Tableau V : Les agents étiolologiques des spondylodiscites postopératoires dans les différentes séries
F. Traitement chirurgical :
sont responsables de la plupart des douleurs lombaires. Ils permettent des mouvements limités dans les autres directions [25, 69]. D’autres ont une attitude plus nuancée comportant l’alitement simple pendant la période douloureuse [18, 38] malgré qu’il puisse conduire à des conséquences médicales psychosociales dramatiques [25].
La durée de l’immobilisation est variable en fonction des séries de 6 à 12 semaines [39, 38, 71]. Elle dépend de la disparition des douleurs et de l’apparition de la fusion osseuse sur les radiographies de contrôle [71, 68].
F. Traitement chirurgical :
En dépit de l’évolution récente des techniques, la méthode optimale du traitement chirurgical reste controversée. Néanmoins, certains principes chirurgicaux ne doivent pas être omis :
· Le tissu infecté doit être entièrement débridé [68, 74, 75, 76].
· La zone infectée doit recevoir un débit sanguin adéquat pour permettre la guérison tissulaire [77, 68].
· Explorer et décomprimer les structures neurologiques.
· Assurer la stabilité rachidienne [68, 74, 75, 76] : bien que la plupart des cas fusionne spontanément après spondylodiscite. La fusion chirurgicale peut être un complément utile permettant une
Discussion
Nous exposons ici 4 méthodes chirurgicales décrites par 4 auteurs :
Selon Bednar [77] :
Les plateaux adjacents au disque affecté en plus du débridement discal devraient être enlevés afin de faciliter la pénétration d’antibiotiques dans l’espace discal.
Selon Bavinzski [25] :
· Toute réintervention a été faite à travers la même voie d’abord que la première opération.
· La dure mère et la racine nerveuse sont réexplorées.
· L'évacuation des collections purulentes qui avoisinnent la dure mère et l’espace discal.
· Des fragments ont été prélevés de l’espace intervertebral et du tissu contigu pour l'étude microbiologique.
· Le lavage étendu de l’espace discal et son environnement avec du sérum physiologique, une solution de polyvidone iodé diluée, et du peroxyde d’hydrogène.
· Un système lavage-aspiration–drainage à vide fermé a été proposé : habituellement 2 drains pour un lavage–aspiration continu de l’espace discal et de la cavité sous aponévrotique profonde en regard de la plaie, 2 sondes sont reliées à la solution du lavage qui est le sérum physiologique. Le débit du lavage est maintenu à 30-50 ml/h. Aucun antibiotique n’est ajouté à la solution.
· La fermeture de l’aponévrose et des tissus sous cutanés avec du fil absorbable, suivi d’une fermeture étanche de la peau avec du fil du nylon.
Selon Jeffs [23] :
· Le but de l’intervention chirurgicale est d'enlever le disque infecté, débrider tous l’os nécrosé et/ou infecté et de stabiliser avec une greffe osseuse.
· Cela consiste souvent en un débridement antérieur agressif et une reconstitution osseuse par une allogreffe sans instrumentation, suivie d’une instrumentation postérieure.
· Tous ces gestes peuvent être exécutés comme une seule procédure le même jour ou réalisés par étapes, selon la situation clinique du malade.
· La voie d’abord postérieure est habituellement réservée pour les patients incapables de tolérer la voie antérieure, ou pour les patients avec une infection chronique ou indolente avec une déformation cyphotique en voie de développement.
· Chez les patients ayant des spondylodiscites postopératoires avec la présence du matériel métallique, plusieurs options interventionnelles existent. Si la fixation interne antérieure est présente, la meilleure méthode serait l’ablation du matériel et le débridement de tout le tissu infecté et nécrosé avec reconstitution
Discussion
osseuse par autogreffe. Si la fixation postérieure est aussi présente, ou dans les cas avec du matériel postérieur seul, on peut envisager de laisser le matériel postérieur en place et de réaliser un débridement avec greffe antérieure si le patient ne répond pas cliniquement aux mesures non chirurgicales.
· L’autogreffe osseuse est la source de greffe préférée dans la prise en charge chirurgicale (fusion). L’allogreffe osseuse peut être utilisé dans les situations où l’os autologue est non disponible, ou dans les cas où la source est limitée. Cette source est malheureusement associée à la possibilité d’une réaction immunitaire de l’hôte et une inflammation continue.
Selon Vinas [71] :
· En préopératoire : les patients qui ont besoin de subir une intervention chirurgicale pour le traitement d’infections vertébrales nécessitent une évaluation clinico-biologique soigneuse, incluant les valeurs de l’hémogramme, le bilan d’hémostase, la radio du thorax et l'éléctromyogramme. La documentation préopératoire de l’état neurologique des patients est d’une importance fondamentale. Chez les patients avec une instabilité rachidienne ou une compression de la moelle épinière, un soin particulier devrait être pris pour éviter les mouvements inutiles du rachis durant le transport, l’anesthésie, l’intubation
initiée en préopératoire, les antibiotiques prophylactiques sont généralement administrés après le prélèvement pour culture. · En intraopératoire :
Les infections localisées dans le corps vertébral, ou la compression de la moelle épinière produite par le tassement du corps vertébral, sont mieux corrigées par voie antérieure ou antérolatérale. Ceci permet de décomprimer les éléments neurologiques et d’extraire le disque infecté et les corps vertébraux compliqués. Les patients
avec une destruction vertébrale étendue nécessitent
habituellement l'instrumentation et la fusion.
