De la marsupialisation dans les kystes de l'ovaire · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-98 N» 78

D E

LA MARSDPIALISATION

DANS LES KYSTES DE L'OVAIRE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et sontenne publiquement le 18 Février 1898

PAR

Joseph-Paul-Henri DUPUY

Ancien externedesHôpitauxde Bordeaux Né à Bordeaux (Gironde), le 31 décembre 1872.

mm. boursier, professeur.... Président.

demons, professt pousson, agrégé.

villar, agrégé.

p . . , , ,,, i demons, professeur.... ,

Examinateurs dela These l

pousson, agrégé

(

^Juges,

Le Candidat répondra aux questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.

•

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 —» rue montméjan 17 1898

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES....

PROFESSEURS :

MM. MICÉ 1

Doyen honoraire.

AZAM > Professeurshonoraires.

DUPUY

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Chimie DENIGES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 1879, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémisesdans les 1 hèses qui lui sont présentéesdoivent être considéréescomme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend

leur donnerni approbation niimprobation.

A mon

Oncle,

Monsieur le Docteur

Paul DUPUY

Professeurhonoraire àla

Faculté de Médecine de Bordeaux.

A monPrésident de

thèse

Monsieur le Docteur

André BOURSIER

ProfesseurdeClinique

gynécologique à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membre correspondant delaSociété de

Chirurgie,

Officierd'Académie.

En

publiant ^ce modeste travail, nous tenons à remercier

tous ceux, et

ils

sont

nombreux, qui de près ou de loin

nousont montré

intérêt

et

affection

au cours

de nos études

médicales.

Que M. le professeur Démons reçoive ici l'expression

de nos sentiments

reconnaissants

en

souvenir de l'année

intéressante et

instructive

que

nous avons passée dans son service,

et

de la bonté qu'il, nous a toujours témoignée

depuis.

Nous remercions

enfin bien cordialement, M. le profes¬

seur

Boursier,

_pour

les conseils éclairés et affectueux qu'il

nous a donnés

de

tout

temps, et pour l'honneur qu'il

nous fait

d'accepter la présidence de notre thèse.

D E

LA MARSUPIALISATION

DANS LES KYSTES DE L'OVAIRE

CHAPITRE

PREMIER

HISTOIRE DE LA MARSUPIALISATION DANS L OVARIOTOMIE

Comme

beaucoup de chirurgiens contemporains, les

premiers ovariotomistes avaient en très médiocre estime

l'ovariotomie

incomplète. Aussi l'histoire de ce procédé

opératoire, considéré comme opération de pis-aller, ne

remonte pas

à

une

époque très éloignée.

Les auteurs

qui ont écrit sur cette question ne sont pas

d'accord surles

origines de cette ovariotomie incomplète.

Les uns

(1) attribuent son invention au chirurgien améri¬

cain

Ephraïm Mac Dowel qui exerçait à Dansville dans le

Kentucky. Ce chirurgien, élève de John Rell (d'Edimbourg),

aurait

pratiqué

avec

succès, en le 09, plusieurs ovarioto-

mies

incomplètes.

W.

Atlee, dans

un

article

paru

dans le American journ.

(1) LawsonTait, Maladies des

ovaires, trad. Olivier, 1886; Spencer Wells,

Tumeurs del'ovaire, trad. Rodet, 1883.

of medic. sciences (1)

conteste

formellement

à Mac Do- wel la

priorité de la découverte

et

cite

à

l'appui de

son

opinion

une

observation du Dr Robert

Houstoun

publiée

sous ce titre :

Hydropisie de Vovaire gauche chez

une femme

âgée de 53

ans,

guérie

par une

grande incision

abdominale

(2). D'après Atlee, l'ovariotomie incomplète

avait été instituée comme traitement

d'exception

en

An¬

gleterre.

Boinet et

Ferrand,dans l'article Ovaire

du Dictionnaire

Dechambre, adoptent

cette

version dans leur historique de

la

marsupialisation. Pour

eux,

c'est Houstoun qui,

en

1701, ouvrit le premier largement la paroi abdominale

et le

kyste.

En

France,

vers

1737,

un

chirurgien ^{nommé Le Dran} ₍₃₎

avait inventé ^un

procédé qui consistait â ponctionner la paroi abdominale

et à

maintenir

l'ouverture béante _par des mèches

permettant ainsi récoulemert. des liquides

et les

injections dans la cavité kystique.

Gomme condition absolue de

l'emploi de

son

procédé,

Le Dran établit

qu'il faut qu'il existe

«

des adhérences

en¬

tre le

kyste et la paroi abdominale, sinon il

_y

aurait dan¬

ger

de péritonite mortelle due

au passage

du liquide kys¬

tique dans le

ventre ».

Ce

_passage

de Le Dran cité dans la

thèse du Dr

Payre (de Lyon)

nous

donne à

penser

qu'il s'agissait bien dans

^{son cas}

d'une

véritable ovariotomie

incomplète

rentrant

dans le cadre de

notre étude.

Dans la

première moitié du

xixe

siècle, lorsque les chi¬

rurgiens

se

trouvent

en

face d'adhérences

dans une ova¬

riotomie, ils préfèrent

en

général refermer le

ventre et

abandonner l'opération. C'est

ce

qui arriva

en

1865 à

(1) AmericanJourn. ofmedic. sciences, v. XVII, p. 534, et W.Atlee, In American Journ. of medic. sciences, janv. 1883, _p. 119. .

(2) Philosophical transactions de 1717 à 1733, résuméeset réunies en une

tablegénérale,vol. VII, p. 541. Londres,1734.

(3) Mémoire del'Académie de chirurgie,v. III.

— 13 ^—

Maisonneuve.

Kiwisch, dans

son

ouvrage sur les maladies

de

l'ovaire traduit

par

Glay

en

1860, relate 101 opérations,

parmi lesquelles il se vit obligé 23 lois de tout aban¬

donner.

