Article pp.68-76 du Vol.28 n°1-2 (2008)

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Cholestérol alimentaire :

de la physiologie au risque vasculaire

J.-M. Lecerf

¹

, M. de Lorgeril

²

SUMMARY

Dietary Cholesterol: from physiology to cardiovascular risk

Cholesterol is exclusively from animal origin so it is naturally present in our diet and in ours tissues. Its functions are multiple: component of the cells’membranes, precursor of biliary acids, of steroid hormones and of vitamin D. It is synthetised in the humans in order to maintain a stable pool in case of intake’s defect. Because cholesterol is necessary, very efficious absorptive mechanisms and a biliary acids and cholesterol entero-hepatic reabsorption cycle exist. The dietary cholesterol absorption is adjusted and variable according to the subjects. Dietary cholesterol do not influence plasma cholesterol values which are regulated by numerous genetic and nutritional factors through cholesterol absorption or synthesis. Epidemiological data do not support a link between dietary cholesterol and cardiovascular disease. Recent biological data about the effect of dietary cholesterol on the LDL Receptor-Related Protein explain the complexity of its effect on cardiovascular risk.

Keywords

dietary cholesterol, plasma cholesterol, phytosterols, cardiovascular risk, cholesterol absorption, cholesterol synthesis.

RÉSUMÉ

Le cholestérol est exclusivement issu du monde animal : il est donc naturellement présent dans notre alimentation et dans nos tissus. Ses fonctions sont multiples : il est présent dans toutes les membranes cellulaires et c’est le précurseur de la syn- thèse des acides biliaires, des hormones stéroïdes et de la vitamine D. Il est synthé- tisé de novo par l’organisme ce qui permet le maintien d’un pool constant en cas d’absence d’apport. Dans la mesure où il est indispensable, l’organisme a mis en place des processus d’absorption très efficaces ainsi qu’un cycle entéro-hépatique de réabsorption du cholestérol et des acides biliaires. L’absorption du cholestérol alimentaire est à la fois adaptative et variable selon les sujets. Le cholestérol alimentaire influe très peu sur le cholestérol plasmatique qui est régulé par de très nombreux facteurs génétiques et nutritionnels via l’absorption et/ou la synthèse de cholestérol. Les données épidémiologiques montrent que le cholestérol alimentaire n’a pratiquement pas d’effet sur la survenue des maladies cardiovasculaires. Des données biologiques récentes relatives à l’effet du cholestérol alimentaire sur la LRP, une protéine membranaire essentielle pour la physiologie cellulaire, rendent compte de la complexité de son impact sur le risque cardiovasculaire.

Mots clés

cholestérol alimentaire, cholestérol plasmatique, phytostérols, risque cardiovasculaire, absorption du cholestérol, synthèse du cholestérol.

1. Service de Nutrition – Institut Pasteur de Lille – Lille – France.

2. CNRS UMR 5525 – Faculté de Médecine – La Tronche – France.

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1 – INTRODUCTION

Le cholestérol doit son nom (Chevreul) au fait qu’il a été découvert dans les calculs biliaires (par Poulletier de la Salle en 1769) littéralement « alcool solide de la bile » [1]. La lithiase biliaire n’est cependant pas la pathologie expliquant la peur qu’il inspire, c’est davantage sa présence dans la plaque d’athérome. Mais il est présent dans toutes les cellules animales dans lesquels il joue un rôle irremplaçable dans les membranes. Il est absent du monde végétal qui contient d’autres stérols (phytostérols ou stérols végétaux : sitostérol, campestérol, stigmastérol…) que l’homme ne peut synthétiser. Le cholestérol remplit aussi d’autres rôles en tant que précurseur de la vitamine D (synthétisée dans la peau), des hormones stéroïdes surrénaliennes et gonadiques, et des acides biliaires.

C’est dire son importance, que l’organisme reconnaît, puisqu’il est à la fois capable de l’absorber et de le synthétiser (alors que les phytostérols sont rejetés dès qu’ils sont absorbés, et ne sont pas synthétisés). Puisqu’il est synthétisé son apport n’est pas indispensable, mais sa régulation permet de maintenir le pool de cholestérol stable. Ainsi lorsque l’apport est très faible, chez les végétaliens par exemple, la synthèse et l’absorption augmentent. Le cholestérol ne peut être catabolisé par l’organisme : en cas d’excès d’apport son excrétion biliaire et intestinale sera donc accrue.

