilégier, les auteurs ne réservant la résec- tion hépatique qu’à quelques cas exceptionnels (1).
A l’inverse, d’autres équipes préconisent l’hépatectomie comme traitement de choix. Quoi qu’il en soit, si la mor- talité est faible, la morbidité reste élevée en cas de traite- ment chirurgical classique.
Dans une étude libyenne concernant 124 kystes hyda- tiques opérés chez 102 malades sur 5 années, la mortalité totale est de 3,9 % mais le taux de complications post-opé- ratoires s’élève à 37,5 %, avec un maximum de 89 % en cas de kyste compliqué (2).
Dans une étude italienne concernant 135 patients, sur vingt années, la mortalité opératoire est de 2,2 % mais le taux de complication s’élève à 23,7 % (3).
Enfin, dans une étude concernant 952 kystes hydatiques opérés chez 581 malades, originaires d’Afrique du Nord, la mortalité est de 2 %, et la morbidité de 20 % avec 45 abcès sous-phréniques (4).
Pour la majorité des auteurs le sérum hypertonique à 30
% représente le meilleur agent scolicide et probablement le moins toxique pour les voies biliaires (5-7). Rares sont ceux qui, comme en Algérie, préconisent le recours à l’eau oxygénée.
Récemment, une approche chirurgicale sous vidéo-assis- tance, par voie laparoscopique, a été proposée. Pour ces auteurs le risque de dissémination ne serait pas supérieur à celui encouru lors d’une chirurgie à ciel ouvert (8, 9).
Les traitements médicamenteux sont décevants lors-
qu’ils sont utilisés seuls. L’utilisation du praziquantel et du mébendazole est abandonnée. En revanche, l’usage de l’albendazole à la dose de 10 à 12 mg par kilo et par jour pendant 5 semaines à 3 mois paraît bien plus prometteur, surtout en cas d’association au traitement percutané. Une étude concernant 50 patients suivis pendant 6 à 42 mois a montré la disparition du kyste dans 4 cas, une amélioration dans 31 cas et l’absence de modification à l’échographie et au scanner dans 11 cas (10). Cette étude est contredite par un travail concernant seulement 7 patients suivis pendant 2 à 6 mois. Dans cette étude, la diminution de taille du kyste hydatique n’a été observée qu’une seule fois (11).
Nous préconisons son association systématique au traite- ment percutané.
Plusieurs études mentionnent l’intérêt du drainage per- cutané (12-17).
En 1990, des auteurs Italiens rapportent leur expérience concernant 12 patients. La stérilisation du kyste est obte- nue à l’aide de sérum hypertonique mais également en recourant à l’alcool à 95 ° laissé en place pendant 30 minutes dans la cavité kystique (12).
Une étude turque concernant 15 patients, suivis pendant 6 à 16 mois en 1992, rapporte une diminution progressive de la taille dans tous les cas, sans ensemencement périto- néal. Mais il s’agit uniquement de types 1 et 2 dans la clas- sification échographique des kystes hydatiques.
Un travail italien décrit le résultat de la ponction asso- ciée à l’alcoolisation de la cavité kystique chez 14 malades porteurs de 16 kystes hydatiques, en 2 temps thérapeu- tiques espacés de 3 jours. Des scolex vivants sont retrou- vés chez 2 patients à la seconde aspiration. La sérologie a diminué dans 7 cas et est devenue négative dans 2 (13).
Enfin, une étude indienne observe le meilleur résultat en associant drainage percutané et albendazole oral.
Néanmoins, 2 cas d’infection de kyste sont mentionnés, avec rupture d’un kyste dans 1 cas et urticaire dans 2 autres (17). Il n’y a pas eu de décès.
EXPERIENCE PERSONNELLE
Nous avons traité 45 kystes hydatiques chez 32 patients (18). Il s’agissait de 19 hommes et de 13 femmes, d’âge moyen 41 ans. Dans 8 cas, il s’agissait d’une récidive après chirurgie. Tous les kystes étaient hépatiques, sauf 2, au niveau de la rate et du pelvis. Les kystes mesuraient de 38 à 180 mm de diamètre (moyenne: 74).
Le bilan biologique hépatique et l’échographie des voies biliaires était normaux dans tous les cas.
