Les spondylodiscites postoperatoires(à propos de 3 cas ).

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2010 THESE N°:134

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mme Noura BEN DRISS

Née le 10 Juillet 1984 à Tétouan

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES: Spondylodiscite – Discectomie – Hernie discale – Infection postopératoire.

JURY Mr. M. BOUCETTA PRESIDENT Professeur de Neurochirurgie Mr. M. GAZZAZ RAPPORTEUR Professeur de Neurochirurgie Mr. I. EL MOUSTARCHID Professeur de Neurochirurgie Mr. J. ALAOUI Professeur d’Anesthésie-Réanimation JUGES

UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT

Doyens honoraires :

1962-1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969-1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974-1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981-1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989-1997 : Professeur Mohammed Tahar ALAOUI 1997-2003 : Professeur Abdemajid BALMAHI

Administration :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantine Professeur Mohammed JIDDANE Vice doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la pharmacie Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Générale : Monsieur El Hassan AHELLAT

Professeurs agrégés : Décembre 1967

Pr. TOUNSI Abdelkader

Février, Septembre, Décembre 1973

Pr. ARCHANE My Idriss* Pr. BENOMAR Mohammed Pr. CHAOUI Abdellatif Pr. CHKILI Taieb Janvier et décembre 1976 Pr. HASSAR Mohammed février 1977 Pr. AGOUMI Abdelaziz

Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Pr. EL BIED ép. IMANI Farida

Pathologie Chirurgicale Pathologie Médicale Cardiologie Gynécologie Obstétrique Neuropsychiatrie Pharmacologie Clinique Parasitologie Hématologie Radiologie

Pr. ARHARBI Mohammed Pr. SLAOUI Abdelmalek

Mars 1979

Pr. BARAHIOUI Mohamed

Pr. LAMDOUAR Naima (ép. BOUAZZAOUI)

Mars, Avril et Septembre 1980

Pr. BELAFREJ Said Pr. BENAISSA Abdelmalek Pr. BENHAMMOU Mohammed Pr. BOUCHTA Fatima (ép. BENNIS)

Pr. BOUKHRISSI Najat Pr. EL KHAMLICHI Abdessalam

Pr. JOUHARI OUARAINI Abdellatif

Pr. MESBAHI Redouane Pr. MOUHID Aicha (ép. BELHADJ) Pr. MSEFER Fouzia (ép. ALAOUI)

Mai et Octobre 1981 Pr. ALAOUI Driss Pr. BAAJ Abdeljalil* Pr. BENBOUMAHDI Mohamed* Pr. BOUZOUBAA Abdalmajid Pr. El MANOUAR Mohammed Pr. EL MASLOUT Abderrahman Pr. HALHAL Ahmed Pr. HAMMANI Ahmed*

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. SBIHI Ahmed Pr. LARAKI Nezha (SEBTI) Pr. TAOBANE Hamid* Pr. ZIZI Mohammed Ali

Mai et Novembre 1982 Pr. ABROUQ Ali* Pr. BENOMAR Mohammed Pr. BENSOUDA Mohammed Pr. CHBICHEB Abdelkrim Pr. BENOSMAN Abdellatif Pr. GUEDIRA Abdelghafour Pr. JILAD Bouchaib* Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Pédiatrie Pathologie Chirurgicale Gastro-entérologie Chirurgie Pédiatrique Pédiatrie Radiologie Neurochirurgie

Médecine Légale, Médecine de Travail et Déontologie Cardiologie Pédiatrie Pédiatrie Anesthésie – Réanimation Microbiologie Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie Traumatologie-orthopédique Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Cardiologie Chirurgie Cardi-Vasculaire Anesthésie- Réanimation Microbiologie Chirurgie Thoracique Pathologie Chirurgicale Oto-rhino-laryngologie Chirurgie Cardio-vasculaire Anatomie Biophysique Chirurgie Thoracique Biochimie et Chimie Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. PAES Mehdi Pr. SENANE Haddou (ép. EL FIHRI)

Novembre 1983

Pr. ALAOUI TAHRI Kébir* Pr. BELAFREJ Amina Pr. BELAKHDAR Fouad Pr. HAJJAJ Najia (ép. HASSOUNI) Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Pr. HAFIDI Aicha (Ep. HAMAINI)

Décembre 1984

Pr. BOUCETTA Mohammed* Pr. EL GUEDDARI Brahim EL Khali Pr. EL HARIM Laila (ép.ROUIES) Pr. LE HARIM Latifa (ép. MDOUAR)

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmad Wajih Pr. NAJI M’barek* Pr. OUKHEIRA Hammou* Novembre et décembre 1985 Pr. BENJELLON Halima Pr. BENSAID Younes Pr. EL ALAOUI FariS EL Mostafa Pr. EL ALAOUI Mohammed Pr. IHRAI Hssain* Pr. IRAQI Ghali Pr. KTIOUET Jmal-eddine Pr. KZADRI Mohamed

Janvier, février et décembre 1987

Pr. AJANI Ali Pr. AMMAR Fanid Pr. BELABAAS Mohammed Pr. BELKHADIR Jamal Pr. BORKI Kacem* Pr. BENABID Kébira Pr. CHAHED OUAZZANI Houria (ép. TAOBANE) Pr. EL FASSI Rkia

Pr. EL FASSI FIHRI Mohamed Taoufiq Pr. EL HAITEM Naima Pr. EL MAANSOURI Abdellah* Pr. EL YAACOUBI Morad Psychiatrie Gynécologie-Obstétrique Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Neurochirurgie Rhumatologie Cardiologie

Endocrinologie et maladies métaboliques

Neurochirurgie Radiologie Pédiatrie pédiatrie Médecine interne Anesthésie-Réanimation Immuno-Hématologie Urologie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Pathologie Chirurgicale Stomatologie Pneumo-phtisiologie psychiatrie Oto-rhino-laryngologie Radiologie Pathologie Chirurgical Anatomie Pathologie Médecine Interne Pathologie Chirurgical Médecine Interne Gastro -entérologie Physiologie Pneumo Phtisiologie Cardiologie

Chimie- Toxicologie Expertise Traumatologie Orthopédie

Pr. JAZOULI Nezha (ép. M’JAHED) Pr. KEKEB Omar Pr. LACHKAR Hassan Pr. LAZRAK CHAKIB Pr. MJAHED Abdellah Pr. OUDANANE Mohammed Pr. OHAYUNE Victor Pr. YAHYAOUI Mohammed Pr. KAMRI Bouchaib Pr. OUAZZANI Najib Décembre 1988 : Pr. ALIOUI Khlafa Pr. BACADI Driss

Pr. BELHAJ Ahmed Saad

Pr. BENOMAR Houria (ép. AMMAR) Pr. BENHAMMOUCH Mohammed Najib Pr. DAFIRI Rachida

Pr. FAIK Mohammed

Pr. FIKRI BENBRAHIM Noureddine Pr. HERMAS Mohamed Pr. LAZRAK Abdennaser Pr. MIRI Abdelhamid Pr. MOHATTANE Abdelhamid Pr. SAMAI Abdelkader* Pr. SOUADKA Abdalilah Pr. TOULOUNE Farida Décembre 1990 : Pr. ABDELALI Salima Pr. ABIR Saadia Pr. ACHOUR Ahmed* Pr. ADNAOUI Ahmed Pr. AHYOUD Fettouma Pr. AOUNI Mohammed Pr. AZENDOUR Benaceur* Pr. BENAMEUR Mohammed Pr. BENHAMMOU Badia Pr. BENJELLOUNE Amira Pr. BENMIMOUNE EL Ghouti Pr. BENRRADI Hassan

Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Pr. CHAD Bouziane Pr. CHKOUF Rachida Oto-rhino-laryngologie Réanimation médical Médecine Interne Anesthésie Réanimation Pathologie Chirurgical Pathologie Chirurgical médecine interne Neurologie Oto-rhino-laryngologie Traumatologie Orthopédie Ophtalmologie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Radiologie Chirurgie Pédiatrique Radiologie Urologie Médecine Préventive Traumatologie Orthopédie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie Pédiatrique- médecine interne Pathologie Chirurgical Chirurgie Cancérologique médecine interne Cardiologie Cardiologie Pathologie Chirurgical médecine interne Pathologie Chirurgical Médecine Interne Oto-rhino-laryngologie Radiologie Pédiatrie Pathologie Chirurgical Cardiologie Anesthésie Réanimation Cardiologie Pathologie Chirurgical Pathologie Chirurgical

Pr. HACHIMI Mohammed Pr. HAMDANI Souad Pr. HOUSNI Kouider Pr. KHARBACH Aicha Pr. MANSOURI Fatima Pr. MARZOUK Mohamed

Pr. OUAZZANI TAIBI Mohamed Réda Pr. RADDAOUI Kamal

Pr. SEDRATI Omar* Pr. SAIDI Amar Pr. TAZI Saoud Anas Pr. TERHZAZ Abdelali* Pr. WAHBI Said

Février, Avril, Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaitounia Pr. ATMANI Mohamed* Pr. AZZOZI Abderrahim

Pr. BAYAHIA Rabea (ép. HASSAM) Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENABDELLAH Chahrazad

Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZAD Rachid Pr. CHEBRAOUI Layachi Pr. CHANA EL Houcine* Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOUKAIRI Omar Pr. DAFIRI Najia Pr. FADLI Aicha Pr. FAJRI Ahmed*

Pr. JANATI IDRISSI Mohamed* Pr. KERMA Ahmed* Pr. KHATTAB Mohamed Pr. MOUHCINE Zakia Pr. NEJMI Maati Pr. OUALINE Mohammed* Pr. ROUICHI Abdellah Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 : Pr. AHALLAT Mohammed Pr. BENOUDA Amina Pr. BENSOUDA Adil Urologie Pédiatrie Pathologie Chirurgical Gynécologie-Obstétrique Anatomie-Pathologie Urologie Neurologie Psychiatrie Dermatologie Anatomie-Pathologie Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Traumatologie-Orthopédie Anatomie-Pathologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Oto-rhino-laryngologie Pharmacie Galénique Ophtalmologie Gynécologie-obstétrique Biochimie et Chimie Ophtalmologie Pharmacologie Histologie Embryologie Gastro-entérologie Gynécologie-Obstétrique Psychiatrie Chirurgie Générale Cardiologie Pédiatrie Ophtalmologie Anesthésie Réanimation

Médecine Préventive. S.P et Hygiène Pédiatrie Pharmacologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Générale Microbiologie Anesthésie Réanimation

Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae

Pr. DEHYANI Mohammed* Pr. EL HADDOURY Mohammed Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. ESSAKLI HOSAYNI Nadia Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDANE Mohamed

Pr. OUAZZANI TAIBI Charafeddine Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDY Mimoun Mars 1994 : Pr. AGNAOU Lahcen Pr. AL BAROUDI Saad Pr. ARJI Moha* Pr. BENCHERIFA Fatiha Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BENJELLOUNE Samir Pr. BENRAIS Nouzha Pr. BOUNASSE Mohammed* Pr. CHAOUI Mlika Pr. CHRAIBI Abdelmajid

Pr. EL AMRANI Sabah (ép. AHALLAT) Pr. EL AOUADE Rajae

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid

Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdenaceur Pr. EL KIRAT Abdelamjid* Pr. EL MASOUDI Amina Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYBI Fouad Pr. EL HADRI Larbi* Pr. HDA Ali* Pr. HASSAM Badreddine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. MOUDENE Ahmed* Pr. MOSSEDAQ Rachid Pr. OULBACHA Said Pr. RHRAB Brahim

Pr. SENOUCI Karima (ép. BELKHADIR)

Gynécologie-Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Anesthésie Réanimation Neurochirurgie Ophtalmologie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Radiothérapie Chirurgie Générale Biophysique Pédiatrie Biophysique

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie-Obstétrique Immunologie Traumatologie-Orthopédie Radiologie Médecine Interne Chirurgie Cardio-vasculaire Oto-rhino-laryngologie Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie-Orthopédie Traumatologie-Orthopédie Neurologie Chirurgie Générale Gynécologie-Obstétrique Dermatologie

Pr. EL ALAMI EL FRICHA EL Hassan Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Pr. GAMRA Lamiae Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Pr. MOHAMMADI Mohammed Pr. MOULINE Soumaya Pr. OUADGHIRI Mohammed Pr. OUZEDOUN Naima Pr. SQUALI HOUSSYNI Jamal Pr. ZBIR EL Mehdi*

Novembre 1997 :

Pr. ALAMI Mohammed HASSAN Pr. BENAMAR Abdessalam Pr. BENSLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nezha Pr. BOULAICH Mohamed Pr. CHAOUIR Souad* Pr. DERRAZ Said Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia

Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Pr. HAIMOUR Charqi* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KANNOUNI Nawal Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohammed Khalil Pr. MAHRAOUI Chafiq Pr. MEKOUAR Tayeb Pr. NAZZI M’barek* Pr. OUAHABI Hamid* Pr. SAFI Lahcen* Pr. TAOUFIK Jalal

Pr. YOUSFI MALKI Mounia

Novembre 1998 :

Pr. AFIF Rajaa

Pr. AIT BENNACER Moulay Ali Pr. ALOUANE Mohamed* Pr. BEKIRANE Majid* Pr. BENOMAR Ali Pr. BOUGTAB Abdessalam Pr. ERRIHANI Hassan Pr. Kabbaj Najat Pr. KHATTOURI Ali* Pr. LABRAINI Ahmed* Chirurgie Générale Parasitologie Anatomie Pathologique Pédiatrie Radiologie Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumo-phtisiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Anesthésie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Urologie Neurologie O.R.L Radiologie Neurochirurgie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie pédiatrique Physiologie Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Cardiologie Neurologie Anesthésie Réanimation psychiatrie Gynécologie-Obstétrique Gastro-entérologie Pneumo-phtisiologie O.R.L Hématologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Radiologie Cardiologie Anatomie Pathologique

Janvier 2000 :

Pr. ABID Ahmed* Pr. Ait OMAR Hassan Pr. AMARTI RIFFI Affaf Pr. BENCHERIF Moulay Zaid

Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr Souad Pr. BENJELLOUN Abdelaziz

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHAOUI Zineb

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI EL Mountacer Pr. ECHARAB EL Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL GBOURI Hassan Pr. EL MADANI Abdelilah Pr. EL MOUSTARCHID Brahim* Pr. EL OTMANY Azzedine Pr. HANNAM Rachid Pr. HAMMANI Lahcen Pr. ISMAILI Hatim Pr. ISMAILI Hassan* Pr. KANJAA Nabil

Pr. KRAMI Hayat Ennoufous Pr. MAHFOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINAT Rajae

Pr. TAZI MEZALIK Zoubida

Novembre 2000 :