2 – PHYSIOLOGIE DE L’ABSORPTION DU CHOLESTÉROL ALIMENTAIRE

L’absorption intestinale du cholestérol au niveau du grêle [2] contribue au maintien de son homéostasie. Les apports de cholestérol alimentaire sont d’environ 300 à 450 mg dans l’alimentation occidentale courante. Ils s’ajoutent aux 800 à 1 400 mg environ de cholestérol endogène provenant de la bile (acides biliaires). Au total ce sont 1 000 à 2 000 mg de cholestérol qui pénètrent dans la lumière de l’intestin grêle et sont susceptibles d’être absorbés. Le cholestérol alimentaire estérifié doit d’abord être hydrolysé par les enzymes pancréatiques intestinales, conduisant à libérer des acides gras et du cho- lestérol libre. Le cholestérol biliaire, lui, est non estérifié. Le rôle de la bile (riche en acides biliaires, en phospholipides émulsifiants (lécithine), et en cholestérol) est de permettre la formation de micelles grâce à un effet détergent (émulsion permettant la solubilisation du cholestérol). L’absorption du cholestérol alimentaire est moins efficace (coefficient d’absorption 50 à 60 %) que celle du cholestérol biliaire (90 à 100 %). Le cholestérol biliaire retourne au foie directement via la veine porte. Les acides biliaires sont réabsor- bés au niveau de l’iléon par un processus médié par un transporteur (Apical Sodium Dependant Bile Acid Transporter (ASBT)). Les séquestrants des acides biliaires (cholesty- ramine) limitent la réabsorption des acides biliaires (ceci conduit le foie à utiliser plus de cholestérol pour la synthèse d’acides biliaires, ce qui est mesuré par l’activité de la cho- lestérol 7 αhydroxylase) : de ce fait les cellules hépatiques augmentent leur synthèse de récepteurs aux LDL afin d’internaliser les LDL plasmatiques.

Le cholestérol libre est incorporé dans des micelles mixtes, étape essentielle pour faciliter sa diffusion et son absorption au contact de la couche d’eau non agitée et de la bordure en brosse des cellules de la muqueuse intestinale.

Le récepteur Scavenger SRB1 est impliqué dans le transfert du cholestérol dès la bordure en brosse au niveau du pôle apical de l’entérocyte [3]. La protéine Niemann-Pick C1 like1(NPC1L1) est aussi une protéine impliquée dans le transport du cholestérol au niveau de la bordure en brosse et dans le transport des phytostérols alimentaires. L’Ezéti- mibe est un inhibiteur spécifique de la NPC1L1 ; cet hypocholestérolémiant inhibe à la fois l’absorption du cholestérol alimentaire et biliaire, et celle des phytostérols. Des souris KO pour NPC1L1 ont une absorption du cholestérol inhibée, mais partiellement, suggé- rant qu’une petite portion du cholestérol est absorbée indépendamment (SRB1 ?). Toute- fois moins de 1 % des stérols végétaux entrent dans la circulation générale alors que

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50 à 60 % du cholestérol intestinal rentre dans la circulation [4]. Deux hémi-transporteurs ATB-binding cassette G5-G8 (ABCG5 et G8) sont en effet chargés d’excréter les phytos- térols vers la lumière intestinale. En effet n’étant pas de bons substrats pour l’acyl-Co enzyme A:cholestérol acyl transférase (ACAT), ils doivent être éliminés. Ceci permet de protéger (l’animal) contre l’accumulation de stérols végétaux. Les phytostérols diminuent l’absorption du cholestérol, d’une part par compétition au niveau des micelles, et d’autre part probablement en induisant l’expression d’un autre transporteur ABCA1 et/ou des hémi-transporteurs ABCG5 et G8 susceptibles d’accroître l’efflux de cholestérol hors des entérocytes vers la lumière intestinale [5]. Les phytostérols, de même que l’Ezetimibe, diminuent indirectement le cholestérol plasmatique en mimant un déficit en cholestérol (hépatique) ce qui induit un accroissement de la synthèse des récepteurs aux LDL. Les mutations du gène de l’ABC1 sont responsables de la maladie de Tangier et de certaines hypo alpha lipoprotéinémies. Les mutations sur le gène ABCG5 ou G8, elles, rendent compte de la sitostérolémie, affection autosomique récessive dans laquelle les phytosté- rols plasmatiques sont considérablement accrus par déficit de leur excrétion intestinale.