On trouve

fréquemment des exemples d'abandon de

l'intervention dans toutes les publications de la première

moitié du xix°

siècle.

Cependant, en 1829, Galensowski (1), se trouvant en face

d'un

kyste interligamentaire adhérent, en sutura les parois

à la

plaie abdominale, après son ablation partielle.

En

1860, Jolin Glay publie plusieurs observations d'ova-

riotomie

incomplète. En France, Kœberlé (2) pratique

aussi cette

opération vers 1868.

Avec Péan, et

grâce

au

perfectionnement de l'arsenal

chirurgical, l'ovariotomie incomplète avec suture de la

poche kystique aux parois abdominales devient beaucoup

plus fréquemment usitée.

Dans unesérie

d'articles

parus

à la fin de l'année 1871,

Péan

publie une suite de cas d'opérations d'ovariotomie

dans

lesquels il a été amené, par suite de la multiplicité

des adhérences et

des cloisons kystiques, à pratiquer la

suture des

parois de la tumeur aux parois abdominales.

Dans presque

tous les cas cités par lui, la guérison est

survenue

après

un

temps variable soit par adhérence des

parois de la poche, après suppuration prolongée, soit par

transformation

fibreuse

^ou

atrophie des parois kystiques.

Les

statistiques qu'il produisit ensuite sont toutes en

faveur du nouveau

procédé, qu'il dénomma traitement

par

suppuration. Il ne pensait nullement l'avoir inventé,

mais il le

préconisa pour l'avenir comme une méthode de

prudence (4).

(1) Thèse de Payre, Lyon,

1896.

(2) Kœberlé, Gazette

hebdomadaire, 1868,

p.

500.

(3) Péan, Gazettedes

hôpitaux, 25 novembre 1871, n. 139, p. 553.

(4) ^Péan, Leçons de

clinique chirurgicale, 1876-1878.

— 14 —

En

1872, Spencer Wells fit paraître deux statistiques

d'ovariotomie incomplète dans lesquelles il

_rapporte

7 guérisons

sur

17

^cas.

En

1874, Liewen, cité dans

la thèse de

Payre (Lyon),

eut

plusieurs ovariotomies incomplètes suivies de

^succès.

Winckel

(1),

^en cas

d'adhérences, préconise la

ponc¬

tion du

kyste, la résection de

la

partie procidente

et

la

suture de la

paroi à la plaie abdominale.

Billroth, après avoir longtemps

^eu

^très

mauvaise

opi¬

nion de cette

opération,

^se

décide

à la

pratiquer

pour

la première fois

en

1879.

A

partir de

cette

époque, il la

pra¬

tique plusieurs fois

^avec succès.

En

1881, M. Terrier, dans

un article

publié dans la

Revue de

chirurgie, fait

une

étude

très

approfondie de la question des

ovariotomies

incomplètes. Après

en

avoir

fait

apercevoir les avantages

et

les inconvénients, il

en arrive à formuler les conclusions suivantes :

1° Les

opérations incomplètes, terminées

_{par ouverture} du

kyste,

suture

de

ses

parois à la plaie abdominale

et

drainage, donnent des

résultats fort

différents

suivant la nature de la _tumeur

kystique.

2°

Lorsque le kyste

est

uniloculaire, tels

sont les

kystes

séreux du

ligament large

et

les kystes dermoïdes, le

résultat

peut être excellent

et la cavité

kystique finit

par

se combler entièrement.

3° Le même résultat est

peut-être possible dans

certains

kystes, uniloculaires

au

point de

^vue

clinique, mais qui

ne sont autres que

des kystes multiloculaires

_pour

les anatomo-pathologistes.

4°

Quand le kyste

est

multiloculaire, lorsque les parois kystiques présentent des végétations, les résultats

sont très

médiocres.

La tumeur tend

incessamment

à

récidiver,

la

fistule abdominale persiste indéfiniment, enfin la

_sup-

(1) Payre, thèsede Lyon, 1895.

puration interminable expose à la septicémie chronique

et à

l'épuisement.

5° Notons

enfin,

et

cela dans le

^cas

de kystes uni et multiloculaires, la possibilité du développement rapide

d'une tumeur

déjà préexistante sur l'ovaire qui n'a pas

été

touché,

et

dont l'état n'a

pu

être vérifié

au

moment

de

l'opération.

A

l'appui de

ces

conclusions, M. Terrier publie trois

observations

d'ovariotomie incomplète

:

L'une de

kyste multiloculaire terminée par décès après

accidents

septiques, sept mois après l'opération.

Une autre

de kyste dermoïde, terminée par guérison.

Une troisième

de kyste multiloculaire, à parois végé¬

tantes,

dont le résultat apparaît comme incertain (appa¬

rence de récidive

ganglionnaire et suppuration persistant

sept mois après l'opération).

Nous avons

voulu citer ici les

cas

de M. Terrier,

parce

qu'ils

nous

ont

paru

rentrer dans le cadre de notre sujet

et

prêter appui à cet axiome : que dans une ovariotomie

difficile, mieux

vaut

courir les chances d'une opération incomplète

que

de tout abandonner.

Péan admet en

principe

que

la guérison est la règle

après la sixième semaine qui suit l'opération ; il admet

aussi que

dans certains ^cas la fistule abdominale peut persister pendant plusieurs mois, et même des années,

avant d'aboutir à une

guérison complète.

En _somme,

à partir de Péan, surtout vers 1876-78, on peut considérer l'ovariotomie incomplète ^comme ayant pris

rang

parmi les opérations chirurgicales admises. On

la considère comme un

pis aller,

une

ressource ultime,

une méthode

d'exception

que

tout chirurgien peut avoir

en réserve au cours d'une

intervention.

Cette

opération définitivement classée devait prendre

un nom

spécial. Elle

a

maintenant celui de marsupialisa-

tion.

