Ceci dit, la prophylaxie de l’infection dans la chirurgie vertébrale propre nécessite un antibiotique idéal. Ce dernier devrait avoir une toxicité limitée, un coût relativement bas et un spectre suffisamment large pour être efficace, mais assez limité pour éviter les résistances et les super infections. Si possible il devrait avoir une longue demi-vie sérique et osseuse et une pénétration adéquate dans les tissus sous cutanés, musculaires et dans le disque intervertébral.
La pénétration d’antibiotique intraveineux dans les disques
intervertébraux dépend de la diffusion passive [16, 49, 67] car rappelons le, le nucleus pulposus et les deux tiers internes de l’annulus fibrosis du disque normal sont avasculaires.
Cette pénétration intra discale dépend de plusieurs facteurs citant : · Le type de la maladie qui atteint le disque [16].
· Le type de l’antibiotique administré (2 antibiotiques n’ont pas les mêmes données de la pénétration intradiscale, même si ces deux antibiotiques appartiennent à la même classe) [16].
· La pénétration d’antibiotique dans le nucléus peut être différente de celle de l’annulus fibrosis, attribuée à la différence des charges électriques qui peut exister entre ces deux structures [16].
· La pénétration d’antibiotique est âge dépendante, avec atteinte des plus hautes concentrations chez les enfants que chez les adultes. Elle peut être même sexe dépendante [16].
· La polarité moléculaire est un des facteurs les plus importants qui détermine le mouvement d’antibiotique du secteur extra cellulaire
au nucléus pulposus, avec le poids moléculaire, la fixation aux
protéines et autres caractéristiques, telles la solubilité des antibiotiques dans les tissus [16, 49, 67]. En effet, les antibiotiques se divisent en deux catégories, ceux qui diffusent dans le nucléus pulposus tels les animoglycosides, les glycopeptides et la clindamycine, et ceux qui ne diffusent pas tels les beta-lacatmines. Autrement dit, les antibiotiques avec une charge électrique positive sont capables d’arriver au nucléus, tandis que ceux chargés négativement sont incapables de le faire.
Discussion
Hadjipavlou [44] a utilisé Cefuroxinme, qui est une céphalosporine de deuxième génération en intraveineux juste avant l’anesthésie et l’a renouvelée chaque 8 heures pendant les 24 premières heures. Cependant, dans une étude comparative réalisée par Tai [67], dans 10 disques de malades recevant Gentamycine (5 mg/ kg) en intraveineux 2 heures avant la discectomie, la concentration de l’antibiotique était détectable et quantifiable. Par contre, dans 10 disques de malades recevant Cefuromime (1.5g) en intraveineux 2
heures avant le discectomie, seulement 2 disques avaient des
concentrations mesurables. Par conséquent, les auteurs ont recommandé l’utilisation de Gentamycine à une seule dose.
Rhoten [82] a étudié la pénétration discale de 2 antibiotiques :
Oxacilline et Cefazoline dans 30 disques cervicaux. Il a trouvé que la
dose de 2g de Cefazoline permet une diffusion efficace dans le disque, puisque 80 % des disques recevant cette dose avaient des concentrations mesurables, contre seulement 30 % des disques recevant la même dose d’Oxacilline. Aussi il n’a pas trouvé de relation entre le temps d’administration et la concentration antibiotique dans le disque.
Une étude rétrospective réalisée par Mastronardi [36] portait sur 973 patients opérés pour différents problèmes vertébraux. Au cours des opérations de durée courte, moins de 120 min, les patients ont reçu une seule dose d’ampicilline-sulbactam (1g/500 mg) en
intraveineux au début de l’anesthésie générale. Quant aux interventions qui durent plus de 120 min et /ou nécessitent l’insertion de matériel prothétique, les patients ont reçu Teicoplanine (400mg) en intraveineux au début de l’anesthésie générale. Avec le renouvellement des injections des deux antibiotiques au même dose, pour les opérations qui ont duré plus de 4 heures, quand la perte du sang a dépassé 1500 ml, ou pour les patients ayant des facteurs de risque supplémentaires pour l’infection postopératoire. Le résultat était 4 cas de spondylodyscites postopératoires sur 657 microdiscectomies lombaires réalisées, soit le pourcentage de 0.6 %, concluant que le protocole utilisé est sûr et efficace (un taux considéré encourageant). En outre, les auteurs ont conclu que les doses supplémentaires n’ont pas de valeur dans la réduction de la fréquence de l’infection postopératoire, et que la présence de la fièvre ne devrait pas influencer l’utilisation continue d’antibiotiques dans la période postopératoire immédiate, parce qu’elle peut être habituellement en rapport avec le stress chirurgical.