Pr. AIDI Saadia

Pr. AIT OURHROUIL Mohammed Pr. AJANA Fatima Zahra Pr. BENAMAR Said Pr. BENCHEQROUN Nabila Pr. BOUSELMANE Nabil Pr. BOUTALEB Najib* Pr. CHERTI Mohammed

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Salma Pr. EL FAKIR Youssef Pr. FADILI Mustapha Pr. EL GHAZI EL Abbas Pr. EL HASSANI Amine Pr. El IDGHIRI Hassan Pr. EL KHADER Khalid Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Anatomie pathologique Ophtalmologie Pédiatrie O.R.L Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie chirurgie Maxillo-faciale Pédiatrie Neurochirurgie Chirurgie Générale Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Traumatologie-Orthopédie Anesthésie Réanimation Gastro-entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Médecine Interne Neurologie DERMATOLOGIE Gastro-entérologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Traumatologie-Orthopédie Neurologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Radiologie Neurochirurgie Radiothérapie Pédiatrie O.R.L Urologie

Pr. H’ssaida Rachid* Pr. LACHKAR Azzouz Pr. LAHLOU Abdou Pr. MAFTAH Mohammed* Pr. MAHASSINI Najat

Pr. M’DAGHRI ALAOUI Asmae Pr. MANSOURI Abdelaziz Pr. NASSIH Mohamed* Pr. RIMANI Mouna Pr. ROUIMI Abdehadi Décembre 2001 : Pr. ABBABOU Adil Pr. AOUAD Aicha Pr. BALKHI Hicham* Pr. BELMEKKI Mohammed Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUCHANE Thami Pr. BENYOUSSEF Khalil Pr. BERRADA Rachid Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUHOUCH Rachida

Pr. BOUMDINE Hassan* Pr. CHAT Latifa

Pr. CHELLAOUI Mounia Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Pr. EL HIJRI Ahmed

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MAHDI Tarik Pr. EL MOUSAIF Hamid Pr. EL OUNANI Mohammed Pr. EL QUESSAR Abdeljalil Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloud* Pr. GOURINDA Hassan Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassan* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKHAL Brahim Pr. MAHASSINE Fattouma* Pr. MEDRHARI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Anesthésie Réanimation Urologie Traumatologie-Orthopédie Neurochirurgie Anatomie pathologique Pédiatrie Neurochirurgie

Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Anatomie pathologique Neurologie Anesthésie Réanimation Cardiologie Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie-Obstétrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Gynécologie-Obstétrique Anesthésie Réanimation Neuro-chirurgie Chirurgie pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Radiologie Pédiatrie Neuro-chirurgie Chirurgie-pédiatrique Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie-Orthopédie Chirurgie Vasculaire Pédiatrique Médecine Interne

Chirurgie Générale Hématologie Clinique

Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser

Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pr. TAZI MOUKHA Karim

Décembre 2002 : Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed* Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef* Pr. BELGHITI Latifa Pr. BELMEJDOUB Ghizlane* Pr. BENBOUAZZA Karima Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Pr. BERADY Samy* Pr. BERNOUSSI Zakiya

Pr. BICHRA Mohammed Zakarya Pr. CHOHO Abdelkrim* Pr. CHRIRATE Bouchra

Pr. EL ALAMI EL FELOUS Sidi Zouhair Pr. El ALJ Haj Ahmed

Pr. EL BERNOUSSI Lalla Pr. EL HAOURI Mohammed* Pr. LE MANSARI Omar* Pr. ES-SADEL Abdelhamid Pr. FILALI ADIB Abdelhay Pr. HADDOR Laila Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. ISMAIL Farid Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOULE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid*

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Pr. MOUSTAINE My Rachid Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid* Pr. NAITLHO Abdelhamid* Pr. RAIS Mohammed

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*

Urologie

Chirurgie Générale

Chirurgie Vasculaire Pédiatrique Pédiatrie Urologie Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-entérologie Biochimie-chimie Gynécologie-Obstétrique

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Rhumatologie Dermatologie Gastro-entérologie Médecine Interne Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Urologie Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie-Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie- Orthopédie Traumatologie- Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie- Orthopédie Gynécologie-ObstétriqueCardiologie Cardiologie Traumatologie- Orthopédie O.R.L Traumatologie- Orthopédie Médecine interne Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologue

Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz* Pr. ZRARA Ibtisam* Janvier 2004 : Pr. ABDELLAH EL Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohammed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI Zaki Pr. EL KHOURASSANI Mohammed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. EL KARMANE Abdelouahid Pr. KHABOUZE Samira Pr. KHARMAZ Mohammed Pr. LEZRAK Mohammed* Pr. MOUGHIL Said Pr. NAOUMI Asmae* Pr. SAADI Nouzha Pr. SASSENOU Ismail* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila Janvier 2005 : Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDARY Sif Eddine* Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAR Yamama Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARAKAT Amina Pr. BENHALIMA Hanane Pr. BENHARBIT Mohammed Pr. BENYASS Aatif* Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. BOUKALATA Salwa

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed

Pédiatrie Chirurgie Générale Anatomie- Pathologique Ophtalmologie Anatomie- Pathologique O.R.L Gastro-entérologie Anesthésie Réanimation

Stomatologie el chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Anatomie- Pathologique Radiologie Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Traumatologie- Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-vasculaire Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Gastro-entérologie Pharmacologie clinique Chirurgie Générale Cardiologie

Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Néphrologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie

Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie

Cardiologie Ophtalmologie Radiologie Ophtalmologie

Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohammed* Pr. KARIM Abdelouahid Pr. KENDOUSSI Mohammed* Pr. LAAROUSSI Mohammed Pr. LYACOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Redouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. REGRAGUI Asmae Pr. SBIHI Souad

Pr. TNACHIRI OUAZZANI Btissam Pr. ZERAIDI Najia

Pr. ACHEMLAL Lahsen*

Avril 2006 :

Pr. AFIFI Yassir Pr. AKJOUJ Said*

Pr. BELEGNAOUI Fatima Zahra Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohammed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif*

Pr. CHEIKHAOUI Younes Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. ESSAMRI Waffaa Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. GHADOUANE Mohammed* Pr. HARMOUCH Hicham Pr. HNAFI Sidi Mohammed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine Pr. JROUNDI LAILA Pr. KARMAOUI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. KHARCHAFI Aziz* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. NAZIH Naoual Pr. OUANNASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumya*

Pr. SEKKAT Fatima Zahra

Pédiatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie-Obstétrique Anatomie-Pathologique Histo-Embryologie Cytogénétique Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Rhumatologie Dermatologie Radiologie Dermatologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie –pédiatrique Chirurgie Cardio-vasculaire Chirurgie Cardio-vasculaire Gynécologie-Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne parasitologie Radiothérapie O.R.L Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES :

Pr. ALAMI OUAHABI Naima Pr. ALAOUI Hatim

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naima Pr. ANSARI M’hammed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohammed Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay EL Abbes Pr. HMAMOUCHI Mohammed Pr. REDHA Ahlam Pr. TELLAL Saida* Pr. TOUATI Driss Pr. ZELLOU Amina *Enseignants Militaire Biochimie Pharmacologie Histologie-Embryologie

Chimie Organique et Pharmacie Chimique Applications Pharmaceutiques Microbiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Chimie Organique Biochimie Biochimie Pharmacognosie Chimie Organique

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le respect,

la reconnaissance

Aussi, c’est tout simplement que

Dédicaces

A mon mari

Nulle dédicace ne saurait te traduire la profondeur de mon amour et de mon

respect.

