Figure 19 : courbe traduisant l’évolution de la CRP durant
l’hospitalisation du patient.
II. Résultats :
Patient 1 patiente 2 Patient 3 Age 31 59 46 Sexe Masculin Féminin Masculin Terrain Sans antécédents
pathologiques particuliers
Epilepsie Sans antécédents pathologiques particuliers Localisation L4-L5 L4-L5 L5-S1
Début des symptômes
J13 postopératoire J7 postopératoire J3 postopératoire Signes fonctionnels Lombalgies Fièvre à 38,3° Lombosciatiques Fièvre à 38,7° Sepsis Signes physiques
Raideur lombaire Raideur lombaire Raideur rachidienne Bilan biologique CRP : 154 mg/l VS : 88 mm 1ère h CRP : 75 mg/l VS : 95 mm 1ère h GB : 11 500/mm³ CRP : 73 mg/l VS : 80 mm 1ère h GB : 13 000/mm³ Bactériologie Staphylocoque Non identifié Escherichia coli Bilan
radiologique
IRM lombaire IRM lombaire Radio du rachis lombaire IRM lombaire
Délai du diagnostic
Une semaine 2 jours 2 semaines Traitement Chirurgical :
toilette+drainage
Médical : ciproxine, anti-inflammatoires Contention orthopédique Médical : ciproxine Chirurgical : parage+lavage Médical : ciproxine O H B : Immobilisation plâtrée : Evolution Amélioration Amélioration Amélioration
Discussion
I. Epidémiologie :
A. Fréquence :
La fréquence des spondylodiscites postopératoires varie de 0,2 à 3,7 % [14,15, 16, 17,18, 13,19, 20, 21,22]. Dans une étude très ancienne [19], les auteurs ont rapporté 12 cas de spondylodiscites postopératoires dans une série homogène de 1796 hernies discales opérées, soit une fréquence de 0.66 %, par contre, d’autres auteurs [20] ont trouvé une fréquence de 3.7 % (19 patients sur 508 opérés ). Notre service de neurochirurgie a révélé 3 cas de spondylodiscites postopératoires sur 1625 patients opérés pour une hernie discale lombaire, soit une fréquence de 0,2 %.
Bien que la fréquence des spondylodiscites postopératoires soit difficile à déterminer, le nombre absolu des cas a augmenté chaque année pour plusieurs raisons :
® L’augmentation du nombre d’interventions portant sur le disque [16,23,22,24].
® La complexité et l’invasivité de la chirurgie discale.
® L’amélioration des modalités diagnostiques d’imagerie depuis l’introduction de l’IRM qui est une technique diagnostique considérablement plus sensible dans la phase précoce des spondylidiscites postopératoires [16,25,22].
Malgré ces raisons, les auteurs ont trouvé dans une étude plus récente [25] une fréquence basse de 0.95 % reflétant d’autres influences qui peuvent sous estimer la fréquence réelle des spondylodiscites postopératoires et qui sont : ® Les discites sont habituellement un processus autolimitant [25,23].
® L’nfection peut guérir sans être identifiée par le chirurgien à cause de la pauvreté des symptômes [25,23,20].
® Les stratégies du suivi postopératoire dans certains hôpitaux peuvent rater la détection des spondylodiscites postopératoires dans leur phase précoce [25]. La fréquence peut-elle être influencée par la technique chirurgicale? En fait, les auteurs ont comparé le taux estimé des spondylodiscites postopératoires entre deux types de techniques chirurgicales de discectomie, ils ont trouvé une fréquence de 0,4 % avec l’usage d’un microscope, comparée à une fréquence de 2,8 % avec la technique de la chirurgie ouverte conventionnelle [23]. Par contre, autres auteurs [19] ont affirmé que la technique opératoire ne semble pas influencer la fréquence des spondylidiscites après chirurgie discale. Par conséquent, il n’y a aucune évidence concluante que l’usage d’un microscope influence en aucune façon la possibilité des spondylodiscites postopératoires.