La méta-analyse de Barker [81] n’a pas trouvé de bénéfices supplémentaires quand le spectre d’antibiotiques couvre les bactéries Gram négatif, ou quand les régimes multi doses sont utilisés plutôt que les régimes mono dose, suggérant la pratique d’une administration d’au moins d’une seule dose préopératoire d’un
Discussion
antibiotique actif sur les bactéries Gram positif 2 heures avant l’incision.
Devant ces résultats pertinents, l’équipe de Brown [16] recommande une seule exigence de l’antibiotique, c’est qu’il doit avoir une activité antistaphylococcique in vitro et les chirurgiens doivent se baser sur leurs propres expériences favorables dans le choix des antibiotiques, en dépit de l’évidence de cette différence de diffusion intra discale. Par conséquent, il propose d’administrer une céphalosporine de première ou deuxième génération, ou un glycopeptide plus Gentamycine pour les patients allergiques aux céphalosporines ou qui sont colonisés par un staphylocoque aureus méti-R. Chacun de ces antibiotiques doit être administré par voie intraveineuse au début de l’anesthésie à une seule dose, à moins que l’intervention chirurgicale dure plus de 4 heures où ils recommandent d’ajouter 50 % de la dose initiale pour chaque quatre heures de durée supplémentaire. La répétition des doses dans la période postopératoire n’est pas indiquée. Cependant, le prolongement de la durée de prophylaxie est justifié s’il y a mise de drains ou de sondes.
Les spondylodiscites postopératoires constituent un des problèmes de la chirurgie discale, malgré leur fréquence considérée basse.
Ainsi, il faut affronter cette complication par poser le diagnostic le plus précocement possible. Ce diagnostic est basé sur des données cliniques telles des rachialgies postopératoires, même en l’absence des signes généraux, et sur des données biologiques, l’élévation de la VS et de la CRP.
L’examen de choix pour poser le diagnostic des spondylodiscites postopératoires à une étape plus précoce est l’IRM, mais il ne faut pas oublier l’utilité de la radiographie standard, qui est un moyen peu coûteux pour le contrôle postopératoire.
La contamination par plusieurs types de germes est possible, d’où l’hémoculture et l’abord discovertébral sont des moyens à préconiser pour confirmer les spondylodiscites postopératoires d’une part, et pour initier un traitement antibiotique adéquat d’autre part.
Pour certains patients, un traitement médical associé à l’immobilisation peut être suffisant, avec une bonne amélioration clinique. D’autres patients, par contre, nécessitent un traitement chirurgical, soit systématiquement, ou après complication ou échec du traitement médical.
Résumé
MOTS CLES : SPONDYLODISCITES –DISCECTOMIE-HERNIEDISCALE-INFECTION POS
TOPERATOIRE.
Titre : LES SPONDYLODISCITES POSTOPERATOIRES (A propos de 3 cas)
Auteur : Noura BEN DRISS
Introduction : Les spondylodiscites postopératoires sont très rares. Elles surviennent
dans 0 à 3 % des cas. C'est une affection grave qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement adapté. Elle peut être responsable de séquelles fonctionnelles. Nous avons observé 3 cas de spondylodiscite postopératoire durant une période de 9 ans.
Matériel et méthodes : Il s'agit de 2 hommes et une femme âgés respectivement de
31, 59 et 46 ans. Tous les patients ont été opérés pour une hernie discale lombaire. L'étage L4-L5 a été noté dans 2 cas et L5-S1 dans un cas. La symptomatologie clinique s'est déclarée respectivement au 3ème, 7ème et 13ème jour après l'intervention. Deux patients présentaient une récidive d'hernie discale lombaire. Les 3 ont présenté un syndrome rachidien intense et un syndrome radiculaire. Le bilan biologique a montré un syndrome inflammatoire dans les 3 cas. L'IRM lombaire a révélé des signes évocateurs de spondylodiscite postopératoire. Un seul patient présentait en outre un abcès paravertébral associé.
Résultats : Deux patients ont été réopérés pour parage et lavage du foyer opératoire.
A l'examen bactériologique, les germes isolés étaient un Escherichia Coli et un staphylocoque. Tous les patients ont bénéficié d'une antibiothérapie, une immobilisation et une rééducation fonctionnelle. L'Oxygénothérapie HyperBarre a été réalisée chez un seul patient. L'évolution a été favorable dans les 3 cas avec amélioration clinique, mais avec cependant la persistance de lombalgies résiduelles.
Conclusion : Cette affection handicapante nécessite un diagnostic précoce qui doit
être suspecté cliniquement et confirmé par l'IRM. Le traitement médical ou médico-chirurgical doit être instauré rapidement pour éviter des séquelles douloureuses.