Tu es l’exemple du mari amoureux, serviable et tolérant.

Comment pourrais-je incliner tes efforts si ce n’est par ce modeste travail en

témoignage de tout l’amour que je porte.

A ma mère

Ton amour, ta bonté, ta générosité extrême ainsi que ton soutien sont sans limites. Ton dévouement fut pour moi un constant encouragement.

Aujourd’hui, je dépose entre tes mains le fruit de tes sacrifices et de ton abnégation ainsi que l’expression de mon amour et mon respect envers toi.

A mon père

Je ne pourrais jamais exprimer l’amour que j’ai pour toi, ni ma gratitude et ma

reconnaissance envers les innombrables et immenses sacrifices que tu avais déployées pour mon éducation et mon bien être.

Tes prières ont été pour moi, d’un grand soutien. Que DIEU puisse te préserver et t’accorder santé, bonheur et longue vie.

A mon frère Mohamed

Puisse ce travail constituer une récompense pour tes sacrifices et ton soutien

tout au long de mes études.

Je te souhaite bonheur et santé pour toi, ta femme et tes enfants.

A mon frère Ahmed

Ces quelques lignes ne sauraient suffire pour exprimer ma gratitude pour tes

efforts illimités et ta compréhension.

Je ne remercierai jamais assez pour tes conseils, ta patience exemplaire et ton soutien au quotidien.

Je te souhaite bonheur et santé pour toi, ta femme et ton enfant. A ma sœur Amal

En te remerciant de ton aide et ton soutien.

Puisses trouver ici le témoignage de mon affection, mon estime et mes souhaits de bonheur pour toi, ton mari et tes enfants.

A ma sœur Saida

Je te dédie ce travail en témoignage de ma gratitude et de mon amour fraternel.

Dédicaces

A mon frère Yassin

Si les sentiments s’exprimaient en matériel, ce travail ne serait qu’un point

dans une mer pleine d’attachement et d’amour.

Je te souhaite ``mon âme jumelle´´ un avenir plein de joie, de bonheur et de réussite.

Aux familles

BEN DRISS – BENDRISS – EL HAYANI – ZAROUK – ELOUDIWI – LKIMA.

A toute ma promotion A tous les patients

Remerciements

Remerciements

A notre maȋtre et président de thèse

Monsieur le médecin Colonel-Major M. Boucetta

Professeur de neurochirurgie

HMIMV Rabat

Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous faites

en acceptant la présidence de cette thèse.

Vous avez toujours suscité notre admiration par vos qualités

humaines et professionnelles.

Veuillez trouver ici, le témoignage de notre vive gratitude et haute

considération.

A notre maȋtre et rapporteur de thèse

Monsieur le médecin Lt-Colonel M. Gazzaz

Professeur de neurochirurgie

HMIMV Rabat

Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous

souhaitons être digne de cet honneur.

Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités

humaines ont suscité en nous une grande admiration et sont pour

vos élèves un exemple à suivre.

Permettez-nous, cher maître, en la circonstance de vous exprimer

notre grande admiration, notre profonde reconnaissance et nos

Remerciements

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le médecin Colonel I. El Moustarchid

Professeur de neurochirurgie

HMIMV Rabat

Nous sommes très honorés de vous avoir parmi ce jury de thèse.

Puisse ce travail témoigner de ma reconnaissance et de l’estime que

je porte à votre personne.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le médecin Colonel J. Alaoui

Professeur d'anesthésie-réanimation

HMIMV Rabat

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites

en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.

Nous sommes très reconnaissants de la spontanéité avec laquelle

vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez croire, cher maître, à l’assurance de notre respect et notre

considération.

Remerciements

A notre maȋtre et juge de thèse

Monsieur le médecin Lt-Colonel H. Boumediane

Professeur de Radiologie

HMIMV Rabat

Vous avez accepté de juger ce travail avec une spontanéité et une

simplicité émouvante.

C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi le jury

de cette thèse.

Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements et

profond respect.

Généralités

………..…4

I. Introduction………..4

II. Rappel anatomique………..6

III. Chirurgie du disque intervertébral……….11

Nos observations

……….23 I. Matériels et méthodes………23 II. Résultats………47

Discussion

………..48 I. Epidémiologie………..48 A. Fréquence………..48 B. Age………..49 C. Sexe………..50 D. Terrain………50 II. Physiopathologie………..53 A. Origine des spondylodiscites postopératoires………..53 B. Voie de contamination………55

Plan

IV. Imagerie……….65 A. Radiographie standard……… 65 B. Tomodensitométrie du rachis (TDM) ………67 C. Imagerie par résonnance magnétique (IRM) ……….70 D. Médecine nucléaire………..73 V. Biologie……….74 VI. Bactériologie………..77 A. Méthodes diagnostiques……….77 B. Agents étiologiques………82 VII. Traitement……….85 A. Traitement médical………85 B. Traitement orthopédique……….88 C. Traitement chirurgical……….89 D. Indications………94 VIII. Evolution………97 IX. Prévention………100 A. Protocole d'asepsie………100 B. Intérêt de l'antibioprophylaxie………..102 C. Le choix de l'antibiotique………..………104

Conclusion

………109

Résumés

………110

Généralités

I. Introduction :

Les spondylodiscites sont définies par une atteinte septique du rachis comprenant une atteinte du disque intervertébral, et d’un ou plus des corps vertébraux adjacents, sans préjuger de l’origine initiale de celle-ci [1].

Dans la majorité des cas, elles se produisent chez des patients immunodéprimés, spontanément par voie hématogène, à partir d’un autre site infectieux [1]. Dans certains cas plus rares, les spondylodiscites sont dues à l’inoculation directe suite à une procédure diagnostique ou thérapeutique (chimionucléolyse, nucléotomie, discographie, cure chirurgicale de la hernie discale, cure de prolapsus génital, injection intra-rachidienne, rachianesthésie, analgésie épidurale, biopsie scano-guidée, ou même une simple ponction lombaire) [1]. Dans ces cas, le germe parvient directement au disque intervertébral, entrainant d’abord une discite, puis secondairement une atteinte des plateaux vertébraux.

Les spondylodiscites postopératoires sont rares, mais connaissent

actuellement une nette augmentation. Elles sont très graves, d’où la nécessité d’un diagnostic précoce qui doit être suspecté cliniquement, et confirmé biologiquement et radiologiquement.

Les spondylodiscites en tant que complication possible de la cure chirurgicale d’une hernie discale sont abordées dans ce travail. Au service de neurochirurgie de l’hôpital militaire MOHAMED V, nous avons pris en charge 1625 patients porteurs d'une hernie discale lombaire, sur une période de neuf ans. Nous avons relevé trois cas de spondylodiscites postopératoires documentés, à la lumière desquels, nous allons mettre le point sur la fréquence, la pathogénie, le diagnostic précoce, le traitement, l’évolution et les différentes possibilités de prévention des spondylodiscites postopératoires.

Généralités

II. Rappel anatomique :

A. Rappel anatomique :

Les disques intervertébraux ou ligaments interosseux sont des structures fibro-cartilagineuses qui sont interposées entre les corps vertébraux [2] (figure 1).

Le disque intervertébral qui est avasculaire, est constitué de deux

éléments fondamentaux (figure 2)

® La partie périphérique ou annulus fibrosus, formée de lamelles fibreuses, disposées de la périphérie vers le centre en couches à peu près concentriques.