Ce mot est,

selon toute probabilité, d'origine améri-

— 16 —

caine

(1). Péan, dans

son

Traité des

tumeurs de Vabdo¬

men et du bassin

(2), s'élève vivement

contre

l'emploi de

cette

dénomination abréviative.

Mais la

plupart des

auteurs

et des

chirurgiens contemporains l'ont admise. Pozzi

et

beaucoup d'autres

auteurs

l'emploient universellement aujourd'hui.

Au

point de

vue

étymologique,

^ce mot

de marsupialisa-

tion dérive de

l'appellation donnée

à

la série

animale

connue sous le nom de

marsupiaux,

sans

doute à

cause de

l'analogie trouvée

entre

la poche abdominale naturelle

ou

poche marsupiale dont

ces

animaux

sont

naturellement

pourvus et

la poche abdominale artificielle

_que

le chirur¬

gien crée,

en

quelque sorte,

en

fixant

aux

parois du

ventre les bords d'un

kyste

en

partie évidé

et

réséqué à

sa

partie supérieure.

En 1890

parut la thèse de Braun de Nancy

sur

l'ovario-

tomie

incomplète

par

suite d'adhérences.

Dans ces

dernières années, MM. les professeurs La-

royenne et

Condamin de Lyon

se sont

occupés de

marsu-

pialisation des kystes de l'ovaire. S'inspirant de leurs

tra¬

vaux,

M. Payre de Lyon prit

pour

sujet de thèse la

^mar-

supialisation,

et sa

thèse publiée

en

1895 portait

^comme

titre^: Contribution à l'étude de la

marsupialisation des kystes de l'ovaire. Traitement ultérieur

encas de récidive.

Depuis, rien n'a

paru sur cette

question de la marsupia¬

lisation des

kystes de l'ovaire. Dans

ces

derniers temps,

M. le

professeur Boursier ayant

eu

l'occasion de pratiquer

deux fois la

marsupialisation dans

son service à

l'hôpital Saint-André, il

nous est venu à l'idée de

reprendre la

ques¬

tion.

Il nous a semblé en effet

qu'il n'y avait

aucun

travail d'ensemble

sur la

question de la marsupialisation des

(1)Pozzi, Traité degynécologie, 1890.

(2) Péan, Diagnostic et traitementdes tumeurs de l'abdomen etdubassin, 1895,p. 831.

— 17 —

kystes de l'ovaire. La thèse de Payre (Lyon, 1895) s'en

occupe,

il est vrai, mais surtout au point de ^vue tout spé¬

cial du traitement

ultérieur

en cas

de récidive.

Aussi

après quelques recherches sur ce qui a pu être

publié

sur

ce sujet, il nous a paru intéressant d'essayer de

donner autant que

possible un aperçu général sur l'en¬

semble de

la question.

Dupuy ²

CHAPITRE

II

INDICATIONS

De

l'analyse des multiples observations

_que nous avons consultées et dont nous

rapportons

un

certain nombre,

on

peut tirer des indications précises

pour

les interventions incomplètes dites de marsupialisation dans l'ablation

des

kystes de l'ovaire. Elles

_{peuventse ramener à deux}

grands chefs, les adhérences

et

l'inclusion.

Un

kyste de l'ovaire

à enlever est une

opération très

aisée à conduire

quand il n'existe

_pas

d'adhérences, la

tumeur est énucléée en un

temps très

court,

ponctionnée,

on lie le

pédicule

et oh

peut

en toute sûreté refermer le ventre: la malade

guérira très bien.

Mais les

difficultés deviennent considérables

_quant

il s'agit d'adhérences

an¬

ciennes et serrées.

Récentes,

^{on en vient} souvent et aisé¬

ment à

bout,

avec

les doigts

ou

des intruments

_appro¬

priés

;

quelquefois _cependant, dans les adhérences

un peu

plus anciennes, des

vaisseaux se sont

organisés

;

à leur

niveau et tant que

durera le décollement, il

se

fera de

l'hémorrhagie

^en nappe

dont

^on

devra

se

préoccuper.

Mais il existe _{surtout une} variété

d'adhérences

très redou¬

tées,

_que,

malheureusement, il

est difficile de

diagnosti¬

quer sans

quoi

on

n'aurait peut-être

_pas

_tenté l'interven¬

tion. Ce sont celles

qu'il

est

dangereux

ou

impossible de

détacher

:

l'ancienneté

du

kyste,

son

volume, le frotte¬

ment que

la

tumeur exerce sur le

péritoine pariétal, l'in¬

flammation

des

parois

en sont

les points de départ.

Les

adhérences, quand elles

sont

limitées,

^ne _compren-

— 19 —

nent que

quelques centimètres carrés, existent ou plutôt

peuvent exister sur tous les points du péritoine pariétal

antérieur ;

elles siègent cependant plus particulièrement

dans le

voisinage de l'ombilic. Mais elles ne mettent le

chirurgien dans la nécessité de ne faire qu'une interven¬

tion

incomplète,

une

marsupialisation, que quand elles se

trouvent entre

le kyste et des viscères importants. Par¬

fois,

en

effet,

ces

adhérences s'établissent

^avec

l'intestin grêle

:

très intimes alors, elles semblent englober les vis¬

cères au

point de créer une confusion et de faire croire

que

l'intestin même est un prolongement de la tumeur. Et

encore elles sont

relativement faciles à détacher,

par

exemple, quand cette union, cette adhérence ne se fait

que sur un espace

de deux ou trois centimètres carrés.

Quand,

au

contraire, elles occupent la moitié, les trois

quarts de la circonférence de l'intestin, elles constituent

une véritable indication et, au

lieu de laisser libre dans

la cavité

péritonéale, l'anse intestinale et le lambeau, il

est

préférable de les fixer à la paroi abdominale.

Dans l'une des observations

de M. Boursier, le kyste

était adhérent de

partout

au

côlon descendant et ces

adhérences étaient absolument

intimes. Le kyste s'était

même

logé

en

arrière du péritoine.