Dans les cas avec ostéomyélites postérieures, particulièrement si un abcès épidural placé postérieurement est présent, la
laminectomie peut être indiquée. Si une fusion consécutive doit être réalisée, elle dépend de la zone d’enlèvement osseux, de l’état du rachis antérieur et de la probabilité de l’instabilité ou de la déformation rachidienne postopératoire.
Le positionnement du patient dépend de la voie d’abord chirurgicale, habituellement sur le ventre pour la voie postérieure, décubitus dorsal pour la voie antérieure et oblique pour la voie antérolatérale. Il est important d’éviter l’application d’une pression sur le thorax et l’abdomen afin que le saignement épidural puisse être minimisé.
Discussion
La décompression de la moelle épinière et des racines nerveuses avec drainage de pus et débridement du tissu de granulation compressif sont le centre de cette procédure. Après avoir prélevé un fragment pour culture, les antibiotiques appropriés doivent être administrés à ce moment-là. Le débridement et le drainage doivent être suivis par un lavage étendu par une solution antibiotique.
Dans la plupart des cas, la fermeture est faite en laissant un drain chirurgical en place. Chez certains patients, une arthrodèse avec fixation instrumentale interne peut être nécessaire au moment de la décompression.
G. Indications :
On a associé le traitement chirurgical à celui médical chez nos deux patients, tandis que notre troisième patiente s’est améliorée sous traitement médical seul. En fait, il n’y a pas de protocole thérapeutique universel pour les spondylodiscites postopératoires, les décisions de la prise en charge varient selon les chirurgiens. Les méthodes conservatrices et les méthodes chirurgicales ne sont pas concurrentes mais plutôt complémentaires.
Le traitement conservateur a été préconisé presque par tous les auteurs dans toutes les séries [14, 15, 78, 52, 42, 25, 64, 69, 23, 39, 28, 22, 56, 57, 19, 20], soit isolé soit associé au traitement chirurgical ainsi :
Pour Vinas [71] : Les indications de la chirurgie incluent :
- Des complications osseuses considérables. - Un déficit neurologique.
- Une toxicité clinique à partir d’abcès ne répondant pas aux antibiotiques.
- Un échec de la ponction-biopsie d’obtenir des cultures positives.
- Un échec de l’antibiothérapie intraveineuse seule d’éradiquer l’infection.
Pour Jonathan [14] : Le débridement chirurgical est réservé aux patients
qui ont :
- Des symptômes cliniques persistants. - Une élévation persistante de la VS.
- Une imagerie anormale, compatible avec une infection continue en dépit de l’antibiothérapie prolongée.
Pour Castilla [78] : le traitement chirurgical est indiqué quand les moyens
conservateurs sont insuffisants, pour permettre une
récupération du déficit neurologique et pour prévenir la déformation vertébrale.
Pour Wirtz [42] : Il a préféré le traitement conservateur. Le traitement
chirurgical est recommandé dans les cas avec : - Une infection de l’espace péridural.
- Une destruction osseuse étendue avec instabilité osseuse consécutive et déficits neurologiques progressifs.
Discussion
- Absence de régression d’inflammation.
Pour Bavinski [25] : Il a adhéré à un principe chirurgical essentiel et
ancien qui est face à une infection de la paroi, la plaie doit être ouverte et le pus doit être drainé. En effet, le processus curatif dans l’espace discal et dans la vertèbre adjacente est habituellement très prolongé à cause du métabolisme local lent. L’auteur a enlevé le tissu infecté et nécrosé, qui agit comme milieu favorable pour la multiplication des bactéries, devant chaque cas de spondylodiscite postopératoire. Une réintervention précoce a été envisagée permettant aussi de donner une
culture positive dans la plupart des cas.
Pour Jeff [23] : L’intervention chirurgicale est souvent réservée pour les
cas avec :
- Un grand abcès paravertébral.
- Absence d’amélioration avec le traitement antibiotique et l’immobilisation.
- Une culture négative avec aggravation des douleurs lombaires, et réaugmentation des valeurs des marqueurs biologiques.
Pour Jimenez Mejias [22] : Le traitement chirurgical est nécessaire à
cause de :
- La présence de large abcès.
- Une compression médullaire ou radiculaire avec déficits neurologiques sévères.
- Des lésions osseuses très destructrices avec instabilité vertébrale. - Un échec du traitement médical.
IX. Evolution :
L’évolution naturelle est habituellement défavorable. Sur le plan vertébral, on note une ostéolyse vertébrale, un tassement vertébral, une déformation avec angulation cyphotique ou déviation scoliotique. Sur le plan neurologique, est notée une compression médullaire (pour les spondylodiscites cervicales et dorsales) ou de la queue de cheval (pour les spondylodiscites lombaires). Sur le plan général, l'infection dissémine avec altération progressive de l’état général [15, 44,21].