D’autres polymorphismes génétiques interviennent dans l’absorption du cholestérol et des phytostérols tels que le phénotype de l’apo E. La présence de l’allèle E4 est associée à une absorption accrue de cholestérol et probablement des phytostérols.

Dans l’entérocyte le cholestérol est donc réestérifié grâce à l’ACAT. Cette étape empêche le retour du cholestérol libre vers la lumière intestinale. Elle facilite aussi l’incor- poration du cholestérol estérifié dans les chylomicrons, dans lesquels il est

« empaqueté », grâce à une protéine de transfert Microsomal Transfer Protein (MTP) en même temps que les triglycérides alimentaires et avec l’apo B 48. Puis ceux-ci sont excrétés au pôle basal de l’entérocyte dans la lymphe mésentérique. Ils gagnent la circulation générale par le canal thoracique à la jonction des veines jugulaires et sous-claviè- res (figure 1). Le métabolisme des chylomicrons circulants débute par une hydrolyse des triglycérides, sous l’action de la lipoprotéine lipase de l’endothélium capillaire, libérant ainsi des acides gras libres pour la fourniture d’énergie ; les chylomicrons résiduels (ou remnants) sont alors capturés par le foie grâce à des récepteurs reconnaissant l’apo B ou l’apo E : le cholestérol est enfin parvenu au niveau du foie.

Il existe des variations inter-individuelles dans l’absorption du cholestérol : par exemple les indiens Tarahumara du Mexique sont de faibles absorbeurs [6]. Dans la plupart des populations mêlées le coefficient d’absorption est en moyenne de 50 à 60 % mais ceci peut varier de 20 à 80 % chez des sujets sains consommant une alimentation modé- rément pauvre en cholestérol. Il y a donc une très grande variabilité inter-individuelle dans l’absorption du cholestérol. La variabilité intra individuelle est moindre : quand la mesure

Figure 1

Mécanismes d’absorption du cholestérol.

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est répétée dans des conditions standardisées le pourcentage d’absorption du cholesté- rol est hautement reproductible [7]. Chez un même individu l’absorption est d’autant plus faible que l’apport est élevé ; et ceci même pour des apports modérés, l’absorption pas- sant de 41 % pour des apports de 26 mg à 16 % pour des apports de 421 mg [8]. Ceci explique que le cholestérol LDL est plus sensible à des apports faibles qu’à des apports élevés de cholestérol alimentaire [9]. Chez l’animal la présence d’acides gras oméga 3 entraîne une réduction de l’absorption du cholestérol accompagnée d’une augmentation de l’activité de la 7 alpha-hydroxylase hépatique, marqueur de la synthèse des acides biliaires et d’une augmentation de leur excrétion [3]. Ces mécanismes sont responsables d’une diminution du cholestérol hépatique libre et estérifié.

3 – RÉGULATION DU CHOLESTÉROL PLASMATIQUE

Le cholestérol plasmatique dépend de très nombreux facteurs alimentaires et généti- ques à la fois. Globalement le cholestérol plasmatique est la résultante de l’absorption intestinale et de la synthèse du cholestérol hépatique d’une part, et de son élimination biliaire et de son utilisation cellulaire d’autre part. C’est dire que les facteurs susceptibles de l’influencer sont extrêmement nombreux.

3.1 Absorption intestinale

Le cholestérol alimentaire influe peu sur le cholestérol plasmatique y compris sur le cholestérol LDL. Les données de la littérature ont permis à Hegsted de calculer que dans la fourchette de 0 à 400 mg pour 1 000 kcalories, la réponse est habituellement linéaire, mais modeste [10]. Ainsi il y a 15 ans Marian Apfelbaum [11] avait déjà démontré que la substitution de 50 % de la consommation de beurre « normal » par un beurre sans cho- lestérol n’entraînerait qu’une diminution de 0,3 % du cholestérol total soit 15 fois moins que la variabilité hebdomadaire physiologique, lui permettant donc de nuancer l’intérêt de ce produit (qui n’a d’ailleurs pas perduré).