Key Word: Spondylodis Citis – Surgery – Herniateddise – Postoperative infection
Title: Postopertive Spondylodiscitis Author: Noura BEN DRISS
Introduction : Postoperative discitis are very rare. They occur in 0-3% of cases.
This is a serious condition that requires early diagnosis and appropriate
treatment. It may be responsible for functional sequels. We observed 3 cases of postoperative discitis during a period of 9 years.
Materials and methods : These two men and a woman aged respectively 31, 59
and 46 years. All patients underwent surgery for a herniated lumbar disc. The level L4-L5 was noted in 2 cases and L5-S1 in a case. Symptoms appeared respectively in the 3rd, 7th and 13th day after surgery. Two patients had
recurrent lumbar disc herniation. The three had a severe spinal syndrome and a radicular syndrome. Laboratory tests showed inflammation in 3 cases. Lumbar MRI revealed signs suggestive of postoperative spondylodiscitis. Only one patient had also associated paravertebral abscess.
Results : Two patients underwent second surgery for removal and trimming,
washing operation site. Bacteriological examination showed Escherichia coli and Staphylococcus. All patients received antibiotics, immobilization and rehabilitation. The HyperBaric Oxygen therapy was performed in one patient. The outcome was favorable in 3 cases with clinical improvement, with
persistence of residual back pain.
Conclusion : This disabling disease requires early diagnosis that should be
suspected clinically and confirmed by MRI. Medical treatment associated with surgery should be started quickly to avoid painful consequences.