Dans chacune des lamelles, des fibres s’étendent entre les deux corps vertébraux voisins, suivant une direction oblique.

Les fibres des lamelles voisines ont une obliquité inverse. Cette configuration joue un rôle de contention dans les tractions exercées sur le rachis.

® La partie centrale ou nucléus pulposus, responsable par sa migration du conflit disco-radiculaire, occupe la partie postérieure de l’espace.

Généralités

Figure 2 : schéma d’un disque intervertébral montrant sa structure

B. Fonctions du disque intervertébral [5] :

Le disque intervertébral a trois fonctions :

® La stabilité rachidienne : en empêchant la translation d’une vertèbre par rapport à l’autre lors des contraintes mécaniques.

® La mobilité lombaire : assurée grâce à la déformabilité du disque intervertébral, et se faisant dans trois axes ( transversal pour la flexion-extension, sagittal pour les inclinations latérales, vertical pour les rotations ).

® L’amortissement des charges : garantie en répartissant les charges subites grâce au nucléus pulposus se comportant ainsi comme un ressort.

Généralités

C. Rapports anatomiques [6] :

Il existe des rapports très étroits entre les éléments anatomiques

prévertébraux et le rachis lombaire, dont la séparation n’est représentée que par le ligament vertébral commun antérieur.

Dans cet espace rétropéritonéal, cheminent les vaisseaux (aorte et artère iliaque primitive, veine cave inférieure et veine iliaque primitive), les uretères et les nerfs sympathiques.

III. Chirurgie du disque intervertébral [7] :

La chirurgie du disque intervertébral concerne tous les gestes qui sont

effectués sur le disque. La chirurgie de la hernie discale par discectomie est la technique utilisée dans notre service. Nous allons essayer de la détailler et nous nous contenterons de mentionner les autres techniques de discectomie, vu que nos trois cas cliniques ont présenté une spondylodiscite secondaire à une cure chirurgicale d’une hernie discale lombaire.

A. Discectomie lombaire :

Nous exposons ici la technique standard de la discectomie lombaire, en

insistant sur les protocoles d’asepsie rigoureuse puisqu’ils font partie intégrante de la politique de la maitrise des infections du site opératoire.

® L'installation :

L'intervention est menée sous anesthésie générale. Une antibiothérapie est parfois administrée (2g de Kefzol).

Le patient est installé en genu pectoral sur un billot thoracique mis en place. Les hanches et les genoux sont fléchis à 90°. L’étage est parfois repéré par un cliché radiographique de profil. L’opérateur se place du côté de la racine comprimée.

Généralités

® La voie d’abord :

La voie postérieure médiane est la voie d’abord utilisée pour le traitement chirurgical des hernies discales lombaires.

L’incision est médiane, centrée sur l’étage désiré. Sa longueur peut être limitée à quelques centimètres chez un sujet maigre. L’abord du rachis est unilatéral du côté de la compression et expose les deux lames adjacentes jusqu’au massif articulaire. Les ligaments surépineux et interépineux doivent être scrupuleusement respectés. Un écarteur contrecoudé à pointe est appuyé sur la face latérale du massif articulaire et permet de refouler en dehors les masses musculaires.

® L'ouverture du canal rachidien :

L’abord intracanalaire se fait par voie interlamaire excisant le ligament jaune (le ligament jaune est un ligament qui unit les lames vertébrales entre elles (figure 3) qui est sectionné, à l’aide d’un bistouri fin, longitudinalement près de la ligne médiane puis transversalement à ras de son insertion sur le bord supérieur de la lame sous jacente [7].

® L’exploration du canal rachidien :

Elle est conduite à l’aide de spatules mousses et d’une canule d'aspiration de petit diamètre. La graisse et les veines épidurales sont refoulées en dedans et l’exploration doit permettre de voir la racine et de repérer la hernie. Le bord

externe de la racine doit être identifié et parfaitement exposé. Celle-ci peut être doucement refoulée vers la ligne médiane afin d’exposer le disque.

Généralités

® L'ablation de la hernie et l'excision discale :

Le ligament commun postérieur (ce ligament tapisse la face postérieure des corps vertébraux et limite en avant le canal rachidien (figure 3) est incisé en regard du disque à l’aide d’un bistouri fin, soit longitudinalement, soit transversalement de dedans en dehors. L’ablation de la hernie peut alors se faire grâce à une pince à disque. L’ablation de la hernie permet habituellement de mobiliser plus facilement la racine vers la ligne médiane et de procéder sans risque à l’évidement discal. Celui-ci est systématique et doit être le plus complet possible pour éviter le risque de récidive. Il est mené à l’aide de pinces à disque, droites et angulées maniées prudemment pour ne pas perforer le ligament commun vertébral antérieur en avant duquel cheminent les gros vaisseaux. L’évidement discal peut être considéré complet lorsque la pince à disque ne ramène plus de matériel discal [7].

® La fermeture :

L’aponévrose est suturée par des points séparés parfois sur un drain aspiratif qui est laissé en place pendant 24h. Les plans sous cutané et cutané sont fermés par des points séparés ou pour ce dernier par un surjet intradermique. ® Les soins postopératoires :

Le lever est autorisé dès le lendemain de l’intervention, sans contention ni rééducation.

Généralités

B. Autres techniques particulières :

® La microdiscectomie :

C'est une technique reposant sur l’utilisation du microscope opératoire sous rachianesthésie, qui permet de minimiser les dissections des plans cutanéo-musculaires, ainsi que le saignement.

® La vidéochirurgie :

Le traitement chirurgical des hernies lombaires par la discectomie sous contrôle endoscopique est une technique récente, permettant le contrôle visuel de l’excision discale par un abord percutané.

® La chimionucléolyse lombaire [9] :

Elle est effectuée sous anesthésie générale ou locale, en décubitus latéral. L’aiguille est introduite par voie postérolatérale sous contrôle de l’amplificateur de brillance. L’injection de la chymopapaine (2000 à 4000 U) se fait après la discographie qui permet de vérifier la bonne position de l’aiguille, le caractère pathologique du disque et l’absence de fuite vasculaire ou intradurale.

® La nucléotomie percutanée :

Elle consiste à réaliser l’évidement discal par voie percutanée, en introduisant les instruments par un abord postérolatéral sous contrôle de l’amplificateur de brillance.

C. Complications

[10] :

Le diagnostic d'une spondylodisite postopératoire doit être évoqué devant des douleurs persistantes après l’intervention. Cependant, il ne faut pas négliger d’autres complications qui peuvent être responsables de ces algies résiduelles. Certaines complications sont aigues, immédiatement consécutives à l’acte chirurgical :

⃰ un hématome, mais le drainage aspiratif, parfois systématique, permet de prévenir la survenue de cette complication.

⃰ une souffrance médullaire par une compression médullaire, d'origine

Généralités

⃰ une brèche durale par un traumatisme direct, une traction excessive d'une racine nerveuse, ou l'implantation d'instruments.

⃰ une pseudoméningocèle.

⃰ une perforation de l'artère hypogastrique avec un état de choc hémorragique. ⃰ un déficit neurologique par une lésion uni ou pluriradiculaire.

Dans l’immense majorité des cas, les complications sont plus tardives [10] : ⃰ une réapparition de la symptomatologie clinique avec des sciatalgies, secondaires à une récidive herniaire.

⃰ une infection de la plaie opératoire.

⃰ une spondylodiscite postopératoire que nous détaillons plus loin. ⃰ une méningite postopératoire secondaire à la fuite du LCR.