De nombreuses études ont montré les résultats contradictoires du lien entre apport en cholestérol alimentaire et/ou consommation d’œufs, et cholestérol plasmatique [12, 13] ; chez certains sujets la consommation massive d’œufs reste sans effet [14]. Chez des sujets modérément hypercholestérolémiques la consommation de 7 œufs par semaine au lieu de 2 n’entraîne que très peu de changements du cholestérol total et LDL [15]. Chez des sujets soumis à un régime pauvre en lipides avec un rapport P/S accru la consommation de 7 œufs par semaine au lieu de 2 n’a pas d’effet sur le cholestérol total et le cholestérol LDL au-delà de 4 semaines, qu’ils soient hypercholestérolémiques ou normolipidémiques [16]. La consommation de 2 œufs par jour chez des sujets normo- lipidémiques n’a pas d’effet sur le cholestérol total, LDL, l’apo B, (quelle que soit la nature et la quantité des lipides alimentaires) [17], mais les HDL 2 s’élèvent ce qui représente a priori un effet favorable [18, 19]. L’absence d’effet défavorable sur le risque cardiovascu- laire dans certaines études pourrait être donc liée à l’élévation conjointe du cholestérol HDL et du cholestérol LDL mais globalement le rapport cholestérol total/cholestérol HDL augmente [13]. On évoque aussi une diminution de l’activité de la Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP), mais la signification de cette baisse est délicate [20].

Les déterminants de l’effet du cholestérol alimentaire sur le cholestérol plasmatique sont essentiellement l’absorption intestinale du cholestérol, les apports très élevés en acides gras saturés simultanément, l’existence d’une hypercholestérolémie, certains facteurs génétiques tels que l’allèle E et particulièrement le phénotype avec l’allèle E4 [21]. Il est atténué par un rapport acides gras polyinsaturés/saturés (P/S) élevé [13]. La réduction de la fourniture de cholestérol (alimentaire et biliaire) provenant de l’absorption intestinale induit une réduction du cholestérol hépatique ce qui entraîne une diminution de l’estérifi- cation du cholestérol libre cellulaire, une réduction de l’excrétion des acides biliaires,

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mais surtout une augmentation de la synthèse des récepteurs aux LDL, responsable d’une augmentation de la captation du cholestérol plasmatique et ipso facto une diminution du cholestérol plasmatique. Parallèlement la baisse du cholestérol hépatique entraîne une augmentation de synthèse endogène du cholestérol via la 3-Hydroxy-3 Methyl-Gluta- ryl CoA (HMGCoA) réductase dont le marqueur est un précurseur, le lathostérol : cette augmentation du cholestérol endogène atténue l’effet lié à l’augmentation des récepteurs.

Absorption du cholestérol et synthèse du cholestérol sont inversement corrélées et donc co-régulées [22]. D’autre part, s’il existe des hypo- et des hyper-répondeurs au cholestérol alimentaire, il existe aussi de faibles et de forts synthétiseurs de cholestérol.

Ceci conduit à proposer que les indications thérapeutiques des hypolipémiants soient mieux définies : l’Ezetimibe chez les hyperabsorbeurs (ayant des taux élevés de sitosté- rol), les statines chez les forts synthétiseurs (ayant des valeurs élevées de lathostérol). Il apparaît d’ailleurs que les statines sont moins efficaces chez les faibles synthétiseurs (qui sont des hyperabsorbeurs), augmentent également l’absorption des phytostérols ce qui entraîne une augmentation des taux de phytostérols plasmatiques et réduit le bénéfice cardiovasculaire de ces médications [23].

D’autres facteurs nutritionnels interviennent sur l’absorption du cholestérol : il s’agit notamment des fibres alimentaires. Celles-ci sont susceptibles de capter les acides biliaires et ainsi d’altérer le cycle entérohépatique des acides biliaires [2].

3.2 Synthèse du cholestérol

La plupart des autres facteurs nutritionnels [24] modulent la synthèse du cholestérol et/ou le catabolisme des lipoprotéines riches en cholestérol (LDL et HDL). La restriction alimentaire réduit très rapidement, en 24 heures, et très fortement la synthèse du cholestérol : ceci est lié à la rupture de la fourniture d’atomes de carbone (à travers le pool d’acétyl Co A) nécessaire pour la synthèse du cholestérol. De même, et paradoxalement, l’augmentation de fréquence des repas réduit aussi la synthèse du cholestérol ce qui conduit à une baisse du cholestérol LDL. Les acides gras sont des régulateurs puissants du cholestérol plasmatique ; la réponse maximum est atteinte dans les deux premières semaines. Les acides gras saturés réduisent l’activité des récepteurs au LDL au niveau hépatique, ce qui accroît les LDL circulants et réduit la synthèse de cholestérol [25]. Les acides gras saturés augmentent aussi fortement le cholestérol HDL [26]. Les acides gras polyinsaturés oméga 6, malgré une diminution du cholestérol plasmatique, augmentent la synthèse du cholestérol : ceci pourrait être dû à la fois à l’accroissement de l’estérification du cholestérol hépatique et à l’utilisation du cholestérol par les tissus périphériques.