Les adhérences

épiploïques également sont très inti¬

mes et très

vasculaires, mais beaucoup moins importan¬

tes. Les

vaisseaux,

en

effet,

et

surtout les veines,

se

déve¬

loppent d'une façon exagérée;

^on

les voit ramper à la

surface du

kyste. Dans

ces

conditions, il est peu prudent

de tenter de détacher tout uniment

les adhérences

: on

s'exposerait à des hémorragies graves.

Mais celles

qui constituent une indication formelle, sont

incontestablement les adhérences

étendues. Par elles, la

tumeur est maintenue

immobile

_par

la moitié

ou

quel¬

quefois la

presque

totalité de sa surface à des organes de voisinage (foie, rein, colonne vertébrale, vessie, utérus,

artères,

surtout

l'intestin)

: ce

sont les

cas

très

ennuyeux

-20-

cle l'ovariotomie dans

lesquels la marsupialisation

est tout

indiquée. Formelle aussi

est

l'indication de marsupiali-

ser,

quand,

en

face d'adhérences nombreuses, intestinales

ou autres,

le décollement

avec ou sans incidents menace

de se

prolonger

un

temps très long, au-delà d'une heure

environ. Parfois

aussi,

et ce sont d'excellentes raisons de

marsupialiser, il existe des adhérences solides

comme

dans la deuxième observation de M.

Boursier,

où

le bas-

fond du

kyste paraissait formé d'une partie dure.

Dans les

kystes inclus, les difficultés opératoires

sont considérables. Ainsi que

l'a

nettement

fait voir Terrier,

la cause en est en ce que,

dans de semblables

tumeurs,

au lieu d'un seul

pédicule vasculaire, il

_{y en a}

deux laté¬

raux. Le

pédicule

externe est

formé

_par

les vaisseaux utéro-ovariques

^;

l'interne

est

formé

par

les vaisseaux uté¬

rins. Les vaisseaux se sont dilatés et servent à la nutri¬

tion du

prolongement kystique infiltré dans le ligament large. On comprend aisément

que,

dans

ces

conditions,

les sections

qui, pendant l'opération, viendront intéresser

ce tissu

vasculaire, donneront

une

grande quantité de

sang

et seront susceptibles d'amener des complications opératoires. D'autre _part, l'utérus

est

repoussé, la vessie

remontée et très

exposée

aux

blessures

_par

instruments.

Quant

au

ligament large, il s'étale à la surface de la

tumeur, se

développe

^avec

elle

en

subissant

une

hyper¬

trophie considérable.

Que faire

en

présence d'une

tumeur

kystique de

ce

genre? Lorsque la poche

est

incomplètement incluse,

on

peut, à l'aide de

manœuvres

douces

^et

patientes, d'attou¬

chement des surfaces

saignantes

au

thermo-cautère

et

de quelques ligatures, obtenir le décollement.

Les

kystes _ovariques à inclusion complète et les kystes

du

parovaire doivent être traités

_{aussi par}

la laparotomie.

Ap rès avoir

ouvert

le

^{ventre et} incisé le feuillet du

liga¬

ment

large

presque sur

le kyste,

on

pratique

son

évacua¬

tion.

Olshausen

recommande d'inciser le

péritoine

vers

la

— 21 —

base de

la

tumeur.

'De cette façon, l'hémorragie est moins

considérable

et

l'énucléation plus facile. La ponction faite,

on

cherche

à

décortiquer quand la tumeur est énucléa-

ble,

on essaye

de faire l'hémostase la plus complète de la

vaste

cavité béante;

on

résèque, dans ce but, le plus possible du ligament large et on en suture ce qui reste

du côté

du

ventre, avec ou sans

drainage par le vagin.

On

peut arriver parfois au même résultat ^en tampon¬

nant

simplement le ligament. Mais parfois aussi il est indispensable de marsupialiser, c'est-à-dire de suturer les

bords de la

poche à la plaie abdominale et de le tampon¬

ner avec soin.

Dans

quelques cas exceptionnels, l'extirpation présente

des difficultés énormes.

Il n'existe

pas

de pédicule et la

base du

kyste repose profondément dans le petit bassin.

On tente de

disséquer la tumeur et l'on commence en général du côté en rapport avec l'utérus. Mais les doigts

cheminent

inutilement dans les parties adhérentes ou bien

on craint de

blesser soit l'uretère, soit l'artère utérine,

soit touteautre

branche des vaisseaux iliaques. La marsu- pialisation est alors une ressource extrêmement précieuse.

Il est évident _que

les indications varient suivant la

nature des

kystes; cela tient aux résultats différents que

donne la

marsupialisation selon que l'on a affaire à des

kystes séreux du ligament large, des kystes dermoïdes,

des

kystes multiloculaires. Quand, en effet, il s'agit de

kystes séreux du ligament large et des kystes dermoïdes,

le résultat étant souvent

excellent et la cavité kystique se

comblant entièrement, on

n'a

pas

trop à hésiter : pour peu

que

les adhérences soient un peu serrées, la marsupialisa¬

tion doitêtre faite.

Il importe surtout de retenir ceci; c'est

qu'il faut autant que possible marsupialiser seulement les

kystes uniloculaires.

Au

contraire, dans les kystes multiloculaires les résul¬

tats étant

médiocres, la

tumeur

tendant incessamment à

récidiver, la fistule abdominale pouvant persister indéfi-

- 22 —

niment, la suppuration interminable _{exposant à la} septi¬

cémie

chronique et à l'épuisement,

on ne

devra

avoir

recours

qu'à la dernière extrémité

à ^ce

procédé incomplet

d'ovariotomie.