⃰ une arachnoidite adhésive. ⃰ une fibrose épidurale.

Les principales complications peuvent être classées de façon synthétique selon leur origine anatomique ainsi elles sont :

1. D’origine discale :

® Une récidive de la hernie discale : elle se développe généralement pendant la première année après l’opération. Sa fréquence est estimée entre 5 et 11 % [11,10 ,12], c’est la principale cause de douleurs post opératoires.

® Une infection discale : c’est une complication bien désagréable pour le patient qui se trouve handicapé pendant au moins trois mois, alors qu’on lui avait promis une guérison rapide, et pour le chirurgien qui se reproche une infection qu’il ne comprend pas. Nous allons détailler plus loin ce chapitre.

2. D’origine épidurale [13] :

® Une fibrose : toute discectomie va provoquer l’apparition d’un tissu

cicatriciel à la fois en extra rachidien (celui-ci disparaissant assez vite), qu’en intracanalaire et en particulier en épidural. Ce tissu cicatriciel épidural persiste pendant plusieurs mois et même plusieurs années. Sa composition se modifie

Généralités

contenant des fibres de collagène, contenant des fibroblastes puis, il peut devenir plus fibreux, voir scléreux.

Cliniquement, les douleurs qui peuvent entrainer le tissu cicatriciel sont dites de déafférentation. Elles sont probablement en partie dues aux micro-tractions exercées sur la racine fixée par ce tissu fibrocicatriciel. Ces douleurs n’ont, cependant, pas souvent de caractère spécifique. Elles se voient dans 8 à 14 % des cas [11].

3. D’origine méningée :

®Une pseudoméningocèle : elle est due à une brèche méningée lors de l’acte opératoire avec apparition d’une poche remplie de liquide cérébrospinal dans les parties molles postéro-rachidiennes. Il s’agit d'une complication rare [11,13] constatée dans moins de 1 % des cas. Elle peut être communicante ou non avec le sac dural.

® Une arachnoïdite : elle résulte également d’une plaie méningée. Elle serait responsable de récidives douloureuses dans environ 3 à 10 % des cas [11,13].

va se développer autour des racines, elles vont alors s’accoler entre elles et à la dure-mère. Beaucoup plus rarement, cette arachnoïdite peut être infectieuse. Cliniquement en cas d’arachnoïdite grave, les douleurs réapparaissent après un intervalle libre après l’intervention chirurgicale. Elles sont souvent

pluriradiculaires, d’allure inflammatoire, associant des brûlures, des dysthésies et parfois un déficit moteur et des troubles sphinctériens, signes d’intensité progressivement croissante [11,13].

4. D’origine osseuse [11,13] :

Le discectomie entraine un affaissement discal et une surcharge mécanique des structures osseuses rachidiennes postérieures, d’autant plus importante que la résection osseuse a été large.

® Une sténose foraminale : elle survient à la fois du fait du pincement discal et de l’arthropathie dégénérative interapophysaire postérieure induite ou

accélérée par la discopathie iatrogène. Elle est d'autant plus symptomatique que le foramen était étroit ou rétréci avant l'intervention [11,13].

Généralités

® Une fracture par surcharge mécanique de l’arc postérieur, restant dans le cas d’une arthrectomie unilatérale. Elle peut être également une cause non rare de la récidive douloureuse [11,13].

® Un petit fragment osseux, à migration intracanalaire, peut

exceptionnellement être à l’origine de douleurs postopératoires [11,13].

I. Matériels et méthodes :

3 cas de spondylodiscites postopératoires ont été observés au service de neurochirurgie de l’hôpital militaire MOHAMED V de Rabat. Certainement le nombre est supérieur à 3 étant donné des infections qui évoluent à bas bruit et qui peuvent guérir spontanément. Des dossiers ont été perdus également. Ce nombre étant non représentatif pour l’analyse des différentes variables et la comparaison avec les autres séries publiées. On va se contenter de rapporter nos cas sous forme de 3 observations tout en revoyant la littérature médicale, pour discuter l’épidémiologie, le diagnostic, le traitement, l’évolution et la prévention des spondylodiscites postopératoires.

Observation médicale 1 :

- Il s’agit de Z.N, âgé de 31 ans, célibataire, exerçant en zone sud. Ce patient a été opéré, la première fois, le 07/04/04 pour une hernie discale lombaire L4-L5 droite révélée par des lombosciatalgies droites, type L5 rebelles au traitement médical et évoluant depuis une année.

- Il a bénéficié d’un abord interlamaire droit au niveau de l’étage L4-L5 et une discectomie L4-L5 ainsi qu’une foraminectomie de L5 droite.

- L’évolution postopératoire immédiate a été favorable. 15 jours après (22/04/04), le patient a présenté des lombalgies suivies de lombosciatalgies L5 droites, mais sur un mode plus intense qu’en

Nos observations

préopératoire. Il ne pouvait plus marcher et ces douleurs sont exacerbées surtout lors des mouvements.

- L’examen général trouvait un patient subfébril (38°C). L’examen neurologique trouvait un discret déficit de la dorsiflexion à droite. Il existait aussi un syndrome rachidien avec une contracture des muscles paravertébraux et une raideur manifeste du rachis. La plaie était propre et bien cicatrisée. Sur le plan biologique, il y avait une hyperleucocytose à 12 500/mm³, une VS à 24 mm à la 1ère heure et une CRP à 6,63 mg/l. - La TDM lombaire trouvait un débord discal médian, paramédian et

foraminal droit refoulant la racine L5 droite et comblant le foramen de L5 droite traduisant une récidive de la hernie.

- Le malade a été donc réopéré le 27/04/04, avec une reprise de l’ancienne incision et une ablation de la hernie discale lombaire qui n'était pas importante.

- L’évolution postopératoire a été marquée par la persistance des lombalgies, il existait un syndrome infectieux avec une température à 38,3° et une altération de l’état général. La plaie était propre et bien cicatrisée. La CRP était très élevée à 154 mg/l et la VS à 88 mm à la 1ère heure.

- L'IRM lombaire a révélé l’existence d’une collection liquidienne avec une prise de contraste en périphérie sur le trajet de l’abord chirurgical, également au niveau de l'espace L4-L5 ainsi qu'au niveau des plateaux

vertébraux L4 et L5 (figures 4, 5 et 6). Il existait également une lésion en hypersignal, sur les séquences pondérées en T2, diffusée sur le trajet de la voie d'abord, ainsi qu’au niveau des corps vertébraux adjacents au disque opéré, et un discret pincement L4-L5 (figures 7 et 8).

- Les hémocultures ont été négatives.

- Nous avons fortement évoqué le diagnostic d’un abcès postopératoire avec extension en intracanalaire et vers le disque intervertébral.

- Dans un premier temps, une ponction scanoguidée de l’abcès a ramené quelques cc de pus. L’examen bactériologique a été négatif hormis quelques rares cocci gram positif. On a donc repris le patient par la même voie d’abord, on a libéré les gouttières paravertébrales. On a découvert alors un abcès en logettes au niveau duquel on a réalisé des prélèvements bactériologiques. Il y avait de fausses membranes sans corps étranger. On a procédé à un lavage abondant à l’eau oxygénée et au sérum bétadiné. Enfin, on a fermé plan par plan avec des points

séparés sur un drain aspiratif.

- L’étude bactériologique a montré un staphylocoque doré sensible à la ciprofloxacine.