B. Age :
Les spondylodiscites spontanées touchent surtout l’adolescent et le sujet au-delà de 50 ans [26], avec un âge moyen de 56 ans [27,28], ou de 69 ans selon
Discussion
plus faible dans les spondylodiscites postopératoires par rapport à celles spontanées. En effet, la plupart des séries parle d’une moyenne d’âge de 45 ans [30,25,28,22,31], 52 ans pour l’étude de Véronique Dufour [29], soit plus jeune en moyenne de 15 ans par rapport aux spondylodiscites spontanées. Nos 3 patients sont âgés de 31 ans, 59 ans, et de 46 ans, soit un âge moyen de 45 ans, un résultat concordant avec ceux de la littérature.
C. Sexe :
La répartition des spondylodiscites postopératoires entre les deux sexes connait une prédominance masculine réelle dans plusieurs séries d’études [28, 22, 30, 25, 32, 33,31]. En effet, les auteurs ont trouvé un sexe ratio de 2/3 [32], ce sexe ratio correspond exactement à notre étude qui porte sur 2 hommes et une femme. Une autre étude plus récente a révélé 13 cas masculins contre seulement quatre femmes parmi 17 patients ayant une spondylodiscite postopératoire [25].
D. Terrain :
A l’encontre des formes primitives où les patients présentent une tare considérée classiquement favorisante, les spondylodiscites postopératoires ne surviennent pas sur un terrain prédisposant : 33 % contre 13 % respectivement dans la plupart des séries des années quatre-vingt-dix [34, 30, 28,22] et 75 % contre 29 % dans l’étude de Véronique Dufour [29].
Toutefois il y a plusieurs facteurs favorisants qui augmentent le risque des spondylodiscites postopératoires infectieuses y compris :
Le diabète : c'est le facteur de risque le plus considérable dans beaucoup de
séries [14, 16, 34, 30, 35, 28, 36,22]. Cependant, les auteurs suggèrent que le diabète est un facteur de risque pour les spondylodiscites infectieuses en général, pas seulement pour les spondylodiscites postopératoires puisqu’ils ont trouvé que le diabète était présent dans 19,4 % des cas de spondylodiscites postopératoires et dans 26,4 % des cas de spondylodiscites primitives [22].
Une infection antérieure ou simultanée [16,22] : principalement cutanée,
respiratoire ou urinaire. Elle augmente le risque des spondylodiscites postopératoires mais de façon moins fréquente que dans les spondylodiscites primitives où on trouve un foyer infectieux concomittant dans 69,4 % contre 32,4 % des cas de spondylodiscites postopératoires [22].
Une médication antérieure : en effet, les patients opérés pour une hernie
discale subissent différents traitements dont certains peuvent entrainer une baisse de l’immunité; ainsi, les anti-inflammatoires non stéroïdiens quand ils sont prescrits suffisamment longtemps, provoquent une altération de certaines fonctions des polynucléaires neutrophiles, et une inhibition de la première phase du phénomène inflammatoire. Aussi bien, les corticoïdes prescrits plus de quinze jours prédisposent à l’infection [19].
Discussion
causés par l’intervention font le lit de la multiplication bactérienne dans l’espace discal intervertébral. En plus, la perte excessive du sang lors de l’opération, une durée de l’opération prolongée (supérieure à 2h) sont aussi des facteurs de risque supplémentaires de l’infection postopératoire.
Notre premier patient a été opéré pour une hernie lombaire, et réopéré juste 20 jours après pour une récidive de sa hernie. Cette dernière n'était pas très importante. Une reprise qui aurait pu favoriser l'installation de sa spondylodiscite, d'autant plus que l'étude bactériologique a révélé un staphylocoque, qui est un germe saprophyte de la peau.
Autres : - Age avancé [23, 37,38].
- Obésité [36].
-
Malnutrition [16].- Tabagisme [16,36].
- Ethylisme chronique [30].
- Cirrhose [33].
- Insuffisance rénale chronique [33].
- Hospitalisation préopératoire prolongée [16]. - Immunodéficience [22, 23,35].