Et si l'on se souvient en outre

qu'il

est

possible, dans

ces cas,

qu'une tumeur préexiste déjà

^sur

l'autre

ovaire,

sur

celui qui n'a

pas

été touché

^et _que

_très rapidement elle _peut

_se

développer,

on

n'usera dans

les

cas de

kystes muïtiloculaires de la marsupialisation

que forcé et contraint et autant que

possible,

on

devra

s'effor¬

cer de transformer le

kyste multiloculaire

^en

kyste unilo-

culaire ne

proliférant

pas.

En

résumé, l'opération incomplète

ne

doit être faite

_que

quand, arrêté

par

des adhérences _trop intimes

^et

_trop vasculaires,

on ne

peut

_songer

à terminer l'opération

sans exposer sa

malade à

une

hémorragie

grave et

difficile

à arrêter. Il y encore

indication quand le kyste adhère for¬

tementà des viscères

qui

seront, par

suite de l'irritation traumatique consécutive, capables de

compromettre

fata¬

lement la vie du malade ^: les

kystes inclus dans les feuil¬

lets du

ligament large sont

souvent

dans

ce cas.

Enfin une indication

importante de la marsupialisation

est l'altération des

parois de l'intestin provoquée

par

les

adhérences et les tractions _{exercées sur} elles.

L'ablation

incomplète présente deux avantages certains

sur l'abstention

complète

:

1° elle

permet

l'ablation

_par¬

tielle de la tumeur;

2° elle diminue

le volume de la

poche

soumise à la

suppuration.

On

objecterait _peut-être

_que

_dans

_un

_{grand nombre de}

cas où il existait des

adhérences

très

solides,

très vascu¬

laires avec

l'utérus, la _vessie, l'intestin; des

cas où la

paroi du kyste était très friable,

où

le kyste s'était même rupturé

par

place, le

ventre a été refermé et la

guéri

son s'est faite

quand même. Cela

_prouve

qu'on

ne

peut éta¬

blir de

règles absolument précises

au

sujet de l'indication

de la

marsupialisation.

CONTRE-INDICATIONS

Il ne faut pas

les confondre avec les contre-indications

de

l'ovariotomie.

Elles sont extrêmement

restreintes,

on

doit

poser en

première ligne que la marsupialisation est contr'indiquéc

toutes les

fois qu'on peut extirper le kyste même en cou¬

rant

quelques dangers.

Quand la malade est très affaiblie, d'un état général

mauvais, on

l'expose beaucoup par la longueur des suites,

la

suppuration interminable de la poche, etc. Et s'il n'est

pas

possible de décider a priori que l'intervention ne

doive pas

être faite, on comprend que le chirurgien regarde

à deux fois avant

de la

tenter, et y renonce

même quel¬

quefois.

D'autre

part, si la nature du kyste est franchement épi-

théliale et si

la néoplasie

^a

envahi différents organes du

bassin et de

l'abdomen,

on

n'a

pas

à hésiter, la marsupia¬

lisation n'est pas

de mise et il ne reste au chirurgien, après

avoir débarrassé

l'abdomen de l'ascite qu'il renfermait, qu'à refermer le ventre tout uniment. Péan, dans ses leçons

de

clinique chirurgicale 1886, rapporte deux cas où un

cancer de l'ovaire

ayant envahi le péritoine, il lut obligé de

procéder de la ^sorte.

Enfin

l'opérateur peut se trouver, la chose arrive très

rarement, en

présence d'un kyste dermoïde petit, intra-

pelvien, impossible à énucléer. Dans ces conditions, il lui

est

impossible de tenter la marsupialisation, les parois du

kyste

ne

pouvant être mises en rapport avec la plaie abdo¬

minale. 11 ne lui reste

plus alors qu'à refermer aussitôt le

ventre,

quitte, s'il se produit des accidents consécutifs, à

pratiquer l'incision vaginale suivie du drainage delà cavité

kystique.

CHAPITRE

III

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les

procédés opératoires varient

peu.

Nous signalerons

ceux que

préconisent les

_ouvrages

classiques

et ceux

qui

ont été

employés dans les interventions

dont nous

portons les observations

^{au cours de} notre travail. rap¬

Forgues et Reclus recommandent,

_{pour amener} et su¬

turer à la

paroi pariétale la calotte inextricable, de

saisir par une

collerette de pinces la poche froncée

à

grands plis et tirée

par un

aide au-dessus du

_ventre;

de fixer

à la

plaie abdominale

par une

collerette de points concentri¬

ques

pénétrant la paroi

en

pleine épaisseur

et

de

consoli¬

der par une

série de points qui n'intéressent

_que

la

peau et la

poche, après quoi

on

lave

eton

draine

^avec de _{la gaze}

iodoformée.

Pozzi, dans

son Traitéde

gynécologie, indique la techni¬

que

suivante

:

On

commence d'abord _par

fermer

toute

la partie supérieure de la plaie abdominale,

^ne

laissant

libre

à son

angle inférieur

_que

l'espace jugé nécessaire

_pour

l'accomplissement de la

manœuvre. La

poche

ouverte est maintenue élevée au-dessus du _ventre

par un

assistant,

à l'aide de

pinces. Si cela

est

nécessaire,

^on _y

ménage

un

ou deux

grands plis dont

on assure

la

permanence par un

point de

suture.

Puis

on

assujettit le pourtour de la poche,

modérément

tendue,

en

passant

en couronne une série de

points de

suture à

la

soie forte

qui traversent

toute

l'épais¬

seur de la

poche

^{et toute}

celle des parois abdominales, ^à

deux centimètres des bords dela

plaie. Chaque point doit

— 25 —

être

immédiatement tangent à son voisin. On fait ensuite

une

deuxième rangée de points de suture superficiels

réunissant

la

peau

seule à la poche. On en nettoie soi¬

gneusement l'intérieur, on enlève toutes les végétations

et tout

le revêtement

muqueux;

on la lave au sublimé et

on y

place un gros drain percé seulement de deux trous

à la

partie inférieure et autour duquel on tasse douce¬

ment de

la

_gaze

iodoformée.