- Le patient a été mis sous ciprofloxacine 1200 mg/j associée aux anti-inflammatoires avec une contention orthopédique. La sortie a été décidée au 20ème jour sous ciproxine par voie orale à raison de 500 mg 3 fois/j.

Nos observations

Figure 4 : IRM lombaire en coupe sagittale en séquence

Figure 5 : IRM lombaire en coupe sagittale en séquence pondérée T1 avec

Nos observations

Figure 6 : IRM lombaire en coupe axiale en séquence pondérée T1

avec injection de Gadolinium montrant un abcès sur le trajet de la

voie d'abord ainsi qu'en intracanalaire.

Nos observations

Figure 8 : IRM lombaire en coupe axiale en séquence pondérée T2

montrant un hypersignal diffus au niveau de la voie d'abord et aussi

en intracanalaire.

- L’évolution a été favorable avec une nette régression de la symptomatologie clinique ainsi qu’une amélioration du syndrome inflammatoire (VS à 34 mm à la 1ère heure et CRP à 19 mg/l).

- La rééducation a été poursuivie à raison de 3 séances par semaine. L’évolution était favorable avec la normalisation de la CRP et de la VS au bout de 3 mois d'antibiothérapie et de rééducation.

Nos observations

Observation médicale 2 :

- Il s’agit de Mme N.F, âgée de 59 ans, mère de 6 enfants, habitant Salé. - La patiente est connue porteuse d'une épilepsie primaire sous

phénobarbital à raison de 150 mg/j. Elle a été opérée le 11/02/09 pour un syndrome de queue de cheval incomplet secondaire à une hernie discale lombaire L4-L5 et a bénéficié d’une discectomie à l'étage L4-L5 (figure 9).

- L’évolution postopératoire immédiate était simple et favorable. En effet; le premier lever a été réalisé le lendemain de l'intervention avec disparition des signes cliniques. Au septième jour, alors qu'elle s'apprêtait à quitter l'hôpital, elle a ressenti une douleur intense avec des lombosciatiques bilatérales, dans un contexte fébrile et des brûlures mictionnelles et une pollakiurie.

- L'examen trouvait une patiente fébrile à 38,7°C. L'examen neurologique était normal. Il existait un syndrome rachidien fait de contracture des muscles paravertébraux et de raideur manifeste. La plaie opératoire était propre et bien cicatrisée.

- La biologie a montré une hyperleucocytose à 11 500/mm³, la VS était à 95 mm à la 1ère heure, la CRP à 75 mg/l. L'ECBU a été stérile à 2 reprises. - L'IRM lombaire a montré une hyperintensivité relativement extensive du

disque L4-L5 et des deux vertèbres adjacentes. Il y avait aussi une discrète hyperintensivité prévertébrale mais il n'y avait pas de signe de collection extradurale (figures 10 et 11).

Nos observations

Figure 10 : IRM lombaire en coupe axiale en en séquence

Figure 11 : IRM lombaire en coupe axiale en séquence

Nos observations

Après injection de gadolinium, on a remarqué une imprégnation discale diffuse (figure 12).

- Le diagnostic de spondylodiscite postopératoire a été évoqué devant les signes IRM et ces données biologiques chez une patiente opérée du rachis.

- Nous avons opté pour un traitement conservateur à base d'antibiothérapie par voie intraveineuse à base de ciprofloxacine 1200 mg/j pendant 10 jours, puis ciproxine 500 mg 3 fois/j par voie orale. - Le syndrome inflammatoire a nettement régressé, la CRP a atteint 12

mg/l. L’évolution clinique au bout de 2 mois d'antibiothérapie a été favorable avec régression importante des signes cliniques. L'IRM de contrôle a montré une disparition des signes IRM préexistantes (figures 13 et 14).

- La patiente garde quand même des séquelles fonctionnelles avec des lombalgies et parfois des sciatalgies.

Figure 12 : IRM lombaire en coupe sagittale en séquence pondérée

T1 avec injection de Gadolinium montrant une prise de contraste au

niveau du disque L4-L5.

Nos observations

Figure 13 : IRM lombaire de contrôle en coupe sagittale en séquence

Figure 14 : IRM lombaire de contrôle en coupe axiale en séquence

Nos observations

Observation 3 :

- Il s’agit de H.H, âgé de 46 ans, marié et père de 2 enfants.

- Il aurait été opéré en 2006 pour une hernie discale L5-S1 dans une autre formation hospitalière. Il a été réopéré trois ans plus tard pour une récidive de la même symptomatologie et au même étage.

- Deux jours après l’intervention, le patient a présenté des lombalgies intenses avec une fébricule (T°38°). L’examen clinque trouvait une raideur rachidienne intense, avec une contracture des muscles paravertébraux. Il n'y avait pas de déficit neurologique. Le bilan biologique a trouvé une hyperleucocytose à 13 000/mm³ et une CRP à 73 mg/l, la VS était à 80 mm à la 1ère h.

- La radiologie standard du rachis lombaire a objectivé un pincement discal L5-S1, mais sans géodes visibles (figures 15 et 16). L'IRM lombaire a montré sur les séquences pondérées en T1, un hyposignal du corps vertébral de L5 et S1 et du disque L5-S1 (figure 17). En T2, il existait un hypersignal diffus sur le trajet de la voie d'abord, en intracanalaire et en prévertébral (figure 18). Il existait aussi après injection de gadolinium, une prise de contraste intense aussi bien au niveau prévertébral qu'au niveau du disque, et latéralement sur la voie d'abord et une irrégularité des corps vertébraux adjacents au disque L5-S1. Le diagnostic de spondylodiscite postopératoire a été évoqué sur ces données radiologques et biologiques.

Figure 15 : Radiographie standard de face du rachis lombaire montrant

Nos observations

Figure 16 : Radiographie standard de profil du rachis lombaire

montrant un pincement discal L5-S1 ainsi que des irrégularités des

plateaux de L5 et S1.

Figure 17 : IRM lombaire en coupe sagittale en séquence pondérée

Nos observations

Figure 18 : IRM lombaire en coupe sagittale en séquence pondérée

T2 montrant un hypersignal du disque L5-S1 ainsi que des espaces

prévertébraux.

- Une antibiothérapie à base de ciproxine injectable a été instaurée à l'aveugle, mais sans aucune amélioration clinique ou biologique. Toujours dans la même formation, une reprise chirurgicale a été décidée avec parage et lavage abondant du foyer opératoire, et bien sûr un prélèvement bactériologique a été réalisé. Il n'y avait pas de pus franc. L'examen bactériologique a révélé un Escherichia coli sensible à la ciprofloxacine.

- Au service, nous avons continué la même antibiothérapie et avons fait bénéficié le patient d'une Oxygénothérapie HyperBarre (OHB) à raison d’une séance par jour pendant 15 jours. L'immobilisation plâtrée a été aussi préconisée. Au cours de son hospitalisation, la CRP a progressivement diminué (figure 19) après 2 mois. Ce patient garde quand même des plaintes fonctionnelles à type de lombalgies résiduelles mais sans irradiation sciatique.

Nos observations

Figure 19 : courbe traduisant l’évolution de la CRP durant

l’hospitalisation du patient.