Les kystes étaient classés selon la classification écho- graphique des kystes hydatiques (19). Il s’agissait de 32 type 1 (cavité uniloculaire similaire à un kyste biliaire
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simple), de 7 type 2 (identique au type 1, mais avec décol- lement de la membrane proligère visible dans la cavité kystique), de 5 type 3 (kyste cloisonné) et d’un type 4 (aspect hétérogène, d’apparence solide).
Les kystes hydatiques de type 1 et 2 étaient traités par aspiration à l’aiguille fine, les kystes de type 3 et 4 par aspiration après mise en place d’un cathéter après avoir décomprimé le kyste à l’aiguille fine afin de réduire le risque de diffusion autour du drain. La cavité était vidée le plus complètement possible. On s’assurait que le liquide recueilli avait un aspect " eau de roche ", avant d’injecter une quantité un peu inférieure de sérum hypertonique à 30
%, sous contrôle échographique pour s’assurer de l’absen- ce de diffusion en dehors du kyste. La recherche de scolex était systématique ainsi que la mise en culture du liquide.
Après 10 minutes, le liquide était réaspiré avec nouvelle recherche de scolex. En cas de certitude de l’absence de communication avec les voies biliaires, quelques milli- litres d’alcool à 95 degrés et 2 ml de lipiodol ultra-fluide (Laboratoire Guerbet) étaient injectés dans la cavité afin de favoriser la rétraction de la cavité résiduelle et per- mettre un repérage facile par tomodensitométrie ultérieu- rement. La cavité résiduelle mesurait 5 à 45 mm et dimi- nuait habituellement dans le temps.
RESULTATS
On appelait succès, l’absence de scolex vivants dans le liquide réaspiré après stérilisation, associée à une cavité résiduelle minime qui n’augmentait pas de taille pendant la surveillance et l’absence de nouvelle localisation. Tous les patients ont été traités avec succès, avec un recul moyen de 14 mois. On déplore un choc anaphylactique réversible traité médicalement et un cas d’infection surve- nu à distance (même patiente).
FISTULE BILIAIRE
La communication du kyste avec les voies biliaires pose un problème complexe. Le traitement chirurgical de tels
kystes expose au risque de fistule biliaire. Le traitement percutané doit être formellement exclu s’il existe des anté- cédents d’angiocholite ou si les tests biologiques ne sont pas normaux. En cas de doute, on peut réaliser une cho- langiographie rétrograde endoscopique préalable, qui n’est cependant pas une garantie totale de l’absence de communication avec l’arbre biliaire. Cette méthode peut aussi être proposée en cas de migration de vésicules filles dans les voies biliaires, afin de les extraire (19).
Si le liquide de ponction n’a pas une apparence " eau de roche ", il faut se contenter d’un lavage simple de la cavité au sérum physiologique et ne pas injecter de sérum salé hypertonique ou d’alcool. Le dosage extemporrané de la bili- rubine ou la réalisation d’une kystographie peuvent être utiles. De plus, l’injection de liquide dans le kyste doit tou- jours être effectuée en temps réel. La diffusion de liquide en dehors du kyste apparaît alors immédiatement sur l’écran de l’échographe et il faut interrompre immédiatement le geste.
CONCLUSION
Le traitement percutané guidé par échographie des kystes hydatiques représente dorénavant une alternative réaliste à la chirurgie classique, dans des cas sélection- nés. Il faut raisonnablement limiter les indications uni- quement aux kystes de type 1 et 2 et associer systématique- ment cette modalité thérapeutique à la prise orale d’Albendazole pendant au moins 5 semaines, et probable- ment plus longtemps si possible. Un opérateur très expéri- menté et une structure hospitalière sont rigoureusement indispensables afin de disposer d’une asepsie parfaite et de moyens de réanimation efficaces. Les risques réels doi- vent toujours restés présents à l’esprit. Cette nouvelle modalité thérapeutique est dorénavant reconnue par l’Organisation Mondiale de la Santé (20). Le traitement des kystes hydatiques de type 3 et 4 doit rester chirurgi- cal, du moins pour le moment. Enfin, les deux méthodes peuvent s’associer, en particulier en cas de polykystose, d’hydatidose péritonéale ou surtout de récidive après chirurgie.
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