L’apport de cholestérol n’a que peu d’effet sur la synthèse du cholestérol [23], entraî- nant une faible diminution de la synthèse du cholestérol car l’adaptation se fait surtout au niveau de l’absorption intestinale. Ceci s’explique aussi par le fait que le foie ne représente que peu dans l’utilisation du cholestérol, la majorité du cholestérol étant synthétisée par les tissus extra hépatiques qui ne captent pas les chylomicrons riches en cholestérol. Les phytostérols entraînent une augmentation modérée de la synthèse du cholestérol. Il faut noter au passage que le lien inverse entre apport en phytostérols et synthèse de cholesté- rol a conduit à utiliser la concentration de sitostérol plasmatique comme un marqueur de l’absorption du cholestérol et comme un indicateur inverse de la synthèse de cholestérol.

Les facteurs génétiques interviennent pour beaucoup dans la régulation du métabo- lisme du cholestérol et rendent compte également d’interactions gène-nutrition considéra- bles, expliquant la variabilité de la réponse individuelle [21, 27, 28]. Il faut citer en particulier le polymorphisme de l’apo E, responsable de 7 % de la variance du cholestérol, celui de l’apo A IV, de l’apo A I, B, CIII, alors que celui de la CETP interviendrait peu [29].

Enfin parmi les facteurs nutritionnels il faut prendre en considération l’importance du surpoids, notamment abdominal [30, 31], générateur d’une production d’acides gras libres provenant de la lipolyse de triglycérides adipocytaires parvenant directement au foie par voie porte, et incorporés dans les VLDL précurseurs des LDL. Ce facteur est sans doute beaucoup plus important que les facteurs alimentaires directs eux-mêmes, mais il ne s’agit pas d’un effet via le cholestérol mais via les triglycérides.

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4 – CHOLESTÉROL ALIMENTAIRE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES

4.1 Données épidémiologiques

Le cholestérol alimentaire a peu d’effet, en général, sur la régulation du cholestérol plasmatique comme discuté ci-dessus. À titre d’exemple, nous avons montré une variation de 6 % du cholestérol total pour une différence de 800 mg de cholestérol par jour dans le régime dans une étude randomisée chez des sujets sains [32]. On peut dès lors légitimement se demander si le cholestérol alimentaire pourrait avoir par lui-même (indé- pendamment du niveau du cholestérol plasmatique) une relation (simple association sta- tistique ou relation de causalité) avec le risque de maladies cardiovasculaires (MCV).

Il y a malheureusement peu de données scientifiques solides permettant de répondre à cette question. En effet, aucun essai clinique n’a testé cette hypothèse (ce qui nous prive d’un argument décisif) et dans les études épidémiologiques d’observation, il est dif- ficile de dissocier l’effet présumé du cholestérol alimentaire de celui (également présumé) des autres lipides (graisses saturées ou non saturées) alimentaires pour un individu donné. Deux études des années 1970 ont toutefois suggéré que le cholestérol alimentaire pourrait être associé au risque de MCV indépendamment du cholestérol plasmatique [33, 34] de même qu’une sorte de méta-analyse publiée plus récemment [35].