II. Résultats :

Patient 1 patiente 2 Patient 3 Age 31 59 46 Sexe Masculin Féminin Masculin Terrain Sans antécédents

pathologiques particuliers

Epilepsie Sans antécédents pathologiques particuliers Localisation L4-L5 L4-L5 L5-S1

Début des symptômes

J13 postopératoire J7 postopératoire J3 postopératoire Signes fonctionnels Lombalgies Fièvre à 38,3° Lombosciatiques Fièvre à 38,7° Sepsis Signes physiques

Raideur lombaire Raideur lombaire Raideur rachidienne Bilan biologique CRP : 154 mg/l VS : 88 mm 1ère h CRP : 75 mg/l VS : 95 mm 1ère h GB : 11 500/mm³ CRP : 73 mg/l VS : 80 mm 1ère h GB : 13 000/mm³ Bactériologie Staphylocoque Non identifié Escherichia coli Bilan

radiologique

IRM lombaire IRM lombaire Radio du rachis lombaire IRM lombaire

Délai du diagnostic

Une semaine 2 jours 2 semaines Traitement Chirurgical :

toilette+drainage

Médical : ciproxine, anti-inflammatoires Contention orthopédique Médical : ciproxine Chirurgical : parage+lavage Médical : ciproxine O H B : Immobilisation plâtrée : Evolution Amélioration Amélioration Amélioration

Discussion

I. Epidémiologie :

A. Fréquence :

La fréquence des spondylodiscites postopératoires varie de 0,2 à 3,7 % [14,15, 16, 17,18, 13,19, 20, 21,22]. Dans une étude très ancienne [19], les auteurs ont rapporté 12 cas de spondylodiscites postopératoires dans une série homogène de 1796 hernies discales opérées, soit une fréquence de 0.66 %, par contre, d’autres auteurs [20] ont trouvé une fréquence de 3.7 % (19 patients sur 508 opérés ). Notre service de neurochirurgie a révélé 3 cas de spondylodiscites postopératoires sur 1625 patients opérés pour une hernie discale lombaire, soit une fréquence de 0,2 %.

Bien que la fréquence des spondylodiscites postopératoires soit difficile à déterminer, le nombre absolu des cas a augmenté chaque année pour plusieurs raisons :

® L’augmentation du nombre d’interventions portant sur le disque [16,23,22,24].

® La complexité et l’invasivité de la chirurgie discale.

® L’amélioration des modalités diagnostiques d’imagerie depuis l’introduction de l’IRM qui est une technique diagnostique considérablement plus sensible dans la phase précoce des spondylidiscites postopératoires [16,25,22].

Malgré ces raisons, les auteurs ont trouvé dans une étude plus récente [25] une fréquence basse de 0.95 % reflétant d’autres influences qui peuvent sous estimer la fréquence réelle des spondylodiscites postopératoires et qui sont : ® Les discites sont habituellement un processus autolimitant [25,23].

® L’nfection peut guérir sans être identifiée par le chirurgien à cause de la pauvreté des symptômes [25,23,20].

® Les stratégies du suivi postopératoire dans certains hôpitaux peuvent rater la détection des spondylodiscites postopératoires dans leur phase précoce [25]. La fréquence peut-elle être influencée par la technique chirurgicale? En fait, les auteurs ont comparé le taux estimé des spondylodiscites postopératoires entre deux types de techniques chirurgicales de discectomie, ils ont trouvé une fréquence de 0,4 % avec l’usage d’un microscope, comparée à une fréquence de 2,8 % avec la technique de la chirurgie ouverte conventionnelle [23]. Par contre, autres auteurs [19] ont affirmé que la technique opératoire ne semble pas influencer la fréquence des spondylidiscites après chirurgie discale. Par conséquent, il n’y a aucune évidence concluante que l’usage d’un microscope influence en aucune façon la possibilité des spondylodiscites postopératoires.

B. Age :

Les spondylodiscites spontanées touchent surtout l’adolescent et le sujet au-delà de 50 ans [26], avec un âge moyen de 56 ans [27,28], ou de 69 ans selon

Discussion

plus faible dans les spondylodiscites postopératoires par rapport à celles spontanées. En effet, la plupart des séries parle d’une moyenne d’âge de 45 ans [30,25,28,22,31], 52 ans pour l’étude de Véronique Dufour [29], soit plus jeune en moyenne de 15 ans par rapport aux spondylodiscites spontanées. Nos 3 patients sont âgés de 31 ans, 59 ans, et de 46 ans, soit un âge moyen de 45 ans, un résultat concordant avec ceux de la littérature.

C. Sexe :

La répartition des spondylodiscites postopératoires entre les deux sexes connait une prédominance masculine réelle dans plusieurs séries d’études [28, 22, 30, 25, 32, 33,31]. En effet, les auteurs ont trouvé un sexe ratio de 2/3 [32], ce sexe ratio correspond exactement à notre étude qui porte sur 2 hommes et une femme. Une autre étude plus récente a révélé 13 cas masculins contre seulement quatre femmes parmi 17 patients ayant une spondylodiscite postopératoire [25].

D. Terrain :

A l’encontre des formes primitives où les patients présentent une tare considérée classiquement favorisante, les spondylodiscites postopératoires ne surviennent pas sur un terrain prédisposant : 33 % contre 13 % respectivement dans la plupart des séries des années quatre-vingt-dix [34, 30, 28,22] et 75 % contre 29 % dans l’étude de Véronique Dufour [29].

Toutefois il y a plusieurs facteurs favorisants qui augmentent le risque des spondylodiscites postopératoires infectieuses y compris :

Le diabète : c'est le facteur de risque le plus considérable dans beaucoup de

séries [14, 16, 34, 30, 35, 28, 36,22]. Cependant, les auteurs suggèrent que le diabète est un facteur de risque pour les spondylodiscites infectieuses en général, pas seulement pour les spondylodiscites postopératoires puisqu’ils ont trouvé que le diabète était présent dans 19,4 % des cas de spondylodiscites postopératoires et dans 26,4 % des cas de spondylodiscites primitives [22].

Une infection antérieure ou simultanée [16,22] : principalement cutanée,

respiratoire ou urinaire. Elle augmente le risque des spondylodiscites postopératoires mais de façon moins fréquente que dans les spondylodiscites primitives où on trouve un foyer infectieux concomittant dans 69,4 % contre 32,4 % des cas de spondylodiscites postopératoires [22].

Une médication antérieure : en effet, les patients opérés pour une hernie

discale subissent différents traitements dont certains peuvent entrainer une baisse de l’immunité; ainsi, les anti-inflammatoires non stéroïdiens quand ils sont prescrits suffisamment longtemps, provoquent une altération de certaines fonctions des polynucléaires neutrophiles, et une inhibition de la première phase du phénomène inflammatoire. Aussi bien, les corticoïdes prescrits plus de quinze jours prédisposent à l’infection [19].

Discussion

causés par l’intervention font le lit de la multiplication bactérienne dans l’espace discal intervertébral. En plus, la perte excessive du sang lors de l’opération, une durée de l’opération prolongée (supérieure à 2h) sont aussi des facteurs de risque supplémentaires de l’infection postopératoire.

Notre premier patient a été opéré pour une hernie lombaire, et réopéré juste 20 jours après pour une récidive de sa hernie. Cette dernière n'était pas très importante. Une reprise qui aurait pu favoriser l'installation de sa spondylodiscite, d'autant plus que l'étude bactériologique a révélé un staphylocoque, qui est un germe saprophyte de la peau.

Autres : - Age avancé [23, 37,38].

- Obésité [36].

-

Malnutrition [16].

- Tabagisme [16,36].

- Ethylisme chronique [30].

- Cirrhose [33].

- Insuffisance rénale chronique [33].

- Hospitalisation préopératoire prolongée [16]. - Immunodéficience [22, 23,35].