L’évolution sous traitement a été classifiée par Bavinzski [25] comme : - Excellente : Quand le malade revient au même travail occupé avant la
chirurgie du disque sans aucun symptôme clinique. C'est bien le cas de notre premier patient.
- Bonne : En cas de persistance de douleurs lombaires d’intensité moyenne, survenant de façon périodique, sans altération de l’activité quotidienne, comme c'est le cas avec les deux autres.
- Mauvaise : Quand le patient utilise des analgésiques quotidiennement, avec réduction du travail à la maison ou une réduction de la capacité du travail.
Discussion
Il a trouvé quatre malades qui ont une évolution excellente, dix avec une évolution bonne et trois ont un mauvais résultat, notant que tous ces dix sept patients ont subi un traitement chirurgical en plus de l’antibiothérapie. Tandis que Jimenez Mejias [22] a donné une autre définition plus simple à l’évolution sous traitement :
- Echec : Il parle d'un échec en cas de persistance ou d'aggravation des symptômes, plus une valeur élevée de la VS et de la CRP, ou en cas d'aggravation des signes radiologiques après un mois de traitement spécifique.
- Rechute : Traduit la réapparition des symptômes non attribuables à d’autres causes, ou l'apparition de nouvelles lésions vertébrales, accompagnées d’une augmentation de la VS et/ou de la CRP après la fin du traitement.
- Séquelles sévères : Il s'agit d'une invalidité empêchant le malade d’exécuter ses activités quotidiennes, ou sa profession antérieure.
Il a trouvé que 54,8 % des patients avaient des séquelles fonctionnelles sévères (douleur sévère, difficulté à la marche, paraparésie, monoparésie) sans aucune rechute notée (la durée nécessaire du suivi pour diagnostiquer la rechute n’est pas bien établie).
Le pronostic des spondylodiscites postopératoires dépend
essentiellement du :
- Type de traitement : puisque les auteurs [64] ont montré que les douleurs mécaniques sont fréquemment associées à un traitement
conservateur seul (26 % de douleurs résiduelles pour le traitement chirurgical contre 64 % pour le traitement antibiotique seul) suggérant que le traitement médical peut faire arrêter l’infection mais ne peut pas prévenir une déformation paralysante.
- terrain : une évolution plus grave chez des malades particulièrement fragiles (diabétiques, éthyliques, cancéreux) a été notée dans la série de Rouaud [38].
- L’âge : chez les personnes âgées plus de 70 ans, la durée du séjour hospitalier est de 13 semaines, alors que le séjour moyen pour toutes les tranches d’âge était de 8 semaines [57].
- Association des signes vertébraux inflammatoires, plus une grande valeur de leucocytes et de la VS, et abcès vertébral : le taux de mauvais résultats le plus élevé a été noté pour les patients ayant ces associations [22].
- le diagnostic précoce, l’identification de l’agent causal et la mise en route du traitement spécifique et précoce sont les éléments de bon pronostic [57, 26].
Discussion
X. Prévention :
A. Protocole d’aseptie :
La prévention des infections du site opératoire commence dès la période préopératoire [79].
- La durée du séjour hospitalier avant l’intervention doit être limitée au maximum, et les explorations préopératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire.
- En cas d’infection (cutanée ou urinaire par exemple), l’intervention est reportée chaque fois que possible, et l’infection est traitée préalablement à l’intervention.
- La préparation de l’opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l’infirmier. Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l’aide.
- Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée de préférence avec la tondeuse ou par la dépilation chimique. Le rasage est proscrit, surtout la veille de l’intervention, car les petits saignements constituent un milieu de multiplication bactérienne. Si le rasage est utilisé, il doit être limité à la zone de l’incision opératoire, avec un savon antiseptique : Betadine⃰ [80].
- Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l’intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l’intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire.
- Le nettoyage et l’antisepsie de la zone de l’incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme, en respectant pour l’antiseptique, un temps de séchage entre deux applications.
- Le lavage chirurgical des mains et les procédures d’habillage sont codifiés et écrits. Le port d’une double paire de gants chirurgicaux, changée dès qu’il y a effraction, et dont la paire externe est changée régulièrement, notamment à chaque temps opératoire, est recommandé. La protection large du visage est assurée par des masques et des lunettes adaptés. Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont stérilisés, en référence aux normes existantes [79].
- L’environnement du bloc opératoire doit faire l’objet d’une maintenance rigoureuse. L’observance des règles générales d’hygiène est primordiale, la première règle concerne le respect des techniques d’entretien concernant le matériel utilisé et les locaux, la seconde s'intéresse au respect des tenues vestimentaires et des circuits établis. Le comportement des personnels joue un rôle important en évitant les présences inutiles, les déplacements inopportuns, et en évitant les
Discussion
bavardages. Il est recommandé de filtrer et climatiser l'air du bloc opératoire, et d'assurer un taux de renouvellement de l'air adapté [79].