Une façon de contourner ces problèmes de confusion entre le cholestérol et les autres lipides est de focaliser l’analyse non pas sur le cholestérol mais sur un aliment particulier et emblématique des apports en cholestérol, par exemple l’œuf. Certes, l’œuf contient d’autres lipides que le cholestérol (et qui pourraient interférer avec le risque de MCV, notamment en fonction de la façon dont les poules pondeuses sont nourries) mais, du fait de sa richesse en cholestérol (environ 250 mg par œuf), on peut admettre une sorte de parallélisme entre le risque dû à l’œuf et celui dû au cholestérol alimentaire. Que nous disent les rares études concernant l’œuf et le risque de MCV ? L’étude de Framin- gham avec un échantillon de moins de 1 000 sujets a conclu à l’absence de relation entre la consommation d’œuf et le risque de MCV [36] et une étude de Harvard a montré sur une cohorte de 38 000 hommes et 80 000 femmes que la consommation d’œuf jusqu’à un par jour (ou 7 par semaine) n’augmentait pas le risque de MCV [37]. La seule excep- tion concernait peut-être les femmes diabétiques avec une petite élévation de risque pour celles qui consommaient plus d’un œuf par jour par rapport à celles qui consommaient moins d’un œuf par semaine [37]. Enfin, il est possible qu’il y ait quelque variation en fonction de l’origine ethnique puisqu’une étude japonaise (près de 10 000 sujets suivis pendant 14 ans) suggère que la consommation d’un œuf par jour semble associée à une légère augmentation (statistiquement non significative) du risque de décès cardiovasculaire par rapport à une consommation d’un œuf par semaine [38] mais ceci était observé uniquement chez les femmes.

De ces données, on peut conclure que si le cholestérol alimentaire entraîne une augmentation du risque de MCV, cette augmentation reste faible. L’implication clinique est donc négligeable.

4.1.1 Données biologiques récentes

Compte tenu de l’absence d’essai clinique et des limites méthodologiques de l’approche épidémiologique, l’identification d’un mécanisme biologique par lequel le cho- lestérol alimentaire interférerait avec le risque de MCV pourrait aider à éclaircir cette question. En dehors de sa très discrète participation à la régulation du cholestérol plasmatique (parfois naïvement présenté comme un facteur obstructif de la lumière artérielle), et des chercheurs remettant en question l’importance du cholestérol plasmatique en tant que facteur causal de MCV [39-41], la question est : le cholestérol alimentaire a-t-il un rôle significatif dans la physiopathologie des MCV ?

En fait, le cholestérol alimentaire stimule dans certaines cellules l’expression d’un récepteur membranaire fondamental de la physiologie cellulaire, le LRP (pour LDL Recep-

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tor-related Protein). D’abord connu pour son rôle dans le métabolisme des lipoprotéines dites résidus des chylomicrons (chylomicron remnants), il est aussi impliqué dans le sys- tème fibrinolytique et le risque de thrombose [32]. Le LRP diminuerait les capacités fibri- nolytiques en accélérant la dégradation du « tissue plasminogen activator » une protéine jouant un rôle important dans l’activation du système fibrinolytique. Un système fibrinolytique défaillant favorise les complications thrombotiques et donc une forte consommation de cholestérol pourrait, via le LRP, favoriser les MCV. Ceci est concevable mais reste du domaine de l’hypothèse.

Une autre possibilité, mais allant dans un sens opposé au mécanisme précédent, est que le LRP serait indispensable pour préserver la stabilité de la paroi artérielle et empê- cher le développement de lésions d’athérosclérose, et ceci de façon indépendante du cholestérol dans le plasma [42, 43]. Le LRP semble accélérer la dégradation de protéines, dites métalloprotéinases, qui fragilisent la structure artérielle. L’absence (par exemple dans des souris génétiquement modifiées) ou la diminution (chez des patients ayant de faibles apports en cholestérol) de LRP pourraient ainsi favoriser le développement de lésions artérielles. Donc le LRP pourrait protéger contre les MCV. En d’autres termes, le cholestérol alimentaire semble contrôler une protéine membranaire indispensable de la physiologie artérielle (le LRP) et qui, selon les circonstances (par exemple en fonction de l’âge ou d’autres facteurs associés tels l’hypertension artérielle ou le diabète) soit aug- menterait soit diminuerait le risque de MCV. Cette ambivalence du LRP explique sans doute que les données épidémiologiques concernant le cholestérol alimentaire soient aussi ambiguës.

En conclusion, élaborer une médecine préventive active (et promouvoir des modifica- tions du mode de vie) sur des bases scientifiques aussi fragiles peut paraître peu ration- nel et donc peu éthique. Déclarer la guerre au cholestérol alimentaire et aux aliments qui en contiennent apparaît dérisoire dans ce contexte [39-41]. Il y a certainement mieux à faire pour se protéger des MCV [39].

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médecin que le cholestérol est innocent ».

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