Payre, dans sa thèse, indique la technique employée à

Lyon à la clinique gynécologique. On tâche d'abord de

disséquer, dans les limites du possible, les adhérences

susceptibles d'être libérées et, lorsqu'il devient impossible

de

décortiquer,

on

attire par des tractions progressives,

continues et sans secousses

brusques, toute la partie

énucléable de la

tumeur.

On continue avec beaucoup

d'insistance ces

tractions pendant quelques minutes, de

façon à permettre à l'élasticité des tissus de laisser venir

en dehors

la plus grande partie possible des parois kys¬

tiques. Ce résultat obtenu, on incise la partie supérieure

de la tumeur que

l'on réséquera en assurant l'hémostase,

au fur et à mesure

de l'incision,

par

des pinces à forci-

pressure.

C'est à ce moment que l'on commence à placer

des

points de suture et on n'achève l'ablation des parois

de la ^tumeur

qu'après en avoir suturé la plus grande

partie

aux

parois abdominales.

Les sutures sont

disposées de telle sorte que le fil tra¬

versant les

téguments, les couches musculo-aponévroti-

ques,

puis la paroi kystique, vienne ressortir tout près de

son

point d'entrée ^et puisse être serré fortement sur lui-

même par un

double nœud de sûreté. Il en résulte un

accollement

parfait de la paroi kystique entre l'aponévrose

des muscles droits et une sorte

de froncement et de repli

de ^cette

paroi

sur

elle-même (analogue aux replis de fer¬

meture d'une

bourse). Ces replis ou anses, énergiquement

serrés entre les

fils de ligature, présentent l'avantage de

fermer dans leurs

froncements

tous

les vaisseaux, gros et

— 26 —

petils, dont les parois kystiques

sont en

général si abon¬

damment

pourvues et

de réaliser

ainsi une

hémostase complète.

M.

Laroyenne

est

d'avis de

faire les

points de

^suture

aussi

rapprochés

que

possible. Il

conseille en outre de

compléter la fermeture

^et de la rendre

absolument

hermé¬

tique

en

entrecroisant

les anses de suture. Pour obtenir

ce

résultat,

on

comprend dans

une anse

supplémentaire

à cheval sur ses deux voisines le

léger intervalle de tissus, paroi péritonéo-kystique, couche musculo-aponévrotique

et peau,

séparant les points de

suture

primitifs.

On

pratique ainsi

unesérie de sutures

séparées sembla¬

bles, aussi rapprochées

_que

possible

^{et on}

achève

de résé¬

quer ce

qui

reste

de la partie supérieure de la

tumeur

kystique. On

se trouve avoir ainsi créé une sorte de

poche abdominale

dont le fond est constitué par

la paroi périto¬

néo-kystique de la

tumeur et les

bords,

_{par cette}

_même paroi

recouvrant les muscles droits avec leurs

aponé¬

vroses,

le

tissu cellulaire et la peau.

M.

Boursier, généralement,

suture

le péritoine

au

surjet

de

façon

à

diminuer

de moitié la

partie inférieure de la plaie, puis

pour

marsupialiser la poche, il

^en

attire

une

portion

au

dehors

et la fixe tout autour au

péritoine

et aux muscles par

des points rapprochés à la soie fine.

Puis on

incise la

poche

et ^{on suture} les muscleset la peau au

crin

de

Florence.

Le

drainage à la Mikulicz doit toujours être fait

et rester huit à dix

jours

pour

être ensuite remplacé

par

des mè¬

ches de gaze

iodoformée.

Le tout recouvert d'un panse¬

ment

antiseptique.

Ap rès les

sutures et

l'excision

de la

paroi, doit-on s'oc¬

cuper

de la paroi interne du kyste

et

intervenir

sur

elle?

Certains

auteurs pensent que

la chose

est

inutile, d'au¬

tres,

la plupart,

^ne manquent pas

de la

curetter.

Dans les cas de

kystes uniloculaires

ou

dans

les

kystes

dermoïdes, il

est

généralement inutile

_{de faire}

quelque

— 27 _

chose.

Mais clans les

cas

de kystes multiloculaires, où il

existe

des cloisons

et

des végétations exubérantes, on ne

doit pas

manquer de faire avec le doigt disparaître les

premières et de débarrasser le plus possible avec une

curette mousse

la poche de

^ses

éléments glandulaires et proligères. Des attouchements au thermo-cautère donnent

également de bons résultats.

La

méthode lyonnaise consiste, après avoir gratté la

paroi au doigt, à la curette, ou à la rugi ne et fait un lavage

antiseptique et une toilette soignée de la cavité, à dispo¬

ser dans son

intérieur des flèches de chlorure de zinc et

cela dans un

double but: 1°

pour

achever, par la cautéri¬

sation, la destruction des éléments proligères de la mem¬

brane

kystique; 2° pour provoquer, s'il est possible, une

inflammation

adhésive cjui aboutira à l'accollement des

parois et à la cicatrisation totale de la plaie par ce procédé,

après

une

suppuration plus ou moins longue, mais qui, en général, n'excède pas cinq à six semaines.

En résumé,

le procédé opératoire consiste à suturer la

poche kystique, selon les uns, avant de l'avoir incisée,

selon les autres,

après l'avoir incisée et même excisée, à

gratter la paroi, à en faire un lavage antiseptique, à la cau¬

tériser

parfois tout de suite, enfin et surtout à la drainer.

CHAPITRE IV

PRONOSTIC

Le

pronostic cle la marsupialisation doit être établi

et

au

point de

vue

de l'opération

en tant

qu'intervention chirurgicale

et au

point de

vue

de

ses

suites.

Au

point de

vue

opération, théoriquement elle différe¬

rait peu

de 1 ovariotomie proprement dite. Les chances

d'infection

immédiate, de complications péritonéales

ne sont pas

plus considérables dans la marsupialisation. On

est bien défendu contre la

péritonite

par

les diverses

^su¬

tures minutieusement

faites, ainsi

_{que nous}

les

avons

in¬

diquées plus haut.