صﺧﻠﻣ :ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا يرﺎﻘﻔﻟا صﺮﻘﻟا تﺎﺑﺎﮭﺘﻟا -ﻲﻓوﺮﻀﻐﻟا صﺮﻘﻟا لﺎﺼﺌﺘﺳا -ﻲﻓوﺮﻀﻏ قﻻﺰﻧا -ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﺪﻌﺑ ﻦﻔﻌﺗ : ناﻮﻨﻌﻟا ﻟا تﺎﺑﺎﮭﺘ ﻟا ﻘ ﺮ ص ﻟا رﺎﻘﻔ ﺔﯿﺣاﺮﺠﻟا تﺎﯿﻠﻤﻌﻟا ﻦﻋ ﺔﺠﺗﺎﻨﻟا : ﺐﺗﺎﻜﻟا
ﺲﯾردا ﻦﺑ ارﻮﻧ ﺔﻣدﻘﻣ : ﺟﻟا تﺎﯾﻠﻣﻌﻟا نﻋ ﺔﺟﺗﺎﻧﻟا يرﺎﻘﻔﻟا صرﻘﻟا تﺎﺑﺎﮭﺗﻟا دﻌﺗ .ادﺟ ةردﺎﻧ ﺔﻔﻋﺎﺿﻣ ﺔﯾﺣار ﺗ ثﯾﺣ ﻲﻓ ﻊﻘ 0 ﺊﻟا 3 تﻻﺎﺣﻟا نﻣ ٪ . و بﺳﺎﻧﻣﻟا جﻼﻌﻟاو رﻛﺑﻣﻟا صﯾﺧﺷﺗﻟا بﻠطﺗﺗ ةرﯾطﺧ ﺔﻟﺎﺣ ﻲھ . نوﻛﺗ ﺎﻣﺑرو ﺔﯾﻔﯾظو بﻗاوﻋ نﻋ ﺔﻟوؤﺳﻣ . ﺎﻧظﺣﻻ 3 تﻻﺎﺣ يرﺎﻘﻔﻟا صرﻘﻟا تﺎﺑﺎﮭﺗﻟﻼﻟ ةرﺗﻓ لﻼﺧ ﺔﺣارﺟﻟا دﻌﺑ ﺎﻣ 9 تاوﻧﺳ . بﯾﻟﺎﺳﻷاو داوﻣﻟا : ﺑ قﻠﻌﺗﺗ ﺎﻧﺗﻻﺎﺣ ر ﻠﺟ ﯾ ﺗ ةأرﻣاو ن ﻎﻠﺑ مھرﺎﻣﻋأ ﻲﻟاوﺗﻟا ﻰﻠﻋ 31 و 59 و 46 ﺔﻧﺳ . ﻲﻧطﻗ صرﻗ قﺗﻓ ﺔﺣارﺟﻟ ﻰﺿرﻣﻟا ﻊﯾﻣﺟ ﻊﺿﺧو ئوﺗﺳﻣ ﺊﻠﻋ L5 -L4 ﻲﻓ ﺗﻟﺎﺣ نﯾ و S1 -L5 ﻲﻓ ﺣ ﺔﻟﺎ ةدﺣاو . ا ضارﻋﻻا تﻌﻟدﻧ ﺔﯾرﯾرﺳﻟا ﯾﻟا ﻲﻓ ﻲﻟاوﺗﻟا ﺊﻠﻋ و م ﻟا ﺛ ﻟﺎ ث و ﻌﺑ رﺷﻋ ثﻟﺎﺛﻟا و ﻊﺑﺎﺳﻟا ﺔﺣارﺟﻟا د . و ﺗ ﻛ رر ﻲﻧطﻘﻟا صرﻘﻟا قﺗﻓ ﻧﻋ ﺊﺿرﻣﻟا نﻣ نﯾﻧﺛا د . و دﻗ يرﯾرﺳﻟا صﺣﻔﻟا نﯾﺑ ﯾﻛوﺷ ﺔﻣزﻼﺗﻣ و ةدﺎﺣ ﺔ ثﻼﺛﻟا ﺊﺿرﻣﻟا دﻧﻋ ﺔﯾورذ ﺔﻣزﻼﺗﻣ . ﺗﻟا رﮭظأو ﻠﺣ ﯾ ل ﺑﺎﮭﺗﻟا ﻲﺟوﻟوﯾﺑﻟا ﺎ ﻲﻓ ﻟا تﻻﺎﺣ ﺎﮭﻠﻛ . و دﻗ فﺷﻛ ﻲﺳﯾطﺎﻧﻐﻣﻟا نﯾﻧرﻟﺎﺑ رﯾوﺻﺗﻟا تﺎﻣﻼﻋ تﺎﺑﺎﮭﺗﻟا ﻟا صرﻘ ﻟا ﻘﻔ ﺎ ير ,ﺑ ﺔﻓﺎﺿﻻﺎ ا ﺊﻟ ﺟارﺧ رﺟﺷﺗ ﻲ دﻧﻋ طﻘﻓ دﺣاو ضﯾرﻣ . ا ﺞﺋﺎﺗﻧﻟ : دﺎﻔﺗﺳا ﻧﺛا ﺎ ﻰﺿرﻣﻟا نﻣ ن ﻠﻣﻋ نﻣ ﯾ ﺔ بﯾذﺷﺗ ﺔﯾﻠﻣﻌﻟا ﻊﻗوﻣ لﺳﻏو . اﻓ ﻔﻟا دﺎ ﻲﺟوﻟوﯾرﺗﻛﺑﻟا صﺣ دوﺟو ﺔﯾدوﻘﻧﻌﻟاو ﺔﯾﻧوﻟوﻘﻟا ﺔﻟوزﻌﻣﻟا تﺎﻧﺋﺎﻛﻟا . ةدﺎﻋإو ﺔﺣارو ، ﺔﯾوﯾﺣﻟا تادﺎﺿﻣﻟا ﻰﺿرﻣﻟا ﻊﯾﻣﺟ ﻰﻘﻠﺗو ﻲﻔﯾظوﻟا لﯾھﺄﺗﻟا . يرﺟأ دﻗو ﻟا جﻼﻌ ﺑ نﯾﺟﺳﻛوﻷﺎ ﻲﻟﺎﻋ طﻐﺿﻟا ﻲﻓ ﺔﻟﺎﺣ ﺣاو ضﯾرﻣ د . ﺔﺟﯾﺗﻧﻟا تﻧﺎﻛو ﻲﻓ ﺔﯾﺑﺎﺟﯾإ ﻟا تﻻﺎﺣ ثﻼﺛﻟا نﻛﻟ ، يرﯾرﺳ نﺳﺣﺗ ﻊﻣ ﻣ مﻻآ رارﻣﺗﺳا ﻊ ﻲﻓ رﮭظﻟا . ﻟا ﺧ ﺎﺗ ﺔﻣ بﻠطﺗﯾ نھوﻣﻟا ضرﻣﻟا اذھ : ﺻﯾﺧﺷﺗ ﺎ رﻛﺑﻣ ا. ھو ذا رﯾﺧﻻا ﯾ ﻌ ﺗ ﺊﻠﻋ دﻣ ﻟا تﺎﯾطﻌﻣﻟا ﯾرﯾرﺳ ﺔ و ﺊﻠﻋ ﻲﺳﯾطﺎﻧﻐﻣﻟا نﯾﻧرﻟﺎﺑ رﯾوﺻﺗﻟا . ﻠﻋ ، ﻲﺑطﻟا ﻲﺣارﺟﻟا وأ ﻲﺑطﻟا جﻼﻌﻟا ﻊﺿو ﻲﻐﺑﻧﯾو ﺔﻋرﺳﻟا ﮫﺟو ﻰ ﺔﻣﻟؤﻣ بﻗاوﻋ بﻧﺟﺗﻟ .
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