En

effet,

_pour

éviter

cet

accident rapidement mortel, l'opérateur, _après avoir pris des précautions antiseptiques rigoureuses, diminue l'incision abdominale

^{s'il a été}

obligé

de la faire

longue, place des points de

suture

profonds

et

superficiels, enfin

suture

la paroi kystique et

sans

rétrécir l'ouverture

destinée ^au _passage

des liquides qui s'écou¬

lent, il veille

surtout à ce

qu'elle soit aussi

peu

considé¬

rable que

possible.

D'autre

part, si dans les laparatomies de

cette nature le

chirurgien prenait le bistouri

_pour

faire, de

propos

dé¬

libéré,

une

marsupialisation, le shock opératoire serait

peu

de chose

et ne

devrait

_{pas entrer en}

ligne de compte.

En

réalité, dans la pratique, il n'en

est pas

ainsi, la

mar¬

supialisation

ne se

fait qu'au dernier

moment,

après

que le

chirurgien

a

essayé vainement

et

longtemps de dé¬

truire des adhérences serrées et

étendues,

^car

la condi-

— 29 —

tion

des succès dans les interventions sur le ventre, en

dehors

de la question d'antiseptie et de propreté, est la

rapidité de l'opération. La malade qui a subi une ovario-

tomie

incomplète de ce genre se trouve, par conséquent,

dans de

moins bonnes conditions : le traumatisme est

considérable

pour

elle. Malgré tout, ainsi qu'il résulte des

diverses

statistiques que nous verrons plus loin et de la

lecture

des observations que nous rapportons, les ^ma¬

lades

échappent presque toujours à ce premier danger.

Le

pronostic des suites est sérieux : un certain nombre

de

complications menacent plus ou moins les opérées: ce

sont

d'abord

cette

suppuration longue, interminable par¬

fois, qui les épuise et peut leur être fatale: ensuite la per¬

sistance

d'une fistule abdominale, les récidives, ainsi que

nous en

rapportons plusieurs cas ; enfin on a même vu

une

dégénérescence maligne se montrer au niveau de la

plaie.

Mais les

statistiques vont nous fixer sur la mortalité

causée par

tous ces accidents qui peuvent survenir après

la

marsupialisation. Nous allons en passer quelques-unes

en revue.

Dans les

premières statistiques que Spencer Wells fit

paraître, il avait sept fois fixé à la paroi abdominale la

poche kystique ouverte : il eut quatre morts, deux guéri-

sons et une

guérison temporaire suivie de récidive. Dans

deux _cas,

la mort se produisit très rapidement les troi¬

sième et

quatrième jours; dans les deux autres, elle fut

plus tardive et n'arriva qu'au bout de dix à vingt jours.

Sur les dix

opérées dont Spencer Wells publie l'obser¬

vation en

1878, quatre guérirent, deux d'entre elles après

une très

longue suppuration; une autre guérit, mais mou¬

rut de cancer un an

après; chez deux autres, le résultat

estinconnu, car

la première partit au bout de vingt-quatre

jours et la seconde était très faible quatre mois après son

opération. Enfin, trois moururent ^au bout de 13, 22,

52

jours.

— 30 —

Si l'on réunit les deux

statistiques,

on a

les

résultats suivants :

i 2rapides.

7 morts,

j

/ 5 tardives.

14définitives

^{2 aprèsi longueo}

sans

suppuration.ri

particularité.

1 suivie de mort par cancerau bout d'un an.

1 guérison temporaire.

2résultats

inconnus,

dont 1 probablement fatal.

Si,

comme le conseille

Terrier,

on ne tient _pas

compte

des résultats

inconnus,

on a sur 15 cas,

7

morts,

7 gué-

risons et I

guérison temporaire, soit

^un peu

plus de 50 °/0

de

guérisons.

Dans les

statistiques publiées

par

Péan

^en

1876

et

1879,

on trouve :

17 guérisons.

I 1 _cas de shock.

I

4 péritonites.

9morts.

1 P™cardite.

j 1 manie aiguë.

I 1 entérite

aiguë

etrhumatisme le 36ejour.

\ 1 _{cause non}

indiquée.

Il

s'ensuivrait

_que

Péan aurait guéri 65 0/0 de

ses

opé¬

rées.

Le seul cas de

Kœberlé

ne fut pas

heureux

: un

tube

à

drainage lut placé dans la poche

et y

fut maintenu

_pen¬

dant

près de deux

ans;

la fistule

ne put

jamais être

tarie

complètement. D'autre _part, l'ovaire droit qui n'avait

pas été

enlevé, prit

peu

à

peu un

développement anormal

; on dut lui faire une

ponction

et

enfin la

malade mourut dans le marasme huit ans

après.

Les résultats obtenus varient selon

l'espèce et même la

— 31 -

variété

du kyste à laquelle on aura affaire. Les statistiques

de

Spencer Wells ne nous éclairent pas sur ce point inté¬

ressant : on y

trouve cependant deux kystes multilocu-

laires

(l'un extra-ovarien, l'autre du ligament large) don¬

nant une

guérison et un cas de mort.

La

statistique de Péan, à ce point de vue, est plus

explicite

:

m

.2 12 uniloculaires ^{11 succès.}

"S 3 succès.

6multiloculaires _{3 morts.}

'P. ₃

succès.

s

S-I 5 mixtes _{2 morts.}

c3

g

CO 2aréolaires ^{2 morts.}

u

0 1 nature inconnue ^{1 mort.}

Si nous réunissons

dans

un

même chapitre les kystes

multiloculaires, mixtes et aréolaires, on arrive au résultat

suivant :

(

11 succès.

12 kystes17

uniloculaires

(1 mort..

( 6 succès.

13kystes^J

multiloculaires, aréolaires et mixtes.

. . .

j

(7^_morts.

Si nous essayons

d'établir une statistique sur les obser¬

vations que nous

rapportons dans notre thèse en y ajou¬

tant : Une observation

de Winckel (Path. cler Weibl. sex.

org., p.

364), multiloculaire, guérison après deux mois;

deux de W.

Tauffer (Wien. med. Woche/i., 1885); une extra-péritonéale, uniloculaire (?), guérison avec fistule

persistante; l'autre uniloculaire, guérison après trois mois;

une

d'Olshausen, in Pitha et Billroth, kyste papiliaire,

mort \ une

de Terri lion, Bulletin général de thérapeutique,

kyste à inclusion totale, guérison.

— 32 ^— Voici le tableau que nous avons :

26mai

( 9 complètes.

12oupeut-être 13 uniloculaires. 12_{pensons. .} . 0 1A1

( 3 oupeut-etre4 incomplètes.

t 1 complète.

^

| 11 multiloculaires. 3 morts, 6 guérisons.

.

j

^r

comp^tes

Nous avons donc le droit de tirer les conclusions sui¬

vantes

qui

se

rapprochent de celles

_que

Terrier avait

avan¬

cées dans son article de la Revue de

chirurgie

:

1° Les

rnarsupialisations donnent des

résultats différents suivant la naturedu

kyste;

2°

Lorsque la tumeur

est

uniloculaire

/ le résultat

paraît

3°

Lorsqu'il s'agit de kyste dermoïde ( excellent

; 4° Dans les

kystes multiloculaires, les résultats

sont de

beaucoup moins bons.

Nous faisons toutefois des réserves en ce

qui

concerne l'absolue véracité de la

statistique

que nous

rapportons

:

nous

craignons,

en

effet,

_que

les suites aient

été un peu

perdues de

vue ou

mal observées

^et sommes convaincu que

si, dans

^tous

les

cas,

les malades

avaient été revues

pendant

un

certain temps (un

an,

deux _ans), la proportion

des

guérisons aurait certainement diminué.

Tableau synoptique des résultats

d'i

AUTEURS OBSERVATIONS ^{NATUREDU KYSTE}

Boursier ^lre observation. Uniloculaire.

2c observation. ^Id.

BrindeletGervais. ^» Id.

Condamin ^lreobservation. Multiloculaire.

2« observation. Uniloculaire.

Péan ^» Multiloculaire.

Guyon ^{» Dermoïde.}

Cazin ^» Uniloculaire.

Terrier ^» Multiloculaire.

Périer ^» Uniloculaire.

Heydenreich ^{» Dermoïde.}

Rohmer ^lre observation. Multiloculaire.

2e observation. Uniloculaire.

Thèse Nancy ^» Multiloculaire.

Id ^» Multiloculreinclus

Id ^» Multiloculaire.

Villar ³ observations. Uniloculaire.

Monod ¹ observation. Uniloculaire.

Terrier ¹ observation. Multiloculaire.

les Observations que nous publions.

TERMINAISON

Une seuleopération.Guérison

incomplète. Sortie 3 mois après

;

avecencoreunpeude

suppuration.

La malade n'estpas encore

sortie de l'hôpital, guérison très

avancée, toutpetittrajet

fîstuleux.

Guérisoncomplète.

lreopération.

Récidive.

2eopération 6 ans

après, guérison complète

au

bout de 2 mois.

lr* opération.

2c opérationaubout de

4 mois, guérison absolue 3 mois après.

Guérison aprèsrécidive.

Guérison 1moisaprès.

Guérison 2 mois après.

Sort2 mois après entrèsbon état.

Au bout d'un mois

suppu-

ration. Mortau bout de 6mois.

Sort 7mois après l'opération.

Mauvais état. Suppur. fétide.

Sortie 2mois aprèsavecfistule.

Sortie^avectrajetfistuleux6 mois

après.

Guérisoncomplète5 mois après.

Mort3 semainesaprès.

Mort2jours après.

Mort 2 mois après.

Guérisoncomplète.

2 moisaprès opération.

Fistule continuant à suppurer.

Ligatures

atrophiantes

sur

les pédicules. Guérison.

CHAPITRE Y

TERMINAISONS. MODES DE GUÉRISON

Après

une

marsupialisation, deux alternatives

_peuvent

se

présenter

: ou

bien le kyste marsupialisé guérit

par

in¬

flammation adhésive et destruction de sa couche

proli- gère

et

l'on n'aura

_pas

à

se

préoccuper de lui,

^ou

bien la poche continue à

sécréter et même à

proliférer.

1° Dans le

premier

cas,

la malade

^se met à suppurer

pendant longtemps et

peu

à

peu

la poche tend à

se rétré¬

cir _;

partie

sous

l'influence de la distension

de l'intestin

et de

l'estomac, partie

sous

l'influence du

retrait propre de la couche non mortifiée des

parois kystiques

: nous y reviendrons

plus tard.

Quoi qu'il

en

soit, la malade

_suppure

longtemps, plus longtemps

que ne

le déclare Péan qui

pose en

principe

que

l'on peut dire

que

la guérison

est

la règle après la cinquième

^ou

sixième semaine.

C'est même là la

période dangereuse de

cette

façon d'intervenir

dans les

kystes ovariques, période pendant laquelle la malade

est

épui¬

sée, affaiblie, cachectisée.

Puis la

plaie

se

rétrécit, la

_po¬

che

disparaît

et

s'il

ne

persiste

pas

de fistule, la malade peut être considérée

comme

guérie.

Que s'est-il passé ? L'anatomie pathologique pourrait peut-être

nous

édifier, mais l'examen

des

poches kysti¬

ques

marsupialisées n'a guère été fait

au moment

de l'in¬

tervention.

Que deviennent

^ces

poches après l'opération ? Il

est difficile de le

savoir,

car à ce moment le traitement ten-